EBM Wenn wir uns nicht ändern, bleibt nichts wie es ist! Andreas Hellmann

Transkript

1 EBM 2015 Wenn wir uns nicht ändern, bleibt nichts wie es ist! Andreas Hellmann

2 EBM auf ein Neues! Ich hab mich so daran gewöhnt!

3 Beschluss der VV am 26. April 2012 Leistungsbeschreibung ärztlicher Leistungen im EBM Stärkere Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten Neue EBM-Struktur soll Nachweis von Leistungsveränderungen und - verlagerungen aus dem stationären Bereich über eine Abbildung von Einzelleistungen ermöglichen Eckpunkte für die Gestaltung des weiterentwickelten EBM Differenzierte Pauschalen und notwendige Einzelleistungen Darstellung besonderer Behandlungsanlässe Zeitzuschlag bei besonderer/außerordentlicher Inanspruchnahme Differenzierung neu aufgetretener und bekannter Erkrankungen Keine Kontakt-Ziffer

4 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Die Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden

5 Entwicklung der Morbidität Die Morbiditätslast nimmt in den kommenden Jahren zu. Quelle: ZI-Studie Auswirkungen der demografischen Entwicklung auf die MGV Ergebnisse einer Projektion

6 Entwicklung der Morbidität Die demografische Entwicklung dürfte aufgrund der altersspezifischen Prävalenz bestimmter Krankheitsbilder zu regionalen Schwerpunkten des Versorgungsbedarfs führen.

7 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Die Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden 2. Verlagerung muss nachweisbar werden

8 Leistungsverlagerung stationär ambulant Stationäre Aufenthalte werden kürzer. Patienten sind länger und intensiver ambulant behandlungsbedürftig. Aber: Geld folgt nicht der Leistung.

9 stationär ambulant Leistungsverlagerung

10 Wer macht was? Anteil des fachärztlichen Leistungsbedarfs am Gesamtleistungsbedarf der Patienten mit Wohnort in der Region

11 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden 2. Verlagerung muss nachweisbar werden 3. Differenzierte Pauschalen und Enzelleistungen

12 Mögliche Anpassung des EBM - fachärztliche Kapitel - am Beispiel Innere Medizin/Pneumologie + abgesenkte Grundpauschale ohne Fixkostenanteil x Altersklassen statt bisher 3 Differenzierung nach neu aufgetretener und bekannter Erkrankung neu auf Basis statistischer Kriterien bekannt Zuschlag für die zeitaufwendigere Erstanamnese ggf. Multimorbiditätszuschlag Abschlag für in der Grundpauschale enthaltene Leistungen bei auftrags-bezogener fachgleicher Überweisung Fallbezogene Fixkostenpauschale + Indikationsbezogene Zuschläge für den spezifischen Behandlungsaufwand mit obligaten Leistungsinhalten (ärztlicher Leistungsanteil + variable Kosten) + z. B. für COPD Asthma Interstitielle Lungenerkrankung Tumorerkrankung Qualitätsgesicherte und/oder besonders förderungswürdige Einzelleistungen (ärztlicher Leistungsanteil + variable Kosten) z. B. für Kardiorespiratorische Polygraphie / Polysomnographie Bronchoskopie ggf. Zuschlag bei definierten pulmologischen Akutereignissen (z. B. Exacerbation) + Bonuszuschlag bei veranlasserbezogenen Überweisungsaufträgen + Zeitzuschlag bei besonderer und außerordentlicher Inanspruchnahme

13 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden 2. Verlagerung muss nachweisbar werden 3. Differenzierte Pauschalen und Enzelleistungen 4. Vergütung muss aufwandgerechter werden

14 QUELL im Gesetz Mehr kann ein Berufsverband nicht erreichen!

15 Differenzierung nach neu aufgetretener und bekannter Erkrankung - Das GKV-VStG regelt: Anpassung 87 Abs. 2b und 2c SGB V (2b) 3 Die Pauschalen nach Satz 1 sollen einerseits nach Patienten, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals diagnostiziert und behandelt werden, sowie andererseits nach Patienten, bei denen eine begonnene Behandlung fortgeführt wird, [ ] insbesondere zur Abbildung des Schweregrads der Erkrankung differenziert werden, um mit dem Gesundheitszustand verbundene Unterschiede im Behandlungsaufwand der Versicherten zu berücksichtigen. (2c) 2 [ ]die Grundpauschalen sollen dabei soweit möglich und sachgerecht einerseits nach Patienten, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals diagnostiziert und behandelt werden, sowie andererseits nach Patienten, bei denen eine begonnene Behandlung fortgeführt wird, [ ] differenziert werden.

