Carotis-Cavernosus-Fisteln: Diagnostik und Therapie

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1 604 Übersicht Carotis-Cavernosus-Fisteln: Diagnostik und Therapie Diagnosis and Treatment of Carotid Cavernous Fistulas Autoren G. Schroth 1, R. H. Andres 1, 2, L. Remonda 1,D.-D.Do 3, A. Spreng 1, M. Reinert 4 Institute 1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Universität Bern 2 Klinik für Neurochirurgie, Universität Bern 3 Klinik für Angiologie, Universität Bern Key words l " carotid arteries l " fistula l " cerebral angiography l " embolization l " balloon insertions stents l " Zusammenfassung Carotis-Cavernosus-Fisteln (CCF) machen etwa 12% aller intrakraniellen arteriovençsen Fisteln aus und bestehen aus einer pathologischen Verbindung zwischen der Arteria carotis interna und/oder externa und dem Sinus cavernosus. In Abhängigkeit von der Anatomie und Pathophysiologie unterscheidet man zwischen direkten, meist traumatisch bedingten Highflow - und indirekten Low-flow -Fisteln. In beiden Fällen besteht die Behandlung in der Regel im endovaskulären Fistelverschluss, welcher seit den Fortschritten in der interventionellen Neuroradiologie während den letzten 15 Jahren die chirurgische Therapie weitgehend abgelçst hat. Diese Arbeit gibt eine Übersicht über die Anatomie und Pathophysiologie dieser Läsionen sowie über den aktuellen Stand der endovaskulären Behandlungsmçglichkeiten. Es werden Indikationen, Techniken und Ergebnisse interventioneller Eingriffe bei verschiedenen Typen von CCF dargestellt. Abstract This article provides an overview on the actual state of the interventional neuroradiological management of carotid cavernous fistulas depending on their anatomy and pathophysiology. The results are based on our experience gained during the treatment of patients with complex CCF during the last 15 years. Indications, procedures, and results of transarterial, transvenous and combined arteriovenous approaches for balloon occlusion, embolization, coiling and stenting of these lesions are discussed. Progress in this field is constant so that new technical advances are expected to improve the safety and to expand the indications for these procedures in the future. eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Online-Publikation: 2008 Fortschr Rçntgenstr 2008; 180: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Prof. Dr. Gerhard Schroth Institut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Universität Bern Inselspital CH-3010 Bern Tel.: ++ 41/31/ Fax: ++ 41/31/ gerhardschroth@insol.ch Einleitung Anatomie und Pathophysiologie Der Sinus cavernosus ist eine paarig angelegte, an der Schädelbasis anliegende Duraduplikatur und grenzt frontal an die Fissura orbitalis superior, medial an das Dorsum sellae und lateral an das Cavum Meckeli. Als vençser Sinus erhält er Zuflüsse aus der V. ophthalmica superior und inferior beidseits, aus dem Sinus sphenoparietalis sowie aus den Sylvischen Venen und kleineren kortikalen Venen. Nach der Passage des Sinus cavernosus wird das Blut über den Sinus petrosus superior in den Sinus transversus, über den Sinus petrosus inferior in den Bulbus venae jugularis sowie durch den basilaren und pterygoidalen Venenplexus drainiert. Der linke und der rechte Sinus cavernosus sind über den Sinus intercavernosus anterior und den Sinus intercavernosus posterior miteinander verbunden. Im Sinus cavernosus liegen die Pars cavernosa (C4-Segment) der A. carotis interna (ICA) und ihre in diesem Segment entspringende ¾ste, in der Reihenfolge ihres Abganges der Truncus meningohypophysealis, der Truncus inferolateralis, die McConnell schen Kapselarterien und gelegentlich die A. ophthalmica. Im Weiteren zieht der N. abducens lateral von der ICA durch den Sinus cavernosus, während der N. oculomotorius, der N. trochlearis sowie der erste und der zweite Ast des N. trigeminus in seiner Wand liegen. Terminale ¾ste der A. carotis externa (ECA), vorwiegend aus der A. meningea accessoria und der A. pharyngea ascendens, erreichen den Sinus cavernosus eben-

2 Übersicht 605 Abb. 1 Schematische Darstellung der verschiedenen Typen von Carotis-Cavernosus-Fisteln. Gemäß der Klassifikation nach Barrow unterscheidet man grundsätzlich direkte (Typ A) und indirekte Formen (Typ B, C und D). Fisteln vom Typ A, welche meist traumatisch oder im Rahmen einer Aneurysmaruptur entstehen, haben eine direkte Kommunikation zwischen dem kavernçsen Segment der A. carotis interna (ICA) und dem Sinus cavernosus zur Folge und beinhalten ein großes Shuntvolumen (A). Indirekte Fisteln entstehen zwischen dem Sinus cavernosus und kavernçsen ¾sten der A. carotis interna (Typ B), der A. carotis externa (ECA) (Typ C) oder aus beiden Gefäßen (Typ D). Entsprechend dem Kaliber dieser Gefäße handelt es sich meist um Low-flow -Fisteln mit kleinem Shuntvolumen. (Bildgestaltung: Christian Langenegger) falls und bilden Anastomosen mit dem Truncus inferolateralis der ICA [1]. Unter einer Carotis-Cavernosus-Fistel (CCF) versteht man eine abnormale Kommunikation zwischen der A. carotis interna und/oder der A. carotis externa und dem Sinus cavernosus. Gemäß der Klassifikation von Barrow et al. [2] werden diese Läsionen in Abhängigkeit vom arteriellen Zufluss grundsätzlich in direkte (Typ A) und indirekte Formen (Typ B, C und D) unterteilt. Eine Übersicht über die verschiedenen Typen von CCF ist in l " Abb. 1 dargestellt. Fisteln vom Typ A sind High-flow-Shunts zwischen dem kavernçsen Segment der ICA und dem Sinus cavernosus, welche meist im proximalen