Lyme-Borreliose im Kindes- und Jugendalter

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1 CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s z Online publiziert: 21. September 2006 Springer Medizin Verlag 2006 Redaktion B. Koletzko, München W. Sperl, Salzburg V. Fingerle 1 H.-I. Huppertz 2 1 Nationales Referenzzentrum für Borrelien, Max-von-Pettenkofer- Institut, Ludwig-Maximilians-Universität München 2 Prof.-Hess-Kinderklinik, Klinikum Bremen-Mitte Lyme-Borreliose im Kindes- und Jugendalter Epidemiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie CME.springer.de Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fort bil dungsbeitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriften abonnement ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abo nnementnummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die An gabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Online teilnehmen und 3 CME-Punkte sammeln Die CME-Teilnahme ist nur online möglich. Nach erfolgreicher Beantwortung von mindestens 7 der 10 CME-Fragen senden wir Ihnen umgehend eine Bestätigung der Teilnahme und der 3 CME- Punkte per zu. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Fol gende Maßnahmen dienen der Qualitätssicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Be gut achtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer.com CME.springer.de Zusammenfassung Die Lyme-Borreliose ist in Europa die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit, die v. a. Haut, Nervensystem, Gelenke und Herz betreffen kann. Sie wird durch mindestens 4 verschiedene Borrelia burgdorferi-spezies verursacht. Es werden frühe (Erythema migrans, Borrelienlymphozytom, frühe Neuroborreliose, Karditis) und späte Formen (Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans, chronische Neuroborreliose) unterschieden. Die Sensitivität der Serodiagnostik (Stufendiagnostik!) liegt bei 20 50% beim Erythema migrans, 70 90% bei der frühen Neuroborreliose und nahe 100% bei der Lyme-Arthritis. Der auf spezielle Indikationen beschränkte Erregernachweis kann aus Hautbiopsien, Liquor und Gelenkpunktaten durchgeführt werden. Für die orale Therapie stehen Amoxicillin, Doxycyclin und Cefuroxim zur Verfügung, für die i. v. Therapie Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penizillin G. Insgesamt ist die Prognose der therapierten Lyme- Borreliose als gut einzuschätzen. Defektheilungen sind auch bei lange bestehenden Manifestationen im Kindesalter extrem selten. Schlüsselwörter Lyme-Borreliose Borrelia burgdorferi Serodiagnostik Orale/i. v. Therapie Erkrankungsstadien Lyme borreliosis in children Epidemiology, diagnosis, clinical treatment, and therapy Abstract In Europe, Lyme borreliosis is the most common disease communicated by ticks and especially affects the skin, nervous system, joints, and heart. It is caused by at least four species of the spirochete Borrelia burgdorferi. The various pathologies are classified as early forms (erythema migrans, borrelia lymphocytom, early neuroborreliosis, carditis) or late forms (arthritis, acrodermatitis chronica atrophicans, chronic neuroborreliosis). The accuracy of serodiagnosis is 20 50% with erythema migrans, 70 90% with early neuroborreliosis, and nearly 100% with Lyme arthritis. Following special indications, the agent is confirmed by skin biopsy or spinal or joint puncture. Oral therapy is performed with amoxicillin, doxycycline, and cefuroxime, and intravenous therapy uses ceftriaxone, cefotaxime, or penicillin G. All in all, the prognosis of treated Lyme borreliosis is good. In childhood permanent defects are extremely rare, even following long-term manifestation at an early age. Keywords Lyme borreliosis Borrelia burgdorferi Serodiagnosis Oral/intravenous therapy Disease stages Monatsschrift Kinderheilkunde

2 Die Lyme-Borreliose bei erwachsenen Patienten gilt in weiten Kreisen der Bevölkerung und auch bei vielen Ärzten als sehr schwierig zu diagnostizierende Erkrankung mit typischerweise chronischem Verlauf. Die zur Diagnostik und Therapie dieser Krankheit existierenden Standards und Leitlinien machen jedoch deutlich, dass dies nicht zutrifft. Im vorliegenden Beitrag wird dargestellt, dass die Lyme-Borreliose bei entsprechender ärztlicher Expertise und Erfahrung gut zu diagnostizieren aus einer Zusammenschau von klinischer Symptomatik, Epidemiologie, Anamnese und (mikrobiologischer) Diagnostik und erfolgreich zu therapieren ist. 7 Borrelia burgdorferi Die Diagnose Lyme-Borreliose ergibt sich aus Klinik, Epidemiologie, Anamnese und (mikrobiologischer) Diagnostik Die Zusammenführung verschiedenster Krankheitsbilder als nosologische Entität Lyme-Borreliose und die Entdeckung des Erregers 7 Borrelia burgdorferi eröffnete die Möglichkeit einer spezifischen Diagnostik und kausalen Therapie von bis dahin ungeklärten Krankheitsbildern. In kurzer Zeit konnten Erkrankungen aus praktisch allen medizinischen Fachdisziplinen der Lyme-Borreliose zugeordnet werden. Parallel dazu entwickelte sich diese zu einem Sammelbecken für Spekulationen und Befürchtungen über mögliche Zusammenhänge von unspezifischen Beschwerden wie Befindlichkeitsstörungen oder Schmerzsyndromen mit einer nicht nachweisbaren Lyme-Borreliose. Mittlerweile gilt sie bei erwachsenen Patienten in weiten Kreisen der Bevölkerung und auch bei vielen Ärzten als sehr schwierig zu diagnostizierende Erkrankung mit typischerweise chronischem Verlauf. Objektiv ist jedoch zu