Der Clinotel- Krankenhausverbund - ein Netzwerk autonomer Mitglieder

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1 Der Clinotel- Krankenhausverbund - ein Netzwerk autonomer Mitglieder Udo Beck/Andreas Becker/Axel Weinand 213 Kooperationen, Fusionen, Zweckverbände, Verbünde alle diese in den letzten Jahren immer häufiger vorkommenden Verbindungsformen machen den Trend deutlich, dass Krankenhäuser strategische Partner suchen, um für die aktuellen wie künftigen Herausforderungen besser gerüstet zu sein. Vor etwas mehr als fünf Jahren wurde mit Clinotel eine Verbindungsform gegründet, deren Mitglieder aktuell in zwölf Mitgliedshäusern mit über 530 Millionen Euro Gesamtbudget in Planbetten rund vollstationäre Patienten mit Mitarbeitern pro Jahr behandeln. Struktur, Ziele und Projekte sollen in diesem Artikel auch aus Sicht eines Gründungsmitgliedes umfassend dargestellt werden. Alternative zu privaten Klinikketten Der Clinotel-Krankenhausverbund wurde 1999 von fünf Krankenhäusern gegründet, mit dem Ziel, innovative Krankenhäuser in öffentlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft miteinander zu vernetzen und überall dort, wo es Sinn macht, gemeinsame Projekte, ein umfassendes Benchmarking und einen intensiven Know-how-Transfer durchzuführen und damit eine Alternative zu privaten Klinikketten zu bilden. Die Clinotel-Mitgliedshäuser sind per Franchisevertrag eng miteinander verbunden, dabei behält allerdings jedes Krankenhaus vollständig seine rechtliche und organisatorische Selbstständigkeit. Durch einen umfassenden, vertraglich festgeschriebenen Gebietsschutz für jedes Mitgliedshaus wird gewährleistet, dass nur Krankenhäuser in den Verbund aufgenommen werden, die nicht miteinander konkurrieren. So ist sichergestellt, dass über alle relevanten Daten innerhalb des Verbundes offen diskutiert werden kann. Bereits kurz nach der Gründung wurden fünf strategische Ziele definiert, an deren Aktualität sich bis heute nichts geändert hat: Erlössicherung im DRG-System, DRG-Kalkulation und Benchmarking, einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung, gemeinsames Marketing, Know-how-Transfer zur Best-Practice. Im Folgenden soll anhand einzelner Beispiele beschrieben werden, was die Clinotel-Geschäftsstelle mit den Mitgliedshäusern innerhalb der jeweiligen strategischen Ziele erreicht hat und welche konkreten Vorteile sich dadurch ergeben. Erlössicherung im DRG-System Das Projekt Analyse und Optimierung der Kodierungsqualität 1 Durch tägliche Fallprüfungen soll ein Höchstmaß an Vollständigkeit und Regelkonformität der Kodierung erreicht werden, um Erlösverluste zum einen und Kassen-/MDK- Anfragen zum anderen so weit wie möglich zu verringern. Per Virtual Privat Network (VPN) 2 werden täglich die abgeschlossenen Falldaten von den Mitgliedshäusern an die Clinotel-Geschäftsstelle übermittelt, dort analysiert und innerhalb von 90 Minuten zurück übertragen und zwar vor der Übersendung an die Krankenkassen. Der Fall wird also vor der Abrechnung von der Clinotel-Geschäftsstelle auf Einhaltung der Kodierrichtlinien, ambulantes OP-Potenzial, ungenaue Diagnose- und Prozedurenkodes, potenzielle Unter-/ und Überkodierung, Vor-

