Pflegeversicherung SGB XI

Transkript

1 Prof. Dr. Otfried Seewald Recht der Sozialen Sicherung I Sozialversicherung Pflegeversicherung SGB XI Wahlfachgruppe 12 Schwerpunktbereich 3

2 PROF. DR. OTFRIED SEEWALD UNIVERSITÄT PASSAU Lehrstuhl für Staats- und Verwaltungsrecht, insbesondere Sozialrecht Innstraße 40 / Nikolakloster Zi. 428 * Passau Tel. 0851/ * Fax 0851/ otfried.seewald@uni-passau.de Vorwort Dieses Skript ist als unterrichtsbegleitendes Material konzipiert: Es soll die in der Vorlesung vermittelten Erläuterungen ergänzen und Informationen bieten, die im Selbststudium ohne weiteres aufgenommen werden können. Übersichten und Skizzen vermitteln Zusammenhänge, die verbal eher schwierig mitgeteilt werden können, deren Kenntnis aber für das Verständnis des gesamten Systems der gesetzlichen Pflegeversicherung und seiner Subsysteme notwendig erscheint. Auch die Regelungen zur privaten Pflegeversicherung soweit im SGB XI enthalten werden angesprochen. Die Auszüge aus Entscheidungen der Gerichte sollen einerseits das Aufsuchen der Fundstellen ersparen, andererseits aber auch Mut machen zur Lektüre wichtiger Entscheidungen, die nicht selten einen guten und durchaus verständlichen Einblick in ein Rechtsgebiet geben; zugleich werden damit beispielhaft Formulierungshilfen gegeben, die nicht zuletzt auch bei der Lösung von (Klausur-)Aufgaben nützlich sein dürften. Schließlich greift dieses Skript Themen auf, die in den gängigen Lehrbüchern nicht oder allzu stiefmütterlich behandelt werden, jedoch von höchstem rechtlichen (und im Übrigen auch politischen) Interesse sind und deshalb auch schon in der sozialversicherungsrechtlichen Grundausbildung ihren Platz haben sollten; hier zählt vor allem das Leistungserbringungsrecht, vor dessen Hintergrund z.b. auch die Fragen von Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung beantwortet werden können. Außerdem wird das Verhältnis des SGB XI zum Europarecht (Stichwort: Molenaar ) berücksichtigt; Gleiches gilt für die neueste Rechtsprechung des BVerfG zur Vereinbarkeit des SGB XI-Beitragsrechts mit den (nationalen) verfassungsrechtlichen Anforderungen an den Familienlastenausgleich. Nichts und niemand ist perfekt; nützliche Hinweise zur Verbesserung dieses Skripts sind erwünscht an otfried.seewald@uni-passau.de (oder mit der Post). Passau, Sommersemester 2004 Otfried Seewald buro\sozialrecht\skript_sgbxi.doc 2

3 Kommentare: Schrifttum Dalichau/Grüner/Müller-Alten: Pflegeversicherung, Sozialgesetzbuch (SGB), Elftes Buch (XI), Kommentar Griep/Renn: Pflegesozialrecht, 3. Aufl Hauck, Karl u.a: Sozialgesetzbuch SGB XI, Soziale Pflegeversicherung, Kommentar, Loseblatt Heberlein, Ingo u.a: SGB XI. Soziale Pflegeversicherung, PflegeV-Kommentar, 2. Bde. Loseblattwerk Klie/Krahmer (Hrsg.): Lehr- und Praxiskommentar LPK-SGB XI, 1998 Marschner: Kommentar zum Pflege-Versicherungsgesetz (SGB XI), 1997 ff. (Loseblatt) Udsching, Peter: Sozialgesetzbuch SGB XI. Soziale Pflegeversicherung, Kommentar, 2. Aufl Wannagat: Pflegeversicherung und Pflegenotstand, in: FS für Thieme 1993, 811 Lehrbücher/Beiträge in Lehrbüchern oder Sammelwerken...: in: Handbuch der SozVers (Hrsg. Schulin), Bd. 4, : in: Sozialrechtshandbuch, 2. Aufl....,......: in: Lexikon des Rechts (Loseblatt) Bley/Kreikebohm Marschner: Sozialrecht, 8. Aufl. 2001, C. III. 3 Eichenhofer: Sozialrecht, 3. Aufl. 2000, 17 Gitter/Schmitt: Sozialrecht, 5. Aufl. 2001, Muckel: Sozialrecht 2003, 9 Schulin/Igl:... Waltermann: Sozialrecht, 3. Aufl. 2003, 9 Monographien ### Aufsätze buro\sozialrecht\skript_sgbxi.doc 3