sagen: Es existieren Standards und Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose, u. a. F die MiQ12 Lyme-Borreliose für die Labordiagnostik, F Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und F die Kriterien der Infectious Disease Society of America [5, 14, 16]. Hier werden diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen dargestellt, die Grundlagen für ärztliches Handeln sind. Aus diesen Standards geht hervor, dass sich die Diagnostik grundsätzlich aus einer Zusammenschau von klinischer Symptomatik, Epidemiologie, Anamnese und (mikrobiologischer) Diagnostik ergibt. Es ist zu betonen, dass die Lyme-Borreliose gut zu diagnostizieren und erfolgreich zu therapieren ist, wenn entsprechende ärztliche Expertise und Erfahrung vorliegen. Epidemiologie Die Lyme-Borreliose ist die häufigste vektorübertragene Erkrankung in den gemäßigten Klimazonen der nördlichen Hemisphäre 7 Gemeiner Holzbock Die Infektionsrate der Zecken weist lokal erhebliche Unterschiede auf Nur etwa 40 50% aller Patienten mit Lyme-Borreliose ist ein vorangegangener Zeckenstich erinnerlich Die Lyme-Borreliose ist die häufigste vektorübertragene Erkrankung in den gemäßigten Klimazonen der nördlichen Hemisphäre. Sie kann in Europa durch mindestens 4 Spezies von Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato verursacht werden: F B. burgdorferi sensu stricto, F B. afzelii, F B. garinii und F B. spielmanii. Das Verbreitungsgebiet in Mitteleuropa deckt sich mit dem Vorkommen des Vektors, der Schildzecke Ixodes ricinus, auch 7 gemeiner Holzbock genannt. Sie findet sich bis zu einer Höhe von etwa 1500 m nicht nur in Wäldern und Wiesen, sondern auch in Gärten und städtischen Parkanlagen. Zecken sind feuchtigkeits- und Wärme liebend. Mit Borrelien infiziert sind etwa 1% der nur 0,5 mm großen Larven, 10% der etwa 1,5 mm messenden Nymphen und etwa 20% der ungefähr 4 mm großen adulten Zecken. Allerdings können lokal erhebliche Unterschiede in der Infektionsrate der Zecken vorhanden sein. Für den Saugakt sucht die Zecke bevorzugt warme, feuchte Stellen wie Kniekehle, Leiste, Axilla oder, besonders bei Kindern, den Kopf-Hals-Bereich auf. Wegen ihrer geringen Größe und der Schmerzlosigkeit des Stichs werden die Zecken häufig nicht bemerkt und zufällig entfernt. So erinnern sich nur etwa 40 50% aller Patienten mit Lyme-Borreliose an einen vorangegangenen Zeckenstich. In einer prospektiven, populationsbasierten Studie aus Deutschland (Würzburg) fand sich eine Inzidenz von 111/ Einwohner und Jahr [8]. Die höchsten Raten wiesen Kinder unter 16 Jahren und ältere Menschen über 60 Jahre auf. Als Frühmanifestationen hatten 89% der Patienten ein Erythema migrans, 3% eine Neuroborreliose, 2% ein Lymphozytom und <1% eine Karditis. Als Spätma Monatsschrift Kinderheilkunde

3 CME Abb. 1 8 a 10 Jahre altes Mädchen mit lymphozytärer Meningitis und multiplen Ringerythemen am Oberschenkel als Ausdruck der frühen Generalisierung der Infektion mit Borrelia burgdorferi, b anderer Patient, Zustand nach lokaler Kortisontherapie mit deutlich sichtbarem Zeckenstich, unspezifische Rötung direkt um den Stich, wahrscheinlich als Zeichen einer Superinfektion, und sehr breiter Ring als Erythem nifestationen fanden sich in 5% eine Lyme-Arthritis und in 1% eine ACA. Bei Kindern zeigten sich in 77% der Fälle ein Erythema migrans, in 7% eine frühe Neuroborreliose, in 5% ein Lymphozytom und in 11% eine Lyme-Arthritis. Eine Karditis oder Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) wurden bei Kindern nicht gefunden, und eine chronische Neuroborreliose war in keinem Fall nachweisbar. Klinisches Spektrum Die Lyme-Borreliose ist eine 7 Multisystemkrankheit, die sich allerdings überwiegend mit dem Erythema migrans nur als lokalisierte Hautinfektion manifestiert. Innerhalb von Tagen bis Wochen kann es zur Dissemination der Spirochäten in andere Organe, am häufigsten in ZNS und Gelenke, kommen. Die klinischen Bilder werden in frühe und späte Manifestationen eingeteilt. Erstere werden analog zur Zeckenaktivität am häufigsten von Frühsommer bis Herbst beobachtet, während späte Manifestationen keine jahreszeitliche Präferenz zeigen. Der natürliche Verlauf der unbehandelten B. burgdorferi-infektion ist sehr variabel. Grundsätzlich kann jede klinische Manifestation isoliert, aber auch in unterschiedlichen Kombinationen auftreten. Frühe Manifestationen sind selbstlimitierend, späte Manifestationen können chronisch werden und in extrem seltenen Fällen bleibende Schäden hervorrufen [3, 4, 5, 8, 9]. 7 Multisystemkrankheit Die klinischen Bilder werden in frühe und späte Manifestationen eingeteilt Frühe Manifestationen Die häufigste frühe Manifestation und Leitsymptom der Lyme-Borreliose ist das 7 Erythema migrans. Tage bis Wochen nach dem Zeckenstich bildet sich an der Einstichstelle eine makulöse oder makulo-papulöse Effloreszenz, die bei typischem Verlauf als zentrifugal wanderndes, zentral abblassendes Ringerythem mit einem Durchmesser von meist 4 cm oder mehr imponiert (. Abb. 1). Individuell kann das Erythema migrans in Ausdehnung, Farbintensität und Dauer stark variieren. Es ist eine häufig pathognomonische Blickdiagnose und bedarf im typischen Fall keiner weiteren Diagnostik. Zusätzlich können begleitend Allgemeinsymptome wie Fieber, Myalgien und Kopfschmerzen auftreten. Während bei Erwachsenen das Erythema migrans bevorzugt an den unteren Extremitäten lokalisiert ist, ist bei Kindern entsprechend der Stelle des Zeckenstichs am häufigsten der Kopf- und Halsbereich betroffen [5]. