Neuroborreliose: Vom Kind bis zum Greis

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Wolfgang Thomas
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1 Neuroborreliose: Vom Kind bis zum Greis Dr. med. Sandra Bigi Prof. Dr. med. Andrew Chan Andrew.

2 Silvia 13 Jahre September plötzlich akute Gesichtsasymmetrie Subfebril ( C) in der Vorwoche Unauffällige persönliche Anamnese Ist in der Pfadi, viel im Wald Neurostatus: Periphere Fazialisparese, ansonsten unauffällig BD 105/62 mmhg Neurologie für praktizierende Ärzte 2

Berner Datenbuch Pädiatrie, 8. Auflage 16.

3 Berner Datenbuch Pädiatrie, 8. Auflage Neurologie für praktizierende Ärzte 3

4 Silvia 13 Jahre Lumbalpunktion: 110 mononukleäre Zellen Glucose, Protein normal Serologie: Positiv für Borrelia burgdorferi sensu lato Liquor/Serum Antikörperindex IgG 20.3 (<0.3) Therapie: Ceftriaxon 2g/die i.v. für 14 Tage Neurologie für praktizierende Ärzte 4

5 Lyme Borreliose Häufigste Zoonose Arztkonsultationen pro Jahr Lyme Borreliosen Gemeiner Holzbock Zeckenstich In endemischen Gebieten in der Schweiz: 2% 131 / Einwohner Neuroborreliose: 3-15% der Borreliose Patienten Abhängig von Dauer des Zeckenstichs (24h) Zeckenstich nur in ca 25-50% erinnerlich Altpeter E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w Neurologie für praktizierende Ärzte 5

6 Hansen K et al; Handbook of clinical neurology, Neurologie für praktizierende Ärzte 6

7 Neuroborreliose Neurologische Frühmanifestationen (ca. 98%): Im Erwachsenenalter: Meningoradikuloneuritis > Meningitis Im Kindesalter: Fazialisparese, Meningitis Neurologische Spätmanifestationen: Im Erwachsenenalter: Enzephalomyelitis>>zerebrale Vaskulitis, Neuropathie (Acrodermatitis chronica atrophicans) Im Kindesalter: kaum vorhanden Neurologie für praktizierende Ärzte 7

8 Frühe Neuroborreliose im Kindesalter Uni- or bilaterale monosymptomatische Fazialisparese > 30% aller peripheren Fazialisparesen Lymphozytäre Meningitis*: Kopfschmerzen Leichte Nackensteifigkeit Subfebrile Tempreaturen Radikuläre Schmerzen selten *9% der Frühmanifestation im Erwachsenenalter Neurologie für praktizierende Ärzte 8

9 Frühe Neuroborreliose im Erwachsenenalter: Meningoradikulitis Bannwarth Syndrom 1. Schmerzhafte Radikulitis 2. Periphere motorische Defizite 3. Begleitende lymphozytäre Liquorpleozytose > 80% aller frühen Neuroborreliosen Radikulitis ohne motorisches Defizit: 1/3 der Fälle Neurologie für praktizierende Ärzte 9

10 Bannwarth Syndrom Merkmale der Radikulitis: 4-6 Wochen nach Zeckenstich/E. migrans Nächtlich betonte segmentale Schmerzen, häufig im Dermatom des Zeckenstiches neuralgiform Meist nicht gut auf übliche Analgetika ansprechend Geht den motorischen Defiziten 1-4 Wochen voraus Neurologie für praktizierende Ärzte 10

11 Bannwarth Syndrom Merkmale der motorischen Defizite: Asymmetrischer Beginn Proximale Verteilung Hirnnervenparesen 60%!: Meist N. facialis (90%), Häufig beidseitig (60%) Bilaterale Fazialisparese: cave Neuroborreliose Neurologie für praktizierende Ärzte 11

Diagnosekriterien 10% der Normalbevölkerung, 35% der Risikogruppen: erhöhte Antikörpertiter im Serum Alleinige Serologie ohne typische Klinik: sehr geringer

12 Diagnosekriterien 10% der Normalbevölkerung, 35% der Risikogruppen: erhöhte Antikörpertiter im Serum Alleinige Serologie ohne typische Klinik: sehr geringer prädiktiver Wert Neuroborreliose: kann nur mit Liquor diagnostiziert werden Neurologie für praktizierende Ärzte 12 Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017

13 Serologie: Blutuntersuchungen 2-stufiger Ansatz Initialer sensitiver Screening Test (EIA), geringere Spezifität (falsch positiv 5%; 3,4 Mio Tests, 2008, USA) Bestätigungstest (Immunoblot): cave subjektive Beurteilung! >2 Monate, negative Serologie: keine Neuroborrreliose IgM: kann fehlen, persistieren, kurz auftreten weniger hilfreich Kein Antikörpertest differenziert zwischen aktiver Infektion oder Exposition: V.a. Neuroborreliose Liquor! Neurologie für praktizierende Ärzte Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 Dersch, Nervenarzt

