Antworten auf die Fragen der Plusminus -Redaktion an die AOK vom

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1 Antworten auf die Fragen der Plusminus -Redaktion an die AOK vom Wie viele Rabattverträge hat Ihre Kasse mit pharmazeutischen Herstellern geschlossen? Die bundesweiten AOK-Verträge umfassen inzwischen alle markt- und ausgabenrelevanten Wirkstoffe. Derzeit hat die AOK-Gemeinschaft Arzneimittelverträge für 155 Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen mit insgesamt 41 verschiedenen Unternehmen abgeschlossen. Die Verträge decken ein AOK- Umsatzvolumen von rund 3,8 Milliarden Euro ab. Übersicht der laufenden bundesweiten AOK-Arzneimittelrabattverträge: Juni Mai 2011: Verträge über 63 Wirkstoffe/Wirkstoffkombinationen mit 22 Partnerunternehmen April März 2012: Verträge über 80 Wirkstoffe/Wirkstoffkombinationen mit 26 Partnerunternehmen Oktober September 2012: Verträge über zwölf Wirkstoffe/Wirkstoffkombinationen mit neun Partnerunternehmen Aktuell läuft das Vergabeverfahren für die inzwischen sechste Tranche der bundesweiten AOK-Arzneimittelrabattverträge. Ausgeschrieben wurden 87 Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen. Bei 63 von ihnen handelt es sich um Arzneimittel der 3. Vertragstranche, die zum 31. Mai 2011 ausläuft. Die neuen Verträge sollen vom 1. Juni 2011 bis 31. Mai 2013 laufen. Für 28 Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen wurden bereits Zuschläge erteilt. Neben den bundesweiten Rabattverträgen, die einheitlich für die AOK-Gemeinschaft abgeschlossen werden, gibt es weitere Verträge, die einzelne AOKs mit verschiedenen Herstellern abgeschlossen haben. 1

2 2. Wie viel Geld haben Sie über diese Rabattverträge eingespart? 2010 hat die AOK-Gemeinschaft rund 520 Millionen Euro durch die bundesweiten Rabattverträge einsparen können. Seit dem Start dieser Rabattverträge 2007 konnte die AOK-Gemeinschaft rund eine Milliarde Euro einsparen. Im Jahr 2011 rechnet die AOK mit Minderausgaben im Umfang von bis zu rund 720 Millionen Euro. Dass AOK-Versicherte keine Zusatzbeiträge bezahlen müssen, ist vor allem auch den Arzneimittelverträgen zu verdanken. Sie ermöglichen eine günstigere Versorgung mit Medikamenten ohne Verlust an Qualität. 3. Wie hoch schätzen Sie die realen Zusatzkosten (Verhandlung, Verwaltung etc.) die durch die Abschlüsse der Rabattverträge entstehen? Die Umsetzungskosten für die AOKs sind minimal. Die Kosten für den Abschluss und die Begleitung der Rabattverträge (einschließlich aller Gerichtsgebühren und Rechtsanwaltskosten) liegen bei weniger als ein Prozent der eingesparten Summe. Ohne die kostenintensiven rechtlichen Auseinandersetzungen läge der Aufwand im Promillebereich. Für die kaum ins Gewicht fallenden Kosten sorgt eine optimale Organisation. Die AOK Baden-Württemberg handelt die gesamten Rabattverträge für Generika federführend für die AOK-Gemeinschaft aus. Der AOK Bundesverband in Berlin wickelt zentral die Abrechnungen mit den Herstellern ab. Die Pharmalobby rechnet die sogenannten Transaktionskosten der Unternehmen künstlich hoch, indem sie zum Beispiel auch ihre Ausgaben für juristische Auseinandersetzungen draufschlägt. 4. Wie häufig kommt es vor, dass Versicherte Ihrer Kasse wegen Rabattverträgen gezwungen werden, Arzneimittel zu nehmen, die zuzahlungspflichtig sind, obwohl es auf dem Markt zuzahlungsfreie Alternativen gibt? Die AOK handelt nach dem Grundsatz: Kein Versicherter darf bei der gesetzlichen Zuzahlung durch einen Rabattvertrag schlechter gestellt werden. Die 2

