Patientenbroschüre Fallpauschalen Stationärer Spitalaufenthalt

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1 Patientenbroschüre Fallpauschalen Stationärer Spitalaufenthalt Illustrationen mit freundlicher Genehmigung der SwissDRG AG Der Spitalaufenthalt steht bevor: Was ist SwissDRG? Was bedeutet der Begriff Fallpauschale und DRG? Was und wie wird finanziert? Wie sieht die Rechnung aus?

2 Im Folgenden werden die häufigsten Fragen rund um die stationäre Spitalfinanzierung für Sie beantwortet. Diese Patientenbroschüre enthält Illustrationen mit freundlicher Genehmigung der SwissDRG AG. Was ist SwissDRG? SwissDRG (sog. Diagnosis Related Groups, kurz DRG) ist seit das neue Tarifsystem für stationäre Spitalleistungen, welches die Vergütung von stationären Leistungen schweizweit einheitlich regelt. Das Entgelt jedes stationären Spitalaufenthalts richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) und bemisst sich nach den individuellen Umständen des Krankheitsfalls. Für die Anpassung und Weiterentwicklung des Schweizer Fallpauschalen-Systems ist die Swiss- DRG AG zuständig. Die SwissDRG AG setzt den Gesetzesauftrag um, den das Parlament im Dezember 2007 verabschiedet hat. Was bedeutet der Begriff Fallpauschale und DRG? DRGs stellen ein ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem dar. Anhand ihrer Diagnosen und den durchgeführten Behandlungen werden Patienten in so genannte Fallgruppen eingeordnet. Dies hat zur Folge, dass gleichartige Krankheitsbilder und Behandlungskosten dementsprechend einheitlich abgegolten werden. Das zurzeit gültige SwissDRG-System (Version 1.0) weist Fallgruppen sowie Zusatzentgelte für Dialysebehandlungen, Kunstherz und hochteure Medikamente auf. Welche Ziele sind mit der Einführung von SwissDRG verbunden? Fallpauschalen bieten Transparenz und Vergleichbarkeit im Gesundheitssystem. Aufgrund der zunehmend knapper werdenden Ressourcen sowie der Alterung der Bevölkerung und den damit verbundenen steigenden Kosten, müssen unter Sicherstellung der Qualität Patienten möglichst effizient behandelt werden. Mit der Einführung der Fallpauschalen erhalten Kantone, Versicherer und der Patient transparente Vergleiche über die Menge und Preise der Leistungen unterschiedlicher Spitäler (welches Spital welche Operation zu welchem Preis und in welcher Anzahl anbietet). Folgende Verbesserungen lassen sich u. a. durch die Einführung von Fallpauschalen nachweisen: Vergleichbarkeit und Transparenz der Kosten für medizinische Leistungen führt zur Vergleichbarkeit der einzelnen Spitäler Prozessorientierung sowie -optimierung eines Behandlungsablaufes innerhalb des Spitals und zwischen den unterschiedlichen Leistungserbringern (fördert Zusammenarbeit zwischen den Fachdisziplinen und Institutionen) 2 MALK MEDIZIN CONTROLLING AG

3 Nutzung von Sparpotenzialen, d.h. bei gleichbleibender und steigender Qualität werden Leistungen günstiger angeboten Leistungsgerechte Vergütung Langfristige Vorteile für Patienten infolge des abgestimmten Behandlungsprozesses und des zunehmenden Qualitätswettbewerbes zwischen den Leistungserbringern. Welche Leistungen sind durch die SwissDRG-Pauschale abgedeckt? Gemäss Art bis 4 KVG sind im Pauschalbetrag einer DRG die Preise für Operationen, Therapien sowie stationäre Pflege enthalten. Die Kosten für Geräte, Materialien (inkl. Implantate), Medikamente sind ebenfalls in der Pauschale inbegriffen und können nicht zusätzlich geltend gemacht werden. Welche Leistungen werden nicht über SwissDRG finanziert? Folgende Leistungen werden zurzeit nicht über DRGs finanziert: Auf Rehabilitation spezialisierte Spitäler oder Abteilungen Spitäler oder Abteilungen die sich auf Psychiatrie oder Suchtmittelbehandlung (Alkoholismus und Drogenabhängigkeit) spezialisiert haben Spitäler oder Abteilungen die sich auf Palliativbehandlungen spezialisiert haben Pflegeheime und Pflegeabteilungen der somatischen Akutspitäler Wartepatienten, die am Ende eines Spitalaufenthaltes auf eine Verlegung in ein Pflegeheim oder auf eine Betreuung durch einen Spitex-Dienst warten tagesklinische Leistungen. Diese Patientengruppen wurden bewusst aus dem Tarifsystem SwissDRG ausgenommen, da sie in der Regel über unvorhersehbare Aufenthaltsdauern verfügen und dadurch die Kalkulation einer Fallpauschale für ein Akutspital erschweren. Für die Rehabilitation und die Psychiatrie entwickelt die SwissDRG Organisation derzeit ein eigenes Fallpauschalensystem. Wie funktioniert das SwissDRG-System? Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter: Hauptdiagnose (meistens ist dies die Grunderkrankung und stellt den Aufnahmegrund in ein Spital dar) Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf massgeblich (sofern ihnen ein Aufwand anzurechnen ist) beeinflussen im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren (Operationen, Interventionen, aufwendige Untersuchungen), spezielle Pflege/Überwachungsaufwand 3

4 die Beatmungszeit und patientenbezogene Faktoren wie Alter, Geschlecht oder das Geburt-, bzw. Aufnahmegewicht bei Frühgeburten und Säuglingen. Mit Hilfe der Kodierung werden die Diagnosen und Prozeduren des jeweiligen Patienten verschlüsselt (Buchstaben- und Zahlen-Kodes). Vom Bundesamt für Statistik (BfS) wurde in diesem Zusammenhang ein detailliertes Regelwerk «Kodierungshandbuch - Der offizielle Leitfaden der Kodierungsrichtlinien» herausgegeben. Die gesammelten Parameter werden im Anschluss in die jeweiligen DRG-Gruppen geordnet. Jede DRG ist mit einem entsprechenden Relativgewicht/Kostengewicht (KW) bewertet. Dies entspricht dem Durchschnittswert der anfallenden Kosten dieser Fallpauschalengruppe. Um den Preis für einen Spitalaufenthalt zu ermitteln, wird das Kostengewicht mit einem Basisfallwert in CHF, auch Baserate genannt, multipliziert. Der Basisfallwert wird einmal jährlich pro Spital mit den Versicherern ausgehandelt. Fallbeispiel 1: Kostengewichtszuordnung DRG Bezeichnung Kostengewicht A02B G23C Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstossung Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre I69Z Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien I47Z P67D Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, mit komplizierendem Eingriff, ohne äußerst schwere CC Neugeborener Einling, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne OR- Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne schweres Problem, ohne anderes Problem oder ein Belegungstag Um dem wirtschaftlichen Anreiz einer verfrühten Entlassung entgegenzuwirken, müssen Spitäler einen Abschlag auf ihre Fallpauschale in Kauf nehmen, falls der Patient kürzer (als bei der vorliegenden Erkrankung üblich) im Spital bleibt, bzw. erhalten einen Zuschlag, wenn er länger stationär behandelt werden muss. Zu- und Abschläge für Verweildauerausreisser ergeben sich aus dem Fallpauschalenkatalog und den Abrechnungsregeln. Der Ein- und Austrittstag wird unter SwissDRG als ein Tag abgerechnet. 4 MALK MEDIZIN CONTROLLING AG

