Prähospitale Schlaganfallversorgung Sind die Ergebnisse wirklich relevant?

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1 Prähospitale Schlaganfallversorgung Sind die Ergebnisse wirklich relevant? Heinrich Audebert Klinik für Neurologie, Campus Benjamin Franklin Center for Stroke Research Berlin

2 Interessenskonklikte Consortium: Consortium Projektförderung durch: - Techologiestiftung Berlin mit - Co-Förderung durch (EFRE) Vortrags- und Beratungshonorare durch Lundbeck Pharma, Pfizer, Boehringer Ingelheim, BMS, Bayer, Sanofi, Takeda, EVER Pharma

3 NNT 4.5 NNT 9 Zeitabhängigkeit der Lyseeffekte Europäisches Lyse-Register SITS-MOST: Verteilung der Lysen nach Latenz seit Symptombeginn NNT = Number needed to treat - um einen Patienten vor dauerhaften Schäden zu bewahren NNT 14 11% Wahlgren N et al, Lancet 2008 Lees K et al, Lancet 2010

4 Voraussetzungen für Lyse Schlaganfallidentifikation und - diskrimination Ausschluss von Blutungen, Tumoren etc. STEMO-Konzept STEMO Komponenten Neurologe mit Notarztausbildung Kompaktes CT im teleradiologischen Betrieb Ausschluss von Gerinnungsstörungen Nachweis von Gefäßverschlüssen Überwachung während Lyse / Transport Point-of-Care-Labor CT-Angiographie Transport o. Umlagerung unter Intensivbedingungen

5 Die Berliner Lösung

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7 ~ Notrufe pro Jahr ~ Rettungsdiensttransporte / J Viele stroke mimics ~ Schlaganfalleinweisungen über Rettungsdienst (2,7%) Erkennungsrate: 53% Schlaganfallerkennung in in der Leitstelle Trefferquote 59%

8 Studien-Design Vergleichsstudie: randomisiert verteilte Einsatz- und Kontrollwochen Einschlusskriterien: Verdacht auf akuten Schlaganfall im Notrufgespräch Alter über 18 Jahre Ankunft an Einsatzstelle in 16 min. (75%-Wahrscheinlichkeit)

9 Methoden Zufällige Verteilung von STEMO- und Kontroll-Wochen Transport immer ins nächstgelegene geeignete Krankenhaus Outcomes: Primäres Outcome: Alarm (Notruf) - bis Lyse - Zeit Lyserate Safety Outcomes: Entlassungsstatus aus dem Krankenhaus Symptomatische Blutungen 7-Tage- und 3-Monats-Sterblichkeit (Meldeamt)

10 Studieneinschluss bis : 10.5 Monate in beiden Armen Eingeschlossene Patienten. N=7098 STEMO-Wochen Vergleichswochen Kein Transport in Klinik N=117 (6%) Unvollständige Daten N=106 (5%) STEMO aktiviert N=2027 Evaluierte Pat. N=1804 N=3668 in 322 Tagen STEMO nicht aktiviert N=1641 N=3430 in 320 Tagen Evaluierte Pat. N=2968 Kein Transport Klinik N=276 (8%) Unvollständige Daten N=186 (5%) Dokumentation aus 28 Kliniken

11 Ergebnisse Gesamt-Kollektiv STEMO- Alarmierung Kontroll- Wochen N=1804 N=2965 p-wert Alter (Jahre) ,39 Männlich 44% 45% 0,45 Diagnose-Gruppen Nicht-neurologisch 31% 29% Neurolog. nicht Stroke 21% 22% 0,35 Schlaganfälle 48% 49% Lyse-Rate 33% 21% <0,01 Tod im Krankenhaus 3,4% 4,0%

12 Patienten mit Lysetherapie STEMO- Alarmierung Kontroll- Wochen N=200 N=220 p-wert Aufnahme-bis-Lyse (Median, mean) Zeit Notruf-bis-Lyse (MW) 36 (42) min 51,8min 76,3 min <0,01 Einblutungen (OR, 95%CI) Tod innerh. 7 Tagen (OR, 95%CI) 3,5% 6,0% 0,20 0,057* 4,5% 4,5% 0,98 *Nach Adjustierung für NIHSS und Alter

13 Erreichen wir die Golden Hour'? 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Symptombeginn-bis-Lyse-Zeiten im Vergleich zur Routineversorgung Lyserate in 10-Min-Intervallen STEMO Berlin SITS-MOST Lyserate(%) <10 < Minuten

14 Golden Hour Wirksamkeit Ist Behandlung innerhalb von 60 wirklich besser NNTs to avoid disability NNT? NNT? NNT 4.5 NNT 9 NNT 14 Grotta J, JAMA 2014 Lees K et al, Lancet 2010