2 214 handensein der Beatmungsstunden und vieles mehr geprüft. Auf diese Weise können Erlösverluste und Abrechnungsprobleme messbar verringert werden 3. Abbildung 1 zeigt ein aktuelles Beispiel einer Eingruppierung vor und nach einer Fallprüfung durch Clinotel. Durch die weit mehr als Falldaten im Clinotel-Data-Warehouse ist es möglich, zu ermitteln, in welcher Häufigkeit bei welchen Diagnose- und Prozedurencodes Beatmungsstunden auftreten. Dort, wo Beatmungsstunden erwartet werden, jedoch keine angegeben sind, erfolgt ein entsprechender Hinweis. In diesem Bereich ist die nochmalige Analyse von besonderer Bedeutung, da die zunächst nicht eingegebenen, tatsächlich aber erbrachten Beatmungsstunden eine Differenz von 6,12 Bewertungsrelationen (etwa Euro) ausmachen. Abbildung 1: Geänderte DRG-Eingruppierung nach Fallprüfung In den monatlichen Auswertungen erhalten Geschäftsführung, DRG-Koordinatoren und Chefärzte einen umfassenden Überblick über den Stand der Kodierungsqualität auf DRG- und Fachabteilungsebene, mit denen eine zeitnahe Erfolgskontrolle möglich ist. Nur im zeitnahen Vergleich auf Krankenhaus-, Fachabteilungs- und DRG-Ebene ist es möglich, die Kodierungsqualität einzuordnen und Schwachstellen gezielt erkennen zu können. Das Projekt wird ständig mit den Ansprechpartnern aus dem Controlling/Medizincontrolling der Mitgliedshäuser weiterentwickelt, so dass aktuelle Anforderungen bedarfsgerecht und zeitnah umgesetzt werden können. Erfolge sind nicht immer monetär messbar, wenn doch, umso besser beschreibt Axel Weinand, Verwaltungsdirektor des St.-Marien-Hospitals Lünen seine Sicht zur Bewertung des Projektes. Die Falldaten werden mit der täglichen Fallprüfung einmal vor der Abrechnung an die Clinotel-Geschäftsstelle geliefert und einmal pro Monat nach der Abrechnung. Durch die Hinweise der Clinotel-Geschäftsstelle und deren konsequente Umsetzung durch unser hausinternes Medizincontrolling konnten in 2004 bei insgesamt 188 Fällen 191 Bewertungsrelationen (das entspricht etwa Euro!) Erlösverluste vermieden werden. Die monatlichen Auswertungen im Verbundvergleich ermöglichen eine Einschätzung der Kodierungsqualität und helfen bei der Planung der Bewertungsrelationen für die Budgetverhandlungen. Gerade in der Phase der aktuell geltenden Ausgleichmechanismen hat eine realistische Einschätzung der Kodierungsqualität eine ebenso hohe Bedeutung wie die gute Planung der Fallzahlen. Das Projekt Optimierung des Forderungsmanagements Ein großes Problem aller Mitgliedshäuser ist die Flut von Krankenkassenanfragen und Verzögerungen bei der Rechnungsbegleichung durch die Kostenträger. Eine stichtagsbezogene Abfrage der Debitorenreichweite in Tagen

3 215 (siehe Abbildung 2) zum 31. Dezember 2004 eröffnet den Mitgliedshäusern die Möglichkeit, zu erkennen, wo das eigene Haus hinsichtlich der offenen Forderungen aktuell einzuordnen ist. rungsmanagement in den Mitgliedshäusern vor Ort optimiert werden. Die Folge ist eine spürbare Verbesserung der Abläufe und eine messbare Verkürzung der Debitorenreichweite. Haus F in Abbildung 2 hatte im Vorjahr eine Debitorenreichweite von 70 Tagen, die mit Unterstützung der Clinotel-Geschäftsstelle auf 52 Tage verkürzt werden konnte. Abbildung 2: Clinotel-Kennzahlen Forderungsmanagement. Die Auswertung ermöglicht es den Mitgliedshäusern die Höhe der eigenen Leistungsforderungen vergleichend einzuordnen, um so den Bedarf zur Optimierung des Forderungsmanagements einzuschätzen. Die Anzahl der Kassenanfragen hat sich seit Einführung der DRG massiv erhöht, da neben dem Thema Fehlbelegung nun auch Anfragen zu Diagnosen und Prozeduren erfolgen. Die Anfragen der Kassen und des Medizinischen Dienstes werden von der Clinotel- Geschäftsstelle monatlich analysiert und als Auswertung anschließend zur Verfügung gestellt (siehe auch Abbildung 3). Aus den anhand der Auswertungen gewonnenen