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist zunächst eine unspezifische Lokalreaktion auf den Zeckenstich, die typischerweise innerhalb der ersten 48 h nach demselben auftritt, meist Schwellung und Juckreiz zeigt und selten größer als 2 3 cm ist. Weitere Differenzialdiagnosen sind Erysipel, Hautmykosen (Tinea corporis), Arzneimittelexanthem, Granuloma anulare, Dermatomyositis und Lupus erythematodes [4, 5]. Das Borrelienlymphozytom, das Wochen bis Monate nach dem Zeckenstich auftreten kann, zeigt sich als rötlich-livider, derber, meist solitärer Tumor, der bei Kindern typischerweise an Ohrläppchen, Mamille oder im Genitalbereich zu finden ist. Im Unterschied zum Erythema migrans persis- 7 Erythema migrans Zusätzlich zum Leitsymptom können begleitend Allgemeinsymptome (Fieber, Myalgien, Kopfschmerzen) auftreten Histologisch entspricht das Borrelienlymphozytom einem gemischtzelligen Pseudolymphom Monatsschrift Kinderheilkunde

4 7 Neuroborreliose Die Lyme-Borreliose gilt als die häufigste verifizierbare Ursache der akuten peripheren Fazialisparese im Kindesalter 7 Lymphozytäre Meningitis 7 Bannwarth-Syndrom 7 Pleozytose tiert es häufig über Wochen und Monate. Histologisch handelt es sich um ein gemischtzelliges Pseudolymphom. [4, 5]. Zweithäufigste Manifestation der frühen Borreliose ist die 7 Neuroborreliose als lymphozytäre Meningitis (. Abb. 1, 2) mit oder ohne Fazialisparese [3, 4, 5, 8]. Bei Kindern findet sich am häufigsten eine isolierte Fazialisparese ohne oder mit nur geringer Nackensteifheit, z. T. trotz Pleozytose. Die Lyme-Borreliose gilt dabei als die häufigste verifizierbare Ursache der akuten peripheren Fazialisparese im Kindesalter. Die seltene bilaterale Fazialisparese, die sich über mehrere Tage ausbildet, gilt als für eine Neuroborreliose spezifisch. Differenzialdiagnostisch auszuschließen sind intrakranielle Raumforderungen sowie para- oder postinfektiöse Fazialisparesen viraler Genese, insbesondere auch der Zoster oticus. Auch andere Hirnnerven wie der Sehnerv, der N. vestibularis und der N. oculomotorius u. a. können betroffen sein. Eine 7 lymphozytäre Meningitis ohne Hirnnervenbeteiligung ist die zweithäufigste Manifestation der Neuroborreliose im Kindesalter und neben Enteroviren die häufigste verifizierbare Ursache der serösen Meningitis. Die Symptomatik der durch B. burgdorferi verursachten Meningitis allein erlaubt keine sichere Differenzierung zur viralen Meningitis. Wichtige Hinweise auf die Borrelienätiologie können in zeitlichem Zusammenhang eruierbarer Zeckenstich, Erythema migrans, eine Fazialisparese oder andere Hirnnervenlähmungen geben. Die virale Meningitis beginnt meist abrupt mit höherem Fieber und stärkerem Krankheitsgefühl als die Neuroborreliose. Differenzialdiagnostisch sind das breite Spektrum viraler Meningitiden, in Endemiegebieten auch die FSME abzugrenzen. In seltenen Einzelfällen wurde auch eine Koinfektion mit B. burgdorferi und FSME-Virus berichtet [5, 11]. Die bei Kindern seltene lymphozytäre Meningoradikulitis, auch als 7 Bannwarth-Syndrom bezeichnet, ist durch ein radikuläres Schmerzsyndrom mit brennenden, v. a. nachts exazerbierenden Schmerzen und/oder Hirnnervenparesen charakterisiert. Seltener treten Extremitäten- und Rumpfparesen auf. Abzugrenzen sind insbesondere spinale Prozesse mit Wurzelkompression sowie eine Varizella-Zoster- und EB-V- oder Mykoplasmeninfektion. Seltene beschriebene Manifestationen einer Neuroborreliose umfassen isolierte Hirnnervenausfälle, Pseudotumor cerebri, fokale Enzephalitis, akute zerebelläre Ataxie, akute Querschnittmyelitis und Guillain-Barré-Syndrom. Allen neurologischen Manifestationen gemeinsam ist der diagnostisch wegweisende charakteristische Liquorbefund, gekennzeichnet durch lymphozytäre7 Pleozytose, Schrankenstörung und Liquoreiweißerhöhung [5, 11]. Erythema migrans und multiple Erythemata migrantia können gleichzeitig mit der lymphozytären Meningitis auftreten. Eine kardiale Beteiligung ist bei Kindern selten. Die Lyme-Karditis zeigt am häufigsten Rhythmusstörungen, v. a. AV-Blockierungen wechselnden Grads. Als klinische Symptome können unspezifische Allgemeinsymptome, Schwindelgefühl, Synkopen und Palpitationen auftreten. Als weitere seltene Erkrankungsformen wurde über Augenbeteiligung (früh: Konjunktivitis und Neuritis nervi optici, spät: Chorioretinitis, Keratitis, Uveitis intermedia, Iridozyklitis und Myositis) als führendes Symptom berichtet [4, 5]. Späte Manifestationen 7 Lyme-Arthritis Die Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) ist im Kindesalter eine Rarität Sie [5] können nach einer Inkubationszeit von Monaten bis Jahren nach einem Zeckenstich auftreten. Die typische 7 Lyme-Arthritis (. Abb. 2) äußert sich als akute Mon- oder Oligoarthritis mit intermittierendem Verlauf. Betroffen sind überwiegend die großen Gelenke, am häufigsten das Kniegelenk. Die Symptomatik mit deutlicher Gelenkschwellung und Ergussbildung sistiert meist nach 1 2 Wochen, kann aber nach einem symptomfreien Intervall von Wochen oder Monaten wiederkehren und auch in eine chronische Form übergehen. Die Arthritis kann zu jedem Zeitpunkt spontan ausheilen. Selten tritt sie unter dem Bild einer akuten septischen Arthritis auf. Die Häufigkeit der Lyme-Borreliose als Ursache der Arthritis im Kindesalter liegt bei etwa 3 5%. Differenzialdiagnostisch sollten das breite Spektrum para- und postinfektiöser Arthritiden im Rahmen bakterieller (Durchfallerreger!), viraler und parasitärer Infektionen und auch rheumatologische Ursachen ausgeschlossen werden. Die Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) ist im Kindesalter eine Rarität. Bei ihr entsteht zunächst ein entzündliches Bild mit rötlich-livider Verfärbung der Haut, Überwärmung und ödematöser Induration. Im Verlauf von Monaten bis Jahren wird die befallene Haut unter Verlust der Körperbehaarung atrophisch, die Epidermis wird papierdünn, Binde- und Fettgewebe werden abge Monatsschrift Kinderheilkunde

