Der verbrannte Patient

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1 Der verbrannte Patient 27. Februar Juni 2010

2 Inhaltsverzeichnis Seite Abbildungsverzeichnis Eidesstattliche Erklärung Vorwort III IV V 1. Einleitung 1 2. Aufbau und Funktionen der Haut Der Aufbau der Haut Die Epidermis Das Korium Die Subkutis 3 3. Einteilung von Verbrennungen Gradeinteilungen Verbrennungsfläche 6 4. Sofortmaßnahmen am Einsatzort Sichtung durch das erste Rettungsmittel Rettung aus dem Gefahrenbereich Die Löschdecke Der Wasserfeuerlöscher 9 5. Präklinisches Management Primary Survey Secondary Survey Atmung / Airwaymanagement Inhalationstrauma Kohlenmonoxidintoxikation Cyanidintoxikation Volumentherapie Kühlung Wundversorgung Versuch mit WaterJel Analgosedierung Auswahl der Zielklinik Bettenzentrale der Verbrennungszentren Klinisches Management Schlußbetrachtung 23 II

3 Abbildungsverzeichnis Seite Abbildung 1: Die Haut im Querschnitt 2 Abbildung 2: Verbrennung Grad 1 4 Abbildung 3: Verbrennung Grad 2a 4 Abbildung 4: Verbrennung Grad 2b 5 Abbildung 5: Verbrennung Grad 3 5 Abbildung 6: Verbrennung Grad 4 6 Abbildung 7: Neuner-Regel nach Wallace 6 Abbildung 8: Hände in Lasche der Löschdecke 8 Abbildung 9: Die Löschdecke am Patienten 9 Abbildung 10: Erhitzter Unterarm 17 Abbildung 11: Nach 15 Minuten Therapie mit WaterJel 18 Abbildung 12: Nach 45 Minuten Therapie mit WaterJel 18 Abbildung 13: Schockraum 22 III

4 Eidesstattliche Erklärung Hiermit versichere ich, dass ich diese Facharbeit selbstständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt habe, alle Ausführungen, die anderen Schriften wörtlich oder sinngemäß entnommen wurden, kenntlich gemacht sind und die Arbeit in gleicher oder ähnlicher Fassung noch nicht Bestandteil einer Studien- oder Prüfungsleistung war. IV

5 Vorwort Ich möchte mich hiermit bei allen Personen sowie Organisationen bedanken, die mich bei der Erstellung dieser Facharbeit unterstützt haben. Ein ganz besonderer Dank geht an das Team der Brandverletztenintensivstation im BG Klinikum Hamburg Boberg für das spannende und interessante Praktikum, sowie die zahlreichen Bilder; an Dr. Susanne Möser für ihren Einsatz zur Verwirklichung dieses Praktikums und für jeden Rat; an Jan Lehmkau für das zur Verfügung stellen des WaterJel Sets; an Stephan Glinicki und Gerrit Peters für die Hilfe bei dem WaterJel Versuch und den Kollegen der Berufsfeuerwehr Hamburg für den Einblick in die Verwaltung der Brandverletztenbetten. V

6 1. Einleitung Thermische Verletzungen in Form von Verbrennungen sind folgenschwere Ereignisse und stellen, aufgrund ihrer Seltenheit und Komplexität, für das versorgende Team in der Präklinik sowie innerklinisch, eine große Herausforderung an Fachwissen und Reaktionsschnelligkeit dar. Außerdem bringen diese eine erhebliche psychische Belastung für Team und Patient mit sich. Im Jahr 2008 erlitten in Deutschland Patienten eine Verbrennung oder Verätzung. 1 Das spricht, im Gegensatz zu Myokardinfarkten 2 im selben Jahr für alles andere als ein routiniertes Einsatzgeschehen. Eine solche Einsatzsituation kann auch erhebliche Gefahren für das Rettungsdienstpersonal mit sich bringen. Das genaue Im Auge behalten und Lesen der Patientenumgebung lässt auf eventuelle Gefahren, wie zum Beispiel Atemgifte, schließen, die die Anforderung von Spezialkräften wie die Feuerwehr mit umluftunabhängigem Atemschutz und Messeinrichtungen unerlässlich machen. Da es aus Sicht des Autors oft zu Problemen im Bezug des erst eintreffenden Rettungsmittels am Einsatzort gibt, beschäftigt sich diese Facharbeit ebenfalls mit taktischen Möglichkeiten für das ersteintreffenden Rettugsmittels bei einem Brandeinsatz und mit der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Organisationen. Rettungsdienstmitarbeiter sollten dabei auch auf die Umstände achten, unter denen eine Verbrennung auftrat, da es sich bei einer großen Anzahl von Verbrennungen bei Kindern und Erwachsenen um vorsätzlich herbeigeführten Verbrennungen handelt. 3 Die Ihnen hier vorliegende Facharbeit zum Erreichen der Bezeichnung European Emergency Medical Paramedic beschäftigt sich mit dem Ablauf eines Einsatzgeschehens bei Brandeinsätzen und der präklinischen Versorgung brandverletzter Patienten. Es wird ausserdem auf die Besonderheiten, Gefahren und Risiken eingegangen. 1 Krankenhausstatistik-Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern, Statistisches Bundesamt, Zweigstelle Bonn. Online im Internet: gbe.isgbetol/xs_start_neu/3/ /702/d/-/ Krankenhausstatistik-Diagnosedaten der Patienten ud Ratientinnen in Krankenhäusern, Statistisches Bundesamt, Zweigstelle Bonn. Online im Internet: gbe.isgbetolxs_start_neu&p_aid=3&p_aid= &nummer=550&p_sprache=d&p_indsp =-&p_aid= NAEMT 2009, Präklinisches Traumamanagement: Das PHTLS-Konzept, München Urban&Fischer 1

7 2. Aufbau und Funktionen der Haut Mit einer Oberfläche von 1,5 bis 2,0 Quadratmetern und einem Gewicht von 3,5 bis 10 Kilogramm ist die Haut das größte Organ des Menschen und erfüllt lebenswichtige Aufgaben. Die Aufrechterhaltung der internen Homöosthase verhindert den Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten, stabilisiert die Körperkerntemperatur und verhindert das Eindringen von pathogenen Keimen in das Körperinnere. Als Sinnesorgan und Vermittlerin von Kontakten zur Außenwelt, bestimmt sie unser Äußeres. 2.1 Der Aufbau der Haut Die Haut besteht aus drei Hautschichten: Epidermis (Oberhaut) Korium (Lederhaut) Subkutis (Unterhaut) Abbildung 1: Die Haut im Querschnitt Quelle: krankheiten/ hyperhidrose-definitionanatomie html Die ersten beiden Hautschichten, also die Epidermis und das Korium, werden oft als Kutis zusammengefasst. Des weiteren werden zwei Hauttypen unterschieden: Leistenhaut Felderhaut In der Leistenhaut befinden sich Schweißdrüsen, aber keine Haare oder Talgdrüsen. Durch Bindegewebspapillen, die kammartig stehen, wird sie in Hautleisten aufgeteilt. Die Leistenhaut befindet sich an den Handflächen und den Fußsohlen. 2

