Universe, The CMI Global Network Fund

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1 Nur zur offiziellen Verwendung, bitte freilassen Kontonummer: Universe, The CMI Global Network Fund Antragsformular für Privatanleger Dieses Formular gilt für Kapitalanlagen in Universe, The CMI Global Network Fund. Bitte vor dem Ausfüllen unbedingt die umseitigen Anweisungen und Hinweise lesen. Bitte senden Sie dieses Formular nach dem Ausfüllen an: RBC Investor Services Bank, 14 rue Porte de France, L-4360 Esch-sur-Alzette, Luxemburg. Nur zur internen Verwendung Verkaufsabteilung/ Niederlassungs-Nummer Vermittler-Nummer Berater-Nummer Finanzvermittler Angaben Name der Kontaktperson Telefonnummer nummer

2 VOR DEM AUSFÜLLEN DIESES FORMULARS BITTE DIE WICHTIGEN HINWEISE AUF DER NACHSTEHENDEN SEITE LESEN. FORMULAR BITTE MIT KUGELSCHREIBER AUSFÜLLEN. 1. ANGABEN ZUR PERSON DER ANTRAGSTELLER 1.a. Treuhänder-Name (Bitte in Blockschrift ausfüllen) 1. Nachname 4. Nachname 2. Nachname 1.b. Korrespondenzadresse, falls von 1a abweichend (Bitte in Blockschrift ausfüllen) Zur Eintragung wird nur eine Adresse akzeptiert, die für sämtliche Korrespondenz verwendet wird. Falls Sie bereits Anleger sind oder in der Vergangenheit Anleger eines Clerical Medical-Produkts waren, bitte Ihre persönliche Konto-/ Vertragsnummer angeben 3. Nachname sowie den Namen des Produkts/Service 1.c. Die EU-Zinsrichtlinie Entscheidung Erhebung einer Quellensteuer (Falls kein Kästchen angekreuzt wurde, erfolgt in Luxembourg automatisch die Erhebung einer Quellensteuer) Automatischer Informationsaustausch (Formular zur Ermächtigung unterzeichnen)

3 2. ZAHLUNGSMETHODE Bitte Ihre Zahlungsmethode durch Ankreuzen des betreffenden Kästchens angeben. a. Telegrafische Überweisung b. Scheck 3. WAHL DES TEILFONDS a. Bitte angeben, wie viel Sie in welchem/welchen Teilfonds investie ren möchten. Name des Teilfonds GESAMT Anlagebetrag Bitte Betrag oder Prozentsatz der Anlage angeben. b. Investieren Sie Ihr eigenes Geld? Ja Nein c. Falls nein, bitte kurz Einzelheiten einschließlich Namen und Adresse der anderen Person oder Organisation, deren Geld investiert wird, angeben und dabei Ihre Beziehung zu dieser Person oder Organisation beschreiben und Abschnitt 4 Letztendlich wirtschaftlicher Begünstigter ausfüllen. 4. LETZTENDLICH WIRTSCHAFTLICH BEGÜNSTIGTER Ein letztendlich wirtschaftlich Begünstigter ist der letztendlich Begünstigte der Anlage, der direkt oder indirekt mehr als 25 % des Wertes der gezeichneten Anteile besitzt. Dieser letztendlich Begünstigte kann entweder eine private Person oder eine öffentlich gehandelte Gesellschaft sein, deren Kapital zu mehr als 75 % an einer anerkannten Börse notiert ist. Wichtig: Geben Sie bei einer indirekten Beteiligung bitte in einem datierten und unterschriebenen Diagramm die Beteiligungsquoten gestaffelt mit Namen und Prozentsätzen an. Geben Sie gegebenenfalls bitte an, ob eine der folgenden Eigenschaften auf den Kontoinhaber oder auf (den) letztendlich wirtschaftlich Begünstigte(n) zutrifft: eine Person, die durch Ernennung oder Wahl ein Amt im Bereich der Gesetzgebung, Verwaltung oder Justiz innehat: eine Person, die eine öffentliche Funktion ausübt, einschließlich für eine Behörde oder ein öffentliches Unternehmen: ein Beamter oder Bediensteter einer öffentlichen internationalen Organisation eine Person oder eine Gesellschaft, die einer der Personen oben offenkundig nahesteht oder mit ihr verbunden ist Beschreiben Sie ggf. bitte Beziehung Name Addresse Füllen Sie bitte entweder den Abschnitt Natürliche Person oder Juristische Person aus. Natürliche Person Juristische Person Herr Banken Sonstiges Finanzinstitut Frau Versicherungsgesellschaft Unternehmensanleihen Pensionsfonds Partnerschaft Investment/Anlagefonds Stiftung/Verband Nominee Trust Regierungsbehörde Sonstiges (bitte angeben): Nachname Name des Unternehmens Muttergesellschaft/Hauptsitz: (TT/MM/JJJJ) Gründungsdatum (TT/MM/JJJJ) Gründungsland / / / / Reisepass-Nr./ Personalausweis-Nr. (Auswahl mit Kreis markieren) Ablaufdatum (TT/MM/JJJJ) / / Ausstellendes Tätigkeitsbereich: Börsennotierung: Nein Ja: Zulassungscode: Steuerliche Ansässigkeit Gesellschaftsregister : Doppelte Staatsbürgerschaft Beaufsichtigtes Unternehmen Lizenznummer Nie Aufgegeben Nein Ja, welche: Ja Aufsichtsbehörde Website der Aufsichtsbehörde