Erkenntnissen kann mit Unterstützung der Clinotel-Geschäftsstelle das Forde- Axel Weinand erklärt hierzu Die Auswertungen der Clinotel-Geschäftsstelle führen dazu, dass man genau erkennen kann, welche Kasse zu welcher DRG welche Anfragen hat und ob die Anfragen begründet sind. Auf dieser Grundlage konnten wir sowohl erfolgreich mit bestimmten Kassen in die Diskussion treten als auch eigene Schwachstellen gezielt abstellen. Die Clinotel-Auswertung (Abbildung 4) zeigt, welchen Vorteil das zeitnahe Erkennen von Problemen hat. Nachdem Auswertungen aufge- Clinotel monatliche Auswertung Kassenanfragen St.-Marien-Hospital Lünen; Zeitraum Januar bis Dezember 2004 Abbildung 3: Die monatlichen Auswertungen der Kassenanfragen zeigen Schwerpunkte in einem Mitgliedshaus auf; diese werden für die Mitgliedshäuser einzeln und den gesamten Verbund auf DRG- und Kassenebene dargestellt. Hieraus werden entsprechende Strategien für das interne Forderungsmanagement generiert.

4 216 Clinotel monatliche Auswertung Kassenanfragen St.-Marien-Hospital Lünen; Zeitraum Januar bis Dezember 2004 zeigt hatten, mit welchen Kassen welche Abrechnungsprobleme bestehen, konnten im April Gespräche geführt werden, die einen deutlichen Rückgang der Anfragen zur Folge hatten. Das Projekt DRG-Kalkulation und Benchmarking Die Einführung der DRG macht deren Nachkalkulation zu einem wichtigen Instrument zur Einordnung der Kostenund Erlösstrukturen. Es ist wichtig, eigene Stärken und Schwächen in den Prozessen zu erkennen und entsprechende Konsequenzen zu ziehen. Im Clinotel-Verbund wurde bereits vor Jahren erkannt, dass eine reine Nachkalkulation zu diesem Zweck nur bedingt geeignet ist, weil unterschiedliche Kalkulations- und Berechnungsmethoden die Ergebnisse nicht vergleichbar machen. Gerade deshalb ist für ein einzelnes Haus die Vergleichbarkeit mit anonymen Referenzwerten (beispielsweise Kalkulationsdaten des InEK) letztlich nur sehr eingeschränkt gegeben. Da mit den Kalkulationsergebnissen auch nur Kosten- und keine Leistungs- bzw. Prozessvergleiche möglich sind, schafft die reine Kalkulation nur einen sehr eingeschränkten Erkenntnisgewinn. Beim Clinotel- Projekt liefern die teilnehmenden Häuser Leistungsdaten (z.b. Belegungsstunden Intensiv) und Kalkulationssätze (z.b. Kosten Pflegedienst pro Belegungsstunde Intensiv). Auch sind weitere Kennzahlen aus den Clinotel-Auswertungen ermittelbar, z.b. der prozentuale Anteil der Patienten einer DRG, der auf Intensivstation verlegt wird (siehe auch Abbildung 5). Allein aus diesen Kennzahlen, die nur einen kleinen Anteil der vorliegenden Kennzahlen pro DRG abbilden, können eine Reihe von Erkenntnissen gewonnen werden. Ein ganz wichtiger Aspekt ist, dass die Daten der teilnehmenden Häuser im Verbund nicht anonym sind und so ein offener Austausch stattfinden kann. Für das Projekt DRG-Kalkulation und Benchmarking wurden in 2004 ausgewählten DRG-Kennzahlen in Clinotel-Workshops vergleichend zwischen den Krankenhäusern (Chefarzt, PDL, Geschäftsführung, Con- Abbildung 4: Die Auswertung zeigt, wie die Kassenanfragen nach den ersten Gesprächen mit den Kassen, die mit Clinotel-Auswertungen belegt werden konnten, nach drei Monaten zurückgehen. Clinotel Benchmarking Intensivstation DRG Ersatz des Hüftgelenkes ohne äußerst schwere oder schwere cc Abbildung 5: Der Auszug aus den DRG-bezogenen Benchmarkingdaten zeigt, wie die Kosten und Leistungen im Vergleich der Mitgliedshäuser einzuordnen sind. Die Ergebnisse werden in Clinotel-Workshops offen zwischen den Häusern diskutiert.

