Angst und Depression Schmidt-Traub_Titelei.indd 1 Schmidt-Traub_Titelei.indd :23: :23:38

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4 Angst und Depression Kognitive Verhaltenstherapie bei Angststörungen und unipolarer Depression von Sigrun Schmidt-Traub und Tina-Patricia Lex GÖTTINGEN BERN WIEN TORONTO SEATTLE OXFORD PRAG

5 Dr. rer. pol., Dipl.-Psych., Dipl.-Soz. Sigrun Schmidt-Traub, geb Studium der Psychologie und Soziologie in Tübingen, Hamburg, Berlin, Frankfurt und an der Yale University in New Haven (USA) Promotion. Ausbildung in Verhaltens-, Gesprächspsycho- und Hypnotherapie. Seit 1974 eigene psychotherapeutische Praxis und Lehrtätigkeit an Universitäten. Seit 1989 Dozentin und Supervisorin an verschiedenen Ausbildungsinstituten für Klinische Verhaltenstherapie. Dipl.-Psych. Tina-Patricia Lex, geb Studium der Betriebswirtschaft und Psychologie in Köln und Düsseldorf. Weiterbildung zur Verhaltenstherapeutin und Klinischen Neuropsychologin. Seit 1997 Tätigkeit in zwei Kliniken für Neurologie in Hattingen und Hagen. Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar 2005 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen Bern Wien Toronto Seattle Oxford Prag Rohnsweg 25, Göttingen Aktuelle Informationen Weitere Titel zum Thema Ergänzende Materialien Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Umschlagabbildung: Sigrun Schmidt-Traub Satz: Beate Hautsch, Göttingen Druck: Hubert & Co., Göttingen Printed in Germany Auf säurefreiem Papier gedruckt ISBN

6 Inhaltsverzeichnis Vorwort Einleitung Epidemiologie von Angststörungen und depressiven Störungen Vorkommen von Angststörungen Risikofaktoren Therapeutische Versorgung Komorbiditäten von Angststörungen Vorkommen von depressiven Störungen Risikofaktoren Therapeutische Versorgung Komorbidität von depressiven Störungen Gemeinsames Vorkommen von Angst und Depression Diagnostische Klassifikation und Erhebung Teil I Diagnostik und Therapie von Angststörungen Panikattacken, Panikstörung und Agoraphobie Diagnostische Kriterien Panikattacken Panikstörung Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung Epidemiologische Ergebnisse Weitere Auffälligkeiten von Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie Erklärungsmodell für Panikstörung und Agoraphobie Diagnostische Vorgehensweise Therapie Der therapeutische Leitfaden zur Behandlung von Panikstörung und Agoraphobie Angsttagebuch zur Selbstbeobachtung Bedingungs- und Verhaltensanalyse Psychoedukation Zielanalyse Konfrontation/Exposition Konfrontation in sensu Konfrontation in vivo Vergleichende Einschätzung der Wirkung von konfrontativen Vorgehensweisen Kognitive Therapie bei Fortsetzung der Konfrontation Steigerung der selbstständig durchgeführten In-vivo-Konfrontationen... 76

7 6 Inhaltsverzeichnis Analyse und Korrektur von negativen automatischen Gedanken und Angstthemen Disputation der Angstthemen Kontrollverlust, Ohnmacht, Sterben und Tod Fixierung auf ein körperliches Symptom der Angst im weiteren Angstverlauf Gesundheitsverhalten und soziale Kompetenzen Gesundheitsverhalten Problemlösetraining zur Verbesserung von Stressmanagement Weitere Therapieangebote Beratung von Angehörigen Progressive Muskelentspannung (Jacobson) und Angewandte Entspannung (Öst) Wenn Konfrontation nicht anschlägt Therapieverlauf, -dauer und -abschluss Therapieverlauf bis Ende der Behandlung Rückfallprophylaxe Post-Testung und abschließende Evaluation Therapeutische Effektivität Behandlungsbeispiel: Patientin mit Panikstörung und Agoraphobie (F40.01G) sowie sekundärer Epilepsie (G40.9G) Spezifische (isolierte) Phobie Diagnostische Kriterien Epidemiologische Ergebnisse Erklärungsmodell Diagnostische Vorgehensweise Therapie Therapeutische Effektivität Behandlungsbeispiel für eine unbefriedigend verlaufene Therapie einer Autofahrphobie (F40.2G) Soziale Phobie Diagnostische Kriterien Epidemiologische Ergebnisse Erklärungsmodell Diagnostische Vorgehensweise Therapie Individuelles Erklärungsmodell der Sozialen Phobie Verhaltensexperimente im Rollenspiel Konfrontation in vivo Kognitive Therapie Therapeutische Effektivität Behandlungsbeispiel: Junger Mann mit generalisierter Sozialer Phobie (F40.1G) und komorbider Dysthymie (F34.1G) bei ängstlichvermeidender Persönlichkeit