5 CME Tab. 1 Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen Verdachtsdiagnose Serologie Sensitivität [%] a Punktat oder Biopsie für PCR/Kultur Sensitivität [%] a Frühe Manifestationen Erythema migrans Nicht indiziert, da die Gefahr falschnegativer oder nicht interpretierbarer Befunde besteht Nur wenn atypisch: Biopsie aus dem verdächtigen Hautareal (bei Kindern nur in singulären Ausnahmefällen) Borrelienlymphozytom Obligat, aber evtl. noch negativ Ggf. Biopsie aus dem verdächtigen Hautareal auch für Histologie Frühe Neuroborreliose (Meningitis, Fazialisparese, u. a.) Späte Manifestationen b Arthritis Acrodermatitis chronica atrophicans Chronische Neuroborreliose Obligat aus Liquor und Serum (der Nachweis intrathekaler Antikörperproduktion ist ein später Befund; initial können alle serologischen Befunde noch negativ sein) Obligatorischer Nachweis von IgG-Antikörpern und breitem Bandenspektrum im Immunoblot Obligatorischer Nachweis von IgG-Antikörpern und breitem Bandenspektrum im Immunoblot Liquor-Serum-Paar vom selben Tag; Nachweis der intrathekalen IgG-Antikörper-Bildung (in Kombination mit Entzündungszeichen des Liquors) a Nach Wilske et al. [14] b Die Präsenz von IgM-Antikörpern ohne IgG-Antikörper ist nicht diagnostisch für Spätmanifestationen Liquor > Synovia oder Synovialis, PCR anzustreben, Kultur extrem selten positiv Ggf. Biopsie aus betroffenem Hautareal PCR und Kultur aus Liquor typischerweise negativ Im Kindesalter unbekannt (nur mit PCR) baut (7 Zigarettenpapierhaut ). Prädilektionsstellen sind die Akren und die Haut über den großen Gelenken. Häufig ist die ACA mit einer Polyneuropathie assoziiert. Monate oder Jahre nach der Infektion kann es zur späten 7 Enzephalomeningomyelitis kommen mit Symptomen, die einer multiplen Sklerose ähneln können. In Serum und Liquor finden sich hochtitrige Antikörper der Klasse IgG gegen B. burgdorferi. Im Liquor bestehen meist weiterhin eine lymphozytäre Pleozytose und eine spezifische intrathekale Antikörperproduktion. In der Magnetresonanztomographie des Schädels können Herde gefunden werden, in sehr seltenen Fälle auch Hinweise für eine zerebrale Vaskulitis. 7 Zigarettenpapierhaut 7 Enzephalomeningomyelitis Mikrobiologische Diagnostik der Lyme-Borreliose Außer im Fall des Erythema migrans (Blickdiagnose) erfordert die wohl begründete klinische Verdachtsdiagnose der Lyme-Borreliose in der Regel die Bestätigung durch mikrobiologische Tests (. Tab. 1). Da sie in Europa durch mindestens 4 B. burgdorferi-spezies verursacht wird, ist ihre Diagnostik in Europa deutlich komplexer als in den USA, wo nur die Spezies B. burgdorferi sensu stricto vorkommt. Zur mikrobiologischen Diagnostik wird v. a. der 7 Antikörpernachweis verwendet, während der Erregernachweis mittels Kultur oder Polymerasekettenreaktion (PCR) auf spezielle Fälle beschränkt ist. Zu betonen ist, dass die mikrobiologische Diagnostik ausschließlich bei genügender klinischer Wahrscheinlichkeit ( 20%) angefordert werden sollte, da sonst der positive Vorhersagewert der Untersuchungsmethoden zu gering ist (der negative Vorhersagewert dagegen ist bei Verdacht auf späte Manifestationen sehr gut!) [14, 15]. 7 Antikörpernachweis Erregernachweis Für die Durchführung mittels Kultur und PCR sind Hautbiopsien, Liquor, Synovialflüssigkeit und Synovialis geeignet. Gegebenenfalls können auch andere Gewebeproben wie Herzbiopsien untersucht werden, allerdings ist deren Aussagekraft mangels entsprechender Erfahrung unklar. Die Anzucht von B. burgdorferi ist sehr zeitaufwändig (bis >6 Wochen) und meist wenig sensitiv [14]. Sie kann in speziellen Fällen hilfreich sein, in denen der klinische Befund eine Lyme-Borreliose nahe legt, z. B. bei atypischem Erythema migrans oder bei Patienten mit Immundefizienz. Hautbiopsien, Liquor, Synovialflüssigkeit und Synovialis sind für den Erregernachweis geeignet Monatsschrift Kinderheilkunde

6 Tab. 2 Klinische Manifestation Erythema migrans, Borrelienlymphozytom Neuroborreliose Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans Therapie der Lyme-Borreliose a Nur für Kinder 9 Jahre Antibiotikum Dosierung: pro Tag und Anzahl der Dosen/Tag Applikation Maximaldosis/ Tag Dauer in Tagen (Spannweite) Doxycyclin a 200 mg in 1 p. o. 200 mg 14 ( 21) Amoxicillin 50 mg/kg in 3 p. o. 3 g 14 ( 21) Cefuroxim mg/kg in 2 p. o. 1 g 14 ( 21) Ceftriaxon 50 mg/kg in 1 i. v. 2 g 14 ( 28) Cefotaxim 150 mg/kg in 3 i. v. 6 g 14 ( 28) Doxycyclin a 200 mg in 1 p. o. 200 mg 28 Amoxicillin 50 mg/kg in 3 p. o. 3 g 28 Ceftriaxon 50 mg/kg in 1 i. v. 2 g 14 ( 28) Cefotaxim 150 mg/kg in 3 i. v. 6 g 14 ( 28) Penizillin G IE i. v. 12 Mio IE Borrelien lassen sich mit PCR in 50 70% der Gelenkflüssigkeiten von Patienten mit Lyme-Arthritis nachweisen Obwohl für die PCR bislang keine standardisierten Verfahren zur Verfügung stehen, wird sie in vielen Laboratorien angeboten und kann bei sinnvoller Anwendung schnell wichtige Zusatzinformationen