16 Differenzierung nach neu aufgetretener und bekannter Erkrankung Handlungsoptionen nach EBM-Kapiteln: Differenzierung sinnvoll Differenzierung bedingt sinnvoll Differenzierung nicht sinnvoll 3 Hausarzt 4 Kinder-/Jugendmedizin 5 Anästhesie 11 Humangenetik 17 Nuklearmedizin 23 Psychotherapie 6 Augenheilkunde 12 Labormedizin 18 Orthopädie 24 Radiologie 7 Chirurgie 13 Innere Medizin 19 Pathologie 25 Strahlentherapie 8 Gynäkologie 14 Kinder-/Jugendpsychiatrie 20 Phoniatrie/Pädaudiologie 26 Urologie 9 HNO 15 MKG-Chirurgie 21 Psychiatrie 10 Dermatologie 16 Neurologie 22 Psychosomatik 27 Physikalische u. Rehabilitative Medizin

17 QUELL als Beispiel für indikationsgestützes Modelle der Vergütung QUELL qualitätsgesicherte, einheitliche Liquiditätsordnung für Lungenärzte Zusatzpauschale Diagnose/Behandlung Asthma bronchiale ggf. differenzierte GOPen für Bekanntheit Schwerkrankzuschlag Multimorbiditätszuschlag Exacerbationszuschlag bekannter Patient Asthma bronchiale neuer Patient Zweitkontakt aufgrund der Schwere der Erkrankung Weitere schwere pulmonale Erkrankung Exacerbation

18 Zeitplan zur Anpassung des EBM (Grobplanung) Anpassung der Arztgruppen-Kapitel Umsetzung je Kapitel bzw. Fachgruppe erfolgt zeitversetzt Kapitel a Kapitel b Kapitel c Juni bis Dezember 2013 KBV BV

19 ALT/NEU Die Praxen sind nicht gleich!

20 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden 2. Verlagerung muss nachweisbar werden 3. Differenzierte Pauschalen und Enzelleistungen 4. Vergütung muss aufwandgerechter werden 5. Kap. 36 umfänglich für stationäre Leistungen (EGV)

21 Daten: Anteil an den Fachgruppen

22 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden 2. Verlagerung muss nachweisbar werden 3. differenzierte Pauschalen und Enzelleistungen 4. Vergütung muss aufwandsgerechter werden 5. Kap. 36 umfänglich für stationäre Leistungen (EGV) 6. Grundversorgung soll gestärkt werden

23 Neuordnung der Versorgungsebenen Internisten wieder drinnen in der Grundversorgung!

24 Wir sind die spezialisierte fachärztliche Ebene Viel Ehr` viel Feind!

25 Was für den einen stimmt, ist beim anderen falsch! 1990 Versorgungsdichte 2010

26 Welcher Blickwinkel entscheidet? Honorarbericht KBV 4. Quartal 2011

27 Strukturelle Überlegung zur Einführung einer Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung Warum eine Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG)? Die demographische Entwicklung erfordert neben der wohnortnahen hausärztlichen eine wohnortnahe fachärztliche ambulante Grundversorgung, die in Abgrenzung zur technischen und methodendefinierten fachärztlichen Versorgung die Schnittstelle zwischen der Versorgung im hausärztlichen und sozialen Umfeld sowie dem stationären Bereich bildet.

28 Abrechnungsgebiet Anästhesiologie Augenheilkunde Chirurgie Gynäkologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Hautarzt Humangenetik Innere Medizin gesamt Innere Medizin, FA ohne Schwerpunkt Innere Medizin, SP Angiologie Innere Medizin, SP Endokrinologie Innere Medizin, SP Gastroenterologie Innere Medizin, SP Hämatologie/Onkologie Innere Medizin, SP Kardiologie Innere Medizin, SP Nephrologie Innere Medizin, SP Pneumologie Innere Medizin, SP Rheumatologie Abrechnungsgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Neurologie Nervenheilkunde und Psychiatrie Orthopädie Phoniatrie und Pädaudiologie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztl. und Nicht-Ärztl. PT, KJP Urologie Physikalische und Rehabilitative Medizin Ausschließlich auftragnehmende Ärzte gemäß 13 BMV Labormedizin Nuklearmedizin Pathologie Radiologie Strahlentherapie Teilnahmestatus Ermächtigte Ärzte, Krankenhäuser und Institute Festlegung der fachärztlichen Grundversorger Grundversorger Grundversorger Grundversorger nein nein nein nein nein Grundversorger nein Modifizierungsvorschlag