horizontalen Segment auftreten [3]. Sie sind in der überwiegenden Zahl der Fälle traumatisch bedingt und kçnnen dabei sowohl durch die Verletzung der arteriellen Gefäßwand im Rahmen einer Schädelbasisfraktur, insbesondere unter Einbezug des Os sphenoidalis, als auch durch eine Überdehnung mit Einreißen der Gefäßwand entstehen [4, 5]. Nichttraumatischen direkten CCF liegt meistens ein rupturiertes Aneurysma der ICA im kavernçsen Segment zugrunde [6]; bei älteren Patienten ist diese Ursache sogar häufiger als die traumatische Genese. Selten findet sich eine CCF im Rahmen von Gefäßpathologien, wie dem Ehler-Danlos-Syndrom oder der fibromuskulären Dysplasie [7]. Fälle von iatrogenen direkten CCF wurden im Rahmen von neurochirurgischen Eingriffen im Bereich der Sella und des Sphenoids und auch nach endovaskulären Interventionen beschrieben [8, 9]. Eine Beteiligung von ECA- ¾sten findet sich bei diesem Fisteltyp praktisch nie. Bei den indirekten Fisteln (Typ B D nach Barrow) handelt es sich um durale arteriovençse Fisteln (DAVF), welche ihre arterielle Versorgung aus duralen ¾sten der A. carotis interna (Typ B), der A. carotis externa (Typ C) oder aus beiden Gefäßen (Typ D) erhalten. Entsprechend dem Kaliber dieser Gefäße liegen in der Regel Low-flow -Fisteln mit kleinem Shuntvolumen vor. Die ¾tiologie der indirekten Fisteln ist ungeklärt. Man vermutet, dass diese meist spontan auftretenden Läsionen im Rahmen von Umgehungskreisläufen und Rekanalisationsprozessen nach Sinusvenenthrombosen oder Entzündungen entstehen [10]. Postmenopausale oder schwangere Frauen und Patienten mit arteriosklerotischen Gefäßveränderungen haben dabei ein erhçhtes Risiko zur Entwicklung einer solchen Fistel [11]. Nachdem sich gezeigt hatte, dass das Blutungsrisiko einer DAVF vorwiegend von ihrer vençsen Drainage abhängt [12], wurde 1977 von Djindjian und Merland eine erste Klassifikation dieser Tab. 1 Klassifikation der duralen arteriovençsen Fisteln in Abhängigkeit der vençsen Drainage nach Cognard Typ vençse Drainage I Drainage in duralen Sinus mit anterogradem Abfluss II Drainage in duralen Sinus mit Reflux in IIa weiteren duralen Sinus IIb kortikale Venen IIc weiteren duralen Sinus und kortikale Venen III direkte Drainage in kortikale Venen ohne Ektasien IV direkte Drainage in kortikale Venen mit Ektasien V Drainage in spinales perimedulläres Venensystem Fisteln entsprechend der vençsen Drainage vorgenommen [13], welche 1995 von Cognard basierend auf einer Serie von 205 Patienten modifiziert wurde [14]. Eine vereinfachte, jedoch prinzipiell ähnliche Systematik der DAVF wurde von Borden et al. erarbeitet [15]. Die Einteilung nach Cognard ist heute eine der gebräuchlichsten Klassifikationen für die Beurteilung der indirekten CCF (l " Tab. 1). Aufgrund des orthograden Abflusses kçnnen dabei Fisteln vom Typ I in der Regel als klinisch benigne betrachtet werden. Demgegenüber führen hçhergradige DAVF zu einer vençsen Kongestion und beinhalten damit die Gefahr von Staseblutungen [16]. Bei Fisteln vom Typ IIa wurde in 20% der Fälle eine intrakranielle Druckerhçhung festgestellt. Intrakranielle Blutungen wurden bei Typ-IIb-Fisteln in 10%, bei Typ- III-Fisteln in 40% und bei Typ-IV-Fisteln in 65% der Fälle beschrieben. Fisteln vom Typ V verursachen in 50% der Fälle eine progressive Myelopathie [14, 17]. Bleiben die DAVF unbehandelt, so kommt es häufig im Verlauf zu einer Verschlechterung des Grades [18]. Klinische Symptomatik Die klinische Symptomatik einer CCF hängt in erster Linie von der Art ihrer vençsen Drainage und weniger von der arteriellen Zufuhr ab. Der häufige Abfluss in die V. ophthalmica superior und inferior verursacht praktisch immer ophthalmologische Symptome wie einen (typischerweise pulsierenden) Exophthalmus (88%), eine Ptose (62%), dilatierte Skleralgefäße (98%), eine Chemosis (59%), eine vençse Retinopathie (38%) sowie Augenmotilitätsstçrungen mit Diplopie (Paresen des N. oculomotorius in 69% der Fälle, des N. trochlearis in 76% der Fälle und des N. abducens in 85% der Fälle) und führt mit der Zeit auch zur Entwicklung einer Optikusneuropathie mit meist irre-

3 606 Übersicht versibler Visusverminderung (50%). Ein sekundäres Glaukom tritt in ca. 20% der Fälle auf [19]. Aufgrund der überwiegend ophthalmologischen Symptome stellen sich die Patienten primär oft beim Augenarzt vor. Eine Drainage in den Sinus petrosus inferior verursacht in ca. 85% der Fälle einen pulssynchronen Tinnitus (sogenanntes Maschinengeräusch ), welcher den Patienten subjektiv stark stçren und bis zur Insomnie führen kann [20]. Patienten mit Fisteln, welche in das zerebrale Venensystem drainieren (ca. 10%), zeigen aufgrund der vençsen Druckerhçhung und des damit verbundenen Rückstaus oft eine im Vordergrund stehende unspezifische neuropsychologische Symptomatik mit Persçnlichkeitsveränderungen, Unruhe, Angetriebenheit oder Verwirrtheit. Entsprechend dem Flussvolumen sind ophthalmologische Symptome, Ohrgeräusche und neurologische Defizite bei direkten Fisteln häufiger. Es kçnnen jedoch auch indirekte CCF mit relativ geringem Shuntvolumen überwiegend über kortikale Venen oder die V. ophthalmica drainieren und so schwerwiegende Symptome verursachen. Im Falle eines erhçhten vençsen Druckes besteht die Gefahr einer intrakraniellen Hypertension und von intrazerebralen Stauungsblutungen, wobei letztere mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden sind. Das Blutungsrisiko beträgt ca. 5% und ist umso grçßer, je hçher die vençse Druckerhçhung ausfällt und je akuter sie