PEPP-Entgeltkatalog 2013 und dessen Weiterentwicklung

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1 PEPP-Entgeltkatalog 2013 und dessen Weiterentwicklung BMG-Informationsveranstaltung zum PEPP-Entgeltsystem 2013 Berlin, den 13. Dezember 2012 Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH 1

2 Agenda Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik 1.1 Einleitung 1.2 Datengrundlage und Plausibilisierung 1.3 Systematische Analysen 1.4 Fazit und Ausblick 2

3 Einleitung Ausgangssituation - Voraussetzungen Fallbezogene Tageskostenkalkulation Fallzusammenführung analog der Ergänzungsvereinbarung vom zur Einführung eines Psych-Entgeltsystems zwischen dem GKV-Spitzenverband, dem PKV-Verband und der DKG Verweildauerabhängige Vergütungsstufen (maximal 5) 3

4 Einleitung Nomenklatur PEPP = Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik Strukturkategorie (SK) wird als oberstes Ordnungskriterium vornehmlich über strukturelle Kriterien definiert BPEPP bzw. Basis-PEPP wird grundsätzlich durch die gleiche Liste von Diagnose- oder Prozedurenkodes definiert PEPP innerhalb einer BPEPP unterscheiden sich durch ihren Ressourcenverbrauch und sind anhand unterschiedlicher Faktoren wie komplizierende Diagnosen/Prozeduren oder Alter untergliedert 4

5 PEPP Version 2013 Ein Überblick Basis-PEPP (BPEPP) PEPP Datensätze aller Patienten teilstationär PEPP BPEPP PEPP Prä-PEPP Verarbeitung Strukturkategorie (SK) PEPP BPEPP PEPP vollstationär PEPP BPEPP 5 PEPP

6 Agenda Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik 1.1 Einleitung 1.2 Datengrundlage und Plausibilisierung 1.3 Systematische Analysen 1.4 Fazit und Ausblick 6

7 Erstkalkulation Psychiatrie/Psychosomatik Datengrundlage Einrichtungen mit Vereinbarung * 77 (+22) Einrichtung mit einer Zusage zur Kalkulationsdatenlieferung * 63 (+17) (exklusive 2 Einrichtungen mit Absage nach Zusage) - davon als Fachabteilung 31 (+8) - davon als alleinstehendes PSY-Fachkrankenhaus 32 (+9) - davon mit Fachabteilung KJP (inkl. teilstationäre Plätze) 30 (+10) - davon mit Fachabteilung Psychosomatik (inkl. teilstationäre Plätze) 20 (+2) - davon Teilnehmer DRG-Kalkulation 36 (+13) * in Klammer: Delta Probekalkulation 7

8 Erstkalkulation Psychiatrie/Psychosomatik Datenaufbereitung - Fallmengen Gesamtmenge (wie geliefert) davon rein vorstationär und Begleitpersonen davon nicht vollständig kalkulierte Überlieger Grundmenge 1 (vor Fallzusammenführung) Grundmenge 2 (nach Fallzusammenführung) Fälle Anzahl vollstationär teilstationär Summe Einrichtungen

9 Erstkalkulation Psychiatrie/Psychosomatik Plausibilisierung Technisch bedingte systematische und schwerwiegende Kalkulationsfehler Fehlendes Kostenvolumen auf Krankenhausebene (mehrere Millionen ) Viel zu wenige Tage mit Kosten z.b. im Bereich Psychotherapie Extremkosten für einzelne Tage, z.b. 1 oder für einen Tag Intensivbehandlung Keine Kosten für therapeutische Kernleistungen übermittelt Konsequenz: Ausschluss von 4 Krankenhäusern 9

10 Erstkalkulation Psychiatrie/Psychosomatik Kalkulationsgrundlage Fälle Anzahl vollstationär teilstationär Summe Einrichtungen Gesamtmenge (wie geliefert) Grundmenge 2 * IK-Löschungen Einzelfalllöschungen Kalkulationsmenge Anteil an 21-Daten 16,8% 15,7% * nach FZF und ohne rein vorstationäre Fälle, ohne Begleitpersonen und ohne unvollständig kalkulierte Überlieger 10