4 Gemeinsamer Abschnitt Meldeadresse* Straße Meldeadresse Ort Meldeadresse Meldeadresse Nummer Postanschrift, falls von oben abweichend Straße Postanschrift Ort Postanschrift Postanschrift Nummer Telefon Mobiltelefon * Postfach und c/o -Adressen sind keine gültigen Meldeadressen. Diese werden nur für Korrespondenzzwecke akzeptiert. Unterschrift des letztendlich wirtschaftlich Begünstigten 5. DIVIDENDEN Bitte nur ein Kästchen ankreuzen. (Falls kein Kästchen angekreuzt wurde, werden Dividenden reinvestiert). Ich/Wir möchte/n, dass alle Dividenden: a. zum Erwerb weiterer Fondsanteile re-investiert werden; b. in der Dividenden-Zahlungswährung des Teilfonds an meine/unsere eingetragene Adresse gezahlt werden. c. in der Dividenden-Zahlungswährung des Teilfonds direkt wie folgt auf mein/unser Bankkonto gezahlt werden: Name der Bank Adresse der Bank BLZ Name des Kontoinhabers Kontonummer 6. AUSGABEAUFSCHLAG FÜR FINANZVERMITTLER-DIENSTE Ich /Wir genehmige(n) die Zahlung von % der Antragsgelder an meinen/unseren nachstehend namentlich genannten Finanzvermittler als Anfangsberatungsgebühr. Angaben zur Person des/der Finanzvermittler(s)/in Name Name der Gesellschaft Adresse Unterschrift des/der Finanzvermittler(s)/in Name Unterschrift Swift Code 7. RÜCKAUSZAHLUNGSANWEISUNGEN NICHT-AUSFÜLLEN DIESES ABSCHNITTS KANN ZAHLUNG DES RÜCKKAUFSERLÖSES VERZÖGERN. Im Falle des Rückkaufs soll der Erlös wie folgt gezahlt werden: Name der Bank Adresse der Bank BLZ Name des/der Zahlungsempfänger(s)/in Zahlungswährung Kontonummer 8. STEUERINFORMATIONEN 8.a. Selbstzertifizierung zu Steuerzwecken Bitte Zutreffendes markieren und vervollständigen. Ich bestätige, dass: ich zu Steuerzwecken eine US-Person, ein US-Bürger und/ oder ein US-Gebietsansässiger bin oder eine doppelte US- Staatsbürgerschaft besitze und meine US Federal Taxpayer Identifying Number (US TIN) wie folgt lautet: U.S. TIN: Swift Code Gemäß internationalen und lokalen Steuergesetzen und Vorschriften, die für den Fonds, die Gesellschaft und deren Anlagen gelten, sind der Fonds und die Gesellschaft zwingend zur Erhebung steuerrelevanter Informationen über den Kontoinhaber und gegebenenfalls (den) letztendlich wirtschaftlich Begünstigte(n) verpflichtet. Unter bestimmten Umständen (einschließlich bei Vorlage einer gültigen Selbstzertifizierung) können der Fonds und die Gesellschaft verpflichtet sein, diese Informationen an die entsprechenden Steuerbehörden gemäß geltenden Steuergesetzen und Vorschriften weiterzugeben. Wenn Sie Fragen zu Ihrer steuerlichen Ansässigkeit haben, wenden Sie sich bitte an Ihren Steuerberater. ich zu Steuerzwecken keine US-Person, kein US-Bürger und/ oder kein US-Gebietsansässiger bin bzw. keine doppelte US- Staatsbürgerschaft habe. Bitte fahren Sie mit Unterabschnitt 8.b fort. 8.b. Erklärung der steuerlichen Ansässigkeit Hinweis: Eine Erklärung der steuerlichen Ansässigkeit wird im Zusammenhang des OECD Common Reporting Standard ( CRS ) gefordert, einer Initiative zur Umsetzung des automatischen Austauschs von Informationen über Finanzkonten auf globaler Basis. Geben Sie bitte den Ort Ihrer steuerlichen Ansässigkeit an (wenn in mehr als einem ansässig, geben Sie bitte alle Länder der steuerlichen Ansässigkeit und die entsprechenden Steuer-ID- Nummern an).

