Vernetzung von. Stroke Units Saarland. Joachim Röther Neurologische Abteilung Asklepios Klinik Altona. Hamburg

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1 Schleswig-Holstein Mecklenburg-Vorpommern Hamburg Bremen Niedersachsen Sachsen-Anhalt Berlin Brandenburg Vernetzung von Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Hessen Thüringen Sachsen Stroke Units Saarland Baden-Württemberg Bayern Joachim Röther Neurologische Abteilung Asklepios Klinik Altona Hamburg

2 Conflicts-of-Interest Statement Vorträge und / oder Advisory Boards ( ) Sanofi Aventis, Pfizer, Lundbeck, Boehringer Ingelheim BMS, Bayer Vital, Covidien Studienleiter (LKP): Astra Zeneca SOCRATES Studie Beratervertrag: DAK - Deutsche Allgemeine Krankenversicherung

3 Schleswig-Holstein Hamburg Mecklenburg-Vorpommern Schlaganfallversorgung in BRD weltweit führend Bremen Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Sachsen-Anhalt Berlin Brandenburg Sachsen 277 zertifizierte Stroke Units 160 Regionale Stroke Units * 106 Überregionale Stroke Units ** 11 Telemedizinisch vernetzte Stroke Units Hessen Thüringen *davon 7 Comprehensive Stroke Units 6 Stroke Units Innere Medizin **davon 14 Comprehensive Stroke Units Rheinland-Pfalz Saarland [Stand: ] Quelle: Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe Karte erstellt mit RegioGraph 8, Kartengrundlage GfK MACON GmbH Baden-Württemberg Bayern Regionale Stroke Unit Überregionale Stroke Unit Telemedizinisch vernetzte Stroke Unit

4 Thrombolyse des akuten Schlaganfalls deutschlandweite Analyse der regionalen Versorgung Scholten et al., Fortschr Neurol Psychiatr (2013) 81: /256 Charakteristika der 1302 KH, die 2010 an SA- Versorgung teilnahmen : 78 % der SAs auf Stroke-Unit behandelt Ø Thrombolyserate der neurologischen FAs 9,1 % ABER noch immer 32% nicht in neurolog. FAs 38 % der KHs führen keine Thrombolysen durch

5 Thrombolyse des akuten Schlaganfalls deutschlandweite Analyse der regionalen Versorgung Scholten et al., Fortschr Neurol Psychiatr (2013) 81: An der Versorgung von SA-Patienten beteiligte Krankenhäuser (KH) in Abhängigkeit der Thrombolysen/Jahr 2010: grüner Punkt = >5 Thrombolysen = erfahren grüne Dreiecke = >25 Thrombolysen gelbe Punkte = < 5 Thrombolysen roter Punkt = KH ohne Thrombolysen nur 19 % (247) der Kliniken lysieren mehr als 25 Patienten pro Jahr

6 Thrombolyse des akuten Schlaganfalls deutschlandweite Analyse der regionalen Versorgung Scholten et al., Fortschr Neurol Psychiatr (2013) 81: Blau: SU innerhalb von 25 Minuten bodengebunden erreichbar KH hat Thrombolyse durchgeführt

7 Anweisung an das Hamburger Rettungswesen

8 Wege zu einer besseren Versorgung Forderungen: 1. Notärzte / Rettungssanitäter sollen Schlaganfallpatienten in die nächste geeignete Klinik bringen 2. Geeignet sind Kliniken mit einer Stroke Unit, bevorzugt einer zertifizierten Stroke Unit

9 The Bigger the Faster the Faster the Better Bray et al. (2013) Stroke;44: Patienten, lysiert (10,3 %). Kliniken mit unterschiedlichen Lyse-Volumina : IVT 0-24 IVT IVT 50 pro Jahr Thrombolyserate 50 Fälle/Jahr = kürzere mediane DCT (28 und 22 Min. kürzer als 0-24 und IVT/Jahr ODT um 24 bzw. 32 Min. kürzer IVT Rate (%) und ODT Wahrscheinlichkeit, in Klinik mit 50 Thrombolysen/J. mit einer DNT < 60 Min. lysiert zu werden, um das 4-fache größer.