8 In der Felderhaut befinden sich Haare, Talg- und Schweißdrüsen. Gruppenförmige Bindegewebspapillen lassen die Hautoberfläche in Felder eingeteilt erscheinen. Die Anordnung der Hautfelderungen oder Hautleistenmuster an einigen Körperstellen, zum Beispiel an der Fingerbeere, ist individuell verschieden und zum Beispiel die Basis für den den Menschen identifizierenden Fingerabdruck Die Epidermis Die Epidermis ist die äußerste Hautschicht und besteht aus einem vier- bis fünfschichtigem Plattenepithel, das aus Kreatinozyten besteht. Diese Kreatinozyten produzieren Kreatin, welches die Epidermis wasserabweisend macht, vor mechanischen Einflüssen schützt und ihr die notwendige Festigkeit gibt. In der Epidermis wird durch Melanozyten Melanin produziert. Dieses Pigment schützt die tieferen Hautschichten vor UV-Strahlung und gibt der Haut ihre Farbe Das Korium Das Korium besteht aus Bindegewebe, verleiht der Haut Festigkeit aber auch Elastizität und wird in zwei Abschnitte unterteilt. Stratum papillare ist der obere Abschnitt des Koriums und besteht aus lockerem Bindegewebe. Es grenzt zapfenartig an die Epidermis. Durch diese Ausstülpungen, in denen sich Kapillare und Berührungsrezeptoren, die Meissner-Tastkörperchen befinden, entsteht eine sehr große Oberfläche. Diese erleichtert die Abgabe von sauerstoffreichem Blut und Nährstoffen an die Epidermis. Stratum reticulare ist der untere Abschnitt des Koriums und besteht aus hartem Bindegewebe in Kombination aus kollagenen und elastischen Fasern. Diese Kombination macht das Gewebe stabil, aber trotzdem elastisch. In diesem Abschnitt befinden sich auch Blutgefäße, Fettgewebe, Haarfollikel, Nerven, Talgdrüsen und die Gänge der in der Subkutis befindlichen Schweißdrüsen. Der Flüssigkeitsanteil in diesem Bereich bestimmt die Straffheit der Haut Die Subkutis Die Subkutis besteht aus Binde- und Fettgewebe, welches als Puffer gegen Stöße, als Kälteschutz und als Energiespeicher dient. Die Fettschicht kann, je nach Körperregion und Geschlecht, bis zu mehrere Zentimeter dick sein. In der Subkutis befinden sich, für die Applikation von Medikamenten interessant, die Haut versorgende Blutgefäße und Nerven. 4 Renate Huch, Christian Bauer 2003, Mensch Körper Krankheit 4. Auflage Jena Urban & Fischer 3

9 3. Einteilung von Verbrennungen Die Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin empfiehlt die Einteilung der Verbrennungen in vier Tiefegrade, wovon der zweite Grad noch einmal in Typ a und Typ b unterteilt wird. In der Präklinik gestaltet sich eine genaue Einteilung in diese Grade jedoch schwierig. Ungünstige Untersuchungsbedingungen durch schlechte Licht- verhältnisse, Bekleidung oder Verschmutzungen durch Ruß sind die Ursache dafür, dass man in dieser Phase der Untersuchung oftmals nur von einer orientierenden Einschätzung ausgehen kann. Ein genaues Ausmaß der Verbrennungstiefe wird erst in der Klinik, nachdem der Patient mechanisch gereinigt wurde, sichtbar. Die Verbrennungstiefe und das Ausmaß der Verbrennung sind abhängig von der Expositionsdauer, der Höhe der Temperatur und der Lokalisation. 3.1 Gradeinteilungen Verbrennung 1. Grades Dieser Grad betrifft ausschließlich die Epidermis des Patienten. Die Haut erscheint erythematös, trocken und schmerzt. Dieser Grad der Verbrennung ist nicht von klinischer Relevanz und verheilt nach wenigen Tagen narbenfrei. Abbildung 2: Verbrennung Grad 1 Quelle: BG Klinikum Hamburg Boberg Verbrennung 2. Grades a Der Grad zwei Typ a reicht bis in den papillaren Teil des Koriums und führt dort zu Verletzungen von Mikrogefäßen, Austritt von Plasma und zur Bildung von Brandblasen. Abbildung 3: Verbrennung Grad 2a Quelle: BG Klinikum Boberg 4

10 Verbrennung 2. Grades b Bei der Verbrennung zweiten Grades Typ b liegt ein thermischer Schaden bis in den reticulären Bereich des Koriums vor. Das Schmerzempfinden ist bei dieser Verbrennungstiefe vermindert, und eine Blasenbildung bleibt aus. In der Tiefe der hell bis weiß erscheinenden Wunde lässt sich durch Druck eine minimale kapillare Durchblutung nachweisen. Aufgrund der ausgedehnten Narbenbildung und des verzögerten Heilungsprozesses, sollten Verbrennungen dieses Grades operativ versorgt werden. Abbildung 4: Verbrennung Grad 2b Quelle: Behandlungsmethoden3.html Verbrennung 3. Grades Hier handelt es sich um eine Verbrennung von der Epidermis bis in die tiefe Subkutis. Es tritt Nekrosenbildung bis auf die Muskelfaszie auf. Die Nozizeptoren sind in diesem Bereich zerstört, so dass der Patient mit dieser Verbrennungstiefe keinen Tiefenschmerz mehr verspürt. Die Wunde zeigt trockene Hautfetzen auf weißem Untergrund, der durch Druck keine kapillare Durchblutung zeigt. Abbildung 5: Verbrennung Grad 3 Quelle: BG Klinikum Hamburg Boberg 5

11 Verbrennung 4. Grades Der vierte Grad einer Verbrennung beschreibt eine Verbrennung beziehungsweise eine Verkohlung aller Hautschichten, und auch der darunter liegenden Muskeln, Knochen und gegebenenfalls auch Organen. Abbildung 6: Verbrennung Grad 4 Quelle: BG Klinikum Hamburg Boberg 3.2 Verbrennungsfläche Der Anteil verbrannter Körperoberfläche in Prozent lässt sich bei Erwachsenen und Jugendlichen anhand der,neuner-regel nach Wallace ermitteln. Mit Hilfe der,handflächenregel lässt sich ebenfalls einfach die Fläche verbrannter Körperoberfläche ermitteln. In diesem Fall ist die Handfläche des Patienten ein Prozent seiner Körperoberfläche. Bei Kindern gilt, aufgrund ihrer veränderten Körperproportionen eine andere Einteilung. Abbildung 7: Neuner-Regel nach Wallace Quelle: demo/paed/wallace.html 6