11 Strukturkategorien Verteilung 21-Daten Präfix Strukturkategorie Fallzahl Fallanteil SK an Gesamt P0 Prä-PEPP ,3% PA Psychiatrie, vollstationär ,1% PK Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär ,6% PP Psychosomatik, vollstationär ,5% TA Psychiatrie, teilstationär ,1% TK Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär ,5% TP Psychosomatik, teilstationär ,9% PF Fehler-PEPP und sonstige PEPP 533 0,1% Gesamt ,0% 11

12 Strukturkategorien Verteilung Kalkulationsdaten Präfix Strukturkategorie Fallzahl Fallanteil SK an Gesamt Fallanteil Kalkulationsdaten an 21-Daten P0 Prä-PEPP ,1% 26,7% PA Psychiatrie, vollstationär ,5% 17,2% PK Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär ,1% 18,4% PP Psychosomatik, vollstationär ,6% 7,9% TA Psychiatrie, teilstationär ,6% 16,0% TK Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär ,1% 12,9% TP Psychosomatik, teilstationär ,9% 17,0% PF Fehler-PEPP und sonstige PEPP 29 0,0% 5,4% Gesamt ,0% 16,7% 12

13 Agenda Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik 1.1 Einleitung 1.2 Datengrundlage und Plausibilisierung 1.3 Systematische Analysen 1.4 Fazit und Ausblick 13

14 Agenda 1.3 Systematische Analysen Systemübersicht Systementwicklung Strukturkategorien PEPP Analyseschritte Prozeduren Diagnosen Alter Vergütungsstufen 14

15 Hierarchie der Strukturkategorien Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär Psychosomatik, teilstationär Psychiatrie, teilstationär Prä-PEPP Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär Psychosomatik, vollstationär Psychiatrie, vollstationär 15

16 Ergebnis Strukturkategorien SK Psychiatrie, vollstationär PA01A PA01B PA02A PA02B PA03A PA03B PA04A PA04B PA04C PA14A PA14B PA15A PA15B PA15C Unbewertete PEPP Kalkulationsdaten 21-Daten 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% PEPP Text Intelligenzstörungen, tief greifende PA01A Entwicklungsstörungen etc. mit komplizierender Konstellation Intelligenzstörungen, tief greifende PA01B Entwicklungsstörungen etc. ohne komplizierende Konstellation Psychische und Verhaltensstörungen PA02A durch psychotrope Substanzen, mit komplizierender Konstellation Psychische und Verhaltensstörungen PA02B durch psychotrope Substanzen, ohne komplizierende Konstellation Schizophrenie oder andere psychotische PA03A Störungen, Alter > 65 Jahre oder mit komp. Konstellation Schizophrenie oder andere psychotische PA03B Störungen, Alter < 66 Jahre, ohne kompl. Konstellation Affektive Störungen, Alter > 65 Jahre PA04A und mit kompl. Nebendiagnose, oder mit kompl. Konstellation Affektive Störungen, Alter > 65 Jahre PA04B oder mit kompl. Nebendiagnose Affektive Störungen, Alter < 66 Jahre, PA04C ohne kompl. Nebendiagnose, ohne kompl. Konstellation Persönlichkeits- und PA14A Verhaltensstörungen, Alter > 65 Jahre oder mit komplizierender Konstellation Persönlichkeits- und PA14B Verhaltensstörungen, Alter < 66 Jahre, ohne komplizierende Konstellation Organische Störungen, amnestisches PA15A Syndrom etc. mit kompl. Konstellation Amnestisches Syndrom etc. ohne PA15B komplizierende Konstellation Organische Störungen, ohne PA15C komplizierende Konstellation 16

