Die Behandlung von Schmerz bei Kindern eine psychobiologische Perspektive

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1 Die Behandlung von Schmerz bei Kindern eine psychobiologische Perspektive Christiane Hermann Justus-Liebig Universität Gießen

2 Schmerz aus psychobiologischer Sicht Kognition Einstellungen/ Überzeugungen (z.b. Katastrophisieren), Bewältigungsstrategien, Selbstwirksamkeit Psychologische Faktoren Schmerz.Schmerz Zeit Emotion Angst, Depressivität, Frustration, Ärger Soziokulturelle Faktoren Bezugspersonen, Kultur u.a. Pathophysiologische Faktoren Neuronale Plastizität, Neuropathie, Fehlhaltungen u.a.

3 Zusammenfassung: Lernprozesse und Schmerzchronifizierung Sensitivierung Erhöhte Schmerzempfindlichkeit Hyperalgesie Klassische Konditionierung Operante Konditionierung Modelllernen schmerzbezogene Angst und Schmerzerwartung situative Auslöser für Schmerz Vermeidungsverhalten Schmerzverstärkung durch positive Konsequenzen Kognitionen Bewältigungsstrategien

4 Vlaeyen & Linton, 2001; Leeuw et al., 07 Angst-Vermeidungsmodell von Schmerz ( Fear-avoidance model )

5 Simons & Kaczynski, 2012 Angst-Vermeidungsmodell von Schmerz Empirische Überprüfung bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen

6 Bausteine psychobiologischer Schmerztherapie (1) Edukation * Was ist chronischer Schmerz? * Zielsetzung der Therapie * Teufelskreis der Schmerzes (2) Schmerzbewältigung * Körperaufmerksamkeit und Ablenkung * Imaginative Verfahren (Stimmungsverbesserung) * Kognitive Strategien (Blickwinkel verändern) * Reduktion körperlicher Anspannung (Entspannungsverfahren, Biofeedback) * Konfrontation mit dem Schmerz und der Angst vor Schmerz (Abbau von Vermeidungsverhalten) (3) Schmerz und Familie * Edukation * Blickwinkel verändern (Normalisieren, Schuldgefühle abbauen) * Verringerung der Aufmerksamkeit und Förderung aktiver Schmerzbewältigung * Konflikte zwischen Autonomie und Abhängigkeit * familiäre Belastungsfaktoren

7 Ambulante und stationäre multimodale Therapie für Kinder und Jugendliche Therapiemodule stationärer Kinderschmerztherapie Modul 1: Zielklärung und Edukation Modul 2: Trainieren von Schmerzbewältigungsstrategien Modul 3: Therapie komorbider emotionaler Symptomatiken Modul 4: Einbezug des Familiensystems Modul 5: Optionale Interventionen Modul 6: Rückfallprophylaxe, Therapieabschluss und Nachbetreuung

8 Therapeutische Grundprinzipien (1) 1. Es gibt keinen rein psychischen oder somatischen Schmerz. 2. Chronischer Schmerz ist das Ergebnis aus dem Zusammenspiel von körperlichen und psychischen Prozessen (z.b. Aufmerksamkeit, Lernen). 3. Emotionale Probleme oder Probleme innerhalb der Familie sind oft direkt oder indirekt Folge der Schmerzerkrankung. Andere bereits vor der Schmerzerkrankung existierenden Probleme können sich negativ auf die Schmerzsymptomatik auswirken, sind aber nicht die alleinige Ursache. 4. Ein Kind nimmt sich den Schmerz nicht, um etwas zu erreichen. 5. Neben den Schmerzen selbst führt v.a. Hilflosigkeit und passive Schmerzbewältigung zu einer reduzierten Lebensqualität und Beeinträchtigung des Kindes und der gesamten Familie. Adaptiert von Dobe & Zernikow, 2013

9 Therapeutische Grundprinzipien (2) 6. Die Wahrnehmung des Kindes ist entscheidend, nicht der Eltern oder Behandler. 7. Aktive Schmerzbewältigung ist der Weg zu einer langfristigen Schmerzreduktion (oder zumindest der Verbesserung der Lebensqualität) 8. Eine auf Ressourcen und Lösung fokussierende Grundhaltung ist unabhängig vom Schweregrad (auch der komorbiden) Symptomatik hilfreich. 9. Schmerzmedikamente können bei richtiger Dosierung und Anwendung notwendig und sinnvoll sein (z.b. Akutmedikation bei Migräneattacke). Adaptiert von Dobe & Zernikow, 2013

10 (1) Edukation * Was ist chronischer Schmerz? Was chronischen Schmerz anders macht Chronischer Schmerz hört nicht einfach wieder auf. Chronischer Schmerz hat oft keinen konkreten Auslöser. Chronische Schmerzen haben keine Warn- oder Schutzfunktion mehr. Die Schmerzstärke sagt wenig oder gar nichts mehr über eine Verletzung oder Entzündung aus. Problem: *Man wendet bei chronischen Schmerzen die gleichen Strategien an wie bei akuten Schmerzen (z.b. Ruhe, Vermeiden/Schonen, Aufmerksamkeit)! *Schmerz wird zunehmend zu einem Stressor und umgekehrt sehr von Emotionen und Stress beinflusst.