12 4. Sofortmaßnahmen am Einsatzort Gerade in ländlichen Bereichen, wo der Brandschutz durch Freiwillige Feuerwehren sichergestellt wird, ist es häufig der Fall, dass der Rettungsdienst als Erstes die Einsatzstelle erreicht. Hier ist nicht nur medizinisches, sondern auch einsatztaktisches Denken und Wissen gefragt, um die Einsatzzeit und die Akutphase zu verkürzen. 4.1 Sichtung durch das erste Rettungsmittel Im Folgenden Teil wird anhand eines Wohnungsbrandes der mögliche Ablauf verdeutlicht. Um sich ein Bild von der Einsatzstelle und der Lage zu machen, und um Informationen an die Leitstelle und somit an nachfolgende Einsatzkräfte weiterzugeben zu können, kann bei Eintreffen des ersten Fahrzeugs bereits eine erste Lage auf Sicht abgegeben werden. Diese enthält nur die Informationen, die man aus dem Fahrzeug heraus wahrnimmt. Zum Beispiel: Hier Rot Kreuz... 23/83/1, wir sind Einsatzort an. Lage auf Sicht, Flammen aus Fenster im ersten Obergeschoss. So kann die Leitstelle die sich noch auf der Anfahrt befindenden Feuerwehr darüber informieren, dass es sich bei diesem Einsatz auf jeden Fall um einen Realeinsatz, und nicht um einen Fehleinsatz handelt. Der Einsatzleiter kann im Fahrzeug nun bereits erste konkrete Anweisungen an seine Trupps geben. Im zweiten Schritt muss nach der richtigen Abstellmöglichkeit für das Rettungsmittel gesucht werden. Zu bedenken ist, dass die nachrückende Feuerwehr am Einsatzort viel Platz in Anspruch nehmen muss. Es werden Schläuche ausgerollt und gegebenfalls Drehleitern aufgestellt. Diese Geräte und Fahrzeuge sind, bei einem eventuellen Transport mit dem Rettungsmittel, nicht ohne weiteres zu versetzen. Das heißt, der richtige Platz für das erste Fahrzeug an der Einsatzstelle, ist entscheidend für einen reibungsloses Einsatzablauf für alle beteiligten Kräfte und Einheiten. Als dritter Schritt sollte nach Anlegen der persönlichen Schutzausrüstung wie Helm, Jacke und Sicherheitsschuhe, aus sicherer Entfernung eine Rundumansicht erfolgen. Außerdem sollten Passanten sowie Bewohner befragt werden. Von Wichtigkeit sind Informationen wie Anzahl der im Haus lebenden Menschen, ob bereits Personen im Gebäude vermisst werden und ob besondere Gefahren von dem Gebäude ausgehen. Die gesammelten Informationen sind mit Angabe der Quelle an den Einsatzleiter der Feuerwehr weiterzuleiten. Für den weiteren Einsatzablauf sollte zwischen Rettungsdienst und Feuerwehr eine enge Zusammenarbeit erfolgen. Bei einem Einsatz zur Absicherung der Feuerwehrkräfte ist der beste Aufenthaltsort für das Team des Rettungsdienstes zum Beispiel das Einsatzleitfahrzeug der Feuerwehr. Sollte am Einsatzort medizinisches Fachpersonal benötigt werden, kann so direkt auf dieses zurückgegriffen werden, ohne dass es zu Zeitverzögerungen kommt. Unter Umständen halten sie Funkkontakt über den Einsatzstellenfunk. 7

13 Der verbrannte Patient 4.2 Rettung aus dem Gefahrenbereich Bei allen Maßnahmen am Einsatzort ist der Eigenschutz unter keinem Umstand zu vernachlässigen, und Spezialkräfte wie zum Beispiel die Feuerwehr mit umluftunabhängigem Atemschutz, diversen Löschmitteln und Messeinrichtungen sind zügig nach zu alarmieren. Das Betreten eines brennenden Hauses ist ohne entsprechende Schutzkleidung, Geräten und ohne Kenntnisse und Fähigkeiten in der Innenbrandbekämpfung dringend zu unterlassen. Am Fenster stehende Personen sollten vom ersteintreffenden Rettungsmittel vom Boden aus betreut, beruhigt und nicht alleine gelassen werden. Sollte beim Eintreffen des Rettungsdienstes ein Patient in Flammen stehen, ist dieser unter Beachtung des Eigenschutzes umgehend zu löschen. Dabei ist das richtige Löschmittel beziehungsweise Löschverfahren einzusetzen. Für diese Art von Löscheinsatz eignen sich besonders die Löschdecke, die den Flammen bei korrekter Anwendung den Sauerstoff entzieht, und Wasserfeuerlöscher. Wasser senkt die Zündtemperatur hinab und hat somit eine kühlende Wirkung. Kleinlöschgeräte mit Löschpulver, Schaum oder Kohlendioxid eignen sich am Patienten nicht, da sie Wunden kontaminieren, den Sauerstoff verdrängen und oder zu Erfrierungen führen können. Der Versuch, Flammen mit Tüchern, Jacken oder ähnlichem auszuschlagen, oder den Patienten am Boden hin und her zudrehen, fügt der Flamme nur mehr Sauerstoff zu, wodurch diese nicht erlischt Die Löschdecke Beim Umgang mit der Löschdecke sind einige Dinge zu beachten. Die Hände des Helfers sind in die dafür vorgesehenen Laschen zu platzieren, und die Decke einmal darum zu schlagen. Dies sichert die Hände doppelt und verkürzt die Decke um einige Zentimeter, was die Stolpergefahr minimiert. Abbildung 8: Hände in Lasche der Löschdecke Quelle: Autor 8

14 Der verbrannte Patient Der zu Boden gebrachte und liegende Patient, ist nun vom Hals abwärts komplett mit der Decke zuzudecken. In Falten der Decke könnte die Kleidung weiter brennen, deshalb sind diese unbedingt zu vermeiden. Nach Bedecken des Patienten ist die Decke dicht an den Patienten zu streichen und keine Körperstelle darf auszulassen werden. Abbildung 9: Die Löschdecke am Patienten Quelle: Autor Anschließend wird die Decke von den Füßen beginnend langsam zum Kopf hin aufgerollt. Würde man am Kopf beginnen, könnten noch eventuell vorhandene Flammen dem Patienten ins Gesicht schlagen. Dadurch können weitere Verbrennungen im Gesicht oder ein Inhalationstrauma verursacht werden. Sollte nach diesem Vorgehen noch immer Kleidung brennen, ist die Person erneut mit der Löschdecke zu bedecken, bis auch die restlichen Flammen erloschen sind Der Wasserfeuerlöscher Mit Hilfe von Wasserfeuerlöschern kann der Patient und dessen Kleidung zügig abgelöscht werden. Ein leicht schäumendes Verhalten des Löschwassers sollte nicht zu Irritationen führen. Es dient alleine dazu, dem Wasser die Oberflächenspannung zu nehmen und somit einen besseren und schnelleren Löscherfolg zu erzielen. Um eine Hypothermie zu vermeiden, ist dem Patienten die nasse Kleidung dann zügig zu entfernen.vorsicht ist bei Bränden mit Fett geboten, da der Löschversuch mit Wasser zu einer Fettexplosion führt. Brennendes Fett wird mehrere 100 Grad Celsius heiß, und das Wasser verdampft schlagartig. Aus einem Liter Wasser entstehen circa 1700 Liter Wasserdampf. Das Wasser sinkt, bis es verdampft, zunächst in das Fett ein, und reißt dann das brennende Fett mit. Charakteristisch ergibt die Explosion eine mehrere Meter hohe Flamme in Form eines Pilzes. 9