5 der steuerlichen Ansässigkeit Steuer-ID-Nummer CMI Asset Management (Luxembourg) SA behält sich das Recht vor, erforderlichenfalls die Vorlage von Belegen oder weiteren Informationen anzufordern. Der Kontoinhaber erklärt durch seine Unterschrift auf diesem Antragsformular, dass vorstehende Informationen wahr, vollständig und richtig sind und dass er den Fonds, die Gesellschaft und die Registerstelle über Änderungen der Informationen so bald wie möglich informiert. 9. PERSÖNLICHE DATEN Anleger werden hiermit darüber informiert, dass die von ihnen im Antragsformular angegebenen oder anderweitig im Rahmen ihrer Funktion als Anteilinhaber des Fonds erhaltenen persönlichen Daten oder Informationen, einschließlich Details zu ihrem Anteilsbesitz, in Übereinstimmung mit den Bestimmungen des Luxemburger Datenschutzgesetzes vom 2. August 2002 zu folgenden Zwecken in digitaler Form erfasst und gespeichert und anderweitig vom Fonds, der Verwaltungsgesellschaft, der Depotbank, der Verwaltungsstelle, einer Einheit der Lloyds Banking Group und/oder deren Vertretern und Delegierten verarbeitet werden: (i) Erbringung ihrer Dienstleistungen für die Anteilinhaber und (ii) Erfüllung geltender Gesetze, insbesondere Gesetze zur Verhinderung von Geldwäsche sowie FATCA-Verordnungen, als Daten-Controller oder Datenverarbeiter. Anleger stimmen der vorgenannten Verarbeitung ihrer persönlichen Daten zu, was die Übertragung und Offenlegung ihrer Personendaten zwischen den oben genannten Parteien in Ländern außerhalb der Europäischen Union (einschließlich der Vereinigten Staaten von Amerika) umfasst, in denen möglicherweise nicht dieselben Gesetze für den Schutz persönlicher Daten wie in Luxemburg gelten. Anleger werden außerdem darauf hingewiesen, dass ihre persönlichen Daten im von der Verwaltungsstelle geführten Anteilinhaberregister enthalten sind, wobei der Vertrag, mit dem die Verwaltungsgesellschaft ihre Verwaltungsstelle ernennt, in Kraft bleibt. Letztere wird daher die persönlichen Daten von Anlegern im Namen des Fonds verarbeiten und trägt somit die Verantwortung für die Verarbeitung der persönlichen Daten. Gemäß den Bestimmungen des Luxemburger Datenschutzgesetzes vom 2. August 2002 sind Anleger berechtigt, jederzeit Informationen über ihre persönlichen Daten anzufordern und diese zu korrigieren. All joint applicants must sign in the order as in the section headed APPLICANT DETAILS. 1. Unterschrift 2. Unterschrift 3. Unterschrift 4. Unterschrift 10. ERKLÄRUNG UND UNTERSCHRIFT/EN Vor Unterzeichnung dieses Antragsformulars bitte Nachstehendes bestätigen: Beglaubigte Kopie/n von Identitätsnachweis/en. (Reisepass/Personalausweis), wie im Abschnitt Angaben zur Person des/r Antragsteller(s)/in angegeben, liegt/liegen bei. Sie sind in der Lage, alle im Abschnitt Wichtige Hinweise, Punkt 7 genannten Erklärungen zu geben. Die aktuelle Fassung der wesentlichen Anlegerinformationen wurden gelesen und bei der Anlageentscheidung berücksichtigt. Bitte geben Sie Ihr aktuelles Brutto-Jahreseinkommen (alle Quellen) an: Währung Aus welcher Quelle stammen die von Ihnen investierten Gelder? Bitte ankreuzen Verkauf einer bestehenden Investition Verkauf von Grundbesitz Verkauf eines Unternehmens Erbschaft Ersparnisse Andere (bitte angeben) Betrag