4 Für Notizen und Anmerkungen zur Pflegeversicherung buro\sozialrecht\skript_sgbxi.doc 4

5 GLIEDERUNG A. GESCHICHTE DER PFLEGEVERSICHERUNG...10 B. POLITISCHE UND WIRTSCHAFTLICHE BEDEUTUNG...13 C. RECHTSQUELLEN. GRUNDSÄTZE...14 I. Rechtsquellen Bundesrecht a) Grundgesetz aa) Art. 74 Abs. 1 Nr. 12; Nr. 7 und Nr. 11 im Hinblick auf die private Pflegeversicherung bb) Grundrechtliche Probleme b) SGB XI c) Verordnungen aa) 16 SGB XI bb) 40 Abs. 5 SGB V cc) 80 Abs. 5 SGB XI dd) 83 SGB XI ee) 90 SGB XI d) Verträge auf Bundesebene aa) 78 SGB XI bb) 80 SGB XI cc) 81 SGB XI dd) 85, 86 SGB XI e) Richtlinien und Empfehlungen auf Bundesebene aa) 17 Abs. 1 SGB XI bb) 53a S. 1 Nr. 2 SGB XI cc) 75 Abs. 5 SGB XI Landesrecht a) Landes-Ausführungsgesetz zum SGB XI b) Landesverordnungen. Satzungen von landesunmittelbaren Körperschaften aa) Verordnungen bb) Satzungen c) Verträge auf Landesebene aa) 45 Abs. 3 SGB XI bb) 69 SGB XI cc) Insb. Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag dd) 73 SGB XI ee) Rahmenverträge ff) Verträge mit einzelnen geeigneten Pflegekräften gg) 81 SGB XI II. Grundsätze der Pflegeversicherung III. Insb.: Internationales Recht D. KREIS DER VERSICHERTEN PERSONEN. LEISTUNGSBERECHTIGTE buro\sozialrecht\skript_sgbxi.doc 5

6 PERSONEN...38 I. Versicherter Personenkreis Allgemeines Rechtsprechung Schutz vor Missbrauch II. Leistungsberechtigter Personenkreis E. DAS VERSICHERTE RISIKO DER PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT...46 I. Versicherungsfall / Leistungsfall II. Einzelne Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit Krankheit, Behinderung Kausalzusammenhang Hilfebedarf. Dauer a) Hilfebedarf b) Dauer des Hilfebedarfs Voraussetzungen des 14 SGB XI a) Hilfebedürftigkeit b) Die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen ( 14 Abs. 4 SGB XI) c) Problem: Abgrenzung von Grundpflege nach SGB XI und Behandlungspflege nach SGB V F. DIE LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG...55 I. Voraussetzungen für Leistungen zur Pflege II. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit Allgemeines Einleitung des Verfahrens Allgemeine Aufgabenzuweisung an den Medizinischen Dienst Untersuchung im Wohnbereich Entscheidung nach Aktenlage III. Grundsätze der Leistungserbringung Stufenweise Einführung der Leistungen Gestaffelte Regelung der Vorversicherungszeit Pflegeversicherung als Ergänzung der Pflege durch Familienangehörige, Nachbarn und ehrenamtliche Helfer Abschließende Regelung der Leistungen Vorrang von Prävention und Rehabilitation Grundsatz der Eigenverantwortlichkeit IV. Pflegestufen Allgemeines Konkretisierung der Leistungsvoraussetzungen durch Verordnung oder Richtlinien. 64 a) Verordnungsermächtigung b) Richtlinien buro\sozialrecht\skript_sgbxi.doc 6

