Herzschwäche: Bewegung als Therapie

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1 Herzschwäche: Bewegung als Therapie PD Dr. med. Stephan Gielen *, Dr. med. Marcus Sandri ** * Klinik für Innere Medizin/Kardiologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg ** Klinik für Innere Medizin/Kardiologie, Universität Leipzig Herzzentrum Luftnot unter körperlicher Belastung und rasche Ermüdbarkeit daran erkennt man die chronische Herzschwäche. Über Jahrhunderte hinweg haben Ärzte ihren Patienten aufgrund dieser Beschwerden bei körperlicher Anstrengung den Rat gegeben, sich zu schonen, Sport und Anstrengungen zu meiden und sich auf Haus oder Wohnung zu beschränken. Mit zunehmendem Fortschreiten der Krankheit sollten die Patienten mehr Ruhepausen in ihren Tagesablauf einfügen und sich schließlich nur noch zwischen Bett und Stuhl bewegen. In den 70er Jahren wurden sogar Untersuchungen durchgeführt, in denen man den Patienten mit Herzschwäche eine bis zu sechsmonatige Bettruhe verordnete in der Hoffnung, durch die maximale Schonung das Herz zu entlasten und die Pumpfunktion zu verbessern. Schonung: ein Irrweg Entgegen der Erwartung besserte sich die Herzschwäche durch Schonung aber nicht, und die Patienten waren körperlich noch viel weniger belastbar als zuvor. Der Weg der maximalen Schonung führte in die Irre. Erst in den 80er Jahren erkannten Kardiologen im renommierten Royal Brompton Hospital in London, dass Belastbarkeit und Herzleistung nicht direkt zusammenhängen. Dieser Befund legte zum ersten Mal nahe, dass Muskelgewebe und Gefäße außerhalb des Herzens die Leistungsfähigkeit bei Herzschwäche stark beeinflussen. Heute geht man davon aus, dass durch die Herzschwäche und die damit verbundenen Entzündungsreaktionen vermehrt Muskelgewebe abgebaut wird. Das führt zu schnellerer Erschöpfung und Überlastung der verbleibenden Muskulatur. Freie Nervenenden im Muskelgewebe nehmen die Überlastung, z. B. durch Übersäuerung des Muskels, wahr und lösen eine Stressreaktion aus, die zu vermehrter Gefäßverengung und Blutdruckanstieg führt. Dadurch wird das kranke Herz noch mehr belastet und eventuell geschädigt. Bewegung hilft Erste kleinere Studien aus Großbritannien brachen mit dem überlieferten Therapieprinzip der körperlichen Schonung und begannen mit einem revolutionären Therapieansatz: einem gezielten Ausdauertraining bei Herzschwäche. Dabei war das Ziel, nicht in erster Linie die Herzleistung zu verbessern, sondern zu verhindern, dass Patienten durch das Fehlen körperlicher Belastungen immer mehr Muskelmasse verlieren und dadurch immer schlechter belastbar werden. In den letzten Jahren hat man gelernt, dass der Verlust an Muskelmasse das Risiko, in ein Krankenhaus eingewiesen zu werden und zu sterben, deutlich erhöht. Untersuchungen zum regelmäßigen Ausdauertraining an mehr als 800 Patienten mit einer Pumpschwäche des Herzens zeigten: Die Leistungsfähigkeit lässt sich um % verbessern je nach Intensität und Dauer des Trainingsprogramms. Außerdem wird erreicht, dass Krankenhauseinweisungen und Todesfälle aufgrund der Herzschwäche rückläufig sind. Wie kann man diese dramatischen Effekte mit einer so einfachen Therapie wie regelmäßige Bewegung (Ausdauertraining) erreichen? Die Effekte Zahlreiche Trainingsstudien, von denen mehrere am Herzzentrum Leipzig durchgeführt wurden, zeigten, dass stabile Patienten mit Herzschwäche von körperlicher Aktivität 55