5 217 trolling) fachlich und inhaltlich offen diskutiert und es konnten eine Reihe von Hinweisen für Potenzial zur Prozessoptimierung gefunden werden (siehe Abbildung 6). An diesem Projekt beteiligen wir uns seit 2001 und die Grundlagen der Kostenträgerrechnung werden seither ständig verbessert. Eine wesentliche Erkenntnis war für uns, Schwachstellen in der Leistungserfassung zu erkennen und diese zu beseitigen, denn relevante Entscheidungen können nur anhand valider Daten getroffen werden. Die Vergleichsgrundlagen werden von Jahr zu Jahr besser, die Aussagen valider. Das Projekt liefert Daten, auf die wir nicht mehr verzichten wollen. Das Projekt Personalkennzahlen Ein weiteres Benchmarking-Projekt gibt es auf dem Gebiet der Personalkennzahlen. Diese werden für Berufsgruppen und auf Fachabteilungsebene erstellt. So werden beispielsweise die Vollkräfte für den Ärztlichen Dienst im vollstationären Bereich abteilungsbezogen hinsichtlich der erbrachten DRG-gewichteten Fälle verglichen (siehe Abbildung 7). Die Analyse zeigt auf, in welchen Bereichen Clinotel DRG-gewichtete Personalkennzahlen Abbildung 6: Chefärzte, Geschäftsführungen und Pflegedienstleitungen bei der Erörterung der Kalkulationsergebnisse beim Clinotel-Benchmarking-Workshop Chirurgie am 17. September 2004 Abbildung 7: Die DRG-gewichteten Kennzahlen zeigen, wie unterschiedlich die behandelten, DRG-gewichteten Fälle sind und bietet die Möglichkeit, auffällige Abteilungen mittels einer gezielten Personalbedarfsanalyse mit der Clinotel-Geschäftsstelle zu analysieren. eine gezielte Überprüfung der Leistungsdaten erforderlich ist. Aufgrund dieser Erkenntnisse werden mit der Unterstützung der Clinotel-Geschäftsstelle derzeit gezielte Personalbedarfsanalysen in den Mitgliedshäusern durchgeführt, die nach modernen Methoden unter Transparenz und unter Berücksichtung aller Leistungen gemeinsam mit den betroffenen Bereichen erfolgen. Die Akzeptanz dieses einheitlichen Berechnungsmodells innerhalb des Verbundes nimmt immer weiter zu. Axel Weinand zieht aus den Clinotel-Personalkennzahlen wichtige Erkenntnisse: Der Ruf der Chefärzte nach mehr Personal ist allgegenwärtig. Die Kennzahlen des Verbundes bieten für mich eine entscheidende Grundlage, um die Personalsituation einzuordnen und Handlungsschwerpunkte zu erkennen. Hierbei steht für mich nicht der Personalabbau im Vordergrund; Leistungs- also Fallzahlsteigerungen sind für Abteilungen mit vergleichsweise wenig gewichteten Fällen eine gemeinsam getragene Kompensationsmöglichkeit.