15 Behandlungsergebnisse bei sehr früher Lyse Ebinger et al, JAMA Neurol 2014

16 Behandlungsergebnisse bei sehr früher Lyse Ergebnisse bei Behandlung innerhalb 60 Minuten im Vergleich zu späterer Behandlung Adjustiert für Alter und Schweregrad (NIHSS) OR (95%-CI) 7-Tage Sterblichkeit 0.38 ( ) 90-Tage Sterblichkeit 0.69 ( ) Entlassung nach Hause 1.93 ( )

17 Wendt M et al, Stroke 2015 Verbesserte Zuweisung STEMO- Alarmierung Kontroll- Wochen p- Wert Hirninfarkt-Patienten N=610 N=1497 Transport in Klinik ohne Stroke Unit % 4% 10% <0.01 Hirnblutungen N=45 N=100 Transport in Klinik ohne Neurochirurgie 9% 42% <0.01 Andere Schädelblutungen (Subdural-, Epidural-, Subdural-, Kontusionsblutungen) N=17 N=51 Transport in Klinik ohne Neurochirurgie 18% 45% 0.044

18 Kosteneffektivitätsanalyse Dorte Gyrd-Hansen et al. IVØ Analysis, Department of Business and Economics, University of Southern Denmark Neurology 2015

19 Methoden Fokussierung auf Lyseeffekte Kalkulation basierung auf NNTs zur Vermeidung einer Behinderung Kalkulation der Effekte nach NNTs in 90- Min. Intervallen Extrapolation zu Quality-adjusted life years (QALYs) Kalkulation der Kosten per QALY

20 Kosten Kostenart Einmalig Jährlich STEMO (6 jährige Nutzung) Personalkosten Verbrauchsmittel, laufende Kosten Externe Kosten für CT-Befundung Einssparungen im KH (CT-Bildgebung) Gesamt Kosten pro Einsatz* (1825/y) 609 Einsparungen im Rettungsdienst Sekundärtranfers NEF-Einsätze Transporte durch RTW, Gesamt (nach Diskontierung o. MWST) *incl. MWSt

21 Kosteneffektivität NNT: 4,5 NNT: 9 NNT: 14

22 NNT zur Vermeidung einer Behinderung Lysen in STEMO-Wochen Vermiedene Behinderung Vergleich von jeweils 10,5 Monaten Behandlung in STEMO oder Kontrollwochen Time intervals (min) ,5 9,0 14,1 Total Vermiedene Behinderungen Lysen in Vergleichs-Wochen Vermiedene Behinderungen Extrapolation auf 12 Monate: 18 vermiedene Behinderungen / J

23 Qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALY): QALYs Früher Tod nach Schlaganfall 0 Überleben mit Behinderung (mittelschwerer bis schwerer Stroke) 1,2 über 5 Jahre Überleben ohne Behinderung (TIA oder Minor Stroke) zwischen Überleben mit und ohne Behinderung 2,9 über 5 Jahre 1,8 über 5 Jahre Luengo-Fernandez el al. Neurology x1,8 = 32 QALYs (nach Diskontierung: 30 QALYs)

24 Kalkulation der Kosten pro QALY Netto Kostenvon für 30 QALYs pro Jahr / QALY

25 Zusammenfassung Behandlung im STEMO funktioniert zuverlässig ist sicher führt zu verbesserter Zuweisung in geeignete Kliniken häufigerer Lyseanwendung kürzerer Zeit bis Behandlungsbeginn

26 Relevant?? Unter Annahme, dass NNTs aus randomisierten Studien übertragbar: Lyse-Effekte in Größenordnung der endovaskulären Behandlung Kosten pro QALY im akzeptablen Bereich (auch ohne Berücksichtigung der Kosteneinsparungen durch besseres Outcome) Verbesserte Zuweisung zunehmend relevant!!

27 Weitere Potentiale Frühere spezifische Behandlung jenseits der Lyse Blutdrucksendung bei intrazerebralen Blutungen Antagonisierung bei Blutungen unter Antikoagulation Frühere Diagnostische Einordnung gezielte Zuweisung z.b. zur endovaskulären Therapie bei prox. Arterienverschlüssen z.b. zur operativen Therapie von Schädel-/Hirnblutungen Forschungsplattform Beobachtungs- und Biomarker-Studien Interventionsstudien (z.b. Neuroprotektion)

28 ist ein Gemeinschaftswerk! Leitstelle der Feuerwehr STEMO-Besatzung und Neuroradiologie Projektpartner (Berliner Feuerwehr, BRAHMS, CSB, MEYTEC) TSB / IBB / Senatsverwaltungen für Förderung und Betreuung Berliner Krankenhäuser für großartige Kooperation Berlin und seinen Bürgern für ihre Offenheit und Neugierde