6 WICHTIGE HINWEISE 1. Antragsteller-Angaben (Privatanleger) Im Einklang mit internationalen Initiativen und der internationalen Gesetz gebung zur Verhinderung von Geldwäsche folgt Clerical Medical heute bei allen Anträgen zur Kapitalanlage bestimmten Standardverfahren. Bitte füllen Sie dieses Antragsformular vollständig aus und beachten Sie, dass Nicht-ausfüllen die Annahme Ihres Antrags möglicherweise verzögert. Alle Anleger haben dieses Antragsformular zu unterzeichnen. Bis zu 4 Anleger können gemeinschaftliche Inhaber von Fondsanteilen sein. ALLE Anleger werden hiermit höflichst gebeten, wie im Abschnitt Angaben zur Person der Antragsteller im Einzelnen aufgeführt wird, bestätigte* Kopien eines Identitätsnachweises (Reisepass/ Personal ausweis) vorzulegen. Bitte beachten Sie, dass wir die Bearbeitung der Kapitalanlage nicht fortsetzen, bis wir abgerechnete Mittel und alle verlangten Unterlagen erhalten. * Bei jedem dieser Dokumente muss es sich um eine Kopie mit Stempel und Unterschrift entweder eines anerkannten Finanzvermittlers, Bankmanagers, Buchprüfers, Anwalts, Notars oder einer Regierungsbehörde handeln. Andere Kopien werden nicht akzeptiert. 2. Zahlungsmethode Zahlungen können per telegrafische Überweisung oder Scheck erfolgen. Bitte geben Sie Ihre Zahlungsmethode an, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen. Anlagen von oder mehr (oder deren Gegenwert) sind per telegrafische Überweisung zu senden. Fondsanteile werden erst nach Erhalt abgerechneter Mittel ausgestellt. Anleger ziehen es daher eventuell vor, die nachstehend aufgeführten Möglichkeiten der telegrafischen Überweisung zu nutzen. a. Telegrafische Überweisung Steht für alle Fondswährungen zur Verfügung. Bitte das Formular für tele grafische Überweisungen ausfüllen und das an Ihre Bank senden. Die erste Kopie bitte für Ihre eigenen Unterlagen be halten. Die zweite Kopie muss diesem Antragsformular beigeheftet bleiben. b. Scheck Alle Schecks müssen von Ihnen oder Ihrem Finanzvermittler ausgestellt werden, an zahlbar und diesem Antragsformular beigeheftet sein. 3. Wahl des Fonds Die Mindestanlage insgesamt beträgt 5000 pro Fonds oder der entsprechenden Gegenwert in einer sonstigen, frei konvertierbaren Währung. 4. Dividenden Anleger, die anschließend von ihrer Bank verlangen, Dividendenzahlungen in andere Währungen umzurechnen, sollten beachten, dass dadurch Bankgebühren entstehen. Solchen Anlegern wird in Anbetracht dieser Tatsache unbedingt empfohlen, ihre Dividenden erneut zu investieren (Option a ausfüllen). 5. Ausgabeaufschlag für Finanzvermittlerdienste Die Person, die diesen Fonds empfiehlt, oder andere Personen, die Sie in Verbindung mit diesem Antrag berieten, handelte/n und handelt/n in Ihrem Auftrag, nicht im Auftrag der Verwaltungsgesellschaft. Von dieser/diesen Person/en wird verlangt, das Formular Angaben zur Person des Finanz- /Geschäftsvermittlers auszufüllen, das auf Ersuchen von der Verwaltungsgesellschaft erhältlich ist, und dies zusammen mit dem Antragsformular zurückzusenden. 6. Rückkauf Zahlungsanweisungen Der Einfachheit halber wird Anlegern unbedingt geraten, ein Bankkonto anzugeben, auf das der Rückkauferlös eingezahlt werden kann. ANLEGER WERDEN DARAUF AUFMERKSAM GEMACHT, DASS ZAHLUNGEN AN DRITTE NICHT MÖGLICH SIND. Werden diese Informationen nicht zur Verfügung gestellt, kann es zu Verzögerungen kommen, da die Verwaltungsgesell-schaft die schriftliche, von ALLEN Inhabern von Fondsanteilen unterzeichnete Befugnis benötigt, den Rückkauferlös zu überweisen. 7. Erklärung und Unterschrift/en Achten Sie bei der Unterzeichnung dieses Formulars bitte darauf, dass es Ihnen möglich ist, nachstehende Erklärungen abzugeben. Setzen Sie sich im Zwiefelsfall bitte mit Ihrem Finanzvermittler oder der Verwaltungsgesellschaft in Verbindung. a. Ich/Wir bin mir/sind uns bewusst und akzeptiere/n, dass dieser Antrag auf der Basis und unter dem Vorbehalt des aktuellen Prospekts von Universe, The CMI Global Network Fund und dessen Gründungsurkunde erfolgt. b. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, Fondsanteile im beantragten Wert oder nach Abzug der eventuell zugewiesenen Gebühren eines entsprechend geringeren Werts zu akzeptieren und bitte/n darum, dass diese Fondsanteile auf den/die Namen ausgestellt werden, auf den/die in 1a Bezug genommen wird c. Ich/Wir bestätige/n, mindestens 18 Jahre alt zu sein. d. Ich/Wir bestätige/n hiermit, dass ich/wir keinerlei Verletzungen der Gesetze eines es, in dem ich/wir meinen/unseren Wohnsitz habe/n, oder die anderweitig in Bezug auf die Vornahme dieses Antrags oder Durchführung oder Aufrechterhaltung des Bestands an Fondsanteilen, für die ich/wir einen Antrag stellte/n, relevant sind, begangen habe/n. e. Ich/Wir habe/n sämtliche, nicht durch mich/uns handschriftlich gegebenen Antworten gelesen und bestätige/n, dass sie korrekt sind. f. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir den Vorschriften Luxemburger Rechts entsprechend eine Ausfertigung dieses Antragsformulars einbehalten habe/n. Ich/Wir bestätige/n, dass mir/uns der Verkaufsprospekt, der zuletzt veröffentlichte Rechenschaftsbericht und, sofern veröffentlicht, der anschließende Halbjahresbericht vor Vertragsabschluss kostenlos ausgehändigt wurde. Dieses Antragsformular kann in Ihrem Auftrag und/oder im Auftrag etwaiger gemeinschaftlicher Antragsteller durch eine ordnungs-gemäß befugte andere Person unterzeichnet werden, doch die betreffende Vollmacht muss zwecks Überprüfung beigefügt werden. Bitte beziehen Sie sich ebenfalls auf die nachstehenden Hinweise. Weitere wichtige Hinweise 1. Alle Antragsteller müssen unterzeichnen. 2. Alle Antragsteller sollten die Broschüre und den aktuellen Verkaufsprospekt des Fonds lesen. 3. Sollten Sie nicht in der Lage sein, diese Erklärung abzugeben, sind Sie unter bestimmten Umständen eventuell dennoch in der Lage, Fondsanteile zu zeichnen. Sie sollten sich jedoch in Bezug auf Einzelheiten als Erstes mit der Verwaltungsgesellschaft in Verbindung setzen. 4. Eine Ausfertigung des ausgefüllten Antragsformulars steht auf Ersuchen von der Verwaltungsgesellschaft zur Verfügung. 5. Sollte der unwahrscheinliche Fall eintreten, dass Sie die Bestätigung Ihres Antrags nicht innerhalb von 30 Tagen nach Unterzeichnung dieses Formulars erhalten, setzen Sie sich bitte mit der Registerstelle an folgender Adresse in Verbindung: RBC Investor Services Bank, 14 rue Porte de France, L-4360 Esch-sur-Alzette, Luxembourg, oder rufen Sie sie unter folgender Nummer an Falls keine anfängliche Beratungsgebühr an einen Finanzvermittler zahlbar ist, bitte Abschnitt 5 streichen. WICHTIG: Bitte wenden Sie sich bei Fragen bzw. Anträge an RBC Investor Services Bank, 14 rue Porte de France, L-4360 Esch-sur-Alzette, Luxembourg Herausgegeben von: Eingetragener Sitz: 36 Rangwee, L-2412 Luxemburg, Luxemburg. Telefon: : In Luxemburg unter der Nummer RC N29384 eingetragen. untersteht den Regulierungsvorschriften der Commission de Surveillance du Secteur Financier, Luxemburg. Zugelassen von: Clerical Medical Financial Services Limited, Narrow Plain, Bristol BS2 0JH, Großbritannien. Clerical Medical Financial Services Limited untersteht den Regulierungsvorschriften der Financial Services Authority, deren Regeln und Vorschriften dem Financial Services and Markets Act (Finanzdienstleistungsgesetz) von 2000 entsprechend zum Schutze der Anleger erfolgen und nur auf Investmentgeschäfte zutreffen, die in Großbritannien oder von Großbritannien aus getätigt werden. IFG221/0714