17 Agenda 1.3 Systematische Analysen Systemübersicht Systementwicklung Strukturkategorien PEPP Analyseschritte Prozeduren Diagnosen Alter Vergütungsstufen 17

18 Systementwicklung Vorgehensweise (I) 1) Definition bzw. Unterteilung in Strukturkategorien (SK) 2) Definition von Diagnosegruppen angelehnt an ICD-10 3) Definition der Reste - Gruppen Neuropsychiatrische Nebendiagnose ohne neuropsychiatrische Hauptdiagnose und Keine neuropsychiatrische Neben- oder Hauptdiagnose 4) Gruppierung aller Fälle in die definierten PEPP 5) Systematische Analysen zu den Gruppierungsmerkmalen Haupt- oder Nebendiagnose (ICD-10 GM 2011), Prozedur (OPS 2011) oder Alter auf Ebene Strukturkategorie bzw. PEPP zur Identifikation komplizierender Konstellationen 18

19 Systementwicklung Vorgehensweise (II) 6) Kondensation fallzahlarmer sowie bezüglich Kosten, Alter oder Verweildauer ähnlicher PEPP 7) Definition von Fehler-PEPP und sonstigen unbewerteten PEPP 8) Definition von Zusatzentgelten 9) Hierarchische Ordnung der PEPP innerhalb der Strukturkategorien nach mittleren Tageskosten 10) Berechnung der Vergütungsstufen 19

20 Strukturkategorien Definition (I) Teilstationär Alle Fälle mit Aufnahmegrund Teilstationär Kinder- und Jugendpsychiatrie* (oder-bedingung) bisher! - Alter unter 14 Jahren - überwiegende Aufenthaltsdauer in der Fachabteilung (FAB) Kinder- und Jugendpsychiatrie, Alter unter 18 Jahre - Alter unter 18 Jahren und überwiegende Aufenthaltsdauer in der Fachabteilung Psychosomatik *Tageskosten der übrigen Fälle entsprechen denen der Psychiatrie/Psychosomatik 20

21 Präzisierung KJP-Strukturkategorie Logik der geänderten Zuweisung Alter kleiner 14 Jahre ODER Alter Jahre UND FAB-Schlüssel KJP UND Anteil des Aufenthaltes in der KJP-FAB mehr als 49% am Gesamtaufenthalt ODER Alter Jahre UND FAB-Schlüssel Psychosomatik UND Anteil des Aufenthaltes in der Psychosomatik-FAB mehr als 49% am Gesamtaufenthalt UND Behandlungsleitung durch Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie (über OPS-Kode-Bedingung) 21

22 Präzisierung KJP-Strukturkategorie Ergebnis Beklagter Fehlanreiz zur Behandlung von Jugendlichen in nicht-spezialisierten Einrichtungen der Psychosomatik besteht nicht mehr Bei minimalen Fallzahlen lediglich geringe Auswirkungen auf den PEPP-Entgeltkatalog Kosten der wenigen Jugendlichen in psychosomatischen Einrichtungen ohne Behandlungsleitung KJP deuten auf korrekte Abbildung außerhalb der Strukturkategorie KJP hin 22

23 Strukturkategorien Definition (II) Psychosomatik Alle weiteren Fälle mit dem FAB-Schlüssel Psychosomatik Psychiatrie Alle Fälle ohne die SK Kinder- und Jugend-psychiatrie und Psychosomatik 23

24 Strukturkategorien Entwicklung (I) Im Vergleich zur Probekalkulation 2011 keine eigenständige Strukturkategorie für den Bereich der Suchterkrankungen bzw. die Gerontopsychiatrie Vollständige Berücksichtigung der Fälle aus dem Bereich Sucht innerhalb der Psychiatrie aufgrund der Hauptdiagnose in die BPEPP PA02 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen als eigenständige Diagnosegruppe 24