7 3. Entscheidung im Einzelfall Rechtsprechung V. Leistungen bei häuslicher Pflege Häusliche Pflege Leistungen. Grundsätze Pflegesachleistung Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen Kombination von Geldleistung und Sachleistung Verhinderungspflege (Ersatzpflege) Pflegehilfsmittel und technische Hilfen a) Regelungssystem b) Verhältnis zu anderen Leistungen nach dem SGB XI c) Verhältnis zu sonstigen Leistungen d) Rechtsanspruch e) Ärztliche Verordnung der Pflegehilfsmittel f) Monatlicher Höchstbetrag bei Verbrauch (Abs. 2) g) Technische Hilfsmittel (Abs. 3) h) Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes (Abs. 4) i) Bestimmung durch Rechtsverordnung k) Rechtsprechung VI. Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege Ziele dieser Regelungen Teilstationäre Pflege Kurzzeitpflege VII. Vollstationäre Pflege Allgemeines Anspruchsvoraussetzungen. Vorrang von häuslicher oder teilstationärer Pflege Begrenzungsregelungen (Abs. 2) a) Pflegebedingte Aufwendungen b) Aufwendungen der sozialen Betreuung c) Medizinische Behandlungspflege d) Monatlicher Höchstbetrag e) Jährliche Ausgabenbegrenzung Härteklausel (Abs. 3) Zuschuss (Abs. 4) Übergangsregelung (Abs. 5) VIII. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe IX. Vorläufige Leistungen zu Rehabilitation Exkurs: Begriffe der Rehabilitation im Sozialrecht Rehabilitation und Pflegeversicherung X. Verhältnis der Leistungen nach dem SGB XI zueinander XI. Ruhen der Ansprüche Auslandsaufenthalt buro\sozialrecht\skript_sgbxi.doc 7

8 a) Allgemeines b) Ausnahmen aa) 34 Abs. 1 Nr. 1 S. 2, 3 SGB XI bb) Regelungen in zwischenstaatlichen Übereinkommen cc) Regelungen im supranationalen Recht EU-/EG-Recht Ruhen bei Erhalt von Pflegeleistungen nach anderen Regelungen Ruhen in weiteren Fällen Ruhen der Leistungen gem. 44 SGB XI XII. Leistungen für Pflegepersonen Leistungen zur sozialen Sicherung Pflegekurse G. BEZIEHUNGEN DER PFLEGEKASSEN ZU DEN LEISTUNGSERBRINGERN100 I. Das Regelungssystem II. Pflegeeinrichtungen III. Rahmenverträge und Bundesempfehlungen IV. Versorgungsvertrag V. Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern VI. 70 SGB XI - Beitragsstabilität H. WIRTSCHAFTLICHKEIT UND QUALITÄT IN DER PFLEGEVERSICHE- RUNG I. Wirtschaftlichkeit Allgemeine Definition Wirtschaftlichkeit. Wirksamkeit. Notwendigkeit Überprüfung von Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit II. Qualitätssicherung I. ORGANISATIONSSTRUKTUREN. MITGLIEDSCHAFT. PRIVATE PFLEGEVERSICHERUNG I. Organisationsstrukturen Zuständigkeiten in staatlichen Bereichen a) Bund b) Land Organisation im Selbstverwaltungsbereich II. Mitgliedschaft Beginn Ende der Mitgliedschaft Fortbestehen der Mitgliedschaft in besonderen Fällen Mitgliedschaft und Selbstverwaltung buro\sozialrecht\skript_sgbxi.doc 8

9 III. Private Pflegeversicherung K. FINANZIERUNG I. Finanzierungsmodell des SGB XI II. Pflegevergütung Allgemeines Konkretisierungen III. Beitragsrecht Allgemeines Regelungen: Beiträge und Beitragszuschüsse a) SGB XI - Beiträge b) 61 SGB XI - Beitragszuschüsse Beitragsforderungen im Rahmen der privaten Krankenversicherung L. ABGRENZUNG ZU ANDEREN SOZIALLEISTUNGSBEREICHEN I. Verhältnis von SGB XI zu SGB V Verhältnis von Behandlungspflege zur Grundpflege Häusliche Pflege und stationäre Unterbringung Abgrenzung von Pflegemaßnahmen (SGB XI) zu Maßnahmen der Rehabilitation (SGB V) Vorrang von Prävention und Rehabilitation II. Verhältnis von SGB XI zum BSHG Verhältnis zur Hilfe zur Pflege Verhältnis zur Eingliederungshilfe für Behinderte III. Verhältnis von SGB XI zum Schwerbehindertengesetz (SchwbG) und dem Einkommensteuergesetz (EStG) Allgemeines Leistungen der Pflegeversicherung kein Einkommen IV. Verhältnis zu weiteren sozialrechtlichen Regelungen M. RECHTSSTELLUNG DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN buro\sozialrecht\skript_sgbxi.doc 9