5 behandelt werden muss. Zu- und Abschläge für Verweildauerausreisser ergeben sich aus dem Fallpauschalenkatalog und den Abrechnungsregeln. Der Ein- und Austrittstag wird unter SwissDRG als ein Tag abgerechnet. Falls der Patient innerhalb einer bestimmten Frist (18-Tage-Regel) aufgrund derselben Erkrankung oder Komplikationen erneut stationär behandelt wird, erhält das Spital keine zusätzliche Fallpauschale. «Bestimmte Krankheitsbilder (wie zum Beispiel Chemotherapie oder Dialysebehandlung), bei denen eine regelmässige Wiederaufnahme medizinisch begründet ist, sind von dieser Regelung ausgenommen.» Falls der Patient innerhalb einer bestimmten Frist (18-Tage-Regel) aufgrund derselben Erkrankung oder Komplikationen erneut stationär behandelt wird, erhält das Spital keine zusätzliche Fallpauschale. Bestimmte Krankheitsbilder (wie zum Beispiel Chemotherapie oder Dialysebehandlung), bei denen eine regelmässige Wiederaufnahme medizinisch begründet ist, sind von dieser Regelung ausgenommen. 1 Fallbeispiel 2: Kostenveränderung Aufenthaltsdauer Fallbeispiel 2: Kostenveränderung Aufenthaltsdauer DRG- Abgeltung bei BlinddarmenGernung (DRG G23C) für Kurz-, Normal- und Langlieger Kosten (CHF) Fr. 10,000 Fr. 9,000 Fr. 8,000 Fr. 7,000 Fr. 6,000 Fr. 5,000 Fr. 4,000 Fr. 3,000 Fr. 2,000 Fr. 1,000 Fr., Aufenthaltsdauer (Tage) Fallbeispiel 3: Abschläge für Kurzlieger DRG G23C Fallbeispiel 3: Abschläge für Kurzlieger DRG Bezeichnung Bezeichnung Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre Kostengewicht 1. Tag mit MVD 1. Tag mit Abschlag Abschlags mit 1. Tag mit Zuschlag Zuschlags Der DRG G23C ist das Kostengewicht zugeordnet. Liegt der Patient zwischen 2 und 4 Tagen ändert sich am Kostengewicht nichts. Erst wenn die Grenzen über- und unterschritten werden, G23C Kostengewicht Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre werden Zu- (0.084 pro Tag) oder Abschläge (0.108 pro Tag) fällig. Liegt der Patient zum Beispiel von Mittwoch bis Donnerstag im Spital, können gemäss den aktuellen Regeln des Tarifs (Ein- und Austrittstag = 1 Abrechnungstag) nur 1 Tage abgerechnet werden. Demzufolge ändert sich das Kostengewicht auf MVD* Abschlag Abschlags Zuschlag Zuschlags Der DRG G23C ist das Kostengewicht zugeordnet. Liegt der Patient zwischen 2 und 4 Tagen ändert sich am Kostengewicht nichts. Erst wenn die Grenzen über- und unterschritten werden, werden Zu- (0.084 pro Tag) oder Abschläge (0.108 pro Tag) fällig. Liegt der Patient zum Beispiel von Mittwoch bis Donnerstag im Spital, kann gemäss den aktuellen Regeln des Tarifs (Ein- und Welche Patienteninformationen werden im Zusammenhang mit dem Datenschutz erfasst und weitergeben? Im schweizerischen Gesetz ist das Führen einer Patientenakte und die Dokumentation der Patientendaten für ein Spital verpflichtend. Gemäss Art. 400 Abs. 1 des Obligationenrechts (OR) ist der Austrittstag = 1 Abrechnungstag) nur 1 Tag abgerechnet werden. Demzufolge ändert sich das Kostengewicht auf SwissDRG (2011): Fallpauschalen in Schweizer Spitälern Basisinformationen für Gesundheitsfachleute. 5

