Dienstreisebericht. Qualitätsmanagementsystem Nuklearmedizin und Endokrinologie. Teilnehmer: Kristina Angerbauer.

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1 Dienstreisebericht Teilnehmer: Kristina Angerbauer Dienststelle: INE Veranstaltung: Immunodays 2015 Ort: Wien Datum: Veranstalter: Thermo Fisher Scientific Erwarteter Nutzen der Fortbildungsveranstaltung (siehe FB Antrag) Neues aus der Welt der Allergiediagnostik Zusammenfassung und Ergebnis: Anaphylaxie nach Medikamenteneinnahme Priv.-Doz. Mag. Dr. Stefan Wöhrl Definition: unerwünschte Arzneimittelwirkung (DHRs =Drug hypersensitivity reactions) Imitieren allergische Reaktion Anaphylaxie = akute systemische Reaktion, die den ganzen Organismus betrifft, d.h. nur eine Urtikaria ist keine anaphylaktische Reaktion, weil nicht der ganze Organismus reagiert. Wichtiger Unterschied jeder 4. hatte schon mal eine Urtikaria, ist meist allergisch bedingt Prävalenz bei Anaphylaxie auf Arzneimittel: 44,3% Schmerzmittel 20% Antibiotika 12,8% Lokalanästhetika (international: 0%; es gibt keine Allergie gegen Lokalanästhetika, wenn dann lokale Reaktion) Seite 1/10

2 3,9% Muskelrelaxantien DD Nebenwirkungen! Typ A-Nebenwirkungen Augmented Übertrieben Wichtig bei der Beurteilung einer Anaphylaxie die typischen Nebenwirkungen der Medikamente erkennen; Bsp: Magenblutung nach Coumarine, Angioödem durch ACE-Hemmer, Flush nach Cortisol, Pilzinfektion nach Antibiotika; Typ B-Nebenwirkungen: Reaktionen weiterverfolgen Symptome echter Arzneimittelallergie: Typ IV-Allergie Quaddeln Exanthem: Patient entwickelt nie Anaphylaxie Toxisch epidermale Nekrolyse: hohe Letalität, sehr selten! Worum geht es bei der Abklärung? Kausalitätsbewertung Auslöser I Antibiotika o o o o Penicilline Cephalosporine Chinolone (Ciproxin, Avelox) Makrolide (Erythromycin) Patienten reagieren meist auf die Reste Penicilline und Cephalosporine haben ähnliche Reste Patienten reagieren dann auf beide Auslöser II NSAID (fast nie Typ I- Allergie) Muskelrelaxantien Röntgenkontrastmittel Welche Fälle nicht abklären? Symptomatik passt nicht Nach Wiedereinnahme reagiert Patient nicht mehr Patient hat Medikament noch nie genommen Ausschluss nur nach Provokationstest man kann jedoch nicht alle provozieren Seite 2/10

3 Schmerzmittel-Unverträglichkeit (4% der Bevölkerung) Symptome: Urtikaria + Angioödem oder Asthma Diagnostik: Anamnese! Großteil lässt Allergie oft schon ausschließen; Provokation Welche Anamnese spricht für eine unerwartete Arzneimittelwirkung (UAW)? 1) Bei Re-Exposition ist die UAW noch einmal in der gleichen Art aufgetreten; nach 3 gleichen Raktionen Diagnose: Unverträglichkeit 2) Reaktion verschwindet beim Absetzen DD Bsp: Infektgetriggerte Reaktionen (Urtikaria) Toxische Arzneimittelwirkungen durch Überdosierung Latexallergie (bei Operationen) Diagnostik Bei Typ I-Allergie: Pricktest Bei Typ IV-Allergie: Intradermaltest Sensitivität von Hauttests bei Typ I-Allergie auf Cephalosporine binnen 1. Jahres halbiert, auch für Total-IgE-Bestimmung; idealer Zeitpunkt um zu testen: bis 6 Monate nach Reaktion In vitro Test: nur für sehr wenige Medikamente Sensitivität: 0-15% (sehr schlecht); Spezifität: 83,3-100% Bei negativem Ergebnis: sagt wenig aus, dagegen positives Ergebnis: sehr aussagekräftig Problem liegt darin, dass IgE-AK meist auf Zwischenprodukte, die beim Abbau des Medikaments entstehen gerichtet sind, nicht auf das Medikament als solches; ist bei jedem Patienten anders, je nach Leberstoffwechsellage!!IgE-Spiegel >2000 U/ml - Vorsicht Spezifität: liegt bei nur 25% - falsch positive Ergebnisse!! Basophiler Aktivierungstest: wird nur auf der Dermatologie in Graz angeboten (sehr teuer) CAST: zweifelhafte Studienergebnisse Typ IV-Allergie: ELI-Spot, Provokationstest Unzureichende Verfügbarkeit und Sensitivität aller Testsysteme -Anamnese -Hauttest -In vitro DD -Infektassoziierte Urtikaria -Virus-Exantheme -Typ A-Nebenwirkungen Seite 3/10