8 Inhaltsverzeichnis 7 6 Generalisierte Angststörung Diagnostische Kriterien Epidemiologische Ergebnisse Erklärungsmodell Diagnostische Vorgehensweise Therapie Kognitiv-verhaltenstherapeutische Bausteine Konfrontation und Angstbewältigung in sensu Kognitive Therapie Körperbezogene Entspannungsverfahren Medikamentöse Therapie und Kombinationsbehandlung Therapeutische Effektivität Behandlungsbeispiel: Älterer Mann mit GAS (F41.1G) und komorbider leichter Sozialer Phobie (F40.1G) Zwangsstörung Diagnostische Kriterien Epidemiologische Daten Erklärungsmodell Diagnostische Vorgehensweise Therapie Konfrontation mit Reaktionsverhinderung und Verhaltensexperimenten Kognitive Therapie Die Behandlung von Patienten mit reinen Zwangsgedanken Weitere therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Besonderheiten Medikamentöse Therapie Therapeutische Effektivität Behandlungsbeispiel: Frau mit Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, gemischt (F42.2G) Akute Belastungsreaktion und Posttraumatische Belastungsstörung Diagnostische Kriterien Epidemiologische Ergebnisse Erklärungsmodell Diagnostische Vorgehensweise Therapie Konfrontation mit dem Trauma Konfrontation und kognitive Therapie Hinweise zum therapeutischen Vorgehen in der 1. Sitzung Hinweise zur Durchführung der 2. Sitzung und weiterer Sitzungen Weitere Behandlungsmöglichkeiten Medikamentöse Therapie bei PTB Therapeutische Effektivität Zwei Behandlungsbeispiele Akute Belastungsreaktion (F43.0G) Jahrzehnte anhaltende posttraumatische Belastungsstörung (F43.1G) mit Panikstörung (F41.0G) bei allergisch bedingten Atemwegsproblemen.. 207

9 8 Inhaltsverzeichnis Teil II Diagnostik und Therapie von depressiven Störungen Beschreibung affektiver Störungen Diagnostische Kriterien affektiver Störungen Depressive Episoden Rezidivierende depressive Episoden Anhaltende affektive Störungen Dysthymie Zyklothymie Manische Episoden Bipolare affektive Störung Weitere depressive Störungen Frauenspezifische Diagnosen depressiver Störungen Reaktionen auf schwere Belastungen und Angststörungen Anpassungsstörung Angst und depressive Störung, gemischt Störungsübergreifende depressive Symptomatik und vier Ausprägungen von Depressionen Komorbidität Suizidalität Erklärungsmodell für unipolare Depressionen Diagnostische Vorgehensweise Therapie Kognitive Verhaltenstherapie Selbstbeobachtung Aktivitätsaufbau Kognitive Umstrukturierung Konzentrationslenkung bei zwanghaften Grübeleien Stärkung der sozialen Fertigkeiten und Problemlösefähigkeiten Angehörigenarbeit Gesundheitsverhalten zur Stärkung der Grundbedürfnisse Weitere therapeutische Vorgehensweisen Hinweise zur medikamentösen oder kombinierten Behandlung von Patienten mit schwerer unipolarer oder bipolarer Depression Unipolare Depression Bipolare Depression Suizidprophylaxe Therapeutische Effektivität Behandlungsbeispiel einer Frau mit einer schweren depressiven Episode (F32.3G) nach 3 einschneidenden Lebensereignissen; unabhängig davon Dyspareunie (F52.6G) Teil III Therapeutische Beziehung Empirisch belegte Elemente der therapeutischen Beziehung Therapeutische Allianz Empathie