auftritt. Aus diesem Grund besteht ein hohes Risiko von Hirnblutungen vor allem bei direkten CCF vom Typ A, was eine rasche Versorgung dieser Läsionen bedingt [21]. Auch bei hçhergradigen indirekten Fisteln (Typen Iib V nach Cognard) sollte jedoch wegen der teils erheblichen Blutungsgefahr mit der Behandlung nicht lange gewartet werden. Wir wollen im Folgenden einen kurzen Überblick über die anatomisch und pathophysiologisch unterschiedlichen Varianten von CCF geben und anhand von Beispielen aus unserem Patientengut aufzeigen, wie die Fisteln mit modernen Techniken der interventionellen Neuroradiologie erfolgreich diagnostiziert und behandelt werden kçnnen. Diagnostik Neben der Anamnese und der klinischen neurologischen Untersuchung stehen zur Abklärung bei Verdacht auf eine CCF die modernen neuroradiologischen bildgebenden Methoden im Vordergrund. Anamnestisch sollte neben der detaillierten Symptomatik insbesondere ein bekanntes, eventuell auch schon länger zurückliegendes Trauma in der Vorgeschichte erfragt werden. Bei der klinischen Untersuchung müssen insbesondere die Hirnnervenfunktionen detailliert geprüft werden. Die kranielle Auskultation kann im Falle eines Fistelgeräusches Hinweise zur Lokalisation geben [22]. Die radiologische Abklärung bei Verdacht auf eine CCF erfolgt initial in der Regel mittels kontrastmittelverstärkter Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT), wobei letztere die hçhere Sensitivität aufweist. Der direkte Fistelnachweis gelingt dabei nur selten, jedoch kçnnen die meist vorhandenen indirekten Zeichen, wie die Erweiterung des Sinus cavernosus und/oder der ipsilateralen V. ophthalmica superior, dargestellt werden. Die V. ophthalmica inferior ist wesentlich kaliberschwächer und stellt sich bildgebend oft nicht dar. Wird ein CT durchgeführt, sollte auf frische und ältere Frakturen als Zeichen eines stattgehabten Schädel-Hirn-Traumas geachtet werden. Die transorbitale Doppler-/Duplex-Sonografie kann eine Flussrichtungsumkehr in der erweiterten V. ophthalmica superior zeigen [23]. In jedem Fall erfolgt anschließend die Weiterabklärung mittels digitaler Subtraktionsangiografie (DSA), welche als Goldstandard eine Diagnosestellung in nahezu 100% der Fälle erlaubt und wichtige Informationen für die weitere Planung der Therapie liefert [24]. Zur genauen Lokalisation und Charakterisierung einer Fistel ist dabei die selektive Katheterisierung der rechten und linken A. carotis externa und A. carotis interna sowie der Vertebralarterien erforderlich. Ist die Fistel bei hohem Shuntvolumen schwierig darzustellen, kann während der Kontrastmittelinjektion durch die A. vertebralis ein Kompressionsversuch der ipsilateralen A. carotis communis durchgeführt werden, worauf der Kontrastmitteleinstrom in den kavernçsen Abschnitt der ICA retrograd und in geringerem Ausmaß erfolgt, sodass der Sinus cavernosus nicht sofort mit kontrastmittelhaltigem Blut gefüllt wird und sich der distale Fistelpunkt besser erkennen lässt (sogenanntes Huber sches Mançver) [25, 26]. In den meisten Fällen kann in der gleichen Sitzung der Versuch eines endovaskulären Fistelverschlusses angeschlossen werden, worauf wir im folgenden Kapitel eingehen werden. Endovaskuläre Therapie Die Behandlung sowohl der direkten als auch der indirekten CCF ist heutzutage eine Domäne der interventionellen Neuroradiologie mit endovaskulärem Zugangsweg, wobei in den letzten Jahren zunehmend der transvençse Zugang mit primärer Obliteration des vençsen Rezipienten bevorzugt wird, weil die Risiken im Vergleich zur transarteriellen Embolisation geringer sind. Eine definitive Versorgung von direkten Fisteln erfordert in der Regel einen permanenten Verschluss der Fistelstelle, respektive des vençsen Schenkels der Fistel. Dies kann sowohl mittels Ballonokklusion [3, 27] als auch mittels Platzierung von ablçsbaren Platinspiralen (Coiling) [11, 28] oder Einbringen eines Covered Stents [29] im Bereich der Fistelstelle erfolgen. Im Falle von ungünstig konfigurierten Fisteln sind kombinierte transarteriell-transvençse Eingriffe [30, 31] mçglich. Bei indirekten Fisteln steht für die initiale Behandlung die Katheterembolisation im Vordergrund. Aber auch hier kommen in Abhängigkeit von der Lokalisation und Komplexität der Fistel neben dem klassischen arteriellen Zugangsweg [32] zunehmend auch transvençse Zugänge [33, 34] zur Anwendung. Direkte Carotis-Cavernosus-Fisteln (Typ A) Direkte CCF vom Typ A sind praktisch immer High-flow -Shunts mit einer großen direkten Kommunikation zwischen dem kavernçsen Segment der Arteria carotis interna und dem Sinus cavernosus. Aus diesem Grund bereitet die Katheterpassage durch die Fistelstelle in der Regel keine Probleme. Für die endovaskuläre Behandlung dieser Läsionen bieten sich daher primär entweder die Ballonokklusionsmethode oder die Coilembolisation des Sinus cavernosus über die transarterielle Route an. Bei der Ballon-Okklusion der CCF wird ein Ballon über die endarterielle Route durch die Fistelçffnung im Sinus cavernosus platziert, welcher nach Inflation die Kommunikationsstelle verschließt. Bei kleineren Fistelçffnungen kann die Navigation des Ballons in den Sinus cavernosus Schwierigkeiten bereiten. Selten kann sich der Ballon dabei vorzeitig ablçsen und ins zerebrale Gefäßsystem embolisieren, sodass in diesen Fällen dem Coiling des Sinus cavernosus der Vorzug gegeben werden sollte, ebenso wenn die Ballontechnik nicht zur Verfügung steht (wie

