Versorgungsmanagement. Fallsteuerung

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1 Versorgungsmanagement + Fallsteuerung = Bosch BKK BKK/VP Dr. Wimmer, MPH Juni 2014 Alle Rechte bei Bosch BKK, Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung, auch für den Fall von

2 Kooperationen und Patientenbegleitung Care und Case Management BKK/VP Dr. Wimmer, MPH Juni 2014 Alle Rechte bei Bosch BKK, Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung, auch für den Fall von

3 Wege zu einem erfolgreichen Versorgungsmanagement Theorie: Wenn alle wissen, wie es geht, und es geht nicht. Praxis: Wenn es geht, und keiner weiß, warum. 3

4 Versorgungsmanagement der Bosch BKK Bundesweit geöffnet (außer Bremen und Schleswig-Holstein) Witten Lollar Homburg/Saar Bühl Hildesheim Lohr Großraum Stuttgart Salzgitter Göttingen Eisenach Arnstadt Brotterode Bamberg Nürnberg Ansbach Berlin Radeberg Versicherte, davon in Baden-Württemberg Rund 350 qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter 27 Geschäftsstellen in Deutschland Fachlich versierte Beratung und Betreuung durch persönliche Ansprechpartner Immenstadt

5 Qualifikation und Qualität in der Patientenbegleitung Berufsprofile der Patientenbegleiter: (Insg. 20 Kollegen) Zusätzliche Qualifizierungsmaßnahmen: Pflegefachkräfte Sozialarbeiter Sozialversicherungsfachleute Medizin Pflege Betreuungs- und Sozialrecht Kommunikation Arbeitsprinzip: Instrumentarium: Case Management - Standards (Fallaufnahme, Assessment, Hilfeplan, Koordination, Einzelfall-Evaluation) Regionales Netzwerk, Selektivverträge

6 Schlüsselqualifikationen der Patientenbegleiter Kommunikationstalent und Empathie Kenntnis von regionaler Fehl-, Unter- und Überversorgung; Fähigkeit, kompensierend einzugreifen bzw. Versorgungskonzept zu entwickeln, dabei Selektivverträge zu nutzen Überblick über Einrichtungen des Gesundheitswesens (systemisch u. regional) Verständnis von regionalen Schnittstellen im Gesundheitswesen Pflegeberatung Sekundärpräventive Beratung Pflege Versorgungsgestaltung: Sicherung und Stabilisierung der individuellen Versorgungssituation Krankenhaus Ambulante, ärztliche, psychotherapeutische Versorgung 6

7 Best Practice Beispiel: Versorgungsmanagement durch Patientenbegleitung Kooperation zwischen Arztpraxis und Krankenkasse: Bedarf an Beratung und Organisationsunterstützung wird in Arztpraxis erkannt Bosch BKK Patientenbegleitung wird informiert Patientenbegleitung: Anwendung von Care und Case Management für den einzelnen Versicherten Nutzung geeigneter Vertragsmodule, Kombination von Vertragsmodulen mit passenden, individuellen Lösungen Kooperation mit Arztpraxis 7

8 Best Practice Beispiel Bosch BKK verfügt über eine vertragliche Vereinbarung, die Patientenbegleitung einzuschalten. Der Vorschlag erfolgt in der Arztpraxis-Software, sobald Diagnosen mit hoher Beratungs- und Behandlungsintensität erfasst werden: Möchten Sie im vorliegenden Fall eine Schnellinformation an die Krankenkasse senden? Eine frühzeitige Intervention und unterstützende Maßnahmen der Krankenkassen können dazu beitragen, die Krankheitsfolgen zu lindern. 8

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10 Best Practice Beispiel 10

11 Best Practice Beispiel 11

12 Versorgungsmanagement der Bosch BKK Versorgungsmanagement beruht auf Kooperation Daher: Bildung eines Netzwerks von vertraglich fundierten Kooperationen Selektivverträge nach 73b, 73c und 140a SGB V 73b: Hausarztzentrierte Versorgung (bereinigungsfähig) in Baden-Württemberg und Bayern 73c: Facharztprogramm gemeinsam mit AOK BW (bereinigungsfähig) in Baden-Württemberg 140a: Integrationsvertrag Unspezifischer Rückenschmerz Integrationsvertrag Akute Psychotherapie Zweitmeinungsprogramme In diversen Regionen mit regionalen Besonderheiten 12