liefern. Um falsch-positive Ergebnisse zu minimieren, ist es aber wichtig, dass ein positives Ergebnis bezüglich der Spezifität abgesichert wird (z. B. mittels Sequenzierung oder Sonden) [14]. Diese Absicherung ermöglicht typischerweise die genaue Angabe der nachgewiesenen Spezies. Bei positiver Borrelien-PCR sollte deshalb im Untersuchungsbericht angegeben sein, welche humanpathogene Spezies gefunden wurde. Die diagnostische Sensitivität der PCR entspricht in etwa derjenigen der Kultur und liegt bei 50 70% aus Hautbiopsien (Erythema migrans oder ACA) und bei 10 30% aus Liquor von Patienten mit früher Neuroborreliose [14]. Überraschenderweise konnten Borrelien in 50 70% der Gelenkflüssigkeiten von Patienten mit Lyme-Arthritis mit der PCR nachgewiesen werden, während der kulturelle Nachweis hier extrem selten gelingt. Antikörpernachweis 7 Serologischer Suchtest 7 Western-Blot Antikörper treten im Liquor oft früher auf als im Serum Der Nachweis von Antikörpern gegen Borrelien aus Serum oder Liquor gehört zu dem am häufigsten angeforderten serologischen Tests im mikrobiologischen Labor. Es ist generell akzeptiert, dass die serologische Untersuchung dem Prinzip der Stufendiagnostik folgt [14]: Zuerst wird ein 7 serologischer Suchtest (meist ELISA) mit hoher Sensitivität durchgeführt, der nur bei reaktivem Ergebnis durch einen hoch spezifischen Immunoblot (7 Western-Blot) bestätigt werden sollte. Ist der Bestätigungstest negativ, ist der Befund trotz reaktivem Suchtest als negativ zu bewerten. Werden Suchund Bestätigungstest unabhängig voneinander durchgeführt, ist insbesondere bei der Diagnostik später Manifestationen mit einer höheren Rate falsch-positiver Ergebnisse zu rechnen. Hervorzuheben ist, dass auch der positive Immunoblot eine Lyme-Borreliose nicht beweist, sondern die Sicherheit erhöht, dass die nachgewiesenen Antikörper tatsächlich gegen B. burgdorferi gerichtet sind. Darüber hinaus ermöglicht die antigenspezifische Analyse der Immunantwort im Einzelfall eine genauere Beurteilung: z. B. ist bei einer ACA ein breites Spektrum erkannter Antigene im IgG-Blot zu erwarten, während die isolierte IgG-Reaktivität mit OspC oder p41 nicht für die Diagnose ACA spricht. Bestimmung des Liquor-Serum-Indexes Sie hat einen hohen Stellenwert für die Diagnose der Neuroborreliose. Mit dieser Methode wird untersucht, ob im Liquor Antikörper gegen Borrelien produziert werden. In Zusammenschau mit einer lymphozytären Pleozytose, Proteinerhöhung und Schrankenstörung kann die Diagnose der Neuroborreliose in den allermeisten Fällen gesichert werden. Manchmal finden sich schon Antikörper im Liquor, wenn der Serumantikörpertest noch im negativen oder grenzwertigen Bereich ist, insbesondere wenn die neurologischen Symptome erst kurz bestehen. In einer Studie bei erwachsenen Patienten war der IgG-Liquor-Serum-Index bei 80 90% der Patienten (8 41 Tage nach Auftreten der Symptome) bzw. bis zu 100% der Patienten mit relativ später Manifestation(>41 Tage nach Auftreten der Symptome) positiv [6]. In vielen Fällen der kindlichen Neuroborreliose findet sich aber erst spät eine intrathekale IgG-Antikörper-Produktion. Der Nachweis intrathekal produzierter IgM-Antikör Monatsschrift Kinderheilkunde

7 CME Abb Jahre alter Junge mit Lyme-Arthritis, verstrichene Konturen des rechten Kniegelenks, Schwellung und Bewegungseinschränkung mit Schonhaltung in leichter Beugung, Körpergewicht auf linkem Bein getragen per weist eine hohe Sensitivität bei Neuroborreliose mit kurzer Krankheitsdauer auf und dies insbesondere bei Kindern [3], ist aber nicht gut standardisiert. Die Bestimmung des Liquor-Serum-Indexes ist für die Diagnose der 7 chronischen Neuroborreliose essenziell, zumal hierbei oft nur noch intermittierend eine Pleozytose nachweisbar ist [11, 13, 14]. Serologische Befunde in verschiedenen Erkrankungsstadien Die Interpretation serologischer Testergebnisse muss immer im Kontext mit Anamnese und klinischen Befunden erfolgen. Ein serologischer Befund für sich allein rechtfertigt weder die Diagnose Lyme-Borreliose noch stellt er eine Therapieindikation dar. Ein positiver Antikörpertest kann auch durch klinische oder subklinische Infektionen in der Vergangenheit bedingt sein. Je unspezifischer die Symptome des Patienten, desto geringer ist der Vorhersagewert eines positiven serologischen Befunds [14]. In der normalen gesunden Bevölkerung variiert die Seropositivität mit dem Alter und dem Ausmaß der Aufenthalte im Freien (z. B. in einer Studie aus Bayern zwischen <5% bis zu 20%) [12]. Zu betonen ist auch, dass eine Infektion mit B. burgdorferi keinen sicheren Schutz hinterlässt. 7 Reinfektionen wurden mehrfach beschrieben. Beim Erythema migrans sind nur 20 50% der Patienten positiv für IgM- und/oder IgG-Antikörper. Bei der frühen Neuroborreliose steigt die Seropositivität (IgM- und/oder IgG-Antikörper) bei Erwachsenen auf 70 90%. Bei kurzer Krankheitsdauer und negativem Antikörperbefund sollte deshalb eine 7 serologische Verlaufskontrolle einige Wochen später erfolgen. Bei Verdacht auf späte Manifestationen sind in >90 100% der Fälle IgG-Antikörper gegen B. burgdorferi nachweisbar. Ein negativer IgG-Test spricht demnach gegen die Diagnose einer späten Lyme- Borreliose. Daher ist auch ein positiver IgM-Test bei negativem IgG-Test nicht diagnostisch für eine solche [14]. Da serologische Befunde beträchtlich variieren und Antikörper für lange Zeit auch nach erfolgreicher Therapie persistieren können, sind