10 Je schneller desto besser! Saver JL et al., JAMA 2013;309: patients 0-90, , min. Zeitfenster

11 Interdisziplinäres Neurovaskuläres Netzwerk - Definition - Versorgungsstruktur mit überregionaler Zuständigkeit, in der Patienten mit neurovaskulären Krankheiten, interdisziplinär auf höchstem Niveau versorgt werden können. DSG Vorstand 2014

12 Interdisziplinäres Neurovaskuläres Netzwerk Überregionale Stroke Units Tele - Stroke Units Gefäßchirurgie Kardiologie Koordinierendes Zentrum Neurochirurgie Neurologie Neuroradiologie Regionale Stroke Units Kliniken ohne Stroke Units

13 Interdisziplinäres Neurovaskuläres Netzwerk Dazu gehören: Neurologie mit ÜSU Neurochirurgie mit vaskulärem Schwerpunkt Neuro-Intensivstation, eigenständig Neuroradiologie mit Schnittbilddiagnostik 24/7 und Hirnkatheterlabor 24/7 Kardiologie mit Katheterplätzen u. Chest Pain Unit 24/7 Gefäßchirurgie mit TEA-Fähigkeit 24/7 Etablierung eines Netzwerks mit Partnerkliniken Schlaganfallbezogenes klinisches Studienzentrum Interdisziplinäres Konzept mit eigener Geschäftsordnung Teleneurologische Versorgungsstruktur (optional) DSG Vorstand 2014

14 Interdisziplinäres Neurovaskuläres Netzwerk Fachübergreifende Infrastruktur Gemeinsame Gefäßkonferenz (mindestens 1 x/woche) Verbindliche Therapieentscheidung (insbesondere für Elektivpatienten) Standardisierte Befunddokumentation Gemeinsame Behandlungsleitlinien (konsentiert und hinterlegt) Gemeinsames QM-System Regelmäßige gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen Teilnahme an internationalen Therapiestudien Vernetzung mit Datenbanken Andere wissenschaftliche Aktivitäten (z. B. Kompetenznetze etc.) DSG Vorstand 2014

15 Bewerbungseingang Insgesamt 36 Bewerbungen, davon 22 von universitären Häusern (davon 5 mit komm.) 14 von kommunalen Häusern Überwiegend gute und sehr gute Qualität der Anträge und der Konzepte Ausführliche Sichtung und Vorbewertung der Anträge durch 5 Gutachter unter Einbeziehung der AG NVZ (Busse, Röther, Endres, Hamann, Ringelstein) Abstimmung und Konsentierung mit beteiligten Fachgesellschaften (DGNC, u.a. Prof. Meixensberger, DGNR, Prof. Jansen)

16 Bewerbungseingang Ergebnis der Vorbegutachtung 16 Anträge erfüllen die Kriterien des NVN plus Netzwerk und werden als Pilotzentren vorgeschlagen 10 universitäre Häuser 6 kommunale Häuser 13 Anträge eignen sich als NVN, erfüllen jedoch einen Teil der Kriterien noch nicht (z.b. fehlendes Netzwerk, Antrag unvollständig, etc). 7 Anträge wurden abgelehnt

17 Aktueller Stand Beginn der Pilotphase Anfang 2013 erfolgt Evaluationskriterien von der AG NVN erarbeitet und KO-Kriterien mit DGNC und DGNR konsentiert Einleitung eines Evaluations-Verfahrens ab 01/2015 (noch keine Zertifizierung) Abschluss der Pilotphase Mitte 2015 Neuanträge ab Frühjahr 2016

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20 Offene Fragen 1. Wer soll die Thrombektomie durchführen? - Neuroradiologe, Radiologe, Angiologe, Kardiologe, Neurologe 2. Wie kann flächendeckende Versorgung gewährleistet werden? - rsu, üsu, NVN, kardiolog. Katheterplätze 3. Wie kann die Qualität der Versorgung gewährleistet werden? - Mindestmengen, drip&ship versus geringe Behandlungszahlen vor Ort, Erfassung in Register

21 Wege zu einer besseren Versorgung Forderungen: 1. Notärzte / Rettungssanitäter sollen Schlaganfallpatienten in die nächste geeignete Klinik bringen 2. Geeignet sind Kliniken mit einer Stroke Unit, bevorzugt einer zertifizierten Stroke Unit 3. Netzwerke weiter ausbauen!