15 5. Präklinisches Management In der Frühphase, also in den ersten Minuten und Stunden, ist der Patient vorwiegend durch den Verbrennungsschock mit resultierender Hypovolämie und Kreislaufsuppression sowie ein häufig begleitendes Inhalationstrauma vital bedroht. In den späteren Phasen kommt es zur Ausbildung einer systemischen Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrom - SIRS), verbunden mit dem Risiko septischer Komplikationen und begleitender Organdysfunktionen bis hin zum Multiorganversagen und Tod. 5 Es ist die Aufgabe des Rettungsdienstes, akut lebensgefährliche Zustände zu erkennen, diese umgehend zu beheben und Folgeschäden zu minimieren oder zu vermeiden. Um dieses Ziel zu erreichen, ist sorgfältiges, sauberes und zügiges Arbeiten im Team nach standardisiertem Vorgehen obligat. Dieses standardisierte Vorgehen wird in den folgenden Absätzen in einzelnen Stufen beleuchtet. 5.1 Primary Survey Im Primary Survey wird der Patient einer schnellen Kopf bis Fuß Untersuchung unterzogen, um sich einen Überblick über den Patienten zu verschaffen und lebensbedrohliche Zustände zu erkennen und umgehend zu beseitigen. Für diese Facharbeit werden die Standardpunkte der ABCDE - Untersuchung vorausgesetzt und im folgenden Verlauf lediglich nur noch, dem Thema entsprechend, ergänzt. Szene Sizeup: Atemgifte (Sicherheitsabstand halten, keine geschlossenen Räume betreten, Inspiration von Qualm vermeiden) Thermische Energie nie unterschätzen (Handschuhe anziehen) Persönliche Schutzausrüstung tragen (Helm, Handschuhe, Jacke, Schuhe) Airway: Verbrennungen im Gesicht Haare in Gesicht und / oder Nase angesengt Mundrachenbereich verrußt Heiserkeit oder Hustenreiz 5 Frank Wappler, Gerald Spilker Verbrennungsmedizin Vom Unfall bis zur Rehabilitation Thieme Verlag S.19 10

16 Breathing: Auskultatorischer Stridor Atemtätigkeit des Thorax durch Verbrennung uneingeschränkt möglich? Applikation von 15 Liter Sauerstoff pro Minute über Maske mit Reservoir Psychische Betreuung Circulation: Verbrennungsschockzeichen Hauttemperatur (Hypothermie?) Disability: Begleiterkrankungen / Traumata beachten Exposition: Wärmeerhalt Unfalldatenblätter sichern (bei Säuren und Laugen) 5.2 Secondary Survey Der Secondary Survey baut auf dem Primary Survey auf, und enthält die Anamneseerhebung und die apparative Diagnostik. Hier wird die Verdachtsdiagnose gestellt beziehungsweise manifestiert. Der Patient wird entkleidet, erhält einen genauen Kopf bis Fuß Bodycheck und die jeweilige Therapie wird eingeleitet. Hier wird die betroffene Fläche der verbrannten Körperoberfläche ermittelt, klassifiziert und im Anschluss steril abgedeckt. Es ist in jedem Fall, aber vor allem bei Patienten mit Verbrennungen, darauf zu achten, dass diese Untersuchung in einem vorgewärmten Fahrzeug durchgeführt wird und ein großes Augenmerk auf die Körpertemperatur des Patienten gelegt wird. Eine Hypothermie ist unbedingt zu vermeiden. Des weiteren ist in diesem Fall ausdrücklich auf eine saubere Arbeitsweise hinzuweisen, da der Patient sehr anfällig für Infektionen ist. 5.3 Atmung / Airwaymanagement Wie bei jedem Traumapatienten muss auch bei Patienten mit Verbrennungen eine Oxygenierung sichergestellt werden, und eine Sauerstoffinhalation mittels Maske und Reservoir mit hohem Flow angereicht werden. Eine Intubation sollte nur durchgeführt werden, wenn eine respiratorische Insuffizienz aufgrund der Verbrennung, zum Beispiel durch zirkuläre Verbrennungen des Thorax, oder ein schweres Inhalationstrauma, vorliegt. Weitere Indikationen zur Intubation wären eine zu erwartende Bewußtseinstrübung des Patienten, Verbrennungen im 11

17 Gesicht, laryngeale Schwellungen, schweres Schockgeschehen, oder wenn eine Analgesie ohne Narkose nicht ausreichend ist Inhalationstrauma Bei Verbrennungsunfällen innerhalb geschlossener Räume ist bis zum Beweis des Gegenteils von einem Inhalationstrauma auszugehen. Meistens ist eine Kombination verschiedener Giftstoffe und einer Schädigung der Schleimhaut durch Hitze die Ursache eines Inhalationstraumas, so dass die Symptome von leichter Dyspnoe bis zur akuten Ateminsuffizienz und Ödembildung im Rachenraum möglich sind. Die Stoffe können als Gas, Aerosol oder in Form von Rauch vorliegen. Allgemeine Symptome des Inhalationstraumas: Verbrennungen im Gesicht Dyspnoe Hustenreiz Heiserkeit angesengte Gesichtsbehaarung Bronchospastik Ruß in Mund und Rachen Bei direktem Flammenkontakt oder dem Einatmen heißer Partikel kann es zu Hitzeschädigungen im bronchialen System kommen. Eine hundertprozentige Diagnose kann aber nur durch eine Bronchoskopie gestellt werden. Die Maßnahmen in der Präklinik beschränken sich auf die Sicherung der Atemwege, die Applikation von 15 Litern Sauerstoff pro Minute über Inhalationsmaske mit Reservoir, und gegebenenfalls die Therapie von bronchialen Spastiken mit β2 - Sympatomimetika. Aufgrund der erheblichen Beeinträchtigung der pulmonalen Infektabwehr ist die Gabe von Corticoiden nicht angezeigt. 7 Bei Ödembildungen im Mund- Rachenraum ist an eine frühe Atemwegssicherung durch Intubation unter Narkose zu denken Kohlenmonoxidintoxikation Das geruchlose, farblose und brennbare Gas entsteht bei unvollständigen Verbrennungen. 6 C.Madler, K.-W.Jauch, K.Werdan, J.Siegrist, F.-G.Pajonk 2005 Das NAW-Buch 3.Auflage, S Urban&Fischer 7 C.Madler, K.-W.Jauch, K.Werdan, J.Siegrist, F.-G.Pajonk 2005 Das NAW-Buch S. 920 Urban&Fischer 12