4 Zusammenfassung -Alle Mediziner sollten als Gatekeeper Patienten mit UAW screenen -Anamnese (!): Suche nach Plausibilität Typ A/B Konzept: Ausschluss von Typ A Reaktionen, nur Typ B-Reaktionen weiterverfolgen; Beachten von Zeit, Rechallenge, Dechallenge -Große Zurückhaltung beim Ausstellen von Allergiepässen! Auch Provokation ist nicht 100%ig oft braucht Anaphylaxie einen Cofaktor wie z.b. Fieber oder Infektionen Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie Assoz.-Prof. Dr. Gunter Sturm DD Intoleranzen / natürliche Körperreaktionen (Bsp. Blähungen nach Hülsenfrüchte) Intoleranzen: viel häufiger als Allergien meist Mängel im Verdauungssystem: Enzyme / Transporter meist nur auf Verdauungssystem beschränkt Allergien: IgE-vermittelt Meist auch Haut, Schleimhaut oder Kreislauf betroffen Verdauungssystem kann betroffen sein <1% schwere Nahrungsmittelallergie Allergie ist nicht gleich Allergie Leichte Reaktionen: Orales Allergiesyndrom Schnupfen, rote Augen Haut (Flush, Urticaria, Angioödem) Mittelschwere Reaktionen: Atemnot Asthma Schwindel Übelkeit Erbrechen Schwere Reaktionen: Bewusstlosigkeit Seite 4/10

5 Herzstillstand Intoleranzen Laktoseintoleranz: Symptome: Blähungen, Durchfall Diagnostik: H2-Atemtest Ursache: Enzym Laktase fehlt oder vermindert Echte Milchallergie als Erwachsener ist eine Rarität Bei Kindern noch häufiger Fruktoseintoleranz: Symptome: Darmkrämpfe, Blähungen, Durchfall, Völlegefühl Diagnostik: H2-Atemtest Ursache: Glukosetransporter GLUT5 im Dünndarm vermindert Histaminintoleranz: Symptome: Verdauungsbeschwerden, Kopfschmerzen, Hautsymptome Ursache: Zufuhr von zu viel Histamin, verminderter enzymatischer Abbau Diagnose (umstritten): Bestimmung der Diaminoxidase, Histamin im Blut, Hauttest (nicht die Positivkontrolle beim Pricktest) Zöliakie: Symptome: Aufgetriebener Bauch, Durchfall, Erbrechen, Gedeihstörung bei Kindern Ursache: Reaktion der Dünndarmschleimhaut und des Immunsystems auf Gluten Diagnose: Gewebstransglutaminase-IgA-AK, Endomysium-IgA AK, Gesamt-IgA AK Allergiediagnostik Anamnese! Hauttest: bei Nahrungsmittelallergie sollte man Prick-to-Prick-Test machen, da sich die Standard-Allergene so schnell abbauen IgE-Bestimmung: Gesamt-IgE + Spezifisches IgE zur besseren Abschätzung Provokation: sollte doppelblind durchgeführt werden, um die psychische Komponente auszuschließen Komponenten-Diagnostik: z.b. Erdnuss ist ein Allergengemisch, bei Komponententestung wird nur ein Antigen geteset man kann die Reaktion bei Allergenkontakt besser abschätzen Seite 5/10