3 Arzneimittelexperten der AOK prüfen deshalb regelmäßig, ob es solche Fälle gibt. Dies kann nur in Einzelfällen passieren, da sich die Generika-Preise 14-tägig ändern können. Die AOK reagiert darauf indem die Rabattprodukte in der Apothekensoftware entsprechend gekennzeichnet werden. Dann entfällt auch die Zuzahlung für das Rabattarzneimittel. Deshalb kann es nur in Einzelfällen und nur übergangsweise dazu kommen, dass eine Zuzahlung geleistet werden muss. 5. Wie häufig kommt es vor, dass Versicherte Ihrer Kasse solche Arzneimittel nicht vertragen, für welche Sie Rabattverträge abgeschlossen haben? Wie verfahren Sie in solchen Fällen? Es gibt keine Unterschiede in der Verträglichkeit von Generika mit Rabattvertrag und Generika ohne Rabattvertrag. Mögliche Unverträglichkeiten sind selten, sie können grundsätzlich bei allen Medikamenten auftreten. Grundsätzlich wird die Therapiefreiheit des Arztes durch die Rabattverträge nicht eingeschränkt. Weil es seltene Fälle von Unverträglichkeiten, Neben- und Wechselwirkungen bei Arzneimitteln grundsätzlich geben kann, entscheidet der behandelnde Arzt, der gemeinsam mit dem Patienten die Medikation überprüft. Auch unsere Fachleute beraten auf Wunsch. Im Fall einer Medikamenten-Unverträglichkeit verordnet der Arzt eine Alternative oder er schließt auf dem Rezept den Austausch des verträglichen Präparates ausdrücklich aus. Wenn ein Arzt beispielsweise einem Allergiker ein bestimmtes Generikum verordnet, wird er vor der Verschreibung prüfen, ob das Präparat etwa Beistoffe wie Laktose oder Gluten enthält. Dazu liefern die Hersteller genaue Informationen. Bei allen verschreibungspflichtigen Medikamenten handelt es sich um zugelassene Arzneimittel, die den hohen Sicherheitsstandards des deutschen Arzneimittelrechtes entsprechen. Im Rahmen der Arzneimittelzulassung muss die Gleichwertigkeit des Nachahmerpräparates (Generikum) gegenüber dem Original nachgewiesen werden. AOK-Versicherte werden selbstverständlich immer mit hochwertigen Arzneimitteln versorgt. Bei der Auswahl ihrer Vertragspartner achtet die AOK im besonderen Maße auf die hohe Qualität der Medikamente und die absolute Zuverlässigkeit der Hersteller. 3

4 6. Wie oft kommt es vor, dass Versicherte Ihrer Kasse unerwünschte Nebenwirkungen bei solchen Arzneimitteln beklagen, für welche Sie Rabattverträge abgeschlossen haben? Wie verfahren Sie in solchen Fällen? Die gesetzlichen Krankenkassen erfassen oder dokumentieren selbst keine vermuteten oder tatsächlichen Nebenwirkungen. Dafür gibt es Routineverfahren der Ärzte und Apotheker. Rückfragen der AOK bei Ärzten und Apothekern ergeben regelmäßig, dass keine Nebenwirkungen durch den Wechsel von einem Generikum zu einem anderen gemeldet werden. 7. Seit 1. Januar 2011 können Patienten für Wunscharzneimittel die Kostenerstattung wählen. Wie stellen Sie sicher, dass der Patient der gesetzlichen Forderung entsprechend in den Genuss der Ihnen zustehenden Rabatte kommt? Wie kann der Patient überprüfen, ob dies auch tatsächlich und in der richtigen Höhe geschieht? Sogenannte Wahlmedikamente fallen seit 1. Januar 2011 unter die im Sozialgesetzbuch genau geregelte Kostenerstattung. Danach müssen Versicherte die Mehrkosten für das alternative Medikament selbst bezahlen. Zur Höhe der Kostenerstattung durch die Krankenkassen heißt es im Gesetz: "Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. ( 13 Abs. 2, Satz 9 SGB V). Dies bedeutet, dass die Krankenkassen bei der Berechnung des Erstattungsanspruchs ihrer Versicherten nicht nur den Aufpreis für das teurere Medikament berechnet. Berücksichtigen muss sie auch die übliche gesetzliche Zuzahlung, den Großkundenrabatt, den Apotheken der Kasse einräumen müssen sowie Herstellerrabatte, die die Apotheken an die Krankenkassen weiterleiten. Hat der Patient ein anderes Medikament anstelle eines Rabattvertragsproduktes seiner Kasse gewählt, dann muss auch der Preisnachlass des Herstellers angerechnet werden, der der Kasse verloren geht. Da die Höhe des Rabattes dem Geschäftsgeheimnis zwischen den Vertragspartnern unterliegt, hat der Gesetzgeber 4