25 Strukturkategorien Entwicklung (II) (Gerontopsychiatrie) Abbildung der Fälle aus der Gerontopsychiatrie innerhalb der Psychiatrie durch Gruppierung mit - Hauptdiagnose in die BPEPP PA15 Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems - Alter > 65 Jahre in die höher bewertete(n) PEPP der jeweiligen durch die Hauptdiagnose gruppierten BPEPP Als eigenständige SK wäre keine Sortierung der durch Intensivbehandlung bzw. 1:1-Betreuung höher bewerteten Fälle möglich gewesen 25

26 Strukturkategorien Entwicklung (III) Im Vergleich zur Probekalkulation 2011 Definition der SK Psychosomatik nur über den FAB-Schlüssel Psychosomatik Annähernd alle Fälle haben FAB-Schlüssel, weniger als 0,1% der Fälle erhielten nur den OPS Kode Psychosomatischpsychotherapeutische Komplexbehandlung (9-63*) - Keine Kostenunterschiede zwischen den Fällen mit FAB- Schlüssel und OPS Kode und den Fällen mit FAB-Schlüssel ohne OPS Kode (jeweils ca. 50% der Fälle) 26

27 Agenda 1.3 Systematische Analysen Systemübersicht Systementwicklung Strukturkategorien PEPP Analyseschritte Prozeduren Diagnosen Alter Vergütungsstufen 27

28 Diagnosegruppen Übersicht Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn 01 in der Kindheit und Jugend 02 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen 03 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen 04 Affektive Störungen 05 Phobische, andere Angst- oder Zwangsstörungen 06 Somatoforme oder andere neurotische Störungen 07 Dissoziative Störungen Sexuelle Funktionsstörungen oder Störungen der Geschlechtsidentität, der Sexualpräferenz oder der 08 sexuellen Entwicklung und Orientierung 09 Nichtorganische oder organische Schlafstörungen 10 Ess- oder Fütterstörungen Hyperkinetische Störungen, kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen, Störungen des 11 Sozialverhaltens oder sozialer Funktionen 12 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen oder Störungen im Wochenbett 13 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle 14 Persönlichkeitsstörungen oder andauernde Persönlichkeitsänderungen 15 Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems 16 Krankheiten des Nervensystems, zerebrovaskuläre Krankheiten oder Thiaminmangel 17 Andere psychosomatische Störungen 18 Umschriebene Entwicklungsstörungen oder andere neuropsychiatrische Symptome * Grau = ICD-10 identische Gruppe 28

29 Diagnosegruppen Während der Kalkulation 2012 wurden alle Strukturkategorien zunächst anhand der differenzierten Diagnosetabellen untersucht In allen Strukturkategorien wurden dann aufwandsähnliche Diagnosegruppen kondensiert In den Strukturkategorien teilstationär stellte sich der Aufwand als sehr homogen dar, sodass lediglich wenige PEPP für alle teilstationären Kontakte gebildet werden konnten 29

30 Diagnosegruppen Abweichungen von der ICD-10 Klassifikation (I) Zusammenfassung von Untergruppen 15 Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer- Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems Zur aufwandsgerechten Abbildung der Gerontopsychiatrie 30

31 Diagnosegruppen Abweichungen von der ICD-10 Klassifikation (II) Zur vollständigen Abbildung der neuro-psychiatrischen bzw. neurologischen und psychiatrienahen Diagnosen - 16 Krankheiten des Nervensystems (G00-G99), zerebrovaskuläre Krankheiten (I60-I69) oder Thiaminmangel (E51.-) - 17 Andere psychosomatische Störungen (z.b. Adipositas E66.-, Asthma bronchiale J45.-, Ulcus ventriculi K25.-, Crohn-Krankheit K50.-, Rückenschmerzen M54.- etc.) 31

32 Agenda 1.3 Systematische Analysen Systemübersicht Systementwicklung Strukturkategorien PEPP Analyseschritte Prozeduren Diagnosen Alter Vergütungsstufen 32