10 Inhaltsverzeichnis Zielkonsens und Kooperation Kohäsion in der Gruppentherapie Vielversprechende Elemente der therapeutischen Beziehung Wertschätzung des Patienten Kongruenz und Echtheit Feedback Kitten von Brüchen im therapeutischen Bündnis Persönliche Mitteilungen des Therapeuten Umgang mit Gegenübertragung Beziehungsbezogene Interpretationen Fazit: Zur Überprüfung der therapeutischen Beziehung im klinischen Alltag Bedürfnisse des Patienten und diagnoseunabhängige Eigenschaften Widerstand Funktionale Beeinträchtigung und Bewältigungsstil Literatur Anhang Anhang 1: Medikamentöse Behandlung Anhang 2: Interozeptive Konfrontation mit Konzentrationslenkung auf körperliche Symptome der Angst Anhang 3: Interaktion von Panik und körperlichen Erkrankungen Anhang 4: Bauchatmung, Progressive Muskelentspannung und Angewandte Entspannung Anhang 5: Stressreaktionen und Psychoneuroimmunologie Stichwortregister

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12 Vorwort 1 Díeses Buch richtet sich an Psychotherapeuten mit Weiterbildung in kognitiver Verhaltenstherapie oder mit starkem Interesse daran. Unser wichtigstes Anliegen ist, dem Leser die präzise diagnostische Einschätzung und gezielte Behandlung von Angststörungen und Depressionen zu erleichtern. Außerdem sollen Therapeuten angeregt werden, weniger auf vage, undifferenzierte Diagnosen wie Angst und depressive Störung, gemischt (ICD-10: F41.2) oder Anpassungsstörungen (F43.2) zurückzugreifen. Obgleich unpräzise, erfreuen sich diese Diagnosen erstaunlich großer Beliebtheit, sicherlich zum einen, weil Ängste und Depressionen tatsächlich oft zusammen gehen, aber vermutlich auch deshalb, weil genaues Diagnostizieren im Formenkreis von Angststörungen und Depressionen weniger routinierten Therapeuten Mühe bereiten kann. Sowohl Ängste als auch Depressionen können im Rahmen einer gemischten Störung aufeinander bezogen sein und jeweils unterschiedliche Qualitäten haben. In der Supervision zeigt sich immer wieder, wie schwer es ist, die Nuancen des Angstgehalts und des depressiven Anteils einer gemischten Störung genau zu erkennen oder die Intensität von depressiven Beschwerden und Angstsymptomen einzuschätzen. Jedenfalls wird ohne präzise Differenzialdiagnose bei jeder der unter den Sammeldiagnosen etwas schwammig zusammengefassten Störungen die Wahl der therapeutischen Vorgehensweise erschwert und das Gelingen der Therapie infrage gestellt. Aus diesen Gründen sind Erscheinungsform, Differenzialdiagnostik und kognitiv verhaltenstherapeutische Behandlung von allen sieben Angststörungen einschließlich der unipolaren Depressionen Gegenstand dieses Buches. Die Störungen gelten nicht nur für Erwachsene, sondern auch für Kinder und Jugendliche. Hauptaugenmerk liegt auf der diskriminierenden Wahrnehmung der unterschiedlichen Ängste und Depressionen, auf der Prioritätenstellung bei Komorbidität und der Wahl der angemessenen Therapierationale. Über das Vorkommen von Ängsten und Depressionen und ihre Komorbiditäten gibt es gesicherte Erkenntnisse aus epidemiologischen Studien. Diese belegen die häufige Verbindung von Ängsten und Depressionen. Bei vielen depressiven Patienten finden sich Angststörungen in der Vorgeschichte, weshalb die Behandlung dieser Angststörung(en) von außerordentlicher Bedeutung für die psychosoziale Gesundheit ist. In den meisten Fällen, in denen Angst und Depression zusammen auftreten, erweist sich bei genauem Hinsehen die Angststörung als die vorrangige psychische Auffälligkeit und die Depression als sekundäre Störung. Außer aus epidemiologischen Untersuchungen geht das auch aus klinischen Studien hervor. Ängste führen vielfach zu depressivem Erleben, in manchen Fällen sogar sehr schnell. Die subjektive Bedeutung und Verarbeitung von Angststörungen stellt nämlich eine chronische Belastung für die Betroffenen dar und bildet ein Risiko für Depressionen. Im Allgemeinen gilt die Therapie einer Angststörung mit komorbider Depression als komplizierter im Vergleich zu der Behandlung einer reinen Störung. Unserer klinischen Erfahrung nach trifft dies überwiegend auf Patienten zu, die schon vor dem Aufkommen von Angsterleben depressive Verstimmungen hatten, jedoch nicht auf solche, die eine sekun- 1 Obgleich im Text das generische Maskulinum verwendet wird, sind immer beide Geschlechter gemeint.