4 Übersicht 607 beispielsweise in den USA) oder wenn jüngere Anwender nicht ausreichend in der Handhabung dieser eleganten und preiswerten Technik geschult sind [35]. Die Coilembolisation kann dabei sowohl über den transarteriellen Zugangsweg [36, 37] als auch transvençs über den Sinus petrosus inferior, den Plexus pterygoideus, die V. facialis oder auch die V. ophthalmica superior nach chirurgischer Freilegung [33, 38, 39] erfolgen. Die Obliteration des Sinus cavernosus mittels Coils erfordert ein exaktes, geplantes und kontrolliertes Vorgehen. Dabei ist darauf zu achten, dass initial die Verbindung des Sinus cavernosus zur V. ophthalmica superior und zu den kortikalen Venen verschlossen wird, um die Fistel nicht zu malignisieren, was schnell der Fall sein kann, wenn vorwiegend die physiologischen Drainagewege zum Sinus petrosus superior und inferior durch die Coils verlegt werden. Der komplette Fistelverschluss erfordert deshalb in der Regel ein zeit- und materialaufwendiges Vorgehen, wenngleich in seltenen Einzelfällen bereits wenige, im Sinus cavernosus gut platzierte Coils genügen kçnnen, um eine Fistel zu verschließen. In komplexen Fällen kçnnen Ballonokklusion und Coilembolisation kombiniert werden. Es ist zu bedenken, dass durch die Flussreduktion im Rahmen der Embolisation eine überschießende Venenthrombose ausgelçst werden kann, der durch eine gezielte peri- und postinterventionelle Antikoagulation zu begegnen ist. Bei in den Sinus cavernosus rupturierten ICA-Aneurysmen kann ein Coiling des Aneurysmas alleine zu einem definitiven Fistelverschluss führen [40]. Indirekte Carotis-Cavernosus-Fisteln (Typen B, C und D) Indirekte CCF sind low-flow -Fisteln. Entsprechend der Beteiligung der ECA und der ICA erfolgt nach Barrow die Unterteilung in Typ B (nur ICA), Typ C (nur ECA) und Typ D (ICA und ECA) [2]. Wenn eine Kommunikation zwischen der ICA und dem Sinus cavernosus besteht, erfolgt sie über kleine durale ¾ste aus dem Carotissiphon. In der Regel sind sie zu kaliberschwach, um die Passage eines Ballons zu erlauben, weshalb diese Technik in diesen Fällen nicht zur Verfügung steht. Aufgrund des oft selbstlimitierenden Krankheitsverlaufes ist ein Trapping durch Okklusion der ICA in der Regel nicht angezeigt. ¾ste der ECA sind bei diesen Fisteln praktisch immer mitbeteiligt; der Typ B wird seit der Einführung der superselektiven Katheterangiografie mit verbesserter Darstellbarkeit der ECA-¾ste nur noch selten diagnostiziert. Fisteln vom Typ C sind dagegen häufig und kçnnen durch Embolisierung der ECA-Feeder alleine kurativ behandelt oder klinisch ausreichend stabilisiert werden. Typ-D-Fisteln sind die häufigsten CCF und machen rund 90% der Low-flow -Fisteln vom duralen Typ aus. Bei Fisteln vom Typ C und D mit kleinem Shuntvolumen versuchen wir in der Regel in einem ersten Schritt die Embolisation der ECA-Feeder mit flüssigem Embolisat. Dabei besteht die Gefahr des Übertritts von Embolisationsmaterial über angiografisch nicht sichtbare und/oder hämodynamisch initial nicht aktive, sogenannte gefährliche Anastomosen zum Kreislauf der ICA und damit das Risiko eines iatrogenen, embolischen Hirninfarktes. Zusätzlich besteht das Risiko von Hirnnervenausfällen, da die Hirnnerven III bis VI in ihrem Verlauf durch die Schädelbasis und den Sinus cavernosus über durale ¾ste der ICA und der ECA mit Blut versorgt werden. Mit dem Lidocaintest [41] kann man versuchen, vor der Embolisation das Risiko einer Hirnnervenlähmung besser abzuschätzen. Tritt nach superselektiver Testinjektion einer kleinen Menge des Lokalanästhetikums in das zu embolisierende Gefäß keine passagere Parese auf, so ist diese Komplikation bei definitiver Embolisation sehr unwahrscheinlich, aber nicht vçllig ausgeschlossen. Falls die Fistel auch durch wiederholte, selektive, transarterielle Embolisationen nur inkomplett verschlossen wird oder rekanalisiert, kann eine Embolisation über den vençsen Zugangsweg, üblicherweise über den Sinus petrosus inferior oder die V. ophthalmica superior [42, 43], versucht werden. Bei indirekten CCF mit grçßerem Shuntvolumen sollte dieses Vorgehen primär als Therapie der Wahl zum definitiven Fistelverschluss gewählt werden. Dabei kçnnen sowohl solides Embolisationsmaterial als auch ablçsbare Coils zum Einsatz kommen. In ausgewählten Fällen steht auch hier die Ballontechnik zur Verfügung. Fallbeispiele Im Folgenden sollen einige ausgewählte Beispiele aus unserem Patientengut zur Diagnostik und Behandlung von verschiedenen Typen von Carotis-Cavernosus-Fisteln vorgestellt werden. Sämtliche Interventionen wurden mithilfe eines hochauflçsenden biplanaren Angiografiesystemes vorgenommen (CAS 500, Toshiba Medical Systems, Tokio, Japan). Direkte Carotis-Cavernosus-Fisteln (Typ A) Fall 1 Die 54-jährige Patientin entwickelte nach einem Autounfall mit Schädel-Hirn-Trauma und linksseitiger Felsenbein-Längsfraktur einen schmerzhaften Exophthalmus mit Diplopie sowie eine Chemosis und eine Ptose rechts (l " Abb. 2a). Im Kontrast-CT wurde eine dilatierte V. ophthalmica superior rechts nachgewiesen (l " Abb. 2b). Die daraufhin durchgeführte zerebrale Angiografie (l " Abb. 2c, d) zeigte eine CCF vom Typ A mit einer 3,2 mm messenden Kommunikationsstelle zwischen dem intrakavernçsen Segment der ICA und dem Sinus cavernosus rechts mit großem Shuntvolumen. Die vençse Drainage des arteriell überlasteten Sinus cavernosus erfolgte einerseits über den Sinus intercavernosus zur Gegenseite und in beide Vv. ophthalmicae, andererseits auch in die inneren Hirnvenen, insbesondere in die Vena basalis Rosenthal, welche außerordentlich früh den Sinus rectus kontrastierte. Nach