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3 Viel wichtiger im Alltag ist allerdings, dass das Treppensteigen wieder leichter fiel und viele Patienten sich nun wieder zu Hause selbst versorgen konnten. Eine große Analyse mehrerer Studien (Piepoli et al. 2004) zum Training bei Herzschwäche konnte zusätzlich eine Abnahme der Sterblichkeit um über 30 % sowie eine Abnahme der Krankenhausaufenthalte aufgrund der Herzschwäche um 28 % nachweisen. Eine Gefahr scheint von der körperlichen Aktivität also nicht auszugehen ganz im Gegenteil. Na dann, sofort aufs Fahrrad? Nein! Voraussetzungen Eine Bewegungstherapie ist grundsätzlich für alle Patienten mit einer sogenannten kompensierten, also stabilen Herzschwäche (klinische Stadien II bis III nach der NYHA- Einteilung, S. 10/11) möglich. Eine sogenannte dekompensierte Herzschwäche (NYHA- Stadium IV) mit Luftnot bereits in Ruhe oder Wassereinlagerung in den Knöcheln und Beinen (Ödeme) muss zunächst durch körperliche Schonung, auch Bettruhe, und Medikamente stabilisiert werden. Eine stabile Situation mit optimierter medikamentöser Therapie sollte vor Beginn des Trainingsprogramms für mindestens vier Wochen bestehen. Dabei ruht die Therapie der chronischen Herzschwäche auf drei Säulen: 1. Die Therapie mit Medikamenten, bei der vor allem drei Medikamentengruppen die Basis bilden: ACE-Hemmer, Betablocker und Diuretika, wassertreibende Medikamente (s. S. 47 ff.). 2. Die rhythmologische Therapie, bei der durch moderne Schrittmachersysteme mit einem Cardioverter-Defibrillator (ICD) das Risiko des plötzlichen Herztodes vermindert wird und gegebenenfalls durch zusätzliche Schrittmacherkabel an der linken Herzkammer der Auswurf des Herzens gesteigert werden kann (s. S. 66 ff.) 3. Die nicht-medikamentöse Therapie: Dieses Therapieprinzip wird leider oft stiefmütterlich behandelt, obwohl seine Erfolge den beiden anderen nicht nachstehen. Zur nicht-medikamentösen Therapie gehören das körperliche Training und eine gesunde, salzarme Ernährung. Außerdem hat sich bei fortgeschrittener Herzschwäche das tägliche Wiegen am Morgen, nach dem ersten Toilettengang, bewährt. Durch Protokollieren der Werte im Kalender oder im Herztagebuch der Deutschen Herzstiftung (s. S. 105, 157) können Sie feststellen, wie sich Ihr Gewicht verändert. Eine Gewichtszunahme von mehr als 2 kg in 3 Tagen zeigt eine Wasser - einlagerung an und ist ein Frühwarnzeichen für eine Verschlechterung der Herzschwäche. Wenn man gelernt hat, in diesem Fall die Dosis der Diuretika anzupassen oder sofort mit dem behandelnden Arzt Kontakt aufnimmt, kann man in der Hälfte der Fälle durch diese einfache Selbstkontrolle den Krankenhausaufenthalt vermeiden. Belastungstest und Trainingsbeginn Beginnen Sie nicht auf eigene Faust mit echtem Sport bei chronischer Herzschwäche! Sie können und sollen zwar alltägliche körperliche Aktivitäten wie Treppensteigen, Spazierengehen, Einkäufe tragen etc. im Rahmen Ihrer Möglichkeiten weiterführen und gegebenenfalls ausweiten. 57

4 Vor Beginn eines richtigen Trainingsprogramms mit dem Ziel einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit steht jedoch immer der Besuch beim Kardiologen. Dort wird zunächst überprüft, ob Sie seitens der medikamentösen Behandlung optimal versorgt sind. Anschließend wird mit einem maximalen Belastungstest (Ergometrie oder Spiroergometrie) erfasst, wie gut Ihre aktuelle körperliche Belastbarkeit aussieht. Der Belastungstest dient außerdem dazu, Ihren maximalen Puls unter Anstrengung (Maximalpuls) zu bestimmen. Der Maximalpuls ist für die richtige Trainingssteuerung wichtig: Will man beispielsweise ein Ausdauertraining durchführen, so sollte der Trainingspuls, der Puls während des körperlichen Trainings, bei % der Frequenzreserve, d. h. der Differenz zwischen Maximalpuls und Ruhepuls liegen. Haben Sie z. B. einen Ruhepuls von 80/min und einen Maximalpuls von 140/min, so liegt die Frequenzreserve bei 140 minus 80=60/min. Wollen Sie bei 50 % der Frequenzreserve trainieren, so rechnen Sie Ruhepuls plus 0,5 mal Frequenzreserve = 80 plus 60 mal 0,5 =110/min. Der Vorteil der Trainingssteuerung über die Frequenzreserve liegt darin, dass auch bei Patienten mit sehr niedrigem Maximalpuls, z. B. unter