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1 Auf einen Blick: Zerebrale durale arteriovenöse Fisteln Gruber A Journal für Neurologie Neurochirurgie und Psychiatrie 2012; 13 (2), Homepage: JNeurolNeurochirPsychiatr Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Member of the Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Elsevier BIOBASE Krause & Pachernegg GmbH. VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT. A-3003 Gablitz P.b.b. 02Z031117M, Verlagspostamt: 3002 Purkersdorf, Erscheinungsort: 3003 Gablitz; Preis: EUR 10,

2 Anne Maria Möller-Leimkühler Vom Dauerstress zur Depression Wie Männer mit psychischen Belastungen umgehen und sie besser bewältigen können Gebunden mit Schutzumschlag, 282 Seiten 22,99 / 23,60 (A) Das Buch wendet sich an Männer als potentielle Leser, schließt aber Frauen ausdrücklich mit ein, da sie oft die Gesundheitshüter ihrer Ehemänner/Partner seien. Im Zentrum der Darstellung steht die Psychologie der Männer, u.a. Aspekte der Männlichkeit und der Stressbewältigung bei Männern und insbesondere die Depression bei Männern bzw. der Prototyp der männlichen Depression und der Weg, häufig über eine chronische Stressbelastung, dorthin. Die Autorin sieht insbesondere im gesellschaftlich angesehenen Männlichkeits -Ideal ein Grundproblem für diese Entwicklung. Dieses Ideal prägt verschiedene Verhaltensweisen des Mannes wie die Tendenz, sich in der Arbeitswelt und sonstigen Situationen zu überfordern, ein Übermaß von Stress in allen möglichen Lebensbereichen zu ertragen, stressbedingte körperliche und psychische Symptome nicht zu erkennen bzw. nicht wahrhaben zu wollen u.a. Auch die Tendenz, Gefühle für sich zu behalten, über Beschwerden nicht zu klagen, der Gesundheit keine nennenswerte Bedeutung im Alltagsleben einzuräumen, keine Vorsorgeuntersuchungen durchführen zu lassen und möglichst wenig in ärztliche Behandlung zu gehen, gehören zu diesem Männlichkeits -Ideal. Irgendwann überwältigt die Depression dann den Mann, die aber selbst von Fachleuten oft nicht erkannt wird, da bestimmte Symptomkonstellationen, wie die Neigung zu Aggressivität, Alkoholabusus und externalisierendem Verhalten, vom Arzt nicht als Depressionssymptome (Prototyp der männlichen Depression!) erkannt werden. Die Autorin stellt die interessante Hypothese auf, dass die im Vergleich zu Frauen deutlich niedrigere Depressionsrate bei Männern weitgehend verschwinden würde, wenn die männliche Depression erkannt würde und hat dazu einen eigenen Fragebogen als Screening-Instrument entwickelt. Auch das Geschlechter-Paradox Männer haben viel seltener Depressionen, begehen aber viel häufiger Suizid als Frauen würde sich dann auflösen. All dies wird sehr detailliert (279 Seiten) und sachkundig dargestellt, u.a. unter Einbeziehung mehrerer eindrucksvoller Kasuistiken, und mit ausgewogenen Hinweisen zu den jeweiligen psychotherapeutischen, psychopharmakologischen und sonstigen neurobiologischen Behandlungsmöglichkeiten. Ein primär für Laien geschriebenes, durchaus aber wissenschaftlich argumentierendes Buch, das auch von Fachleuten aus dem medizinischen und psychologischen Bereich mit Gewinn gelesen werden kann, da es viele Informationen vermittelt, die selbst in entsprechenden Lehrbüchern für Ärzte oder Psychologen nicht enthalten sind. Die Autorin findet einen auch für Laien gut verständlichen Stil, ohne dabei wichtige theoretische Konzepte zu vernachlässigen und schreibt so spannend, dass man das Buch fast wie einen Kriminalroman liest. Obwohl sie Professorin für Sozialwissenschaft ist (Psychiatrische Klinik der Ludwig Maximilians Universität München), fokussiert sie nicht nur auf sozialpsychologische Konzepte, sondern bezieht gut balanciert auch neurobiologische Modelle zur Beschreibung und Erklärung von Stress und Depression mit ein.