6 218 Einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung mit, beschreibt Axel Weinand den Nutzen für sein Krankenhaus aus diesen beispielhaft genannten Projekten. Von den umfangreichen Maßnahmen zum Thema Qualitätssicherung innerhalb des Verbundes sollen hier nur einige dargestellt werden. Ein Projekt aus dem Jahr 2003, das auch heute Auswirkungen auf viele Mitgliedshäuser hat, ist von den Anästhesisten unter der Federführung der Clinotel-Geschäftsstelle erarbeitet worden. Es handelt sich um die Empfehlungen zur präoperativen und präinterventionellen anästhesiologischen Diagnostik bei elektiven Eingriffen. Dieses Projekt hat sich für viele Mitgliedshäuser als erfolgreich erwiesen. Diagnostik (EKG, Röntgen Thorax, Labor) konnte in einigen Häusern um bis zu zehn Prozent gesenkt werden, ohne dass die Qualität der Patientenversorgung beeinträchtigt wurde. Ein weiteres Projekt ist der Clinotel-Qualitätsbericht, der bereits seit zwei Jahren von den Mitgliedshäusern erstellt wird. Für das gesamte Haus in den Bereichen Medizin, Pflege und Verwaltung werden für die interne und externe Präsentation des Leistungsspektrums nach einem einheitlichen Raster Daten zur Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität dargestellt. Durch die einheitliche Erstellung innerhalb des Verbundes bieten die Berichte ferner die Möglichkeit, einen intensiven Austausch zwischen den Mitgliedshäusern aufzubauen, der über das Clinotel-Auditkonzept erfolgt. Die Audits erfolgen in den einzelnen Bereichen (z.b. Pflege) seitens der Clinotel-Geschäftsstelle und einem weiteren Mitgliedshaus, wobei die im Qualitätsbericht dargestellten Prozesse vor Ort überprüft werden 4. Auf diese Weise wurde auch in vielen Mitgliedshäusern bereits das eine oder andere gute Konzept übernommen bzw. an andere Häuser weitergegeben. Weitere Audits haben im Bereich Medizin (Anästhesie und Transfusionswesen) bereits stattgefunden und sind im Verwaltungsbereich für Ende 2005 bereits in Vorbereitung. Der Qualitätsbericht ist gesetzliche Verpflichtung und fällt uns durch die langfristige Vorbereitung mit Clinotel wesentlich leichter, als Häusern, die gerade erst damit beginnen. Die kollegialen Audits in den unterschiedlichen Bereichen sind für unsere Mitarbeiter eine echte Bereicherung, da zwischen den Häusern, die nicht in Konkurrenz zueinander stehen, die notwendige Offenheit herrscht. Da Qualität als Wettbewerbsfaktor an Bedeutung gewinnt, teilen wir unsere Auditergebnisse gern auch nach außen Gemeinsames Marketing Mittelfristig soll Clinotel zu einer Marke entwickelt werden, mit der Patienten Qualität, Mitarbeiter sichere und moderne Arbeitsplätze und Krankenkassen ein effektives Forderungsmanagement verbinden. Hierzu war zunächst der Auf- und Ausbau der o. g. Projekte erforderlich. Diese werden regional öffentlichkeitswirksam präsentiert. Mit gemeinsamen ganzseitigen farbigen Ausschreibungen im Deutschen Ärzteblatt heben sich die Stellenanzeigen für Mediziner nicht nur optisch von denen einzelner Häuser ab, sondern auch inhaltlich können wir im Verbund durch gegenseitige Unterstützung im Bereich Weiterbildung und einem Netzwerk für Führungskräfte mehr bieten, als einzelne Krankenhäuser. Der Bereich gemeinsames Marketing ist für die Zukunft noch weiter ausbaubar. Know-how-Transfer zur Best- Practice Dadurch, dass Clinotel ein überregionaler Verbund ist und die Clinotel-Mitgliedshäuser nicht in Konkurrenz zueinander stehen, ist ein offener Austausch zwischen den Mitgliedshäusern