6 Nahrungsmittel-Allergene PR 10-Proteine (Birke, Stein-/Kernobst, Gemüse, Nüsse): Labil gegenüber Hitze und Verdauung nur orales Allergiesyndrom =Hormontransportproteine in der Pflanze Die Diagnose wird nur anhand der Klinik gestellt, bei ausgeprägten Schwellungen oder Verdauungsproblemen: Komponentendiagnostik, ev. steckt auch ein Speicherprotein dahinter Wichtig: Prick-to-Prick nicht immer positiv Äpfel: besonders Golden Delicious, Granny Smith Seltener: Birnen, Kirschen, Feigen, Kiwi Nüsse: besonders Haselnüsse, auch Erdnuss Gemüse: Karotten, Sellerie Wichtig: auch Soja! Erdnussallergie ein großes Problem? Häufigkeit: Kinder 3-8% Erwachsene: nur bis zu 1% Systemische Reaktionen auf Erdnüsse in Österreich sehr selten, in USA im Vergleich mehr Allergien da wird wesentlich mehr Erdnuss gegessen, auch in Form von Erdnussbutter Sensibilisierungen beruhen meist auf Kreuzreaktionen zu Birke Profiline (Gemüse, Obst): Hitzelabil orales Allergiesyndrom Meist Gräserpollen, Kreuzreaktion mit Tomate, Ananas, Banane, Melone Die Diagnose wird anhand der Anamnese gestellt + Komponentendiagnostik Obst und Gemüse wird nach dem Erhitzen vertragen LTPs (Früchte, Nüsse, Gemüse): Hitzestabil Kreuzreaktion mit Nüsse, Apfel, Pfirsich Diagnose durch Anamnese, Komponentendiagnostik, Pricktest, Prick-to-Pricktest Symptome können schwer sein, kann auch nur orales Allergiesyndrom sein Beratung ist hier sehr schwer, da der Verdacht einer schweren Reaktion besteht Speicherproteine (Nüsse, Soja): Hitzestabil und verdauungsresistent Nüsse Sehr wenig Kreuzreaktionen Erdnuss mit Soja Seite 6/10

7 Pistazie Cashew Symptome können schwer sein, auch nur orales Allergiesyndrom möglich CCD: Kohlenhydratstrukturen, die beim Menschen nicht vorkommen; Patienten können Antikörper dagegen bilden, sind allerdings klinisch nicht relevant keine Symptome Störung bei der Austestung: falsch hohe Werte der IgE-AK oder höhere Werte Vorsicht bei multiplen positiven IgE-Befunden und neg. Prick-to-Prick-Test Möglichkeit der Zugabe eines CCD-Blockers zum Serum Werte werden negativ Zusammenfassung: -Diagnostik der Nahrungsmittelallergie ist komplex -Ausführliche Erhebung der Krankengeschichte -Wichtig ist die richtige Interpretation Projekt ALRAUNE: Allergien auf der Spur Mag. Dr. Gabriele Gadermaier Zunahme von Allergien Betroffen sind vor allem Industrieländer Allergie ist eine multifaktorielle Erkrankung welche Faktoren? Studie mit einer randomisierten Studiengruppe von 501 Schüler (13-21 Jahre) zufällig ausgewählt in Salzburger Schulen Analyse von allergischer Sensibilisierung, Allergenexposition und Lifestyle: IgE-Analyse (ImmunoCap ISAC) aus Kapillarblut Analyse von Allergenen im Hausstaub Fragebogenerhebung (etwa 100 Fragen) Ergebnisse: Sensibilisierungsraten: 53,5% reagieren auf mind. 1 Allergen positiv IgE-Reaktivität gegen Allergenfamilien 1) 35% Gräser 2) 28% Bäume 3) 23% Hausstaub 4) 16% Tierhaare (v.a. Katze) Von den Positiven: durchschn. auf 9 verschiedene Allergenkomponenten reagiert durchschn. aus 4 verschiedenen Allergenquellen Seite 7/10