5 zur Berechnung entgangener Preisnachlässe Pauschalbeträge eingeführt. Aktuell gibt es Probleme, weil der Gesetzgeber keine Details geregelt hat. Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und der Deutsche Apothekerverband müssen deshalb noch die genauen Abrechnungsverfahren bei Wahlmedikamenten aushandeln. Dieses Vakuum hat dazu geführt, dass die Apotheken Wahlmedikamente gegen Vorkasse derzeit wie Privatrezepte behandeln. Das heißt: Rabatte, die sie sonst an die Krankenkassen weiterleiten, werden im Moment den Patienten in Rechnung gestellt. Da das Gesetz aber eindeutig vorschreibt, dass der Krankenkasse keine Mehrkosten durch die Wahl eines teureren Medikaments entstehen dürfen, ist es der Krankenkasse wiederum nicht erlaubt, dem Patienten Rabatte zu erstatten, die die Krankenkasse nicht erreichen. Diese Situation ist für die Patienten, aber auch für die Krankenkassen absolut unbefriedigend. Die AOK setzt darauf, dass die Spitzenverbände von Apotheken und Krankenkassen die Probleme schnell lösen. Gelingt dies nicht bald, muss der Gesetzgeber eine Detailregelung schaffen. Die Kostenerstattung für Wahlmedikamente ist inzwischen bei den meisten AOKs in die Satzungen aufgenommen worden und wird dementsprechend umgesetzt. Die Versicherten können sich deshalb den Erstattungsbetrag vorab berechnen lassen und danach entscheiden, ob sie ein alternatives Arzneimittel gegen Vorkasse in Anspruch nehmen oder nicht. Übrigens: Anders als von interessierter Seite dargestellt, geht es bei der neuen Wahlmöglichkeit in der Apotheke nicht allein um Alternativen zu den Rabattvertragsprodukten der Krankenkassen. Das Bundesgesundheitsministerium hat dies in einer Erläuterung zum AMNOG deutlich gemacht: Es wird klargestellt, dass in den Fällen, in denen ein Versicherter von der neuen Wahlmöglichkeit ( ) Gebrauch macht und Kostenerstattung im Einzelfall wählt, die der Krankenkasse entstehenden Mehrkosten vom Versicherten unabhängig davon auszugleichen sind, ob ein Rabattvertrag besteht oder nicht. 5

6 Denn wenn es keinen Rabattvertrag für ein Medikament gibt, müssen die Apotheker auch bisher schon eines der preisgünstigsten Medikamente abgeben 8. Wie hoch ist in solchen Fällen Ihre Bearbeitungsgebühr? Laut Gesetz dürfen die Krankenkassen im Rahmen der Kostenerstattung für ihren Mehraufwand eine Verwaltungskostenpauschale von maximal fünf Prozent erheben. Die genaue Höhe muss jede Krankenkasse in ihrer jeweiligen Satzung festschreiben. Die Satzungen sind öffentlich einsehbar. Die Verwaltungskostenpauschale bemisst sich am Erstattungsbetrag der Krankenkasse (Apothekenverkaufspreis nach Abzug der Mehrkosten und Rabatte). 9. Schmerztherapeuten beklagen, dass z. B. das starke Schmerzmittel Oxycodon deutlich schwächer wirkt als das Originalpräparat Oxygesic. Zudem werden bei Oxycodon deutlich stärkere unerwünschte Nebenwirkungen wie Juckreiz beobachtet. Wie verfahren Sie mit Ärzten, die aus solchen medizinischen Gründen über das aut-idem-ausschluss-verfahren die Rabattverträge umgehen? Eindeutig gegen die Behauptungen anonymer Schmerztherapeuten sprechen die Verordnungszahlen. Die Zahl der ärztlichen Verschreibungen von Oxygesic ist laut Arzneiverordnungsreport 2010 im Jahr 2009 um 24,4 Prozent gegenüber 2008 gesunken gab es bei der AOK noch keinen Rabattvertrag für den Wirkstoff Oxycodon. Wären die angebliche Wirkschwäche und die Nebenwirkungen nachgewiesen und dokumentiert, würden die Ärzte anders verschreiben. Es gibt erhebliche wirtschaftliche Interessen an der weiteren Verordnung von hochpreisigen Arzneimitteln. Solche Interessen werden gern mit vermeintlichen medizinischen Bedenken maskiert. Auch bei dem Wirkstoff Oxycodon dürfte dies der Fall sein. Oxycodon ist ein Wirkstoff zur oralen Dauertherapie schwerer bis sehr schwerer Schmerzen. Das Originalpräparat Oxygesic von mundipharma enthält diesen Wirkstoff Oxycodon. Daneben gibt es seit 2007 Oxycodon-Generika von verschiedenen Herstellern, 6