erfolgreicher Ballonokklusion (Goldvalve Detachable Balloon #16, Nycomed Amersham, Paris, Frankreich) (l " Abb. 2e, f) zeigte sich ein vollständiger Fistelverschluss (l " Abb. 2 g) und ein offenes Lumen der ICA rechts. Der abgesetzte, 21 mm lange und einen Durchmesser von 8 mm aufweisende Ballon liegt regelrecht im Sinus cavernosus (l " Abb. 2 h). Bereits 6 Wochen nach der Behandlung hatten sich die Symptome vollständig zurückgebildet und die Patientin blieb in der Folge beschwerdefrei (l " Abb. 2 i). Fall 2 Die 30-jährige Patientin litt unter einer traumatischen CCF vom Typ A bei Status nach einem Autounfall, welche sich klinisch mit einem rechtsseitigen pulssynchronen Ohrgeräusch manifestierte. Angiografisch zeigte sich neben Hinweisen auf eine fibromuskuläre Dysplasie eine Fistelçffnung der rechten ICA im parasellären intracavernçsen Segment mit primärer vençser Drainage über den Sinus petrosus inferior zur V. jugularis und über den retrograd durchflossenen Sinus sphenoparietalis via kortikale, oberflächliche Venen zur V. LabbØ, zum Sinus petrosus superior und aszendierend zum Sinus sagittalis superior. Ein erster Versuch mittels Ballonokklusion

5 608 Übersicht Abb. 2 Die 54-jährige Patientin entwickelte nach einem Schädel-Hirn-Trauma einen Exopthalmus, eine Chemosis und eine Ptose rechts (A). Computertomografisch (B) zeigte sich rechtsseitig eine dilatierte V. opthalmica superior (*) und ein ausgespannter Sinus cavernosus (Pfeil). Die zerebrale Angiografie (C, D) stellte eine Carotis-Cavernosus-Fistel vom Typ A zwischen dem intrakavernçsen Segment der ICA und dem Sinus cavernosus rechts dar. Nach Ballonokklusion (E, F, Pfeile) zeigte sich ein kompletter Fistelverschluss (G) mit regelrechter Lage des abgesetzten Ballons im Sinus cavernosus (H, Pfeil). Sechs Wochen nach der Behandlung zeigte sich eine vollständige Regredienz der Symptomatik (I). Die Abbildungen werden mit dem Einverständnis der Patientin publiziert. Abb. 3 Die 30-jährige Patientin litt unter einer rechtsseitigen traumatischen CCF vom Typ A mit einem ausgeprägten Tinnitus. Angiografisch zeigte sich eine Fistelçffnung der ICA im parasellären intracavernçsen Segment mit Drainage über den Sinus petrosus inferior und den Sinus sphenoparietalis. Ein Versuch mittels Ballonokklusion (A, Pfeil) führte lediglich zu einem partiellen Fistelverschluss. Nach zusätzlichem transvençsem Coiling des vorderen Kompartimentes des Sinus cavernosus (B) und Obliteration des Restlumens durch Einbringen eines Goldvalve-Ballons (C) zeigte sich eine vollständige Ausschaltung der Fistel (D, E) bei regelrechter Lage der Coils und der Ballons im Sinus cavernosus (F). Die Patientin berichtete dabei bereits während der Balloninsufflation über die vollständige Rückbildung des Ohrgeräusches. (l " Abb. 3a) an einem auswärtigen Zentrum führte lediglich zu einem partiellen Fistelverschluss. Nach einer erneuten endovaskulären Behandlung mit Absetzen von mehreren Coils (Guglielmi Detachable Coils, Boston Scientific, Natick, MA, USA) im vorderen Kompartiment des Sinus cavernosus rechts (l " Abb. 3b) und Obliteration des Restlumens durch Einbringen eines Goldvalve-Ballons (Goldvalve Detachable Balloon #16, Nycomed Amersham, Paris, Frankreich) (l " Abb. 3c) zeigte sich eine vollständige Ausschaltung der Fistel (l " Abb. 3 d, e) mit regelrechter Lage der Coils und des Ballons im Sinus cavernosus (l " Abb. 3f). Bereits während der Balloninsufflation berichtete die Patientin über die vollständige Rückbildung des Ohrgeräusches. Fall 3 Die 45-jährige Patientin entwickelte innerhalb von zwei Monaten nach Exstirpation eines suprasellären, den Clivus und Sinus cavernosus links infiltrierenden, unspezifischen granulomatçsen Prozesses (l " Abb. 4a, b) zunehmende Augenmuskelparesen und Visusstçrungen links. Die daraufhin durchgeführte ze-

6 Übersicht 609 Abb. 4 Bei der 45-jährige Patientin traten nach einer Exstirpation einer suprasellären granulomatçsen Raumforderung (A, B *) linksseitige Augenmotilitäts- und Visusstçrungen auf. Die zerebrale Angiografie zeigte eine iatrogene direkte Carotis- Cavernosus-Fistel vom Typ A links (C, D). Bei nicht mçglicher Sondierbarkeit der Fistelçffnung durch den transarteriellen Weg und nicht angelegtem Sinus petrosus inferior links erfolgte ein Fistelverschluss mittels Coiling durch den Sinus intercavernosus (E). Postinterventionell zeigte sich eine regelrechte Lage der Coils im Sinus cavernosus links ((F), Pfeil) bei im Verlauf vollständiger Regredienz der opthalmologischen Symptomatik. rebrale Angiografie brachte eine direkte CCF (Typ A) links zur Darstellung (l " Abb. 4c, d). Bei lokalisationsbedingt nicht mçglicher Sondierung der im vorderen Drittel des parasellären, intrakavernçsen ICA-Segmentes gelegenen Fistelçffnung über die transarterielle Route und wahrscheinlich anlagebedingt fehlendem Sinus petrosus inferior links erfolgte ein Fistelverschluss mittels Coiling durch einen rechtsseitigen transvençsen Zugang durch den Sinus intercavernosus (l " Abb. 4e). Insgesamt wurden 3 Fibered-Coils (Target Therapeutics, Fremont, CA, USA) in die V. ophthalmica superior und weitere 6 Fibered-Coils in den linken Sinus cavernosus eingebracht. Postinterventionell zeigt sich eine regelrechte Lage der Coils in der V. ophthalmica superior und im Sinus cavernosus links (l " Abb. 4f) bei in der Folge vollständiger Regredienz der Augenmotilitäts- und Visusstçrungen. Abb. 5 Der 25-jährige komatçse Patient entwickelte nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma eine rechtsseitige