14 Liquor Lymphozytäre Pleozytose: niedriger 3-stelliger Bereich (6-800/ml) Gesamteiweißerhöhung 1300 mg/l ( ) Liquorspezifische Antikörpersynthese: Antikörper spezifischer Index (ASI Liquor/Serum) Frühmanifestationen: intrathekale IgM-Synthese >>IgG Spätmanifestationen: intrathekale IgG- und IgA-Synthese Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 Dersch, Nervenarzt Neurologie für praktizierende Ärzte 14

15 Liquor >2-3 Monate Symptome, keine Liquorauffälligkeiten inkl. Anitkörperindex: kein Anhalt für Neuroborreliose Nach adäquater Therapie: Liquornarbe der Antikörper, ohne Zellzahl-/Eiweißerhöhung nicht behandlungsbedürftig <6 Wochen Symptomdauer: Antikörperindex in ca. 70% Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 Dersch, Nervenarzt Neurologie für praktizierende Ärzte 15

16 Chemokin CXCL13 im Liquor Von antigenpräsentierenden Zellen sezerniert, Chemotaxis von Lymphozyten Z.B. bei sehr frühen Fällen, nicht eindeutige Liquorveränderungen Senel et al., JNNP 2010 Cave: nicht hochspezifisch (HIV, Syphilis, Lymphom)

17 d d Keine Evidenz für Kombinationstherapien Wahrscheinliche oder gesicherte Neuroborreliose Neurologie für praktizierende Ärzte Dersch, Rauer, Nervenarzt

18 Neuroborreliose Therapie im Kindesalter Ceftriaxon 80mg/kg/die (max 2g) i.v. für 14 Tage Bei bekannter Allergie Rücksprache mit päd Infektiologen > 8 y und isolierte Fazialisparese: Doxycyclin 1-2mg/kg q12 h (max 200mg/die) p.o. für 28 Tage Neurologie für praktizierende Ärzte 18

19 Neurologie für praktizierende Ärzte DGN Leitlinie 2012; Dersch, Rauer, Nervenarzt

20 In der Regel günstig! Prognose Vor allem Frühmanifestationen: gute Prognose (Kalish, J Infect Dis 2001; Dersch, J Neurol 2015; Dersch, J Neurol 2016) Studien ohne liquordiagnostische Diagnosesicherung: mehr (unspezifische?) Residualsymptome Neurologie für praktizierende Ärzte 20 Dersch, Rauer Aktuelle Neurologie 2016; Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017

21 Post-treatment Lyme disease syndrome 1. Antibiotisch behandelte Borreliose mit Myalgien, Müdigkeit, Kognitionsdefizit, Kopfschmerz, Fatigue 2. Keine Borrelienanamnese, aber Seropositivität 3. Mögliche Borreliose in Vergangenheit, zusätzliche Erkrankung, die Symptome erklärt 4. Subjektive Beschwerden ohne objektive klinische/laborchemische Zeichen (muskuloskeletale Schmerzen, Müdigkeit, cave: 10% der Bevölkerung) Koedel et al., Nat Rev Neurol Neurologie für praktizierende Ärzte 21

22 N=86-93 per group Duration of symptoms years Approx. 90% Arthralgia/Fatigue/Neurocognitive function Berende et al., NEJM

23 Chronische Borreliose Unspezifische Beschwerden trotz Behandlung Morphologische Varianten ( sphärische Formen, L- Formen ) Allerdings keine belastbare Evidenz für Existenz persistierender Infektion nach antibiotischer Behandlung Keine Evidenz für prolongierte Antibiose Weiterer Forschungsbedarf, symptomatische Therapie, gute weitere Differentialdiagnostik Dersch, Rauer, Aktuelle Neurologie 2016; Dersch, Rauer Nervenarzt Neurologie für praktizierende Ärzte 23

24 Prognose Spätstadien (Enzephalomyelitis, Vaskulitis) 50% der Patienten mit Residualsymptomen Objektivierbare Defizite, selten unspezifische Beschwerden/Fatigue Ohne Liquorpleozytose Residualsymptome nicht Therapieversager Anhaltende borrelienspezifische intrathekale Antikörpersynthese ohne anhaltende Liquorpleozytose kein Anhalt für Infektion/Behandlungsbedürftigkeit! Oksi et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Neurologie für praktizierende Ärzte 24

25 Zusammenfassung Neuroborreliose: gut definierte Erkrankung Cave: Fazialisparese im Kindesalter, bilaterale Fazialisparese im Erwachsenenalter Cave: Differentialdiagnosen! Cave: Langzeitantibiose potentiell nebenwirkungsreich Weiterer Bedarf: Forschung, Kommunikation Neurologie für praktizierende Ärzte 25

26 Koedel et al., Nature Rev Neurol

27 Koedel et al., Nature Rev Neurol

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