33 Systematische Analysen OPS Prozeduren 1. Therapie-Einheiten-Kodes (9-60* bis 9-63* / 9-65* bis 9-68*) 2. Aufwendige Diagnostik (1-903*/1-904*) 3. Zusatzkodes - Zusatzinformationen bei Erwachsenen (9-64*) - Krisenintervention bei Kindern und Jugendlichen (9-690) 4. Psych-PV (9-98*) 5. EKT, Strahlentherapie und weitere Prozeduren 6. Bildgebende Diagnostik 33

34 Systematische Analysen Therapie-Einheiten (TE) - Kodes Ansatzpunkte zur Analyse der TE-Kodes Behandlungsart (Regel- vs. Intensivbehandlung) Anzahl der Tage, an denen Kode gültig war Anzahl der erbrachten Therapieeinheiten 34

35 Systematische Analysen Exkurs: Intensivmerkmale 7 Intensivmerkmale (Anwendung besonderer Sicherungsmaßnahmen, Akute Selbstgefährdung, akute Fremdgefährdung etc.) 3 Kodebereiche innerhalb der Intensivbehandlung - mit 1 bis 2 Merkmalen (9-614*) - mit 3 bis 4 Merkmalen (9-615*) - mit mehr als 5 Merkmalen (9-616*) Arbeitshypothese: Korrelation zwischen Anzahl der Merkmale und den durchschnittlichen Tageskosten 35

36 Ergebnis TE-Kodes - Gültigkeitsdauer und Anteil Prä-PEPP: Abbildung des sehr hohen Anteils (> 75%) Intensivbehandlung bei Erwachsenen, ab 3 Merkmale Aufwertung in den PEPP der Psychiatrie - des hohen Anteils (> 50%) Intensivbehandlung ab 3 Merkmalen bezogen auf Pflegetage - von mehr als 30 Tagen Intensivbehandlung ab 3 Merkmalen (9-615* bzw *) 36

37 Systematische Analysen Therapieeinheiten Psychiatrie Gruppiert nach Behandlungsart Gruppiert nach Berufgruppe Berufsgruppenübergreifend Behandlungsartübergreifend Berufsgruppen- und Behandlungsartübergreifend 37

38 Ergebnis Therapieeinheiten Psychiatrie / Psychosomatik Regelbehandlung - Keine Kostentrennung durch Anzahl der TE bei Erbringung durch - alle Berufsgruppen - Spezialtherapeuten/Pflegefachpersonen - Kostentrennung auf sehr geringem Niveau durch Anzahl der TE bei Erbringung durch Ärzte/Psychologen Keine Kostentrennung der durchschnittlichen Tageskosten durch Anzahl aller im Setting Intensivbehandlung erbrachter TE 38

39 Ergebnis Therapieeinheiten Psychosomatik Kostentrennung trotz geringer Fallzahl möglich bei TE-Kodes Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung (9-63*) für Ärzte oder Psychologen ab 6 TE Umsetzung in der SK Psychosomatik mit Kombinationslogik: Mindestens 50% der Aufenthaltsdauer mit mindestens 6 durch Ärzte oder Psychologen erbrachte TE pro Woche Kodes mit geringerer TE Anzahl zwar weitaus häufiger, aber keine Kostentrennung, ebenso bei den Berufsgruppen Pflege oder Spezialtherapeuten keine Kostentrennung 39

40 Systematische Analysen OPS Prozeduren 1. Therapie-Einheiten-Kodes (9-60* bis 9-63* / 9-65* bis 9-68*) 2. Aufwendige Diagnostik (1-903*/1-904*) 3. Zusatzkodes - Zusatzinformationen bei Erwachsenen (9-64*) - Krisenintervention bei Kindern und Jugendlichen (9-690) 4. Psych-PV (9-98*) 5. EKT, Strahlentherapie und weitere Prozeduren 6. Bildgebende Diagnostik 40