6 Welche Patienteninformationen werden im Zusammenhang mit dem Datenschutz erfasst und weitergeben? Im schweizerischen Gesetz ist das Führen einer Patientenakte und die Dokumentation der Patientendaten für ein Spital verpflichtend. Gemäss Art. 400 Abs. 1 des Obligationenrechts (OR) ist der Arzt als Beauftragter des Patienten verpflichtet «auf Verlangen jederzeit ( ) Rechenschaft abzulegen». Auskünfte an Drittpersonen (Bsp.: Versicherer) dürfen nur erfolgen, wenn der Patient eine ausdrückliche Einwilligung dafür erteilt. Im Falle einer Rechnungsprüfung durch den Versicherer oder den Kanton, ist nur der Vertrauensarzt (gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Art. 57) berechtigt, Einsicht in die medizinische Akte zu erhalten. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, alle notwendigen Angaben an den Vertrauensarzt zur Erfüllung seiner Aufgaben weiterzuleiten. Die Spitäler sind ferner verpflichtet, die Daten der Patienten für statistische Analysen an das Bundesamt für Statistik zuzusenden (BstatG, Bundesstatistikgesetz). Dies erfolgt in anonymisierter Form. Fallbeispiel 4: Ermittlung der Fallkosten einer Blinddarmentfernung Bei einem 26-jährigen Mann wird eine Blinddarm-Entzündung festgestellt. Eine Appendektomie (Blinddarmentfernung) wird in der Folge am Patienten durchgeführt. Der Patient wird für drei Tage stationär im Spital behandelt und im Anschluss nach Hause entlassen. Im Laufe seines Aufenthalts treten keine Komplikationen auf. Kodierung: Hauptdiagnose: K35.8 «Akute Blinddarmentzündung» Haupttherapie: «Blinddarmentfernung, laparoskopisch» } SwissDRG G23C DRG G23C Bezeichnung Kostengewicht MVD* 1. Tag mit Abschlag Abschlags 1. Tag mit Zuschlag Zuschlags Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre Bei einer Baserate von CHF ergibt dies einen Betrag von CHF (Baserate x Kostengewicht: CHF x 0.623). 6 MALK MEDIZIN CONTROLLING AG

7 Fallbeispiel 5: Ermittlung der Fallkosten bei einer Knieprothese Aufgrund einer Kniearthrose in Verbindung mit Bluthochdruck & Diabetes erhält eine 69-jährige Patientin eine Prothese. Die Patientin wird für sieben Tage stationär im Spital behandelt und im Anschluss nach Hause entlassen. Kodierung: Hauptdiagnose: M17.1 «Kniearthrose» Nebendiagnose: E11.90 «Diabetes mellitus Typ 1, nicht entgleist» Nebendiagnose: I10.90 «Bluthochdruck» Haupttherapie: «Totalendoprothese des Kniegelenks» } SwissDRG I43B DRG I43B Bezeichnung Implantation oder vollständiger Wechsel einer Endoprothese am Kniegelenk ohne äusserst schwere CC Kostengewicht MVD* 1. Tag mit Abschlag 1. Tag mit Abschlags Zuschlag Zuschlags Bei einer Baserate von CHF ergibt dies einen Betrag von CHF (Baserate x Kostengewicht: CHF x 2.027). Dieser Betrag beinhaltet sämtliche Investitionskosten und die Kosten für das Implantat. * Mittlere Verweildauer Lieber Patient Gerne nehmen wir weitere Anregungen unter malk@medizincontrolling.ch entgegen. 7

8 Fallbeispiel 6: Rechnungsbeispiel SPITAL MUSTERSTADT 0002 Musterstadt Herr Muster Christian Musterstrasse Musterhausen Name Muster Eintrittsgrund V.a. Appendizitis Vorname Christian Eintritt Strasse Musterstrasse 0 Austritt PLZ / Ort 0001 / Musterhausen Zuweisungsart angemeldet Geburtsdatum Zuweiser Dr. Muster Geschlecht m Eintrittsart Notfall Zivilstand ledig Aufenthaltsart stationär Patientenklasse allgemein Austrittsabteilung Sozialversicherungs- Nr Patientennummer Versicherten- Nr. Fallnummer 0001 Unfalldatum Rechnungsnummer 0001 Arbeitgeber Rechnungsdatum DRG G23C Verweildauer (VWD) 3 Bezeichnung Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre Untere Grenzverweildauer 1 Zuschlag 0 (ugvwd) Obere Grenzverweildauer 5 Abschlag 0 (ogvwd) Ext. Verlegungsabschlag Kostengewicht Kostengewicht korr Basisfallpreis CHF Fälliger Betrag CHF CHF Zahlung 30 Tage netto Diese Broschüre wird Ihnen kostenlos vom Spital zur Verfügung gestellt und wurde von der MALK MEDIZIN CONTROLLING AG für Sie erstellt. MALK MEDIZIN CONTROLLING AG Alpenblickstrasse Lachen SZ T F malk@medizincontrolling.ch