Mydriase sowie einen Exopthalmus und eine Chemosis. Computertomografisch (A) zeigte sich eine dilatierte V. opthalmica superior rechts (*) und ein ausgespannter Sinus cavernosus (Pfeil). Angiografisch stellte sich eine Carotis-Cavernosus-Fistel vom Typ A mit praktisch vollständiger Drainage des Volumens der rechten ICA (B) und Kollateralversorgung der rechten Hemisphäre über die A. communicans anterior (C) dar. Die arteriovençse Kommunikation erfolgte über eine sehr großkalibrige Fistelçffnung (D). Nach Einlage eines Covered Stents (E, Pfeile) in das kavernçse ICA-Segment konnte eine vollständige Ausschaltung der CCF erreicht werden. Die MR-Angiografie zeigte ein normales Flusssignal proximal und distal des Stents (F). Klinisch kam es innerhalb von wenigen Tagen nach der Intervention zu einer vollständige Rückbildung der Symptomatik. Fall 4 Nachdem sich der 25-jährige Patient im Rahmen eines Verkehrsunfalls ein schweres Schädel-Hirn-Trauma mit ausgedehnten Schädelbasisfrakturen zugezogen hatte und aufgrund der erlittenen Hirnverletzungen im Koma lag, entwickelte er innerhalb von zwei Wochen eine rechtsseitige Mydriasis sowie einen pulsatilen Exophthalmus und eine ausgeprägte Chemosis. Computertomografisch wurde bei rechtsseitig dilatierter V. ophthalmica superior und ausgespanntem Sinus cavernosus der Verdacht auf eine CCF erhoben (l " Abb. 5a). Die zerebrale Angiografie bestätigte das Vorliegen einer High-flow -Fistel vom Typ A mit praktisch vollständiger Drainage des gesamten Volumens der rechten ICA über die Fistel und kontralateraler Versorgung der rechten Hemisphäre über den Ramus communicans anterior (l " Abb. 5b d). Die in diesem Fall sehr große Fistelstelle konnte komplikationslos durch Einlage eines Covered Stents (Jostent GraftMaster 5/19 mm, Abbott Vascular Devices, Redwood City, CA, USA) in das kavernçse Segment der A. carotis interna verschlossen werden (l " Abb. 5e), woraufhin sich die ophthalmologischen Symptome innerhalb weniger Tage vollständig zurückbildeten. MR-angiografisch zeigte sich postinterventionell ein normales Flusssignal proximal und distal des kavernçsen Segmentes der ICA (l " Abb. 5f), wobei der Stent aufgrund einer fokalen Suszeptibilitätsstçrung zu einer Signalauslçschung im ent-

7 610 Übersicht Abb. 6 Beim 50-jährigen Patienten traten im Anschluss an eine Erkältung ein pulssynchroner Tinnitus und ein schmerzhafter Exopthalmus links auf. Magnetresonanztomografisch stellte sich eine dilatierte V. opthalmica superior links dar (A, B, Pfeile). Angiografisch zeigte sich eine CCF vom Typ B mit Drainage über die V. opthalmica superior (C, Pfeil) in die V. angularis links. Nach selektiver Katheterisierung des Hauptfeeders aus dem Truncus meningohypophysealis und Embolisation mittels Lipiodol-Histoacryl-Gemisch (D) resultierte eine vollständige Ausschaltung der Fistel (E). Das postinterventionelle Kontroll-CT bestätigte die regelrechte Lage des Embolisationsmaterials im linken Sinus cavernosus (F, Pfeil). Die Beschwerden des Patienten waren rasch und vollständig regredient. sprechenden Gefäßabschnitt führt. Interessanterweise sistierte ab dem Zeitpunkt des Fistelverschlusses auch eine zuvor persistierende Otoliquorrhç bei einer Felsenbein-Längsfraktur, was auf eine Erhçhung des intrakraniellen Druckes aufgrund der vençsen Rückstauung hinweist. Indirekte Carotis-Cavernosus-Fisteln mit Versorgung aus ¾sten der ICA (Typ B) Fall 5 Beim 52-jährigen Patienten trat nach einer längeren Erkältung ein stark stçrender pulssynchroner Tinnitus auf, welcher bei der klinischen Untersuchung von der Kalotte aus auskultierbar war. Zusätzlich bildete sich im Verlauf von wenigen Wochen ein schmerzhafter, zunehmender Exophthalmus links. Magnetresonanztomografisch stellte sich eine dilatierte V. ophthalmica superior links dar (l " Abb. 6a, b). Bei der Weiterabklärung mittels DSA zeigte sich eine sehr schnell durchflossene CCF vom Typ B auf Duraniveau mit Drainage über die V. ophthalmica superior in die V. angularis links, entsprechend einer Typ I-Fistel gemäß der Cognard-Klassifikation (l " Abb. 6c). Dabei stellte sich ein Hauptfeeder aus dem Truncus meningohypophysealis links dar, welcher nach dorsal und lateral zur Dura des Sinus cavernosus zog und dort mehrere kleine Fisteln bildete. Zusätzlich zeigten sich einige weitere kleinere Feeder aus dem parasellären intracavernçsen Segment der ICA. Nach selektiver Katheterisierung des Truncus meningohypophysealis links (l " Abb. 6 d) und Embolisation mittels 0,3 ml Tantalum-markierten Gemisch von Lipiodol (Guerbet, Aulnay-sous-Bois, Frankreich) und Histoacryl (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland) im Verhältnis 1:1 zeigte sich eine vollständige Ausschaltung der Fistel (l " Abb. 6e). Das postinterventionelle Kontroll-CT bestätigt die regelrechte Lage des Embolisationsmaterials im proximalen unteren Kompartiment des linken Sinus cavernosus (l " Abb. 6f). Die Beschwerden des Patienten bildeten sich in der Folge rasch und vollständig zurück. Indirekte Carotis-Cavernosus-Fisteln mit Versorgung aus ¾sten der ECA (Typ C) Fall 6 Beim 54-jährigen Patienten fielen zunehmende Wesensveränderungen auf, zusätzlich bestanden rezidivierende migräneartige Kopfschmerzen und es entwickelte sich eine periorbitale Schwellung rechts. Computertomografisch und kernspintomografisch zeigte sich ein bilateral ausgespannter Sinus cavernosus (l " Abb. 7a, b) sowie erweiterte Vv. ophthalmicae superiores beidseits. In der diagnostischen Angiografie stellte sich eine CCF vom Typ C mit beidseitiger