41 Systematische Analysen Zusatzkodes 1:1-Betreuung bei Erwachsenen (9-640*) Krisenintervention bei Erwachsenen (9-641) Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung (9-642) Mutter/Vater-Kind-Setting (9-643*) Krisenintervention bei Kindern und Jugendlichen (9-690) 41

42 Ergebnis 1:1-Betreuung bei Erwachsenen PEPP P003 Ermittlung der Anzahl der Stunden 1:1-Betreuung aus Anzahl der Kodes und Klassenmittelwert Stufen: > 300h, >150h, >100h und >80h 42

43 Ergebnis Zusatzkode 1:1-Betreuung bei Erwachsenen (II) P003B* - Vergütungsstufe 1 Tageskosten Personalkosten Stationskosten Psychotherapie (inkl. Einzelbetreuung) Sonstige Therapiekosten 5 3 Sonstige Diagnostikkosten 15 7 Gesamtsumme: * Kriterium: Einzelbetreuung 150 Std Std. 43

44 Agenda 1.3 Systematische Analysen Systemübersicht Systementwicklung Strukturkategorien PEPP Analyseschritte Prozeduren Diagnosen Alter Vergütungsstufen 44

45 Systematische Analysen Überblick untersuchter Diagnosen Störungen durch psychotrope Substanzen Organische Störungen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen Affektive Störungen *, Belastungsstörungen Essstörungen, Schlafstörungen *, Persönlichkeitsstörungen Intelligenzstörungen *, Entwicklungsstörungen Somatische Nebendiagnosen Störungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 45

46 Systematische Analysen Somatische Nebendiagnosen (I) Detektion kostenintensiver somatischer Nebendiagnosen getrennt für die einzelnen Basis-PEPP Nicht alle Diagnosen sind in gleicher Weise als Aufwertungskriterium in allen PEPP geeignet Deutlicher Unterschied zwischen den kostentrennenden Nebendiagnosen der BPEPP der Suchterkrankungen, der BPEPP für Demenzerkrankungen bzw. organischen Störungen und den restlichen BPEPP der Psychiatrie bzw. Psychosomatik Perspektivisch Berücksichtigung mittels CCL-Matrix 46

47 Systematische Analysen Somatische Nebendiagnosen (II) PA02: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Chronische Virushepatitis HIV-assoziierte Erkrankungen Wernicke-Enzephalopathie Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes 47

48 Systematische Analysen Somatische Nebendiagnosen (III) PA15: Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer- Krankheit oder sonst degenerative KH des Nervensystems Bakterielle Pneumonien Aspirationspneumonie Hemiparese und Hemiplegie Pleuraerguss Enteritis durch Rota- und Noroviren Herzinsuffizienz Exazerbation einer Multiplen Sklerose 48

49 Agenda 1.3 Systematische Analysen Systemübersicht Systementwicklung Strukturkategorien PEPP Analyseschritte Prozeduren Diagnosen Alter Vergütungsstufen 49

50 Systematische Analysen Alter in der Psychiatrie bzw. Psychosomatik Analyse durch Split der PEPP mittels verschiedener Altersbedingungen Alter größer 65 Jahre als Kostentrenner am besten geeignet Im Ergebnis größtenteils gute Kostentrennung, teilweise in Kombination mit komplizierenden Nebendiagnosen Umsetzung in den BPEPP PA03, PA04, PA14, PP04 und TA19 durch Aufwertung der Fälle jeweils in die P***A Keine Umsetzung in den BPEPP PA15 bzw. TA15, da über die Hauptdiagnose hinaus keine zusätzliche Kostentrennung; durchschnittliches Alter der PA15 bei 77,3 Jahren 50

51 Umsetzungsbeispiel Psychosomatik PEPP PP04 Version

52 Umsetzungsbeispiel Psychosomatik Beispiel PP04A Zur Erreichung der PEPP PP04A müssen die Fälle die Funktion Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme oder Schlafstörungen erfüllen UND Über 65 Jahre alt sein ODER Eine Nebendiagnose aus dem Bereich Komplizierende psychiatrische Diagnose Psychosomatik haben ODER Die Funktion Komplizierende somatische Nebendiagnose erfüllen 52