18 Da Kohlenmonoxid eine über 200fach stärkere Affinität zum Hämoglobin als Sauerstoff besitzt, stellt die Kohlenmonoxidintoxikation eine häufige Todesursache dar. Je häufiger und je tiefer der Patient diesen Stoff eingeatmet hat, desto schneller fand die Aufsättigung im Blut statt. Die Intoxikation mit Kohlenmonoxid verschiebt die Sauerstoffbindungskurve nach links und führt zu einer Gewebshypoxie. Gleichzeitig behindert Kohlenmonoxid auch die Sauerstoffabgabe im Gewebe, was bedeutet, dass der Effekt des Kohlenmonoxids größer als die Mengenangabe in % ist. Die rosigen Patienten klagen über Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, sie können sogar desorientiert oder komatös sein. Die Sauerstoffsättigung liegt bei diesen Patienten im Normbereich, da das Pulsoxymeter nur die Beladung des Hämoglobins auswerten kann, aber in der Regel nicht erkennt, mit was für einem Stoff das Hämoglobin gesättigt ist. Pulsoxymeter mit gleichzeitiger Kohlenmonoxidmessung sind im Handel bereits erhältlich, allerdings sehr teuer. Die Therapie der Kohlenmonoxidintoxikation liegt in der Applikation von hochdoisiertem Sauerstoff über Inhalationsmaske mit Reservoir, oder der Intubation und Beatmung mit 100% Sauerstoff. In der Klinik sollte die Möglichkeit der hyperbaren Oxygenierung möglich sein Cyanidintoxikation Cyanid entsteht durch die Verbrennung von organischen Stoffen, zum Beispiel beim Verbrennen von Federn. Cyanid ist sehr gut wasserlöslich und in Kombination mit Sauerstoff hochentzündlich bis explosiv. Neben der direkten Aufnahme besteht die Möglichkeit Cyanid inhalativ oder über die Haut zu inkorporieren. Cyanid hat eine hohe Affinität zu dreiwertigem Eisen, das sich physiologisch in den Metochondrien befindet. Dort bindet sich das Cyanid an und blockiert so die Cytochromoxidase, und dieses wiederum verhindert die Produktion von Adenosintriphosphat. Der Sauerstoff kann dadurch in der Zelle nicht mehr zur Energiegewinnung genutzt werden, es folgt der Zelltod. Die Symptome einer Cyanidintoxikation sind ähnlich der der Kohlenmonoxidintoxikation. Einziger Unterschied ist die Hautfarbe, welche wie erwähnt bei Kohlenmonoxid rosig ist. Als Basismaßnahme steht die Sauerstoffinhalation von 15 Litern Sauerstoff pro Minute über Maske mit Reservoir. Als erweiterte Maßnahme steht die medikamentöse Therapie. Die Applikation von 4-Dimethylaminophenol in Kombination mit Natriumthiosulfat wandelt zweifaches Eisen des Hämoglobins in dreifaches Eisen, also 8 Aktories, Förstermann, Hofmann, Starke 2009 Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie Urban & Fischer 13

19 in Methämoglobin um. An dieses Methämoglobin bindet sich das Cyanid nicht besser als an das Eisen in den Metochondrien, aber das Methämoglobin ist nach der Applikation zahlreicher vorhanden. Der Nachteil bei dieser Maßnahme ist, dass das Methämoglobin keinen Sauerstoff transportieren kann und dem hypoxischem Patienten nun noch zusätzlich die Sauerstoffträger genommen werden. Deshalb ist bei einer eventuellen Kombination von Kohlenmonoxid- und Cyanidintoxikation die Gabe von 4-Dimethylaminophenol kontraindiziert. Die Umwandlung von Cyanid zu Thiocyanat geschieht im Körper sehr langsam, da nur eine bestimmte Menge an Schwefel vom Organismus zur Verfügung gestellt werden kann. Dies lässt sich durch die Gabe von Natriumthiosulfat etwas beschleunigen. Eine weitere Möglichkeit wäre die Applikation des Antidots Cyanokit. Der Wirkstoff Hydroxocobalamin (Vitamin B12) bindet das Cyanid und es entsteht Cyanocobolamin. Cyanocobolamin wird über die Niere ausgeschieden. Der Vorteil liegt darin, dass Cyanokit seine Wirkung entfaltet, ohne den Sauerstofftransport weiter zu beeinträchtigen, und kann somit ebenfalls bei Mischintoxikationen mit Cyanid und Kohlenmonoxid eingesetzt werden Volumentherapie Der Verbrennungsschock stellt sich als ein Volumenmangelschock dar. Zum einen fehlt die Funktion der Haut den Körper vor Verlust von Wasser und Elektrolyten zu schützen, denn es kann nun Flüssigkeit ungehindert verdunsten. Zum anderen führen die in der Brandwunde freigesetzten Botenstoffe dazu, dass die Gefäße im Körper porös werden (Capillary Leak). Flüssigkeit dringt aus dem Gefäßsystem in das Bindegewebe ein, und verursacht dort Ödeme (systemic inflammatory response syndrom - SIRS). Der Volumenbedarf eines jeden Verbrennungspatienten manifestiert sich anhand seiner verbrannten Körperoberfläche. Für diese Berechnungen stehen in der Medizin mehrere Formeln zur Verfügung, mit deren Hilfe der genaue Bedarf an Flüssigkeit errechnet werden kann. Alle diese Formeln arbeiten mit der gleichen Infusionslösung, mit Ringerlactat. Folgende Formeln zur Errechnung des Volumenbedarfs finden in der Praxis Anwendung: 9 Aktories, Förstermann, Hofmann, Starke 2009 Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie Urban & Fischer 14

20 Parkland (Baxter) - Formel: % verbrannter Körperoberfläche x 4 Milliliter je Kilogramm Körpergewicht in 24 Stunden. In zwei Intervallen 8/16 Ludwigshafen - Formel: % verbrannter Körperoberfläche x 1 Milliliter je Kilogramm Körpergewicht in 24 Stunden. In vier Intervallen 4/4/8/8 Modifizierte Brooke - Formel: % verbrannter Körperoberfläche x 2 Milliliter je Kilogramm Körpergewicht in 24 Stunden. Die Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin empfiehlt die Anwendung der Baxter-Formel in Kombination mit Ringerlactat Infusionslösung bei erwachsenen Patienten ab einer verbrannten Körperoberfläche von 15%, und bei Kinder ab einer verbrannten Körperoberfläche von 8%. 10 Um das generalisierte Ödem nach Verbrennungstrauma nicht zu verstärken, ist eine Überinfusion zu vermeiden und auf großmolekulare kolloidale Infusionslösungen zu verzichten. Eine Ausnahme wäre, wenn der Patient noch zusätzliche Traumata aufweisen würde, die mit einem Volumenverlust einhergehen. Da die durch die Verbrennung erzeugte erhöhte Kapillarpermeabilität in den ersten 8 Stunden ihr Maximum erreicht, besteht die Annahme, dass applizierte Kolloide in das Interstitium abströmen und dort aufgrund ihrer osmotischen Wirkung langwirksam das Ödem verstärken können Kühlung Das Kühlen der betroffenen beziehungsweise verbrannten Areale der Haut stellt eine sehr gute Maßnahme zur Schmerzbekämpfung dar, verringert die Histaminausschüttung und vermindert die Bildung von Ödemen. Die Kühlung mit nicht kälter als 20 Grad Celsius kaltem Wasser, sollte allerdings nicht länger als 10 Minuten nach Trauma und streng auf die betroffenen Areale begrenzt, durchgeführt werden. Nach der Frist von 10 Minuten ist kein positiver Effekt mehr zu erwarten und eine Hypothermie ist zu vermeiden. Sollte der Patient unter der Kühlung keine Schmerzen mehr verspüren, sollte die Kühlung ebenfalls unterbrochen werden. Die Behandlung mit 10 Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin leitlinien/2_htm 11 Frank Wappler, Gerald Spilker Verbrennungsmedizin Vom Unfallort bis zur Rehabilitation S.23 15