arterieller Versorgung über kavernçse ¾ste der ICA sowie multiple Feeder aus der ECA, vorwiegend der A. pharyngea ascendens, A. meningea media, A. meningea accessoria und A. foraminis rotundis dar. Die vençse Drainage erfolgte über den Sinus intercavernosus zur Gegenseite und von dort aus über den Sinus petrosus inferior zur linken V. jugularis, zusätzlich ebenfalls über die rechte V. ophthalmica superior zur V. angularis (l " Abb. 7c, d). Die CCF entsprach damit einer Cognard-Typ-IIa-Fistel. Zur Ausschaltung der Fistel wurden primär die A. pharyngea ascendens beidseits selektiv sondiert und nach vorgängigem unauffälligen Lidocain-Test (Injektion von 1,5 ml Lidocain 1% in die A. pharyngea ascendens ohne Auftreten von Hirnnervenausfällen) mit einem 5:1 verdünnten, Tantalum-markierten Lipiodol/ Histoacryl-Gemisch durchleuchtungskontrolliert embolisiert. In einem zweiten Schritt erfolgte bilateral unter Protektion von Gehirn und Auge durch einen ins C 1-Segment eingebrachten Ballonkatheter eine selektive Partikelembolisation der kleinen meningealen ICA-¾ste mit m messenden Polyvinylalkohol-Partikeln (Contour, Boston Scientific, Natick, MA, USA) (l " Abb. 7e). Das abschließende Kontroll-Angiogramm zeigte eine deutlich reduzierte Durchblutung der Fistel (l " Abb. 7f). Der Patient hat den Eingriff gut und ohne zusätzliche neurologische Ausfälle toleriert und blieb über die folgenden 10 Jahre bis jetzt beschwerdefrei. Diskussion Nicht jede Art von CCF erfordert eine Behandlung. Bei chronischen indirekten Fisteln (Typ B D nach Barrow) ohne kortikale Drainage (Typ I IIa nach Cognard) und ohne Visusstçrungen kann in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik ein expektatives Vorgehen gewählt werden, wobei es zu einer Spontanheilung durch Thrombosierung der Fistel kommen kann. Spontane Verschlussraten sind in der Literatur in 10 60% der Fälle be-

8 Übersicht 611 schrieben [44]. Es wurde gezeigt, dass eine durch den Patienten 4 6 pro Tag durchgeführte, Sekunden dauernde Kompression der ipsilateralen A. carotis communis und der V. jugularis während vier bis sechs Wochen die Spontanverschlussrate begünstigt und eine Heilung in 35% der Fälle erzielt werden kann [45]. Wird ein konservatives Vorgehen gewählt, so sind regelmäßige ophthalmologische Kontrollen mit Messung des intraokulären Druckes erforderlich, um eine allfällige Ausbildung eines durch den vençsen Rückstau bedingten sekundären Glaukoms rechtzeitig zu erfassen. Demgegenüber besteht insbesondere bei den direkten CCF vom Typ A aufgrund der Gefahr einer intrakraniellen Blutung durch die akute intrakranielle vençse Drucksteigerung eine potenziell lebensgefährliche Situation und die Notwendigkeit einer raschen Versorgung. Ebenso sollten alle anderen High-flow -Fisteln und solche mit vençser Retinopathie, sekundärem Glaukom oder Drainage ins zerebrale Venensystem (Typ IIb nach Cognard und hçher) ausgeschaltet werden. Ist die Indikation zur Behandlung einer CCF einmal gestellt, hängt das weitere therapeutische Vorgehen weitgehend von der Angioarchitektur und der Pathophysiologie der Fistel ab. Wie die Fallbeispiele zeigen, stehen heute vielfältige endovaskuläre Behandlungsmçglichkeiten zur Verfügung. Die optimale Methode sollte für jede Fistel in Abhängigkeit des klinischen und des angiografischen Befundes gewählt werden. Die in der Literatur publizierten Behandlungsergebnisse decken sich weitgehend mit den von uns gemachten Erfahrungen. So zeigten sich in den grçßten bisher publizierten Serien über die Behandlung von direkten CCF hinsichtlich klinischem Resultat und Komplikationen sehr günstige Ergebnisse. In einem Kollektiv von 98 Patienten mit 100 direkten CCF konnten 88% der Fisteln mittels Ballonokklusion erfolgreich verschlossen werden, wobei die Durchgängigkeit der ICA in 75% der Fälle erhalten werden konnte. Schwerwiegende neurologische Komplikationen traten in 4% der Fälle auf und umfassten zerebrale Ischämien, intrakranielle Blutungen und Visusverlust [27]. Die Langzeitergebnisse nach Ballonokklusion in 87 Patienten mit 88 Abb. 7 Der 54-jährige Patient wurde mit Wesensveränderungen, Kopfschmerzen und einer periorbitalen Schwellung rechts symptomatisch. Computertomografisch und kernspintomografisch zeigte sich ein bilateral ausgespannter Sinus cavernosus (A, B, Pfeile) sowie prominente Vv. opthalmicae superiores beidseits. Angiografisch zeigte sich eine CC-Fistel vom Typ D mit beidseitiger arterieller Versorgung über cavernçse ¾ste der ICA sowie multiple Feeder aus ¾sten der ECA. Die vençse Drainage erfolgte vorwiegend über den Sinus petrosus inferior links und die rechte V. ophtalmica superior (C, D). Zur Ausschaltung der Fistel wurden primär die A. pharyngea ascendens beidseits selektiv sondiert und nach unauffälligen Lidocain-Test mittels Lipiodol/ Histoacryl-Gemisch embolisiert. In einem zweiten Schritt wurden unter Protektion von Hirn und Auge durch einen ins C1-Segment eingebrachten Ballonkatheter die kleinen, meningealen ¾ste der ICA bilateral mit Partikeln (Contour, m) verschlossen (E), worauf sich eine deutlich reduzierte Durchblutung der Fistel zeigte (F). Der Patient hat den Eingriff gut und ohne zusätzliche neurologische Ausfälle überstanden und blieb in den folgenden Jahren beschwerdefrei mit deutlicher Besserung seiner neurokognitiven Defizite. direkten CCF und einer medianen Nachkontrollzeit von 7 Jahren zeigten in keinem Fall ein symptomatisches Rezidiv, bei 3 Patienten traten jedoch ischämische Spätkomplikationen auf [46]. Zwei weitere große Studien mit 54 und 