13 Versorgungsmanagement der Bosch BKK Berlin Hildesheim Salzgitter Witten Göttingen Radeberg Lollar Eisenach Arnstadt Brotterode Lohr Bamberg Homburg/Saar Bühl Großraum Stuttgart Ansbach Nürnberg Bundesweites Geschäftsstellennetz der Bosch BKK Immenstadt

14 Versorgungsmanagement der Bosch BKK Berlin Hildesheim Salzgitter Witten Göttingen Radeberg Lollar Eisenach Brotterode Lohr Bamberg Homburg/Saar Bühl Großraum Stuttgart Ansbach Nürnberg Exemplarische Organisation selektivvertraglicher Versorgung Immenstadt

15 Bosch BKK Verträge Region Immenstadt/Oberallgäu Patienten- Hausarztzentrierte Versorgung 73 b SGB V Unspezifischer Rückenschmerz 140a SGB V begleitung Akute Psychotherapie 140a SGB V Zweitmeinungsprogramm 140a SGB V Immenstadt/ Oberallgäu 15

16 Bosch BKK Verträge Region Eisenach/Brotterode Patienten- Hausarztzentrierte Versorgung 73 b SGB V Unspezifischer Rückenschmerz 140a SGB V begleitung Akute Psychotherapie 140a SGB V Zweitmeinungsprogramm 140a SGB V Eisenach/ Brotterode 16

17 Bosch BKK Verträge Region Großraum Stuttgart Hausarztprogramm 73 b SGB V Hausarztzentrierte Versorgung Patienten- Facharztprogramm 73c SGBV gemeinsam mit AOK BW Orthopädie Kardiologie Gastroenterologie Großraum Stuttgart begleitung Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie Zweitmeinungsprogramm Robert-Bosch-Krankenhaus 140a SGB V 17

18 Bosch BKK Verträge Region Homburg/Saar Hausarztzentrierte Versorgung 73 b SGB V Patienten- Unspezifischer Rückenschmerz 140a SGB V Akute Psychotherapie 140a SGB V Homburg/ Saar begleitung Zweitmeinungsprogramm 140a SGB V Psychotherapeutische und edukative Erstversorgung 140b SGB V 18

19 Selektivvertragliches Versorgungsmanagement - Ziele Effizienz-Steigerung der Gesundheitsversorgung (angesichts demografischer Entwicklung) Vermeidung von Morbidität und Chronifizierung Investition in Gesundheit Ersparnis von Fehlzeiten für Arbeitgeber (Trägerunternehmen), insb. Fehlzeiten infolge von Unter- und Fehlversorgung Vermeidung von (Re)Hospitalisierungen aus sozialer Indikation oder wegen instabiler häuslicher Lebenssituation Kundenorientierung, Service für gezielte Nutzung des Gesundheitswesens 19

20 Selektivvertragliches Versorgungsmanagement - Inhalte Anreize systematisch setzen, um Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister zur intensiven Betreuung und Gesundheitsfürsorge zu motivieren Krankheiten schwerpunktmäßig wählen, die gesundheitsökonomisch beeinflussbar sind hinsichtlich: Sekundärprävention, Individuelle Gesundheitsförderung in jedem Krankheitsstadium, Stabilisierung der häuslichen Lebenssituation, Steigerung der Lebensqualität Entlastung der Arztpraxis von sozialen und bürokratischen Aufgaben Überbrückung von sektoralen Gesundheitsbereichen bei Krankenhausentlassungen Gesundheitsthemen des Trägerunternehmens aufgreifen 20

21 Umsetzung Selektivverträge: Schritte im Überblick Information Überzeugung Motivation Teilnahme-Management Versicherte, Ärzte Partner/Netzwerk Verhandeln, Abgleichen Aktive Nutzung des Vertrags Idee Bedarf Analysen Evaluation - Weiterentwicklung 21