13 12 Vorwort däre Depression entwickelt haben oder nahezu zeitgleich Angst und Depression bekamen. Dem größeren Teil der Patienten mit sekundären Depressionen hilft in der Regel eine Angstbehandlung über beide Störungen hinweg. Tatsächlich belegen neuere Studien, wie die von Goodwin et al. (2001) und Tsao et al. (2002), dass eine erfolgreich durchgeführte kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung der dominierenden psychischen Störung bei komorbider Angst und Depression ist es meist die Angststörung auch zur Behebung der komorbiden Störung führt. Deshalb wird empfohlen, sich therapeutisch auf die für den einzelnen Patienten bedeutungsvollere Störung zu konzentrieren. Dieser Empfehlung schließen wir uns gerne an, denn sie deckt sich mit unseren Erfahrungen. Infolgedessen ist für Verhaltenstherapeuten eine der wichtigsten Botschaften dieses Buches: Bei Patienten, die zuerst eine Angststörung hatten, und das betrifft die Mehrzahl der Fälle mit gemischter Angst- und Depressionssymptomatik (ca. 65 bis 75%), wird vorerst nur die Angststörung mit Konfrontation, kognitiver Therapie und Gesundheitsverhalten behandelt und abgewartet, ob damit nicht auch die Depression verschwindet. Wie aus neueren epidemiologischen Studien hervorgeht, sind Angststörungen des Kindes- und Jugendalters ein Risikofaktor für unipolare Depressionen. Außerdem erhöhen unbehandelte Ängste bei depressiven Patienten die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs der Depression (Wittchen, 2004). Folglich ist es nicht nur für die Prävention von unipolaren depressiven Störungen im Erwachsenenalter notwendig, Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen zu behandeln. Auch erwachsene Patienten, bei denen Angsterleben in der Biographie vorkam, sind in kognitiv-verhaltenstherapeutischen Angstbewältigungsstrategien zu unterweisen, selbst wenn die Angst im Moment nicht akut ist. Damit sind sie gleichzeitig für den Fall der Rückkehr von Angst gewappnet. Weil bei komorbiden Ängsten und Depressionen der Einfluss von Angststörungen so markant ist, wird im vorliegenden Buch ein größeres Gewicht auf die Diagnostik und Behandlung von Angststörungen gelegt. Die posttraumatische Belastungsstörung wird, obgleich sie in ihrer Komplexität ein Sonderfall unter den Angststörungen darstellt, mit einbezogen, denn gerade bei ihr kommen Angst- und Depressionssymptome sehr oft gemischt vor. Zahlreiche kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Therapien belegen, dass sich die akute Belastungsreaktion ebenso wie die posttraumatische Belastungsstörung mit kognitiver Verhaltenstherapie sehr gut behandeln lässt. Jede Angststörung hat eine differenzialdiagnostisch spezifische Ausprägung, die eine spezielle Therapieplanung erforderlich macht. Durchgängig werden zwei wichtige Therapiebausteine für die Angstbehandlung herangezogen: Konfrontation und kognitive Therapie. Kognitive Verhaltenstherapie, insbesondere Konfrontation in vivo, ist der Wirksamkeitsforschung zufolge erstaunlich wirkungsvoll bei allen Angststörungen und deshalb konsistent heranzuziehen. Nicht selten fällt die Gestaltung eines angemessenen Therapiekonzepts bei der generalisierten Angststörung etwas schwer: Angesichts ihrer hohen Komorbidität sie tritt besonders häufig mit unipolarer Depression auf verunsichert sie viele therapeutische Anfänger und auch manchen gestandenen Verhaltenstherapeuten nicht nur bei der diagnostischen Einschätzung, sondern auch bei der Auswahl von geeigneten therapeutischen Vorgehensweisen.