serologische Verlaufskontrollen nicht geeignet, um Therapieversager zu ermitteln: Deren Beurteilung erfolgt rein klinisch. Nicht für die Diagnostik zu empfehlende Methoden 7 Chronische Neuroborreliose Serologische Testergebnisse können nur im Kontext mit Anamnese und Klinik interpretiert werden 7 Reinfektion 7 Serologische Verlaufskontrolle Die Beurteilung von Therapieversagern erfolgt rein klinisch Zunehmend werden Methoden angeboten, die für diagnostische Zwecke nicht ausreichend evaluiert sind. Darunter fallen Antigentests aus anderen Körperflüssigkeiten, PCR aus Urin oder Zecken, der Lymphozytentransformationstest, der Nachweis so genannter zystischer Formen sowie der VCS ( visual contrast sensitivity test ). Diese Tests werden nicht für die Diagnostik oder Therapiekontrolle der Lyme-Borreliose empfohlen [7, 15]. Da ihre Aussagekraft der oben beschriebenen Diagnostik nachweislich unterlegen ist oder sie keine wissenschaftliche Basis haben, sollten sie bei Kindern nicht angewandt und beim Vorliegen nicht im Management der Erkrankung gewertet werden. Monatsschrift Kinderheilkunde

8 Abb. 3 9 Weibliche Ixodes ricinus in Suchhaltung (Beine zur Wirtsfindung ausgestreckt), Quelle: Homepage des NRZ für Borrelien: Borrelien html Therapie der Lyme-Borreliose im Kindesalter Jede Manifestation einer Lyme-Borreliose muss antibiotisch therapiert werden Die Lyme-Borreliose im Kindesalter ist eine Erkrankung mit meist akutem Verlauf und guter Prognose. Jede Manifestation einer Lyme-Borreliose muss antibiotisch therapiert werden (. Tab. 2). Dabei sollte so früh wie möglich begonnen und so hoch und so lang wie nötig behandelt werden. Der Therapieeffekt ist dabei allein anhand der klinischen Symptomatik zu beurteilen, während Untersuchungen der Antikörper nur selten prognostische Rückschlüsse zulassen. In-vitro- und In-vivo-Studien belegten eine gute antimikrobielle Wirksamkeit gegen B. burgdorferi für Tetrazykline, Cefotaxim, Ceftriaxon, Penizillin, Amoxicillin und bedingt für Cefuroxim [5]. Dermatologische Manifestationen 7 Amoxicillin 7 Doxycyclin Für die Therapie des Erythema migrans werden orale Antibiotika, insbesondere 7 Amoxicillin oder bei Kindern über 8 Jahren 7 Doxycyclin empfohlen. Zu beachten ist, dass die klinische Rückbildung von Symptomen beim Borrelienlymphozytom viele Wochen dauern kann. Die Prognose der antibiotisch therapierten Erkrankungen ist gut, wobei mangels Fallzahlen für die ACA bei Kindern nicht genügend Erfahrungen vorliegen [4, 5]. Neurologische Manifestationen Therapie der Wahl bei neurologischen Manifestationen sind parenterales Ceftriaxon oder Cefotaxim Die Therapie der Neuroborreliose erfolgt parenteral mit Ceftriaxon oder Cefotaxim [4, 5]. Auch für die monosymptomatische akute periphere Fazialisparese wird dieses Vorgehen empfohlen, da in der Regel entzündliche Liquorveränderungen als Hinweis auf eine Meningitis nachweisbar sind. Die antibiotische Therapie führt zu einer raschen Remission der meningealen und radikulären Schmerzsymptomatik, während evtl. vorhandene Paresen noch über Wochen persistieren können. Die Therapie einer Neuroborreliose mit Penizillin G ist grundsätzlich möglich. Zu beachten sind jedoch die schlechte Liquorpenetration und die aufgrund der hohen Dosierung erhöhte Nebenwirkungsrate. Lyme-Arthritis Bei Cephalosporinallergie kann Doxycyclin zur Lyme-Arthritis-Behandlung erwogen werden Für ihre Behandlung wird eine parenterale Therapie über 2 4 Wochen mit Ceftriaxon oder Cefotaxim empfohlen, die bei 80% der Kinder effektiv ist [5]. Bei Kindern ab dem 9. Lebensjahr kann alternativ Doxycyclin z. B. bei Cephalosporinallergie erwogen werden. Zu beachten ist dann, dass die Anwendung über 4 Wochen erfolgen muss. Als prognostisch ungünstig gelten eine intraartikuläre Steroidtherapie vor der antibiotischen Therapie und Dauer der Arthritis über mehr als 6 Monate. Prophylaxe Die Verhütung von Zeckenstichen oder die frühzeitige Entfernung der Zecken sind derzeit die einzigen Methoden, um eine Lyme-Borreliose zu verhindern [10]. Empfohlen wird u. a. F zeckendurchseuchte Gebiete zu meiden, F geschlossene, helle Kleidung (darauf lassen sich die Zecken einfacher entdecken) zu tragen und 1022 Monatsschrift Kinderheilkunde

9 CME Abb. 4 8 Korrektes Entfernen einer Zecke, a optimales Werkzeug: spitze Pinzette, ggf. Entfernung mittels eines Fadens möglich, b Fassen der Zecke möglichst dicht über der Haut, c anschließendes Herausziehen der Zecke, ggf. Erleichterung des Herausziehens durch Hin-und-her-Drehen oder vorsichtiges Rütteln, d nach Entfernen Einstichstelle desinfizieren und auf Überreste der Zecke untersuchen, e möglicherweise in der Wunde zurückgebliebene Zeckenreste (so genanntes Hypostom der Zecke) evtl. chirurgisch (z. B. Luxation mittels Kanüle) entfernen, Quelle: Homepage des NRZ für Borrelien: F sich selbst und die Kinder nach dem Aufenthalt im Freien intensiv nach den Blutsaugern abzusuchen. Grundsätzlich können auch Repellents angewendet werden: DEET (N,N-Diethyl-3-Methylbenzamid), auf Haut oder Kleidung aufgebracht, vertreibt die Zecken über olfaktorische Belästigung. Es muss etwa alle 2 h erneuert werden. Obwohl bei Kindern neurologische Störungen nach exzessiver Anwendung von DEET berichtet wurden, scheint das Präparat auch bei kleinen Kindern nach Angaben des Herstellers anwendbar zu sein [1, 2]. Nach dem Aufenthalt im Freien ist Waschen der behandelten Hautpartien mit Wasser und Seife zu empfehlen. Permethrin ist nur für die Anwendung