29 KO Katalog I Option 1: keine festlegung von Arztgruppen

30 KO Katalog II Fallbezogener Auschluss der PFG

31 Praxispauschale fachärztliche Grundversorgung SP Pneumologie 5,70 SP Rheumatologie 11,00 SP Gastroenterologie 3,25 HNO 2,50 Ärztl. PT 16,25 Anästhesie 6,50

32 Simulationsberechnung PFG (Schnitt 3,1 %) SP Pneumologie 2,0 % SP Rheumatologie 3,1 % SP Gastroenterologie 2,5 % HNO 4,7 % Ärztl. PT 0,9 % Anästhesie 1,8 %

33 Was werden die Fachärzte machen?

34 special forces Grundversorgung im Team Flächendeckung - Adhärenz

35 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden 2. Verlagerung muss nachweisbar werden 3. differenzierte Pauschalen und Enzelleistungen 4. Vergütung muss aufwandsgerechter werden 5. Kap. 36 umfänglich für stationäre Leistungen (EGV) 6. Grundversorgung soll gestärkt werden 7. Der Aufwand muss neu betrachtet werden

36 COPD: Welten stehen zwischen beiden! Bisher alle Verhandlungen gescheitert! Hoffnung bei Pronova BKK

37 Asthma ist nicht Asthma! Stichwort: Individuali sierung Asthma allergisch schwer stabiles Asthma instabiles Asthma Asthma eosinophil Asthma irritativ schwer Neutrophiles Asthma Asthma der kleinen Atemwege Asthma der oberen Atemwege Laryngeales Athma Linksseitiges Asthma Rechtsseitiges Asthma.

38 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden 2. Verlagerung muss nachweisbar werden 3. differenzierte Pauschalen und Enzelleistungen 4. Vergütung muss aufwandsgerechter werden 5. Kap. 36 umfänglich für stationäre Leistungen (EGV) 6. Grundversorgung soll gestärkt werden 7. Der Aufwand muss neu betrachtet werden 8. Währungsreform

39 EBM Währungsreform 3,5 auf 5,11 Cent

40 Beschluss der VV am 26. April 2012 Leistungsbewertung ärztlicher Leistungen im EBM Angleichung der Höhe des Orientierungswertes und des kalkulatorischen Punktwertes Beibehaltung des betriebswirtschaftlichen Ansatzes des Standardbewertungssystems unter Aktualisierung des kalkulatorischen Arztlohnes und anderer Parameter; Differenzierung des technischen Leistungsanteils für fixe und variable Kosten Möglichkeit zur Berücksichtigung von Über- und Unter-kapazitäten bzw. zu hohen oder zu niedrigen Investitionskosten Kalkulation von bestimmten apparativ gebundenen deutlich kostenintensiven Leistungen unter effizienter Auslastung der Kostenstellen

41 Warum brauchen wir einen neuen EBM? 1. Morbidität muss sich im einzelnen Fall abbilden 2. Verlagerung muss nachweisbar werden 3. Leistungsbeschreibung ausweiten 4. Vergütung muss aufwandsgerechter werden 5. Kap. 36 umfänglich für stationäre Leistungen (EGV) 6. Grundversorgung soll gestärkt werden 7. Der Aufwand muss neu betrachtet werden 8. Währungsreform 9. Wir brauchen eine eigenständige Gebührenordnung

42 PKV-EBM Zweisäulenmodell zukunftsfähig?

43 Ärzte zur zukunftssicheren Gesundheitspolitik Wahltarif 1: HA Sachleistungsprinzip; FA nur auf Überweisung, sonst KE Wahltarif 2: freier Zugang zu FA und Ha, beim FA KE Wahltarif 3: freier Zugang zu HA und FA im Sachleistungsprizip (Zusatzbeitrag)

44 Komm uns nochmal mit so`nem Sch. Aber: jede Reform brachte Zuwachs Wir wollen QUELL Wir wollen keine Pauschalen Wir fordern 5,11 Cent

45 besorg Dir eine stärkere Peitsche. Wechsele den Reiter. Sage: So haben wir das Pferd schon immer geritten. Gründe einen Arbeitskreis, um das Pferd zu analysieren. Besuche andere Orte, um zu sehen, wie man dort tote Pferde reitet. Bilde eine Task Force, um das tote Pferd wiederzubeleben. Stelle Vergleiche unterschiedlicher toter Pferde an. Ändere die Kriterien, die besagen, ob ein Pferd tot ist. Nix machen ist auch keine Lösung! Wenn wir uns nicht selbst helfen. andere werden es nicht tun!