21 Eiswasser ist nicht indiziert. Sie führt zu einer Vasokonstriktion und zu einer Verschlechterung der Wundheilung. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes ist die Initialphase in der Regel vorüber, was bedeutet, dass eine Kühlung durch den Rettungsdienst für den Patienten keinen positiven Effekt mehr hat. Aus diesem Grund sollte sich das Kühlen auf die Erste Hilfe beschränken und der Patient sollte durch den Rettungsdienst eine adäquate Analgesie, mittels potenter Analgetika, erhalten. 5.6 Wundversorgung Gerade weil der Patient sehr anfällig für Infektionen ist, da die Schutzbarriere Haut zerstört ist, ist eine sehr saubere Arbeitsweise unabdingbar. Verbände und jegliche andere Maßnahmen sind so steril wie nur möglich durchzuführen. Erstgradige Verbrennungen werden nicht weiter durch das Rettungsfachpersonal behandelt, alle weiteren Grade sollen laut der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin trocken und steril bedeckt werden. Auf diverse Gels, Brandsalben oder ähnliche Hausmittel muss, da sie die Wunde kontaminieren und im Verbrennungszentrum mühevoll abgewaschen werden müssen, verzichtet werden. Bei der Anlage des Verbandstoffes ist darauf zu achten, die Durchblutung nicht weiter zu verschlechtern. Zirkuläre Verbände sind zu vermeiden. Metallbedampfte Verbandmaterialien haben den Vorteil, dass sie nicht mit der Wunde verkleben und den Patienten vor Wärmeverlust schützen, da sie die Wärme des Patienten zurückreflektieren. Sie gelten als Standardverbandstoff bei Verbrennungen. Spezielle Verbandmaterialien auf Gel-Basis, wie zum Beispiel WaterJel oder Burn Pack, sind im Verhältnis zu normalen Verbandmaterialien sehr teuer. Laut Hersteller kühlt das WaterJel Gel, das zu 96% aus gereinigtem Wasser, ausserdem aus Teebaumöl als bakterienhemmende Substanz, und dem Polysaccarid Keltrol, das eingesetzt wird um die Fließeigenschaften wässriger Lösungen zu steuern 12, aus Glycerin, Octoxynol 9 NF und EDTA 13 besteht, die Verbrennungswunde durch die Resorption von Wärme aus der Wunde. Die Wärme der Wunde wird reduziert, was dem Patienten Schmerzen nehmen soll und einen Rückgang von Nekrosen zur Folge haben soll. Die übrige Körpertemperatur soll durch das Gel nicht beeinträchtigt werden 14. Auffällig bei diesem Produkt ist ein sehr ausgeprägter Geruch nach 12 Keltrol Übersicht 13 WaterJel Sicherheitsdatenblatt Gemäß der EG-Richtlinie 91/155/EWG 14 WaterJel Informationsmappe 16

22 Teebaumöl. Dieser Geruch könnte gerade bei Patienten mit Inhalationstrauma oder einem Asthma Bronchiale zu Atemwegsobstruktionen führen, oder bei der Gesichtsmaske als sehr unangenehm empfunden werden. Interessanterweise wird das spezielle Verbrennungverbandmaterial heute sehr wirkungsvoll zur Kühlung nach Reanimationsbehandlung eingesetzt, der starke Hypothermieeffekt ist demnach offensichtlich. 15 Die medizinischen Studien zu diesem Verbandmaterial, erfolgten nie auf menschlicher Haut, und vor allem nicht auf verbrannter Haut, sondern ausnahmslos an präparierten Schweinen Versuch mit WaterJel Im Rahmen dieser Facharbeit wurde ein Versuch mit WaterJel auf intakter Haut durchgeführt, bei dem die Haut mit einem Oberflächenthermometer (Raytek Mini Temp MT6) gemessen und mit einer Wärmebildkamera (Bullard TI Commander) fotografiert wurde. Auf den Bildern sind warme Felder hell und im Vergleich dazu kühlere Felder dunkler zu erkennen. Alle diese Geräte stammen aus dem aktiven Feuerwehrdienst. Versuchsdurchführung: Für den Versuch wurde in einem geheizten Raum der rechte Unterarm eines Probanden mit warmen Wasser beaufschlagt. Die Ausgangstemperatur war 34,6 Grad Celsius am betroffenen Arm. Dieser wurde dann mit einem WaterJel -Tuch (40 mal 10 Zentimeter) bedeckt. Die Temperatur des linken Unterarms betrug zu Beginn des Versuchs 25,6 Grad Celsius. Abbildung 10: Erhitzter Unterarm rechts 34,6 Grad Celsius und im Vergleich der kühlere Unterarm 25,6 Grad Celsius rechts. Quelle: Autor 15 P.F. Krämer, P.A. Grützner, C.G. Wölfl Versorgung des Brandverletzten; Notfall + Rettungsmedizin 2010 Springer Verlag 17

23 Nach 15 Minuten wurde das WaterJel Material vom Arm entfernt, und eine erste Temperaturmessung und Fotografie mit der Wärmebildkamera wurde durchgeführt. Die Temperatur des rechten Unterarms betrug nun 24,3 Grad Celsius, die des linken Armes betrug 27,8 Grad Celsius. Abbildung 11: Nach 15 Minuten Therapie mit WaterJel Nach dieser Messung wurde der rechte Unterarm sofort wieder mit dem WaterJel - Tuch abgedeckt. Die letzte Messung wurde dann nach weiteren 30 Minuten, also nach insgesamt 45 Minuten Therapie, durchgeführt. Dazu wurde das WaterJel -Tuch erneut entfernt. Die Temperatur des rechten Unterarms betrug nun 21,6 Grad Celsius, und die des linken Unterarms 31,4 Grad Celsius. Abbildung 12: Nach 45 Minuten Therapie mit WaterJel Versuchsbeobachtungen: Insgesamt ist eine deutliche Kühlung anhand der Temperaturen und der Bilder mit der Wärmebildkamera sichtbar. Nach einer Therapiezeit von circa 25 Minuten wurde die Therapie mit dem Tuch durch den Probanden als unangenehm kühl empfunden. Das Gefühl wurde durch den Probanden mit dem Auftragen eines ätherischen Gels auf die Brust bei Erkältungen beschrieben. Der Geruch des Teebaumöls war deutlich zu riechen, aber aufgrund der Raumgröße als nicht unangenehm empfunden. 18