14 Vorwort 13 Bei den Erklärungsansätzen von Angststörungen und Depressionen ist zwischen ursächlichen, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen zu unterscheiden. Grundsätzlich hängt der therapeutische Schwierigkeitsgrad von den individuellen Bedingungen und Belastungen ab, unter denen die Störbilder der Patienten zustande gekommen sind und von denen sie heute aufrechterhalten werden. Zudem sollten Therapeuten die persönlichen Bewältigungsmethoden ihrer Patienten und die jeweilige Intensität ihrer Beeinträchtigung beides geht nicht aus der Diagnose hervor in den diagnostischen Prozess und die Therapieplanung mit einbeziehen. Die Angststörungen und Depressionen von Kindern und Jugendlichen sind vergleichbar mit denen der Erwachsenen. Sie werden sehr ähnlich diagnostiziert und behandelt (Essau, 2003; Schmidt-Traub, 2001; Schneider, 2003). Angststörungen, vor allem phobische, kommen schon bei Kleinstkindern vor (Schmidt-Traub, 2001). Die meisten treten jedoch erst im Erwachsenenalter auf, auch wenn sie mit Beginn der Pubertät, besonders bei den Mädchen, schon deutlich zunehmen. Aus diesem Grund werden Jugendliche seit den 90er Jahren in die Untersuchungspopulation von epidemiologischen Studien einbezogen. Depressionen hingegen können irgendwann und jederzeit im Leben eines Menschen entstehen. Das hier vorgelegte Buch ist ein diagnostisch-therapeutisches Handbuch für Praktiker im ambulanten und stationären Bereich. Gezeigt wird zum einen, wie die diagnostischen und therapeutischen Prozesse verzahnt sind, und zum anderen, wie sich ohne sorgfältige diagnostische Einschätzung eine angemessene und wirksame Therapie nicht durchführen lässt. Evaluation, Wirksamkeit, Akzeptanz durch den Patienten, therapeutische Allianz und Katamnese sind Schlüsselbegriffe einer wissenschaftlich fundierten Psychotherapie und werden im Bezugsrahmen der Verhaltenstherapie beleuchtet. Hinweise zur Epidemiologie und zu diagnostischen Klassifikationssystemen führen den Leser in das Handbuch ein. Im Teil I werden Angststörungen im exakten Wortlaut der diagnostischen Kriterien für Forschung und Praxis des ICD-10 (2000) und des DSM-IV (1996) wiedergegeben und im Teil II depressive Störungsbilder nach ICD-10, um Praktikern präzise explorative Leitlinien an die Hand zu geben. Störungsspezifisch werden anschließend jeweils die diagnostische Vorgehensweise, störungsspezifische Erklärungsmodelle und therapeutische Interventionen (für die Angststörungen im Teil I und die depressiven Störbilder im Teil II) beschrieben, um den differenzialdiagnostischen Blick des Therapeuten für feinere Unterschiede zwischen den Störungen zu schärfen, ihm die Bedingungs- und Funktionsanalyse zu erleichtern und Impulse für die kognitiv-verhaltenstherapeutische Arbeit zu geben. Abgerundet wird die Darstellung jeder Störung mit einem ausführlichen Behandlungsbeispiel. Im Teil III werden empirisch gesicherte und plausible Daten zur therapeutischen Beziehung referiert, weil Ausführungen über therapieübergreifende Wirkvariablen wie therapeutische Allianz und therapeutische Beziehung in Therapiemanualen meist zu kurz kommen. Wir haben uns bemüht, auf therapeutische Vorgehensweisen zurückzugreifen, die sich in der ambulanten Praxis als besonders wirkungsvoll erweisen und die zugleich in ihrer therapeutischen Wirkung empirisch weitgehend abgesichert sind. Sie werden so dargestellt, wie sie in der Fachliteratur, sowohl in neuen experimentellen und klinischen Studien als auch in aktuellen Therapiemanualen diskutiert werden. Außerdem haben wir