Betablockertherapie, damit eine gute Steuerung des Trainings möglich ist. Allgemein empfiehlt sich der Trainingsbeginn unter stationären Bedingungen mit geschulten Sporttherapeuten und unter ärztlicher Aufsicht, z. B. in einem erfahrenen Herzzentrum oder in einer Rehaklinik. Bei Patienten mit Beschwerden bei geringster Belastung (NYHA III) beginnt das Trainingsprogramm auf dem Ergometer häufig ohne die Zuschaltung einer Belastungsstufe und kann erst nach einigen Tagen gesteigert werden. Doch bereits dieses Mehr an Bewegung führt häufig zu Erleichterungen im Alltag und allgemeinem Wohlbefinden. Wie trainieren? Wie muss man bei Herzschwäche trainieren? Bei Herzschwäche empfehlen sich Sportarten, bei denen viel Bewegung mit vergleichsweise geringem Kraftaufwand möglich ist. Je nach Intensität seien hier genannt Spazierengehen, längeres Wandern, Nordic Walking, Radfahren und bei gut trainierten Patienten auch Skilanglauf. In der Regel beginnt der Patient mit Herzschwäche ein Ausdauertraining auf dem Fahrrad ergometer bei einer sehr niedrigen Intensität (40 bis 50 % seiner in der Ergometrie bestimmten Herzfrequenzreserve) für 10 Minuten zweimal am Tag. Verträgt er dieses leichte Trainingsprogramm gut, kann die Trainingsleistung über Wochen langsam auf bis zu 80 % der maximalen Sauerstoffaufnahme sowie auf eine Dauer von 30 Minuten pro Trainingssitzung gesteigert werden. Die individuelle Belastung des Patienten sollte subjektiv zwischen leicht und etwas stärker pendeln (Borg-Skala, S. 56). In den ersten Wochen sind eine ärztliche Überwachung, ein während der Übungen durchgeführtes EKG sowie Blutdruckmessungen zu empfehlen. Eine Alternative für Patienten mit Beschwerden bei geringen Belastungen kann das Intervalltraining sein. Dabei handelt es sich um einen Wechsel von kurzer Belastungsphase (ca. 30 Sekunden) und etwa doppelt so langer 58

5 Entlastungsphase bei sehr geringer Belastung (30-40 % der Maximalleistung). Der Effekt auf die Körpermuskulatur kann hier unter Umständen unter noch stärkerer Schonung des Herzens erreicht werden. Mittlerweile wurden in ersten Studien auch stärkere Belastungsphasen bis hin zu 90 oder 95 % der Maximalleistung bei stabilen Patienten untersucht. Hier zeigte sich, dass diese Trainingsform genauso sicher ist wie die anderen Trainingsformen. Aber der Trainingseffekt auf die körperliche Leistungsfähigkeit und die Gefäßfunktion kann möglicherweise schneller erreicht werden und sogar stärker ausgeprägt sein. Zum reinen Krafttraining für Patienten mit Herzschwäche gibt es momentan nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen. Hier sind daher eine ärztliche Aufsicht sowie die Kombination des Krafttrainings mit den vorgenannten Ausdauersportarten wichtig. Patienten mit hochgradig eingeschränkter Leistungsfähigkeit und ältere Patienten Bei chronischer Herzschwäche kann die körperliche Belastbarkeit soweit eingeschränkt sein, dass bereits bei geringen Anstrengungen wie z. B. dem Anziehen, bei Hausarbeiten oder beim Treppensteigen von einer Etage Luftnot oder Schwächegefühl auftreten. Bis vor kurzem war man bei diesen Patienten verständlicherweise sehr zurückhaltend mit zusätzlichen Trainingsbehandlungen. In den letzten Jahren konnten aber verschiedene Arbeitsgruppen zeigen, dass auch bei Patienten mit schwerwiegenden Beschwerden (NYHA Klasse III, S. 10/11) unter engmaschiger ärztlicher Überwachung ein Trainingsprogramm mit kurzen Belastungsphasen und längeren Erholungsphasen durchführbar ist und zu einer Verbesserung der Belastbarkeit um eine NYHA-Klasse führt. Auch die Herzleistung wurde durch ein Fahrradergometertraining verbessert. Neuerdings werden bei Patienten mit hochgradiger Einschränkung der Leistungsfähigkeit Arme und Beine einzeln trainiert: So kann zunächst eine leichte Hantel mit dem einen Arm mehrfach gehoben