11 (1) Edukation * Was ist Schmerz? Arbeitsblatt Damm & Hermann, 2012

12 (1) Edukation * Teufelskreis der Schmerzen Nach Dobe & Zernikow, 2013

13 Edukation für Kinder und Jugendliche:

14 (1) Edukation * Zielsetzung der Therapie 3 Denkfallen im Umgang im chronischem Schmerz: (1) Der Schmerz ist psychisch bedingt! (2) Der Schmerz ist organisch bedingt! (3) Der Schmerz muss weg für immer! Nach Dobe & Zernikow, 2013

15 (2) Schmerzbewältigung * Körperaufmerksamkeit und Ablenkung * Imaginative Verfahren (Stimmungsverbesserung) * Kognitive Strategien (Blickwinkel verändern) * Reduktion körperlicher Anspannung (Entspannungsverfahren, Biofeedback) * Konfrontation mit dem Schmerz und der Angst vor Schmerz (Abbau von Vermeidungsverhalten) Stille Ablenkung Aktive Ablenkung 10 (rote/blaue/grüne/gelbe) Dinge im Raum suchen Musik hören, Musik machen, Malen, Basteln Konzentration auf die anderen Sinne 3 Dinge die ich höre Mit sich selbst Stadt-Land-Fluss Spielen Tier ABC (Berufe-ABC/Früchte-ABC/etc.) Über ein tolles Erlebnis nachdenken Positive Aktivitäten für den späteren Tag planen Lesen, Schreiben (z.b. Tagebuch), Puzzeln, Gesellschaftsspiele Draußen Spazierengehen/Fahrradfahren/Hund Gassiführen Mit Freunden verabreden und treffen Sport machen (Turnen, Schwimmen, Ballsport) Gesellschaftliche Aktivitäten (Feuerwehr, Pfadfinder, Jungschar) Hilfe suchen (z.b. bei den Eltern, Oma&Opa) Andere Sinneskanäle ansprechen (Baden, sich massieren lassen, Kuscheln, Schaukeln)

16 Bausteine psychobiologischer Schmerztherapie (2) Schmerzbewältigung * Körperaufmerksamkeit und Ablenkung * Imaginative Verfahren (Stimmungsverbesserung) * Kognitive Strategien (Blickwinkel verändern) * Reduktion körperlicher Anspannung (Entspannungsverfahren, Biofeedback) * Konfrontation mit dem Schmerz und der Angst vor Schmerz (Abbau von Vermeidungsverhalten) Hedonische Disputation des Gedankens Schmerzen sind schrecklich! Nach Dobe & Zernikow, 2013

17 Bausteine psychobiologischer Schmerztherapie (2) Schmerzbewältigung * Körperaufmerksamkeit und Ablenkung * Imaginative Verfahren (Stimmungsverbesserung) * Kognitive Strategien (Blickwinkel verändern) * Reduktion körperlicher Anspannung (Entspannungsverfahren, Biofeedback) * Konfrontation mit dem Schmerz und der Angst vor Schmerz (Abbau von Vermeidungsverhalten) Verhaltensexperimente: - Aufsuchen von Situationen, die bisher gemieden werden (nicht nur körperliche Aktivitäten, auch soziale Situationen) und Überprüfen, ob befürchtete Schmerzen aufgetreten sind (und welche positiven Erfahrungen gemacht wurden) - Schmerzprovokation, d.h. Vorstellen einer Situation, in der Schmerzen auftreten, und Anwendung der erlernten Bewältigungsstrategien (nach Dobe & Zernikow, 2013)

18 Bausteine psychobiologischer Schmerztherapie (3) Schmerz und Familie * Edukation * Blickwinkel verändern (Normalisieren, Schuldgefühle abbauen) * Verringerung der Aufmerksamkeit und Förderung aktiver Schmerzbewältigung * Konflikte zwischen Autonomie und Abhängigkeit * familiäre Belastungsfaktoren Wichtig: Nur wenn auch die Eltern ein adäquates Schmerzmodell und die Bedeutung von aktiver Schmerzbewältigung verinnerlicht haben, ist langfristig mit einer Verbesserung der Schmerzproblematik zu rechnen.

19 Behandlung chronischer Schmerzen bei Kindern Welche Rolle spielen die Eltern? Jessica (13 Jahre) leidet seit ca. 1.5 Jahren an Kopfschmerzen. Häufgkeit und Intensität haben zugenommen, aktuell sind die Kopfschmerzen fast kontinuierlich. Wegen der Kopfschmerzen fehlt sie häufig in der Schule. Sie trifft sich kaum noch mit ihren Freundinnen. Ihre Schulleistung hat sich verschlechtert, sie klagt über Konzentrationsprobleme und mangelnde Energie. Ihre Eltern haben sie mehreren Ärzten vorgestellt, sie sind enttäuscht, dass man nichts findet. Jessica und ihre Eltern stammen aus Kasachstan und sind nach Deutschland gekommen, als sie 8 Jahre alt war. Jessica fühlt sich in Deutschland nicht richtig zuhause, sie würde gerne zurück nach Kasachstan gehen. Ihr Vater leidet an schweren chronischen Kopfschmerzen (Diagnose unklar). Seit er in Deutschland ist, konnte er nicht arbeiten, vor allem auch wegen mangelnder Deutschkenntnisse. Entsprechende Sprachkurse kann er wegen der Kopfschmerzen nicht besuchen. Trotz dringender Empfehlung unsererseits lehnt er es ab, sich in einer Ambulanz vorzustellen, in der Russisch sprechende Ärzte tätig sind. Er ist davon überzeugt, dass Ruhe die einzig wirksame Maßnahme zur Schmerzlinderung ist. Deshalb unterstützt er seine Tochter, wenn sie sich entscheidet, nicht zur Schule zu gehen. Dann verbringen sie und ihr Vater Zeit zusammen. Die Mutter arbeitet als Krankenschwester, sie spricht gut Deutsch. Sie besorgt aus Kasachstan Medikamente, deren genauer Inhalt nicht ganz klar ist, die behandelnden Ärzte sind nicht informiert. Sowohl Mutter wie Vater sind der Meinung, dass Jessicas Kopfschmerzen genetisch bedingt sind.

20 Arbeitsblatt Damm & Hermann, 2012

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