206 Patienten zeigten Verschlussraten von 98% und 88% nach Behandlung von Typ-A-Fisteln mittels absetzbarem Ballon und Komplikationsraten von 2% und 3% [3, 47]. Hinsichtlich der neueren Technik der transarteriellen Coilembolisation von direkten CCF ist die Datenlage noch dürftig, erste kleinere Fallserien und Einzelfälle zeigen jedoch auch für diese Methode sehr gute Resultate mit Okklusionsraten von bis zu 100%, fehlenden Komplikationen und postinterventionell erhaltener Durchgängigkeit der ICA [37, 48 52]. Auch bei der Behandlung von indirekten CCF kann die endovaskuläre Therapie gute Ergebnisse vorweisen, wenn auch die Verschlussrate verglichen mit den direkten Fisteln kleiner ist. Eine erste grçßere Studie mit transarterieller Embolisation von indirekten CCF zeigte bei 72% von insgesamt 25 Patienten ein kompletter Fistelverschluss und bei 25% eine Regredienz der Symptomatik [53]. In einer weiteren Serie mit 45 Patienten konnte eine definitive Fistelausschaltung in 78% der Fälle und eine klinische Verbesserung in 20% erreicht werden. Die Komplikationsrate lag in dieser Studie bei 4%, wobei Hirnnervenausfälle im Vordergrund standen [45]. In einer großen, 135 Patienten mit indirekten CCF umfassenden Studie, welche in insgesamt 179 Sitzungen mittels transvençser Embolisation behandelt wurden, waren nach einer mittleren Nachkontrollzeit von 56 Monaten 90% der Patienten ohne klinische Symptome. Die Rate permanenter neurologischer Komplikationen wurde dabei mit 2,3% angegeben [54]. Eine zweite umfangreiche Serie mit einem Kollektiv von 141 Patienten und insgesamt 161 Embolisationen über den vençsen Zugangsweg zeigte mit einer Okklusionsrate von 81% und fehlender permanenter Morbidität vergleichbare Resultate. Bei einem Subkollektiv von 69 Patienten dieser Studie wurden Langzeitnachkontrollen durchgeführt, wobei nach einem mittleren Intervall von 52 Monaten 94,5% komplett beschwerdefrei waren [55]. Bei der Therapie der indirekten CCF

9 612 Übersicht sind somit die Resultate der transvençsen Embolisation verglichen mit der transarteriellen Technik überlegen. Da kontrollierte Studien bisher fehlen, bewegen sich die verçffentlichten Beschreibungen der Fallserien und Einzelfälle auf dem Evidenzniveau III. Eine chirurgische Intervention zur Behandlung einer CCF war in unserem Zentrum während den letzten 15 Jahren nie notwendig. Bei Patienten mit behandlungsbedürftigen, auf die endovaskuläre Therapie refraktären Fisteln vom Typ D hat ein kombinierter extra- und intraduraler Zugang zum Sinus cavernosus mit Darstellung und Verschluss sämtlicher ECA- und ICA-Feeder gute Resultate gezeigt [56]. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass endovaskuläre Therapieoptionen das Mittel der Wahl zur Behandlung sowohl der direkten (Typ A) als auch der indirekten (Typ B D) CCF darstellen. Sowohl die Okklusion mittels absetzbarem Ballon als auch das Coiling und verschiedene Embolisationstechniken stehen diesbezüglich zur Verfügung. Dabei kann sowohl ein arterieller Zugangsweg (in der Regel über die Femoralarterie bis in die ICA) als auch eine transvençse Route (meist durch den Sinus petrosus inferior) gewählt werden. Die damit erreichten Resultate bezüglich Fistelverschluss und klinischem Outcome sind hervorragend. Durch den technischen Fortschritt in den letzten Jahren haben sich interessante Mçglichkeiten zur Behandlung von komplexen CCF erçffnet. Im Falle einer großlumigen Fistelçffnung kann versucht werden, die Dislokation von transvençs eingebrachten Coils in die ICA mittels einem transarteriell eingebrachten Neck Bridging Device (TriSpan, Target Therapeutics, Fremont, CA, USA) zu verhindern, wie wir dies bei einem Patienten mit einer besonders großen Fistelçffnung und hohem Flussvolumen erfolgreich zeigen konnten [30]. Als weitere Mçglichkeiten bieten sich bei großlumigen oder irregulär konfigurierten Fistelçffnungen die Stenteinlage mit Coiling [57, 58], die Ballon-Remodeling-Technik mit Coiling [59, 60] und neu auch die Einlage eines Covered Stents an [29]. Letzterer steht entweder als selbstexpandierender oder ballonmontierter Stent zur Verfügung und enthält ein sich zwischen zwei Stentgittern aus rostfreiem Stahl bestehender PTFE-Graft, welcher in das Lumen der ICA über der Fistelçffnung eingebracht und entfaltet wird. Diese Technik hat sich bereits bei der Behandlung von ICA-Aneurysmen bewährt [61, 62] und hat den Vorteil, dass bei vollständiger Abdeckung der Fistelçffnung durch den PTFE-Graft auf ein Coiling des Sinus cavernosus verzichtet werden kann. Allerdings muss erwähnt werden, dass diese Option mit den derzeit zur Verfügung stehende rigiden Stents technisch schwierig sein kann, nur in Einzelfällen verfügbar ist und die hauptsächlich betroffenen älteren Patienten mit elongierten Karotiden nicht behandelt werden kçnnen. Zukünftige Fortschritte auf dem Gebiet der interventionellen Neuroradiologie versprechen eine Erweiterung des Behandlungsspektrums und eine verkleinerte Komplikationsrate. Insbesondere die flexibleren selbstexpandierenden Covered Stents, die derzeit in Entwicklung und Erprobung sind, dürften auch bis anhin schwierig angehbare Fisteln einer endovaskulären Behandlung zugänglich machen. Literatur 1 Rhoton Jr AL. The cavernous sinus, the cavernous venous plexus, and the carotid collar. Neurosurgery 2002; 51: S375 S410 2 Barrow DL, Spector RH, Braun IF et al. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. J Neurosurg 1985; 62: Debrun G, Lacour P, Vinuela F et al. 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