22 Neuroradiologische Versorgung 60 km Radius um Kliniken mit neuroradiologischer Versorgung mit 1 Std. Transportzeit Von 2013 bis April 2015 wurden 119 radiologische und neuroradiologische Interventionalisten zertifiziert Aktuell 92 Kliniken mit Fallzahlen > 50/Jahr

23 Mindestmengendiskussionen/Restriktionen in der Medizin TAVI nur wo HCG Versorgung von Frühgeborenen Endoprothetik Ösophagus-CA Leberchirurgie wer lässt schon einen elektiven Eingriff an einer Klinik mit geringen Eingriffszahlen durchführen???

24 20/20 in 2020 Eyding et al. (2013) Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie;81:69-74 Retrospektive, mono-zentrische Auswertung von 01/ /2012: 747 Patienten mit I63: Patienten IVT - 33 Patienten MT mit / ohne IVT Rate der für eine MT in Frage kommenden Patienten / 20 % = IVT / 20 % = MT

25 Gesetz über den Beruf der Notfallsanitäter/in seit 1. Januar 2014 in Kraft

26 Akuter Schlaganfall, HP links, NIHSS ` NIHSS = 9 Wahrscheinlichkeit eines proximalen Gefäßverschlusses Szenario 1 Aufnahme auf nächste rsu CT+CTA, systemische Lyse drip and ship innerhalb NVN Evaluation des NIHSS d. RS Bestimmung n. RACE Score Szenario 2 Aufnahme auf nächste üsu CT+CTA, systemische Lyse Transfer in Angio Leistenpunktion 1. Stentretriever Leistenpunktion 1. Stentretriever Zeitgewinn mindestens 1-2 Stunden

27 Anweisung an das Hamburger Rettungswesen cv cv Patienten mit Verdacht auf einen proximalen Gefäßverschluss sollen ausnahmslos in Kliniken mit einer Stroke Unit mit Thrombektomie-Bereitschaft befördert werden

28 Wege zu einer besseren Versorgung Forderungen: 1. Notärzte / Rettungssanitäter sollen Schlaganfallpatienten in die nächste geeignete Klinik bringen 2. Geeignet sind Kliniken mit einer Stroke Unit, bevorzugt einer zertifizierten Stroke Unit 3. Netzwerke weiter ausbauen 4. Zuweisung optimieren

29 "Bei Patienten mit Indikation zur mechanischen Thrombektomie soll der Transport von der Stroke Unit in eine neuroradiologische Einrichtung mit Thrombektomiebereitschaft als Notfalltransport erfolgen."

30 Wege zu einer besseren Versorgung Forderungen: 1. Notärzte / Rettungssanitäter sollen Schlaganfallpatienten in die nächste geeignete Klinik bringen 2. Geeignet sind Kliniken mit einer Stroke Unit, bevorzugt einer zertifizierten Stroke Unit 3. Netzwerke weiter ausbauen 4. Zuweisung optimieren 5. Sekundärtransporte mit drip&ship sind Notfalltransporte

31 Jansen, Röther, Berlis, Nabavi. Deutsches Ärzteblatt Dez ET nur durch interventionell tätige Radiologen und Neuroradiologen, die entsprechend zertifiziert wurden (DeGIR-Modul E) 2. drei Interventionalisten, um 24/7 zu gewährleisten 3. Mindestzahl von 50 jährlichen ET-Eingriffen pro Standort 4. Diskussion muss geführt werden, ob potenzielle ET-Patienten nicht bereits vom Rettungsdienst nach definierten Kriterien prästationär stratifiziert werden 5. weiterer Ausbau der NVN

32 Reimbursement-Szenarien mechanische Thrombektomie

33 Wege zu einer besseren Versorgung Forderungen: 1. Notärzte / Rettungssanitäter sollen Schlaganfallpatienten in die nächste geeignete Klinik bringen 2. Geeignet sind Kliniken mit einer Stroke Unit, bevorzugt einer zertifizierten Stroke Unit 3. Netzwerke weiter ausbauen 4. Zuweisung optimieren 5. Sekundärtransporte mit drip&ship sind Notfalltransporte 6. Direktzuweisung in Kliniken mit MT-Bereitschaft prüfen

34 Time is brain