22 Vertrags(weiter)entwicklung: Schritte im Überblick Information Überzeugung Motivation Teilnahme- Management: Ärzte, Versicherte Aktive Nutzung des Vertrags Idee Bedarf Analysen Evaluation - Weiterentwicklung Teilnahme- Management: Ärzte & Versicherte Aktive Nutzung des Vertrags Partner/Netzwerk Verhandeln, Abgleichen Information Überzeugung Motivation Partner/Netzwerk Verhandeln, Abgleichen Teilnahme- Management: Versicherte & Ärzte Aktive Nutzung des Vertrags Idee Bedarf Analysen Information Überzeugung Motivation Evaluation - Weiterentwicklung Partner/Netzwerk Verhandeln, Abgleiche Idee Bedarf Analysen Evaluation - Weiterentwicklung 22

23 Erfolgsfaktoren für Versorgungsmanagement Evaluation der Patientenbegleitung 2010: Attraktivität und finanzielle Anreize für Vertragspartner, insb. Ärzte Refinanzierungsmöglichkeiten dieser finanziellen Anreize, die Mehrkosten verursachen Fallaufgriff zum Zeitpunkt akuten Versorgungsbedarfs (nicht erst nach Abrechnung) Kontakt zwischen Arztpraxis und Patientenbegleitung Mehrausgaben für Versorgung in Akutphase, d.h. Versorgungsmanagement ist eine Investition, die sich erst im späteren Verlauf gesundheitsökonomisch rechnet 23

24 Evaluation Patientenbegleitung: Krankenhauskosten und restliche Kosten mit Patientenbegleitung ohne Patientenbegleitung Mo. 6-9 Mo. > 9 Mo. 3-6 Mo. 6-9 Mo. > 9 Mo. Krankenhauskosten alle restlichen Kostenbereiche n = 94 (3-6 Mo.) n = 230 (6-9 Mo.) n = 740 (>9 Mo.) / +104,5% / -43,3% ** / -41,4% * / +98,3% +749 / +17,9% / -15,6% *: p<0.05; **: p<0.01;

25 Schritte für günstigere Rahmenbedingungen der selektivvertraglichen Versorgung 1. Streichung 73 b (5a) Durchschnittlicher Fallwert in Selektivverträgen darf über dem durchschnittlichen Fallwert liegen, der sich in der Regelversorgung ergibt. 2. Schaffung breiterer Rechtsgrundlage für Krankenkassen, gezielt Versicherten- Zielgruppen Versorgungsmanagement anzubieten, das diese ohne Begründung ablehnen dürfen. 3. Erweiterung informationstechnischer Möglichkeiten zwischen Arztpraxen, Krankenhäusern und Kostenträgern mit dem Ziel rechtzeitigen Austausches von Informationen und verlässlicher Absprachen. 4. Incentivierung für Kassen, in Versorgungsmanagement zu investieren: Qualitätskriterien für Versorgungsmanagementstrukturen Zuweisungen aus Gesundheitsfonds für Versorgungsmanagement-Investitionen. 25

26 Versorgungsmanagement der Bosch BKK Gezielte Angebote für definierte Patientengruppen Kundenorientierung/Intensivberatung Regionale Kooperationen Aufbau und Nutzung eines vertraglichen Netzwerkes Effizienz in der Gesundheitsversorgung 26

27 Versorgungsmanagement der Bosch BKK Versorgungssteuerung der Bosch BKK zielt auf eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung, die sich lebensnah verwirklichen lässt und Interessen von Partnern einbezieht. Die Angebote der Bosch BKK gründen sich auf echte Leidenschaft für unsere Versicherten und für Bosch. Versorgungssteuerung ist eine Investition, die sich rechnet. 27

28 Grau, teurer Freund, ist alle Theorie und grün des Lebens goldner Baum J.W. v. Goethe Dr. med. Katja Wimmer, MPH Mailto: 28