auf Kleidern gedacht, da es durch Hautlipide inaktiviert wird. Dieses synthetische Pyrethrinderivat wirkt als Kontaktgift gegen Zecken. Die Anwendung von Repellents bei Kindern wird von uns wegen der Notwendigkeit repetitiver, großflächiger Applikationen im Allgemeinen nicht empfohlen. Nach Zeckenstich ist es sehr wichtig, die Zecke zügig zu entfernen (. Abb. 3, 4), da die Wahrscheinlichkeit für die Übertragung von Borrelien mit der Dauer des Saugakts zunimmt. Dies liegt daran, dass B. burgdorferi erst nach Beginn der Blutmahlzeit der Zecke aus deren Mitteldarm über die Hämolymphe in die Speicheldrüsen der Zecke und dann in den Wirt gelangt. Diese Periode dauert viele Stunden. Deshalb besteht bei allabendlicher Suche nach und Entfernung aller Zecken eine gute Chance, eine Borrelieninfektion zu verhindern. Zur Entfernung fasst man die Zecke am besten mit einer 7 spitzen Pinzette oder den Nägeln von Daumen und Zeigefinger möglichst dicht über der Haut und zieht sie mit sanftem Zug über s heraus. Vom Herausschrauben links oder rechts der Zecke ist abzuraten, da diese Vorgehensweise zum Abreißen des Stechrüssels führen kann. Abschließend ist die Wunde zu desinfizieren. Sollten noch Reste in der Wunde sichtbar sein, handelt es Nach Zeckenstich ist es sehr wichtig, die Zecke zügig zu entfernen 7 Spitze Pinzette Monatsschrift Kinderheilkunde

10 7 Antibiotische Prophylaxe sich dabei meist nicht um den Kopf der Zecke, sondern lediglich um den Stechrüssel im Sinne eines intrakutanen Fremdkörpers, der keine spezifische Infektionsgefahr besitzt. Als weitere Möglichkeit wird die 7 antibiotische Prophylaxe nach einem Zeckenstich diskutiert. Ergebnisse einer prospektiven Studie aus den USA sprechen dafür, dass eine Einmalgabe von Doxycyclin 200 mg innerhalb von 72 h nach Stich durch eine Ixodes scapularis-zecke die Lyme-Borreliose verhindern kann. Ob dieses Vorgehen auch in Europa sinnvoll ist, muss allerdings erst durch entsprechende europäische Studien abgeklärt werden. Wie schon angeführt, gibt es in Europa wenigstens 4 humanpathogene Spezies (in den USA nur eine), mit I. ricinus einen anderen Vektor, und auch die lokale Borrelienprävalenz in den Zecken muss für solche Vorgehensweisen berücksichtigt werden. Wir empfehlen die prophylaktische Gabe nicht. Korrespondierender Autor Dr. V. Fingerle Nationales Referenzzentrum für Borrelien, Max-von-Pettenkofer-Institut, Ludwig-Maximilians-Universität Pettenkofer-Straße 9a, München fingerle@m3401.mpk.med.uni-muenchen.de Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Centers for Disease Control (1989) Seizures temporally associated with use of DEET insect repellent. New York and Connecticut. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 38: Anonymous (2003) Insect repellents. Med Lett Drugs Ther 45: Christen H-J, Hanefeld F, Eiffert H et al. (1993) Epidemiology and clinical manifestations of Lyme borreliosis in childhood. A prospective multicentre study with special regard to neuroborreliosis. Acta Paediatr Suppl 386: Christen HJ, Eiffert H (2003) Lyme- Borreliose. Haut- und Nervensystem. Monatsschr Kinderheilkd 151: Christen HJ, Pohl-Koppe A, Heininger U et al. (2003) Lyme-Borreliose. In: Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie e. V. (DG- PI) (Hrsg) Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, 4. Aufl. Futuramed, München, S Hansen K, Lebech A-M (1991) Lyme neuroborreliosis: a new sensitive diagnostic assay for intrathecal sythesis of Borrelia burgdorferi specific immunoglobulin G, A, and M. Ann Neurol 30: Huppertz H-I, Mösbauer S, Busch DH et al. (1996) Lymphoproliferative responses to Borrelia burgdorferi in the diagnosis of Lyme arthritis in children and adolescents. Eur J Pediatr 155: Huppertz HI, Böhme M, Standaert SM et al. (1999) Incidence of Lyme borreliosis in the Würzburg region of Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 18: Huppertz HI (2001) Lyme disease in children. Curr Opin Rheumatol 13: Kaiser R (1998) Teilnehmer der Expertenkonferenz: Frühsommermeningoenzephalitis und Lyme-Borreliose-Prävention vor und nach Zeckenstich. Dtsch Med Wochenschr 123: Rauer S, Kaiser R, Kölmel HW et al. (2005) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. In: Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Hrsg). Thieme, Stuttgart New York 12. Reimer B, Marschang A, Fingerle V et al. (1999) Epedimiology of Lyme borreliosis in South-Eastern Bavaria (Germany). Zentralbl Bakteriol 289: Stanek G, O Connell S, Cimmino M et al. (1996) European Union concerted action on risk assessment in Lyme borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 108/23: Wilske B, Zöller L, Brade V et al. (2000) MIQ 12 Lyme-Borreliose. In: Mauch H, Lütticken R (Hrsg) Qualitätsstandards in der mikrobiologisch infektiologischen Diagnostik. Urban & Fischer, München (english version: html?cname=miq) 15. Wilske B, Fingerle V (2005) Lyme- Borreliose Diagnostik. Mikrobiologe 15: Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ et al. (2000) Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis [Suppl 1] 31: Monatsschrift Kinderheilkunde