3 Auf einen Blick Zerebrale durale arteriovenöse Fisteln A. Gruber Aus der Universitätsklinik für Neurochirurgie, Medizinische Universität Wien Einleitung Durale arteriovenöse Fisteln (davf) stellen eine heterogene Gruppe seltener zerebraler Gefäßerkrankungen dar. Im Gegensatz zu arteriovenösen Malformationen (AVM) des Gehirns, welche durch einen Gendefekt angeborene Fehlbildungen mit dysfunktionellen Endoglinrezeptoren darstellen, ist bei davfs zumeist von erworbenen Läsionen unterschiedlicher Ätiologie (Trauma, Sinusthrombose, vorangegangene neurochirurgische Operation, Infekt) auszugehen, deren ursächlicher Pathomechanismus in der Öffnung präexistenter, arteriovenöser duraler Shunts als Reaktion auf eine der o. a. auslösenden Noxen besteht. Das pathomorphologische Substrat einer davf ist nicht ein räumlicher malformativer Nidus wie bei einer pialen AVM, sondern ein flächiges, arteriovenös shuntendes Duraareal ( duraler Nidus ), dessen arterielle Zuflüsse ( feeder ) aus nicht-hirnversorgenden Gefäßen (A. carotis externa, intrakavernöse Äste der A. carotis interna, ethmoidale Äste der A. ophthalmica, durale Äste der Vertebralarterien, tiefe Halsgefäße) stammen. Klassifikation Die heute gebräuchlichste Einteilung der davfs geht auf die Klassifikation von Christophe Cognard (Abb. 1) zurück [1], welcher seinerseits unter Anleitung von Jean-Jaques Merland die ursprüngliche Klassifikation von Djindjian [2] adaptiert hat. Der wichtigste, dieser Einteilung zugrunde liegende Parameter ist das angiographische venöse Drainagemuster der davf, d. h. ob und in welcher Weise piale zerebrale Venen für die Drainage dieser duralen Gefäßerkrankung herangezogen werden. Die nachfolgend dargestellte Klassifikation ist daher für davfs mit beliebiger Lage des duralen Nidus und beliebiger arterieller, nicht-pialer Versorgung anwendbar, sie stellt nur auf das Muster der venösen Drainage und damit auf das Kriterium Blutungsbereitschaft ab. Typ I: davf mit venöser Drainage in einen duralen Sinus. Im Sinus herrscht ein anterograder regulärer Fluss, es bestehen keine Drainagehindernisse und kein Reflux in piale zerebrale Venen. Es handelt sich quasi um eine extrazerebrale Erkrankung ohne relevante Blutungsneigung, da arterieller Feeder, duraler Nidus und duraler Sinus mit dem zerebralen Drainagesystem nur mittelbar verbunden sind. Typ II: davf mit venöser Drainage in einen duralen Sinus mit beeinträchtigtem anterogradem Fluss. Das venöse Drainageproblem kann entweder in einer Sinusstenose bzw. einem thrombotischen Sinusverschluss ( outflow restriction ) oder einem die venöse Drainagekapazität übersteigenden arteriovenösen Shuntvolumen der davf ( high-flow fistula ) bestehen. In beiden Fällen kommt es zu venösem Reflux, welcher ebenfalls klassifiziert wird: Typ IIa: retrograde venöse Drainage in andere durale Sinus Typ IIb: retrograde venöse Drainage in piale zerebrale Venen (blutungsbereite Gefäßerkrankung!) Typ IIc: Kombination von Typ IIa und Typ IIb Typ III: davf mit direkter venöser Drainage in piale zerebrale Venen (blutungsbereite Gefäßerkrankung!). Der Unterschied zu Typ IIb besteht darin, dass nun die Drainage primär über das venöse System des Gehirns erfolgt und nicht sekundär durch Reflux und retrograde Drainage aus einem duralen Sinus. Typ IV: davf mit direkter venöser Drainage in ektatische, piale zerebrale Venen (entweder > 5 mm Venendurchmesser oder drainierende Vene im Vergleich zu anderen pialen Venen angiographisch > 3-fach dilatiert; blutungsbereite Gefäßerkrankung!). Typ V: Intrakranielle davf mit venöser Drainage in das spinale perimedulläre Venensystem. Eine Kombination der beschriebenen Drainagemuster ist häufig. Zusätzlich zum venösen Drainagetyp beeinflusst auch die anatomische Lokalisation des duralen Nidus die Blutungsneigung. Fisteln im Bereich der Frontobasis (ethmoidale davf) und am freien Rand des Tentoriums (tentorielle davf) werden wegen ihrer höheren Blutungsraten aggressive Fisteln genannt. Ähnlich der Gefäßanatomie ist auch die klinische Symptomatik der davfs heterogen [3]. Klassisch ist die Manifestation von davfs an Sinus transversus und sigmoideus mit pulssynchronem Ohrgeräusch, hervorgerufen durch die über Knochenleitung ausgebreiteten Strömungsgeräusche der arteriellen Feeders des A.-occipitalis-externa-Stromgebietes und des arterialisierten Sinus. Unspezifische Symptome wie Kopfschmerz und Müdigkeit können Ausdruck eines kompensiert erhöhten Hirndrucks sein, wie er bei High-flow -Fisteln mit Arterialisierung der Sinus und Verschiebung der Resorptionsequilibrien des Liquorsystems möglich ist. Durch Arterialisierung der Sinus und Kongestion der pialen zerebralen Venen sind fokal-neurologische Defizite und hämorrhagische Infarzierungen möglich, welche abhängig vom venösen Drainagemuster in deutlichem Abstand vom duralen Nidus auftreten können ( remote hemorrhage ). Wenn die venöse Drainage der davf über piale zerebrale Venen erfolgt (Typen IIb, IIc, III und IV), besteht die Gefahr der Ruptur und Blutung aus den arterialisierten Hirnvenen. Therapie In Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik, der Ausdehnung und Lage des duralen Nidus sowie der erwarteten Blutungsneigung stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung. Das Ziel jeder Behandlung ist der Verschluss des duralen Nidus und im Falle blutungsbereiter davfs die so genannte Diskonnektion des Nidus von den pialen Venen, d. h. die Unterbindung der pialen venösen Drainage und somit 98 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2012; 13 (2) For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

4 Auf einen Blick Abbildung 1: Cognard-Klassifikation zerebraler, duraler arteriovenöser Fisteln. Graphiken: Nachdruck aus [Cognard C, Gobin YP, Pierot L, et al. Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology 1995; 194: Figure 1] mit Genehmigung der Radiological Society of North America. a (a) davf Typ I: Angiographie der A. carotis externa in seitlichem Strahlengang. Arterielle Zuflüsse aus dem A.-occipitalis-externa-Gebiet, duraler Nidus entlang des Sinus transversus, venöse Drainage über arterialisierten Sinus transversus/sigmoideus. Keine piale zerebrale Drainage, keine blutungsbereite Gefäßerkrankung. b (b) davf Typ II: Angiographie der rechten A. vertebralis in anteroposteriorem Strahlengang. Arterielle Zuflüsse über die A. meningea posterior zum duralen Nidus entlang des Sinus transversus. Wegen Drainagebehinderung Reflux in supratentorielle, piale zerebrale Venen, blutungsbereite Gefäßerkrankung. c (c) davf Typ III: Selektive Angiographie der A. occipitalis externa in seitlichem Strahlengang. Füllung eines im Bereich des Sinus transversus gelegenen duralen Nidus, welcher jedoch den Sinus nicht als venösen Abflussweg benutzt, sondern primär über piale zerebrale Venen drainiert. d (d) davf Typ IV: Angiographie der A. vertebralis in seitlichem Strahlengang. Füllung eines duralen Nidus mittelliniennahe im Bereich der Falx cerebelli, primäre venöse Drainage über ektatische, piale zerebelläre Venen. e (e) davf Typ V: Selektive Angiographie der A. pharyngea ascendens im seitlichen Strahlengang. Die durch High-flow -Angiopathie deutlich dilatierte Arterie versorgt einen duralen Nidus am kraniozervikalen Übergang, die venöse Drainage erfolgt zusätzlich zu ektatisch pialen zerebralen Venen über das perimedulläre spinale Venensystem. J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2012; 13 (2) 99