53 Umsetzungsbeispiel Psychosomatik Komplizierende psychiatrische Nebendiagnose, Psychosomatik Die Tabelle enthält die nach Analyse als kostentrennend identifizierten Nebendiagnosen in dieser BPEPP. In der Kalkulation 2012 sind dies bestimmte Intelligenzstörungen mit deutlichen Verhaltensstörungen F7*.1: Mittelgr., schwere, schwerste Intelligenzminderung oder dissoziierte Intelligenz, mit deutlichen Verhaltensstörungen 53

54 Systematische Analysen Somatische Nebendiagnosen BPEPP PA03, PA04, PA14 und PP04, PP10 Enterokolitis durch Clostridium difficile Entgleister Diabetes mellitus Primäres Parkinson Syndrom ab Stadium 3 Hoehn & Yahr Epileptische Syndrome Hemiparese und Hemiplegie COPD mit FEV1 < 50%... * Weitere untersuchte, aber nicht kostentrennende Nebendiagnosen ausgeblendet 54

55 Agenda 1.3 Systematische Analysen Systemübersicht PEPP Systementwicklung Strukturkategorien PEPP Analyseschritte Prozeduren Diagnosen Alter Vergütungsstufen 55

56 Vergütungsstufen Grundlagen der Einführung Vergütungsstufen Bereits im Prä-Test wie auch der Probekalkulation zeigte sich ein deutlicher Unterschied der durchschnittlichen Tageskosten von Kurz- und Langliegern Innerhalb der einzelne Fälle zeigte sich eine deutliche Degression der Tageskosten mit zunehmender Liegedauer Diese beiden Effekte sind umso größer, je höher die Kalkulationsqualität eines Hauses ist Die Umsetzung in Vergütungsstufen dient der Abbildung des Kostenunterschiedes zwischen Kurz- und Langliegern und der Kostendegression im einzelnen Fall 56

57 Vergütungsstufen Verweildauergrenzen II Ermittlung der Verweildauergrenzen der Vergütungsstufen Berechnung von Verweildauergrenzen auf Basis von 20%- bzw. 25%- bzw. 33%- bzw. 50%-Quantilen bzgl. der Verweildauerverteilung in den 21-Daten Analysebasis für 5 bzw. 4 bzw. 3 bzw. 2 Klassen Analyse Verweildauer- und Kostenverlauf in den Klassen 57

58 Vergütungsstufen Fallerlös PK02Z Bewertungsrelation/Tag Verweildauer Bewertungsrelation/Tag von bis relation/tag von Verweildauer Bewertungs- Verweildauer PEPP Bezeichnung von bis bis Strukturkategorie Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär 1. Vergütungsstufe 2. Vergütungsstufe 3. Vergütungsstufe PK02Z Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen , , ,2229 Beispielfall der PEPP PK02Z mit Vwd = Tage *1, (24 10) Tage *1, (50-24) Tage * 1,2229 = 68,97 Fallerlös: 68,97 * 235,70 = ,23 Fallerlös/Vwd : / 50 Vwd = 325,11 oder 1,3794 RG pro Tag 58

59 Vergütungsstufen PA04C: Erlöse nach Vergütungsstufen Erlöse nach Vergütungsstufen der PA04C Erlöse des Falles Vergütungsstufe 3 Vergütungsstufe 2 Vergütungsstufe Vwd 59

60 Vergütungsstufen PA04C: Erlöse je Tag 300 mw Tageserlös PA04C: Erlöse nach Vergütungsstufen Adj. Tageserlös nach Vergütungsstufen Erlöse (in Euro) Vwd 60 0

61 Agenda Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik 1.1 Einleitung 1.2 Datengrundlage und Plausibilisierung 1.3 Systematische Analysen 1.4 Fazit und Ausblick 61