11 CME Fra gen zur Zertifizierung Bitte beachten Sie: Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich. Welche Aussage zur Lyme-Borreliose trifft zu? o Die Lyme-Borreliose kommt weltweit vor. o Die Lyme-Borreliose kommt nur in Europa, Afrika und Australien vor. ohauptverbreitungsgebiete der Lyme-Borreliose befinden sich in Nordamerika, Europa und Asien (nördliche Hemisphäre). ohauptverbreitungsgebiete der Lyme-Borreliose befinden sich in Europa, Nordafrika und im Nahen Osten. o Die Lyme-Borreliose kommt nur in Europa vor. Welche Aussage zur Therapie der Lyme-Borreliose ist richtig? o Geeignete Antibiotika sind Amoxicillin, Ceftriaxon, Cefotaxim und Doxycyclin. o Je nach Manifestation der Lyme-Borreliose sollte 5 bis maximal 10 Tage therapiert werden. o Schon das Erythema migrans sollte wenigstens 3 4 Wochen antibiotisch behandelt werden, Spätmanifestationen wenigstens 1 3 Monate. o Fluconazol, Azithromycin und Metronidazol sind bei der häufigen chronischen Lyme-Borreliose des Kindes hervorragend wirksam. o Die Pulsed-dose-Therapie mit Ceftriaxon wurde in mehreren kontrollierten klinischen Studien mit guten Ergebnissen evaluiert und ist anderen Therapieformen vorzuziehen. Welche Aussage trifft zu? o Wenn frühe Manifestationen der Lyme-Borreliose nicht therapiert werden, gehen sie immer in eine chronische Form über. o Die Prognose der therapierten frühen Lyme-Borreliose ist sehr gut. ochronische Manifestationen erfordern immer mehrere Therapiezyklen über jeweils 6 8 Wochen. oda Borrelia burgdorferi typischerweise intrazellulär persistiert (zystische Formen), sind zur zuverlässigen Eradikation immer 3- bis 6-monatige antibiotische Behandlungen durchzuführen. o Die Infektion mit Borrelia burgdorferi führt immer zu einer klinisch manifesten Erkrankung. Welche Antwort ist korrekt? o Zum Entfernen einer Zecke sind Nagellack, Öl, Klebstoff oder ähnliches besonders zu empfehlen, da die Zecke dadurch zuverlässig abgetötet wird. o Da sich Zecken typischerweise von Bäumen auf ihre Opfer stürzen, ist zum Schutz vor Zeckenstichen das Tragen eines Huts ausreichend. o Die Zecke sollte immer entgegen dem Uhrzeigersinn herausgedreht werden. So wird sichergestellt, dass der besonders gefährliche Kopf nicht abreißt und sich tiefer in die Wunde bohren kann. o Helle Kleidung schützt zuverlässig vor Zeckenstichen. Auf das Absuchen des Körpers nach einem Aufenthalt in gefährdeten Gebieten kann deshalb verzichtet werden. o Die Zecke sollte so bald wie möglich mit einem geeigneten Werkzeug (z. B. spitze Pinzette) dicht über der Haut gefasst und entfernt werden, da die Wahrscheinlichkeit der Erregerübertragung mit der Dauer des Saugaktes zunimmt. Welche Antwort trifft zu? Für die Diagnostik von Spätmanifestationen der Lyme-Borreliose ist der Nachweis borrelienspezifischer Antikörper... o wegen zu geringer Sensitivität nicht geeignet. o wegen zu geringer Spezifität nicht geeignet. oimmer durchzuführen. Typischerweise finden sich erhöhte borrelienspezifische IgG-Antikörper. oimmer durchzuführen. Typischerweise finden sich erhöhte borrelienspezifische IgM-Antikörper. o nicht notwendig, da die klinische Symptomatik sehr typisch ist. Welche Antwort ist richtig? o Der Nachweis von borrelienspezifischen Antikörpern im Immunoblot beweist das Vorliegen einer Lyme-Borreliose. o In der Diagnostik der Lyme- Borreliose sollte der Immunoblot als Bestätigungstest nur bei reaktivem Suchtest durchgeführt werden. o In der Diagnostik der Lyme- Borreliose ist der Immunoblot als Bestätigungstest nur bei negativem Suchtest indiziert. o In der Diagnostik der Lyme- Borreliose sollte der Immunoblot bei jedem Patienten durchgeführt werden. o In der Diagnostik der Lyme- Borreliose weist der Immunoblot bei Patienten mit unspezifischen Symptomen einen hohen positiven Vorhersagewert auf. Bei einem 8-jährigen Mädchen finden Sie einen bräunlich-rötlichen Knoten im Bereich der linken Mamille. Das Mädchen berichtet, dass sie diesen Knoten schon vor etwa 2 Monaten entdeckt hat. Die Mutter kann sich daran erinnern, dass sie in den letzten Jahren schon mehrere Zecken von dem Kind entfernt hat. Wie lautet Ihre klinische Verdachtsdiagnose? opräpubertäre Gynäkomastie. omammakarzinom. olymphom. oborrelienlymphozytom. ofibrom. Ein 9-jähriger Junge wird Ihnen mit einer doppelseitigen Fazialisparese vorgestellt, die sich in den letzten 7 Tagen entwickelt hat. Vor etwa 4 Wochen war ein etwa 7 cm messender roter Ring im Nacken des Jungen aufgefallen. Wie lautet die Verdachtsdiagnose? oenterovirusinfektion. ovarizella-zoster-virus- Infektion. D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de Monatsschrift Kinderheilkunde

12 ofrühe Neuroborreliose. ointrakranielle Raumforderung. opostinfektiöse Fazialisparese nach Ringelröteln. 2 Wochen nach klinisch erfolgreicher Therapie einer frühen Neuroborreliose findet sich bei Ihrem Patienten ein signifikanter Anstieg der borrelinspezifischen IgM-Antikörper im Vergleich zum Serumwert vor der Therapie. Welche Antwort ist richtig? o Dieser Befund spricht für eine zu kurze Dauer der Therapie. o Dieser Befund zeigt eine endogene Reinfektion an. o Dieser Befund hat für die Fragestellung erfolgreiche Therapie keine Bedeutung. o Dieser Befund muss wöchentlich kontrolliert werden. o Dieser Befund deutet auf Erregerpersistenz und schlechte Prognose hin. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer. de verfügbar. Den genauen Einsende - schluss erfahren Sie unter CME.springer.de Welches ist die häufigste und wichtigste Methode für die mikrobiologische Diagnostik der Lyme-Borreliose? o Die serologische Diagnostik. o Die Anzucht des Erregers. o Der Direktnachweis des Erregers mittels Färbetechniken aus Biopsien und Körperflüssigkeiten. o Der Nachweis des Erregers mittels Polymerasekettenreaktion. oder Lymphozytentransformationstest Monatsschrift Kinderheilkunde