8 ole e1 Olive: häufig positiv, da eine hohe Kreuzreaktivität mit Esche besteht im Osten Österreichs ist eine Allergie gegen Ragweed häufiger, im Westen Allergie gegen Spitzwegerich Allergische Symptome und Sensibilisierung: >50% der Schüler berichten von allergischen Symptomen Klinisch diagnostizierte Allergie und Sensibilisierung korrelieren stark Stärkere Sensibilisierung in Allergikerfamilien Rauchen ist schlecht für die Entwicklung einer Allergie Wohnumgebung: Schüler, die alpin wohnen, sind weniger Allergenquellen ausgesetzt als urban und ural (v.a. Hausstaub), d.h. es gibt weniger Sensibilisierungen Wohnform: Sensibilisierung bei Schülern vom Bauernhof geringer Sauberkeit im Haushalt: je sauberer ein Haushalt subjektiv bewertet wurde, desto mehr Sensibilisierungen Einfluss durch Haustiere: Katzenbesitzer hatten weniger Sensibilisierungen Allergenbestimmungen im Hausstaub: 1) Katze 2) Milben 3) Hunde 4) keine Schimmelpilze gefunden in dieser Studie wurde keine Sensibilisierung auf Schimmelpilze gefunden Zusammenfassung Unerwartet hohe Sensibilisierungsraten Symptomatische Behandlung von Allergien wird von den Schülern bevorzugt Allergiker stufen sich selbst als weniger gesund ein und haben häufiger Erkältungskrankheiten Von Vorteil: -geringere Sauberkeit im Haushalt -alpine Wohnumgebung -Katzenbesitzer -Nichtraucher Seite 8/10

9 Eosinophile Ösophagitis: ein unterschätztes Krankheitsbild PD Dr. med. Alain Schöpfer 2 Säulen der Diagnostik: Schluckbeschwerden, eosinophile Entzündungszellen in der Schleimhaut (Gewebeprobe) Symptome: Schluckbeschwerden (sogenannte Langsam-Esser ) = Dysphagie Obstruktion Brustschmerzen Kinder: verweigern Essen Entwicklungsstörungen, Bauch- und Brustschmerz DD: Magensäurerückfluss (3 Wochen Magensäurehemmer Eosinophile sinken) Entzündung der Speiseröhre Chronisch entzündliche Darmerkrankung Diagnostik: Klinik + Biopsie Gewebeproben- 2 von oberer Speiseröhre, 2-4 Mal vom unteren Teil der Speiseröhre, ev. auch Magen und Dünndarm 80-90% dieser Patienten haben Allergien Es ist schwierig das Allergen zu identifizieren, welches die Entzündung auslöst. Am häufigsten: Milch, Eier, Weizen Nach Allergentestung Diät Besserung Pathogenese: Die Ursache liegt in einer Störung der Permeabilität in der Schleimhaut der Speiseröhre Allergene können durch Epidemiologie: 1994 Prof. Alex Straumann erstmals erwähnt Prävalenz (USA): 1 auf 2000, in der Schweiz dieselben Daten Zunahme der Fälle In allen industrialisierten Ländern bereits beschrieben in Afrika bisher noch kein Fall Bei Männern 3-4x häufiger Ohne Therapie: Schluckbeschwerden bleiben Chronische Entzündung Seite 9/10

10 Inflammation (rötliche Entzündung) Stenosis (Ringbildung und Verengung Essen bleibt leichter hängen) Langzeit: Narbenbildung Verengung Therapie: Drugs: gleiche Medikation wie bei Asthma (Corticosteroide, Anti-Allergiker, Immunsuppresiver) Medikamente in zähem Sirup auflösen, dadurch bleiben sie länger in der Speiseröhre Diet: Elemental Diet (individuelle Austestung; häufigste Allergene absetzen: Milch, Ei, Weizen, Soja) Dilation: chirurgisch (Erweiterung durch Ballon) Auswirkungen ELGA auf die Labormedizin in Österreich Dr. Gerhard Weigl =elektronische Gesundheitsakte Weiterentwicklung des E-Card Projektes 56. ASVG-Novelle (1999) Start der E-Card 2005 Aufbau einer breiten elektronischen Infrastruktur Machbarkeitsstudie ELGA 2006 ELGA GmbH gegründet (2009) Inhaltlicher ELGA Start Dezember 2015 Wer? WSK-Häuser (Wien), KAGES (Stmk) Was? Arztbriefe, Laborbefunde, radiologische Befunde, konsolidierte Medikationsliste e- Medikation ELGA wird nur Infrastruktur sein dezentrale Datenspeicherung Zielgruppe: Patient (Zugangsportal Stolperstein Bürgerkarte / elektronische Signatur mittels Fingerprint), Gesundheitsanbieter (zum Download) Gefahren: Zugriff, fehlerhafte Befunde (einmal eingegeben gespeichert) Hausarzt kann einzelne Werte raussuchen und Kumulativbefund erstellen Problem: unterschiedliche Methoden Linz, Unterschrift: Seite 10/10