5 Auf einen Blick die Verhinderung einer möglichen Blutung [4]. In Fällen ausgedehnter davfs, deren duraler Nidus in der Sinuswand liegt und welche durch Arterialisierung des Sinus zu einem funktionellen Sinusverschluss geführt haben, ist die Resektion ganzer Sinusabschnitte ohne Beeinträchtigung der zerebralen venösen Drainage möglich. In den meisten Fällen kommt der neurointerventionellen Therapieoption der größte Stellenwert zu [5], neurochirurgische Eingriffe sind oft nur in Kombination mit vorangegangener Embolisation oder in Ausnahmefällen indiziert [6]. Zusätzlich besteht die Möglichkeit zur neuroradiochirurgischen Obliteration problematischer Nidusabschnitte [7]. Factbox Zerebrale durale arteriovenöse Fisteln (davf) sind im Gegensatz zu pialen arteriovenösen Malformationen keine angeborenen Fehlbildungen, sondern in den meisten Fällen erworbene Läsionen. Die gebräuchlichen angiographischen Klassifikationen der davfs orientieren sich am Muster der venösen Drainage des duralen Nidus und identifizieren so potenziell blutungsbereite Erkrankungen. davfs der Typen I und II drainieren in durale Sinus, gegebenenfalls ist ein Reflux in piale zerebrale Venen möglich. davfs der Typen III und IV drainieren direkt in piale zerebrale Venen und stellen blutungsbereite Gefäßerkrankungen dar. davfs vom Typ V drainieren über spinale perimedulläre Venen. Die Lage des duralen Nidus beeinflusst zusätzlich die Blutungsneigung, ethmoidale und tentorielle davfs werden als aggressive Fisteln bezeichnet. Die Behandlung ist vorrangig bei blutungsbereiten Subtypen anzustreben, wobei Neurointervention, Neuroradiochirurgie und Neurochirurgie alleine oder Kombination zur Anwendung kommen können. Literatur: 1. Cognard C, Gobin YP, Pierot L, et al. Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology 1995; 194: Djindjian R, Merland JJ, Theron J. Superselective angiography of the external carotid artery. Springer, New York, 1977; Lasjaunias P, Chiu M, Ter Brugge K, et al. Neurological manifestations of intracranial dural arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986; 64: Thompson BG, Doppman JL, Oldfield EH. Treatment of cranial dural arteriovenous fistulae by interruption of leptomeningeal Korrespondenzadresse: Ao. Univ.-Prof. Dr. med. Andreas Gruber Universitätsklinik für Neurochirurgie Medizinische Universität Wien A-1090 Wien Währinger Gürtel andreas.gruber@meduniwien.ac.at venous drainage. J Neurosurg 1994; 80: Van Dijk JMC, Ter Brugge KG, Willinsky RA, et al. Selective disconnection of cortical venous reflux as treatment for cranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg 2004; 101: Liu JK, Dogan A, Ellegalia DB, et al. The role of surgery for high-grade intracranial dural arteriovenous fistulas: importance of obliteration of venous outflow. J Neurosurg 2009; 110: Pan D, Chung W, Guo W, et al. Stereotactic radiosurgery for the treatment of dural arteriovenous fistulas involving the transverse-sigmoid sinus. J Neurosurg 2002; 96: J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2012; 13 (2)

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