werden, dann mit dem anderen Arm, anschließend erfolgt eine Bewegung der Beine gegen leichten Widerstand. Auf diese Weise kann die Kreislaufbelastung in Grenzen gehalten werden. Auch bei Patienten, die in ihrer Mobilität eingeschränkt oder zeitweilig bettlägerig sind, kann so ein weiterer Muskelabbau vermieden werden. Ein weiteres Beispiel einer Trainings- und Gymnastiktherapie im Sitzen ist die Hockergymnastik. Probieren Sie aus, was für Sie möglich ist und lassen Sie sich von Ihrem Kardiologen beraten. Jede regelmäßige Bewegung hilft Ihnen, Ihre Mobilität, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu erhalten und langsam zu steigern. Die ersten Untersuchungen zur Trainingstherapie bei Patienten mit Herzschwäche wurden vor allem an relativ jungen Patienten (Durchschnittsalter Jahre) durchgeführt. Die Herzschwäche, so zeigen es viele bevölkerungsbezogene Untersuchungen, ist jedoch vor allem eine Erkrankung des älteren Menschen mit Anteilen an der Gesamtbevölkerung von über 10 % bei Menschen älter als 75 Jahre. Eine Studie aus Leipzig (Gielen et al. 2012) konnte zeigen, dass auch ältere Patienten 59

6 mit einer Herzschwäche von einer Trainingstherapie profitieren. Zwischen älteren Patienten (Durchschnittsalter ca. 70 Jahre) und einer jüngeren Vergleichsgruppe (Durchschnittsalter ca. 50 Jahre) zeigte sich in dieser Studie in Bezug auf wesentliche Werte der körperlichen Belastbarkeit nach der Trainingstherapie kein Unterschied. Auf was Sie achten sollten Schwere Anstrengungen wie beispielsweise Liegestützen, Kniebeugen oder schweres Hanteltraining sollten gemieden werden. Durch das Pressen im Brustkorb kann es zu einer akuten Verschlechterung der Herzschwäche kommen. Wenn Sie gern Krafttraining ausüben möchten, sollte daher unbedingt auf eine gezielte Atemtechnik mit Ausatmen in der Belastungsphase geachtet werden, um die gefährliche Pressatmung zu vermeiden. Sollten während des Trainings Beschwerden wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel oder starke Luftnot auftreten, muss das Training zunächst beendet und ein Arzt aufgesucht werden. Weitere Unterstützung bei der Bewegungstherapie für Patienten mit Herzschwäche bieten zahlreiche Herzsportgruppen. Hier führen Patienten mit Herzerkrankungen mindestens einmal wöchentlich für mindestens eine Stunde maßgeschneiderte Übungen mit speziell geschulten Sporttherapeuten durch. Zudem ist auch hier zu jeder Zeit ein Arzt anwesend, der Blutdruck und Herzfrequenz während des Trainings überwacht. Wie kann ich im Alltag weitermachen? Wird das kontrollierte Training unter ärztlicher und sporttherapeutischer Anleitung gut vertragen, besteht die Möglichkeit, das Training zu Hause fortzusetzen. Auch die Aktivitäten des alltäglichen Lebens können ausgebaut und neue Freizeitaktivitäten begonnen werden. Die Herzschwäche ist damit aber nicht geheilt. Die Teilnahme an einer ambulanten Herzsportgruppe sollte nicht aufgegeben werden, weil hier der Kontakt zu geschultem Personal und den erfahrenen Ärzten aufrechterhalten wird. Jede geplante Steigerung der körperlichen Aktivität sollte zudem mit dem behandelnden Internisten oder Herzspezialisten abgesprochen werden. Es kommt darauf an, die unter Anleitung durchgeführte körperliche Aktivität im Alltag durchzuhalten. Sie ist für die Lebensqualität sowie für den weiteren Krankheitsverlauf von großer Bedeutung. Denn die erreichten Verbesserungen gehen bereits nach wenigen Wochen körperlicher Inaktivität wieder verloren. In der bisher größten Studie zur Trainingstherapie bei Patienten mit Herzschwäche (O Connor et al. 2009) zeigten die Patienten, die die verschriebene Trainingstherapie konsequent durchführten, eine bessere Lebensqualität, weniger Krankenhausaufenthalte sowie ein längeres Überleben als die Patienten, die weniger als vorgeschlagen trainierten.