7 darunter Stada, Hexal, Sandoz, beta-pharm und Ratiopharm. Rabattvertragspartner der AOK für den Wirkstoff Oxycodon ist seit April 2010 Ratiopharm. Auch hier gilt grundsätzlich: Die Therapiefreiheit Ihres Arztes wird durch die Rabattverträge nicht eingeschränkt. Der Therapieerfolg steht im Vordergrund. Der Arzt entscheidet, welches Medikament für seinen Patienten richtig ist. Er kann in dem von Ihnen geschilderten Fall selbstverständlich auf dem Rezept den Austausch des für den Patienten verträglichen Präparates ausdrücklich ausschließen. Bei der Zulassung von Generika ist der sogenannte Wirksamkeitskorridor eindeutig festgelegt. Die Nachahmerpräparate müssen die gleiche Bioäquivalenz aufweisen wie das Original. Insofern können die Generika nicht deutlich schwächer wirken als Oxygesic. Würde es tatsächlich schwächer wirken, wäre die Arzneimittelaufsicht gefragt und müsste das Mittel vom Markt nehmen. Dies ist aber nicht der Fall. Die mit rund 5,7 Millionen verordneten Tagesdosen (2009) immer noch sehr starke Marktposition des Medikamentes von mundipharma ist vor allem auf den Marketingaufwand des Unternehmens zurückzuführen. Denn Oxycodon ist aus Sicht der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und gemäß den Europäischen Leitlinien der Europäischen Vereinigung zur Palliativversorgung nicht das Mittel der ersten Wahl. Zur Behandlung starker Schmerzen und Tumorschmerzen hat die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 2007 auf eine Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation WHO hin, Morphin als Mittel der ersten Wahl in ihre Therapieempfehlungen aufgenommen. mundipharma hat mit Targin ein Kombinationspräparat (Oxycodon/Naloxon) auf dem Markt, das 2009 mit 7,6 Millionen Tagesdosen das meistverordnete Oxycodon- Präparat war. Dieses Mittel, das vom Hersteller stark in den Markt hineingedrückt wurde, hat nachweislich Nebenwirkungen (u.a. Blutdruckabfall, Schüttelfrost, Schwitzen, Übelkeit, Durchfall, Unruhe, Muskelspasmen, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen), die vom Hersteller grundsätzlich bestätigt wurden. Erstaunlicherweise wird dieses Mittel von Ihren Schmerztherapeuten offenbar nicht kritisiert? 7

8 10. Wie viele Regresse sind aus solchen Gründen durch Sie eingeleitet worden? Keine. 11. Ein weiteres Problem betrifft die Mittel Travex one retard der Firma Meda sowie das von Ihnen rabattierte und damit vorgeschriebene Generikum Tramadol 200 mg von Stada. Travex wird für die Wirkdauer von 24 Stunden verschrieben. Tramadol jeoch hat nur eine Wirkdauer von 12 Stunden. Halten Sie es für verantwortbar, ein Mittel mit einer halb so langen Wirkdauer (und damit der doppelt starken Wirkung) gegen das andere auszutauschen? Richtig ist, dass rechtlich und sozialgesetzlich dieser Austausch (von Travex one zu Tramadol retard 200mg Stada) in der Apotheke vorzunehmen ist. Die Software unterstützt dies. Es handelt sich bei beiden Tramadol-Präparaten um retardierte Arzneimittel mit identischem Wirkstoff und identischem Wirkstoffgehalt. Laut Fachinformation ist für das Stada-Präparat lediglich eine Wirksamkeit über 24 Stunden belegt, wohingegen für Travex one eine 24-Stunden-Wirksamkeit zugelassen ist. Es handelt sich nicht um Betäubungsmittel. Eine Freisetzungsrate ist für orale Darreichungsformen nicht als Austauschkriterium vorgesehen. Mit der Verordnung entscheidet der Arzt bewusst, ob er die Substitution im Einzelfall zulässt. Insofern ein Patient nach Auftitration des Wirkstoffes stabil mit 200mg Tramadol pro Tag versorgt und schmerzfrei ist und daraufhin auf Travex one mit der einmal täglichen Einnahme eingestellt wurde, ist die mögliche Substitution des Arzneimittels in der Apotheke durchaus zu berücksichtigen und relevant. 8