24 5.7 Analgosedierung Verbrennungspatienten benötigen, vor allem bei Verbrennungen zweiten Grades, eine potente Analgesie. Aufgrund eines psychischen Traumas durch das Verbrennungstrauma sollten sie ebenfalls sediert werden. Der erste Schritt zur Analgesie stellt die lokale Therapie durch Kühlen der Brandwunden mittels Wasser dar (siehe 4.3). Im zweiten Schritt folgt eine systemische Analgesie mittels intravenöser Injektion. Intramuskuläre und subkutane Injektionen, ausser Tetanusauffrischung, sind bei Patienten nach Verbrennungstrauma kontraindiziert und Venenverweilkanülen sind ausserhalb verbrannter Flächen zu plazieren. Als Analgetikum hat sich bei Traumapatienten S-Ketamin, gegebenenfalls in Kombination mit einem Benzodiazepin wie Midazolam, wegen seiner zum Beispiel positiv inotropen Wirkung und sympatomimetischen Wirkung im Bronchialsystem bewährt. Seine therapeutische Breite, die gute Steuerbarkeit und die Tatsache, dass es sich um kein Betäubungsmittel handelt, würde eine Analgesie durch Rettungsassistenten in der Akutphase bis zum Eintreffen des Notarztes ermöglichen. Natürlich kann bei solchen Patienten ebenfalls eine Analgesie mittels Opiat wie Fentanyl erfolgen. Hier ist nach intravenöser Applikation an eine eventuell mögliche Atemdepression zu denken, und der Patient ist entsprechend zu überwachen. 5.8 Auswahl der Zielklinik Die Entscheidung, in welches Klinikum der Patient nach Versorgung transportiert wird, wird anhand der verbrannten Körperoberfläche, der Verbrennungstiefe, der Lokalisation der Verbrennungen und dem vitalen Zustand des Patienten entschieden. Ist der Patient vital bedroht und der Weg in eines der Verbrennungszentren zu weit, sollte der Patient in einem nahe gelegenem Krankenhaus erstversorgt werden, und dann in ein Verbrennungszentrum verlegt werden. Generell empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin die Einweisung in ein Verbrennungzentrum bei Verbrennungen zweiten und dritten Grades durch chemische Substanzen, bei Verbrennungen im Gesicht, an Händen und Füßen, im Genitalbereich, und bei Inhalationstrauma. Auch bei Verbrennungen durch Stromunfälle wird eine Einweisung in ein Verbrennungszentrum empfohlen. Die Empfehlung zur Einweisung in ein Verbrennungszentrum anhand der verbrannten Körperoberfläche des Patienten unterteilt diese Fachgesellschaft nach Kindern und Erwachsenen. Demnach sollen Erwachsene mit Verbrennungen zweiten Grades ab 15% und bei drittgradigen Verbrennungen ab 10% in einem Verbrennungszentrum aufgenommen werden. Kinder werden bereits mit Verbrennungen zweiten Grades ab 10% und Verbrennungen dritten Grades ab 5% dorthin eingewiesen. 19

25 Der Transport sollte immer in aufgeheizten Patientenräumen, nach Voranmeldung in dem entsprechenden Verbrennungszentrum, durchgeführt werden. Die Voranmeldung sollte folgende Informationen enthalten: Alter Geschlecht Unfallmechanismus Fläche der verbrannte Körperoberfläche Grade der Verbrennung Inhalationstrauma ja oder nein Beatmungspflichtig ja oder nein Begleitverletzungen Ungefähre Eintreffzeit 5.9 Bettenzentrale der Verbrennungszentren Im Jahr 1999 übernahm die Berufsfeuerwehr Hamburg die Vermittlung der Brandverletztenbetten in Deutschland von der Behörde für Gesundheit und Soziales in Hamburg. Seit dem ist ein Feuerwehrbeamter des gehobenen feuerwehrtechnischen Dienstes für die Pflege und Aktualisierung der Software zuständig, und über die Telefonnummer 040/ und erreichbar. Nachts wird die Rufnummer in die Feuerwehr-Rettungsleitstelle der Berufsfeuerwehr umgeleitet, und die Anfragen werden von dort aus bearbeitet. In der genannten Software sind 123 Verbrennungsbetten für Erwachsene und 57 Verbrennungsbetten für Kinder in den insgesamt 37 Verbrennungzentren in Deutschland registriert. Die jeweilige Bettenkapazität wird vom Klinikum direkt über das Internet an die Software übermittelt, oder per Fax an die Berufsfeuerwehr geschickt und dann von dem zuständigen Beamten oder Leitstellendisponenten eingepflegt. Kommt es nun durch eine Rettungsleitstelle zu einer Anfrage für das nächste zur Verfügung stehende Brandverletztenbett, wird in die Maske der Software das Bundesland und der Einsatzort eingegeben. Anhand einer Liste (Accessdatenbank) werden dann die zur Verfügung stehenden Verbrennungsbetten der Entfernung nach angezeigt, und die Telefonnummer der dazu gehörenden Klinik an die anfragende Leitstelle weitergegeben. Das am nächsten gelegene freie Verbrennungsbett wird dann in der Software blockiert. Damit es nicht zu Informationsverlusten kommt, meldet die anfragende Leitstelle den Patienten selbst direkt im Klinikum an. Nach Aufnahme und Versorgung des Patienten, gibt das Klinikum die aktuelle Kapazität per Fax oder direkt über das Internet an die Feuerwehr Hamburg weiter. Auf 20

26 diese Weise wurden im Jahre Anfragen über die Berufsfeuerwehr Hamburg bearbeitet Klinisches Management Nach Erhalt der Voranmeldung durch die Rettungsleitstelle bereitet das Team der Verbrennungsintensivstation alles Notwendige für die Aufnahme im eigenen Schockraum der Verbrennungsklinik nach klinikeigenen Standards vor. Der Raum wird auf circa 35 Grad Celsius aufgeheizt, sterile Materialien zur Waschung und Wundversorgung bereitgelegt, Monitoring inklusive Kreisteil und Medikamente für eine eventuelle Narkose bereitgestellt und die Ärzte der jeweiligen Fachabteilungen wie Plastische Chirurgie, Chirurgie und Anästhesie informiert. Auf der Verbrennungsintensivstation wird zeitgleich das Patientenzimmer, das gehobenen Hygienestandards entspricht, vorbereitet und ebenfalls aufgeheizt. Auf eine konstante Wärmezufuhr wird hier sehr geachtet. Im Vorraum des Schockraums, der als Schleuse fungiert, findet die Übergabe durch das Team des Rettungsdienstes an das Team des Verbrennungszentrums statt. Die Übergabe sollte alle wichtigen Informationen wie Ursache des Traumas, Beginn und Dauer einer eventuellen Kaltwassertherapie, Anteil der verbrannten Körperoberfläche, Verbrennungstiefe, Inhalationstrauma, Beginn der Volumentherapie und bisher applizierte Menge an Infusionslösungen, Art der Infusionslösungen, Begleitverletzungen, Vitalparameter und medikamentöse Therapie durch den Rettungsdienst enthalten. Wenn noch nicht geschehen, wird der Patient jetzt in der warmen Umgebung komplett entkleidet und umgelagert, das Monitoring durch die Anästhesie angelegt und der Patient wird in den Schockraum gebracht. Der Umfang des Monitorings ist bei Verbrennungspatienten vom Ausmaß der Verbrennungen abhängig. Die vorhandenen venösen Zugänge werden auf Lage und Funktionallität kontrolliert, gegebenenfalls wird ein zentraler Zugang gelegt, Labor wird abgenommen und Abstriche im Wundgebiet sowie in Nase und Rachen des Patienten werden genommen. Bei Verdacht auf weitere Begleitverletzungen wird der Patient geröntgt und sonographiert. Die Haare werden im Wundgebiet komplett entfernt, und der Patient wird mit gefiltertem Wasser am ganzen Körper abgewaschen und gründlich gereinigt. Brandblasen werden eröffnet und Hautlefzen entfernt. Diese Maßnahmen werden ausschließlich unter adäquater Analgesie oder Narkose durchgeführt. Nach erfolgter Waschung wird durch einen plastischen Chirurgen das genaue Ausmaß der Verbrennung und die Verbrennungstiefe festgelegt und dokumentiert. Die Wunden werden unter höchst 16 Berufsfeuerwehr Hamburg 21