7 Training bei diastolischer Herzschwäche Lange wurde unter chronischer Herzschwäche eine Einschränkung der Pumpkraft des Herzens verstanden. Erst viel später wurde erkannt, dass es auch eine andere Form der Herzschwäche gibt: die diastolische Herzschwäche, bei der die Pumpkraft des Herzens erhalten ist, aber die Patienten trotzdem an den typischen Beschwerden der Herzschwäche, Luftnot und leichte Ermüdbarkeit, leiden. Die Beschwerden entstehen dadurch, dass das Herz meist infolge eines lang dauernden Bluthochdrucks seine Elastizität verloren hat und deswegen in der Diastole, der Entspannungsphase des Herzens, zu wenig Blut aufnimmt, sodass dadurch der Organismus nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden kann. Die Behandlung der diastolischen Herzschwäche ist nicht so gut erforscht wie die der Herzschwäche, die auf einem Verlust der Pumpkraft des Herzens beruht. So ist sie auch schwer zu behandeln (s. S. 22 ff.). Umso wichtiger ist die Erkenntnis, dass körperliches Training günstig auf die diastolische Herzschwäche wirken kann. Es gibt einige kleinere Studien, in denen ausschließlich Ausdauertraining untersucht wurde. Dr. Edelmann aus Göttingen (2009) hat Patienten mit diastolischer Herzschwäche entweder einer Trainingsgruppe für 12 Wochen mit Ausdauertraining oder einer körperlich inaktiven Kontrollgruppe zugeteilt. Nach den drei Monaten Ausdauertraining hatte sich die körperliche Belastbarkeit nur bei den Teilnehmern der Trainingsgruppe verbessert, nicht aber in der Kontrollgruppe. Echokardiographische Untersuchungen zeigten, dass sich auch die diastolische Füllung der linken Herzkammer verbessert hatte der Druck im linken Herzvorhof war geringer geworden. Die Belastbarkeit der Patienten nahm durch ein dreimonatiges körperliches Training deutlich zu (s. S. 26). Auch in unserer Leipziger Trainingsstudie LEICA (Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging 2012) haben wir untersucht, wie Patienten mit kombinierter systolisch-diastolischer Herzinsuffizienz hinsichtlich der Füllungseigenschaften der linken Herzkammer auf ein vierwöchiges Ausdauertraining reagieren. In dieser Studie bestätigte sich ebenfalls, dass die diastolische Herzfüllung durch Training verbessert wird, d. h. die Herzwände elastischer und besser dehnbar geworden sind. Fazit Regelmäßiges Ausdauertraining hilft Patienten mit chronischer Herzschwäche, die Beschwerden wie Luftnot und allgemeine Schwäche zu bessern. Große Untersuchungen konnten die Ungefährlichkeit der Bewegungstherapie bei Herzschwäche belegen. Eine Bewegungstherapie sollte bei dieser schweren Erkrankung jedoch nur nach gründlicher Untersuchung durch den Herzspezialisten und unter fachlicher Aufsicht begonnen werden.