15 14 Vorwort Wert darauf gelegt, die Erklärungsmodelle für jede spezifische Störung entsprechend unseren Erfahrungen so abzufassen, dass sie dem Patienten leicht zu vermitteln sind und ihnen auch einleuchten. Die empfohlenen therapeutischen Interventionen, die sich mithilfe der angegebenen Primärliteratur vertiefen lassen, können ambulant und stationär im Einzel-Setting wie auch in homogen zusammengesetzten Patientengruppen durchgeführt werden. Bei der Vorstellung von diagnostischen Prozessen und therapeutischen Vorgehensweisen bauen wir auf die Bereitschaft zur Selbsthilfe beim Patienten und gehen von einer hohen therapeutischen Flexibilität beim Therapeuten aus. Je eigenständiger der Patient seine Therapie durchführt, desto selbstwirksamer fühlt er sich und desto leichter wird er bei einem Rückschlag in der Lage sein, die gelernten Bewältigungsstrategien wieder aufzufrischen. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden sind sehr vielfältig und fordern den Therapeuten zur kreativen Weiterentwicklung heraus. Je mehr Vorgehensweisen er beherrscht, desto angemessener kann er sich an den Bedürfnissen seiner Patienten orientieren. Mit der Verfügbarkeit einer Vielzahl von empirisch abgesicherten Therapiemethoden wird der Therapeut, wenn er sich nicht nur auf eine bestimmte (halb-)standardisierte Vorgehensweise beschränkt, viele Patienten gegebenenfalls zusammen mit ihren Angehörigen erfolgreich behandeln und die Zahl der Therapieabbrüche und Therapiemisserfolge herabsetzen können. Das Selbsthilfepotenzial von Patienten lässt sich durch den Einsatz von Selbsthilfebüchern beachtlich steigern. Unseren Patienten empfehlen wir für die Wartezeit bis zum Therapiebeginn die Lektüre von einschlägigen Selbsthilfebüchern, die wissenschaftlichen Kriterien genügen. Viele Patienten werden durch die Lektüre bereits angeregt, einige erste kognitive Umstrukturierungsübungen und Konfrontationsschritte zu versuchen. Ein Vorgehen in Selbstorganisation hat noch weitere Vorteile: Mit Unterstützung der Selbsthilfefähigkeiten des Patienten lassen sich therapeutische Interventionen nicht nur kostengünstiger, sondern auch effektiver gestalten (Scogin, 2003). Für die Behandlung von Ängsten und Depressionen liegen im deutschen Sprachraum mittlerweile eine ganze Reihe von Selbsthilfebüchern vor (Fehm et al., 2004; Fricke et al., 2004; Hoffmann et al., 2002; Pitschel-Walz, 2003; Schmidt-Traub, 2005 und 2001). Mit diesem Handbuch möchten wir einen Beitrag zur Verbreitung und vermehrten Anwendung von kognitiver Verhaltenstherapie bei der Behandlung von Patienten mit Angststörungen und unipolaren Depressionen leisten. Essen, Frühjahr 2005 Sigrun Schmidt-Traub und Tina-Patricia Lex