27 Der verbrannte Patient aseptischer Arbeitsweise nach Entscheidung des Arztes zum Beispiel mit Flammazine, einer Silber enthaltenden Salbe, die durch Silberionen eine antimikrobielle Wirkung hat, verbunden und gepolstert. Bei zirkulären Verbrennungen, zum Beispiel im Bereich des Thorax, oder zur Vermeidung eines Kompartmentsyndroms kann eine Escharotomie notwendig sein. Bei der Escharotomie wird die verbrannte Haut auf dem Niveau der oberen DermisSchichten beziehungsweise Eschar durchtrennt, wobei eine vollständige Dissektion des subkutanen Fettgewebes bis zur Muskelfaszie nicht notwendig ist. 17 Abbildung 13: Schockraum Quelle: Autor Nach der Erstversorgung und der primären Wundversorgung im Schockraum wird der Patient je nach Ausmaß seiner Verbrennungen auf die Verbrennungsintensivstation (Phase 1) oder eine periphere Verbrennungsstation (Phase 2) verlegt. Auf der Verbrennungsintensivstation finden eine konstante Überwachung der Vitalparameter, kreislaufstabilisierende Maßnahmen, Volumentherapie, aseptische Versorgung der Brandwunden, allgemein pflegerische Tätigkeiten und Krankengymnastik statt. Die Verbrennungsintensivstation wird durch Fachpflegekräfte und Ärzten der Fachabteilungen Anästhesie, plastische Chirurgie und Unfallchirurgie mit erweiterten Kenntnissen in der Verbrennungsmedizin betrieben. 17 Frank Wappler, Gerald Spilker 2009 Verbrennungsmedizin Vom Unfallort bis zur Rehabilitation S.36 Thieme Verlag 22

28 7. Schlußbetrachtung Wie beschrieben sind Patienten mit schweren Verbrennungen im Gegensatz zu internistischen Notfällen im Rettungsdienst sehr selten, so dass das Rettungsdienstpersonal nur über wenig praktische Erfahrungen in dem Gebiet verfügt. Aufgrund der Umstände, dass das Thema der Verbrennungsmedizin so umfangreich ist und weit mehr beinhaltet als die reine Wundversorgung, ist eine regelmäßige Aus- und Fortbildung für ärztliches und nichtärztliches Personal somit unumgänglich. Es bietet sich an, sich als Rettungsdienst mit dem nächsten Verbrennungszentrum in Verbindung zu setzen, um Kontakte bezüglich Aus- und Fortbildungen zu knüpfen, und generelle organisatorische Abläufe wie zum Beispiel präklinische Blutentnahme für das Verbrennungszentrum zu besprechen. Somit wäre der Informationsfluss in beide Richtungen gewährleistet, und Einsätze mit diesem Verletzungsmuster verliefen reibungsloser. Nicht nur die medizinische Versorgung eines Brandpatienten selbst, sondern auch der Weg bis zum Patienten kann eine sehr große Herausforderung für das Rettungsdienstpersonal darstellen. Der Einsatzerfolg hängt sehr vom Verhalten des ersten Rettungsmittels an der Einsatzstelle ab. Es beginnt beim Abstellen des Fahrzeugs und endet mit dem Abtransport in die entsprechende Klinik. Stehen Rettungsmittel den nachrückenden Kräften im Weg, können Ressourcen wie zum Beispiel Drehleitern von Feuerwehren nur schlecht bis gar nicht eingesetzt werden und betroffene Personen können weniger schnell gerettet werden. Es ist also bereits von Anfang an darauf zu achten, dass man zusammenarbeitet, und sich nicht gegenseitig oder anderen Helfern wie der Feuerwehr im Wege steht. Nur so kann eine zügige Rettung und Behandlung von brandverletzten Personen erfolgen. Anhand des Versuchs mit WaterJel war deutlich die kühlende Auswirkung diese Verbandmaterials zu erkennen. Da eine Hypothermie bei Verbrennungspatienten unbedingt vermieden werden muss, ist es fraglich, ob sich dieses Material dann zur großflächigen Wundversorgung in der Präklinik eignet. Nach Meinung des Autors sollten dies eher als Ersatz zur Kühlung mit Wasser genutzt und gesehen werden, also lediglich kleine lokale Brandwunden damit erstversorgt werden. Daraus wäre zu folgern, dass Produkte wie WaterJel oder Produkte mit ähnlicher Zusammensetzung und Wirkung eher Anwendung in der Ersten Hilfe finden sollten, als im Rettungsdienst. Stattdessen scheint eine Versorgung mit trockenen Verbandstoffen, wie zum Beispiel Material mit metallbedampfter Oberfläche, in Kombination mit einer potenten Analgesie als Standardwundversorgung die sinnvollere Variante zu sein. Gerade weil die Standardwundversorgung mit einer entsprechenden Analgesie einhergehen soll, hat diese in der Versorgung von brandverletzten Patienten einen sehr 23

29 hohen Stellenwert. Im Falle eines Verbrennungstraumas stehen hier nicht nur Opiate zur Verfügung. Auch mit S-Ketamin in Kombination mit einem Benzodiazepin gibt es gute Erfahrungen. Dieses Medikament eignet sich aufgrund seiner sehr großen therapeutischen Breite und der Stimulierung des Sympathikus sehr gut für die Anwendung durch Rettungsassistenten. Die für Rettungsassistenten zur Zeit noch relativ,schwammige Rechtslage zur Medikamentenapplikation sorgt gerade zu einer Zeit, wo eine Novellierung des Rettungsassistentengesetzes gefordert ist, für sehr viel Gesprächsstoff und Diskussionen. Nach entsprechender Ausbildung über die pharmakologischen Eigenschaften, Wirkungen und unerwünschten Wirkungen sollte nach Meinung des Autors dieser Facharbeit die Anwendung von S-Ketamin und anderen Medikamenten in der Notfallmedizin durch Rettungsassistenten bei traumatologischen Einsätzen ermöglicht werden. Die Möglichkeit in Deutschland zentral nach dem nächstgelegenen Verbrennungsbett suchen zu lassen, ist nach Meinung des Autors eine sehr gute Lösung, um einen brandverletzten Patienten schnellstmöglich in fachlich kompetente Hände zu übergeben. Diese Aufgabe wird von der Berufsfeuerwehr Hamburg in Zusammenarbeit mit den Verbrennungszentren in Deutschland mit größter Sorgfalt und viel Aufwand durchgeführt. Dieser Dienst sollte daher auf jeden Fall genutzt werden. 24

30 Literaturverzeichnis Frank Wappler, Gerald Spilker (2009); Verbrennungsmedizin Vom Unfallort bis zu Rehabilitation; Thieme Verlag C.Madler; K.-W.Jauch; K.Werdan; J.Siegrist; F.-G.Pajonk (2005); Das NAW-Buch. 3.Auflage. Urban & Fischer Verlag Aktories, Förstermann, Hofmann, Starke (2009); Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie. 10.Auflage. Urban & Fischer Verlag Infomappe Brandbetten; Berufsfeuerwehr Hamburg NAEMT 2009, Präklinisches Traumamanagement: Das PHTLS-Konzept, München Urban&Fischer P.F. Krämer, P.A. Grützner, C.G. Wölfl; Artikel: Versorgung des Brandverletzten; Notfall+Rettungsmedizin 2010 Renate Huch, Christian Bauer (2003); Mensch Körper Krankheit. 4. Auflage. München Urban&Fischer Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2010) install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/ &p_aid=3&p_aid= &nummer=702&p_sprache=d&p_indsp=- &p_aid= , Stand