62 Fazit Vorhandene Leistungsattribute fast vollständig untersucht (ca. 700 Einzelrechnungen; zur Ermittlung der Vergütungsstufen ca. 70 Entgeltkataloge) Datenqualität in den Kalkulationshäusern noch unterschiedlich Breite Datenbasis zur Erarbeitung eines PEPP-Kataloges für das Optionsjahr Solides Ausgangsmodell für die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für die Psychiatrie und Psychosomatik 62

63 Ausblick Datenlage Steigerung der Datenqualität und -quantität - Etablierung und durchgängige Verwendung eines Betreuungsintensitätsmodells - Erhöhung der Kalkulationsteilnehmer insbesondere im Bereich Psychosomatik Weitere positive Entwicklung der Einrichtungen hinsichtlich der Kalkulationsmethodik zu erwarten Weiteres Verbesserungspotential der Datenqualität durch hausindividuelle Rückkopplung 63

64 Ausblick Weitere Entwicklung Kritische Diskussion der vorgenommenen Klassifizierungen Weiterentwicklung der Kodierkataloge Aufbau eines strukturierten Vorschlagsverfahrens Überprüfung des Systems im Abrechnungsbetrieb 64

65 Vorschlagsverfahren PEPP 2014 Einleitung (I) Im Rahmen des lernenden Systems ist eine kontinuierliche und offene Weiterentwicklung zu erwarten Mit der direkten Einbeziehung aller Beteiligten (Fachgesellschaften, Psychiatrische Einrichtungen und weitere Beteiligte) wird auf Basis konkreter (Einzel-)Vorschläge eine rasche systematische Verbesserung angestrebt 65

66 Vorschlagsverfahren PEPP 2014 Einleitung (II) Durch eine Beteiligung an den Vorschlagsverfahren beim InEK und beim DIMDI sowie durch Teilnahme an der Kalkulation können die Beteiligten die unterschiedlichen Möglichkeiten zur Weiterentwicklung des Entgeltsystems nutzen Ziel: strukturierte Erfassung von Änderungsvorschlägen, die dann zur Weiterentwicklung des PEPP-Entgeltsystems berücksichtigt werden können 66

67 Vorschlagsverfahren PEPP 2014 Grundsätze Offen: Allen Beteiligten ist es möglich, sich konstruktiv an der Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen zu beteiligen Einfach: Einreichung von Vorschlägen durch Eingabe von Freitext für Problemstellung und Lösungsvorschlag. Optional Angabe von zusätzlichen Informationen wie z. B. Kodes Eingabe über ein einfaches und plattformunabhängiges Webformular 67

68 Vorschlagsverfahren PEPP 2014 Fristen, Gültigkeiten Eröffnung des Vorschlagsverfahrens PEPP 2013 durch Veröffentlichung zum 30. November 2012 Einreichung von Vorschlägen bis zum 31. März 2013 Vorschlagsverfahren hat Gültigkeit für die Weiterentwicklung des PEPP-Klassifikationssystems für das Jahr 2014 ( PEPP- Verfahren für 2014 ) 68

69 Vorschlagsverfahren PEPP 2014 Bearbeitung 1. Mit der Vergabe der Vorschlagsnummer ist der Vorschlag angenommen. Der Vorschlag ist ab diesem Zeitpunkt im geschützten Bereich des InEK Datenportals mit seiner Nummer abgelegt und kann dann nicht mehr verändert werden. 2. Im Falle von inhaltlichen Rückfragen wird die vorschlagende Organisation/Person kontaktiert. 3. Veröffentlichung des Vorschlags und der vorschlagenden Organisation bzw. Person 69

70 Vorschlagsverfahren PEPP 2014 Registrierung Zur Nutzung des InEK Datenportal ist eine Registrierung nötig Die Stammdaten dienen zur - Authentifizierung im Verlauf des weiteren Prozesses - Zuordnung der eingehenden Vorschläge 70

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72 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 72