gewährleistet. Ganz wichtig ist, dass auch die mittlere Management-Ebene einen intensiven und offenen Austausch pflegt. Die gemeinsame Erörterung budgetrelevanter Themen, wie Strategien beim DRG-Umstieg 5 oder die Mengenplanung in der bevorstehenden Konvergenzphase im Rahmen der Arbeitsgruppen gibt den Einzelkämpfern in den Mitgliedshäusern deutlich mehr Sicherheit bei der Festlegung der Strategien. Mittlerweile gibt es viele direkte Kontakte zwischen den Mitgliedern der Arbeitsgruppen in den vielfältigen Fragen des Alltagsgeschäftes. Der Bedarf an Know-how- Transfer wird ständig den aktuellen Gegebenheiten angepasst. In der Praxis läuft viel über die Clinotel-Arbeitsgruppen (z.b. Geschäftsführer, Controlling, Klinisches Controlling, Personalleiter, Pflegedienstleitungen) in denen nicht nur die gemeinsamen Projekte bearbeitet und weiterent-

7 219 wickelt werden, sondern regelmäßig auch Projekte aus den eigenen Mitgliedshäusern vorgestellt werden. So haben wir uns beispielsweise vor dem Bau unseres Rehazentrums vorab bei anderen Mitgliedshäusern, die hierzu einen deutlichen Wissensvorsprung hatten, umfassend informiert. Anders als bei der Besichtigung fremder Krankenhäuser, werden innerhalb des Verbundes sämtliche Details, bis hin zu Vertragsstrukturen, miteinander ausgetauscht. Auch hier kommt einem der langjährige persönliche Kontakt zugute. Günstige Kosten-Nutzen-Relation Die Vorteile des Clinotel-Verbundes beschreibt Axel Weinand folgendermaßen: Unter den immer schwerer werdenden finanziellen Rahmenbedingungen stellt sich natürlich auch die Frage der Kosten-Nutzen-Relation einer Mitgliedschaft im Clinotel-Verbund, sowohl für die Geschäftsführungen als auch den Träger. Genau so, wie sich der Verbund mit seinen Projekten entwickelt hat, ist auch der konkrete Nutzen im Laufe der Jahre immer stärker angestiegen. Dieser ist sicherlich nicht nur rein monetär zu sehen, wenngleich wir allein durch die Projekte im Bereich der Erlössicherung unsere Beiträge bisher mehr als refinanzieren konnten. Hier sind vielmehr durch die Transparenz, den Austausch und die teilweise durch und mit der Clinotel-Geschäftsstelle durchgeführten Prozessveränderungen mittel- und langfristige Vorteile für unser Haus entstanden, die wir nicht mehr missen wollen. Gerade dies war auch erklärtes Ziel bei der Gründung des Verbundes. So kommt auch ein Gutachten einer Wirtschaftsprüfungsgesellschaft in einer Stellungnahme zu den Zielen und Projekten des Clinotel-Verbundes zu dem Ergebnis: Durch den Clinotel-Verbund sind nach unserer Auffassung die Voraussetzungen vorhanden, dass nicht nur kurzfristige, vornehmlich auf Kostenreduzierung angelegte Maßnahmen, sondern insbesondere auch langfristig greifende Strukturprogramme umgesetzt werden... Nach den Zielsetzungen und der Organisation des Clinotel-Franchiseverbundes sowie der Umsetzung in der Praxis erscheint das Konzept insgesamt geeignet, um den Franchisenehmern mittel- und langfristig einen Wettbewerbsvorteil zu verschaffen. Die vom Verbund durchgeführten Projekte erfüllen nach unseren Feststellungen alle wesentlichen Anforderungen im Hinblick auf die Einführung der DRG. Darüber hinaus bilden sie wichtige Elemente eines Risikomanagementsystems. Diese Aussagen des Wirtschaftsprüfers kann ich als Geschäftsführer eines Mitgliedshauses nur unterstreichen und damit zum Ausdruck bringen, dass für unser Haus der Nutzen der Mitgliedschaft die Kosten bei weitem übersteigt. Anmerkungen 1 Dr. Andreas Becker/Anna Maria Raskop/Udo Beck, Das Krankenhaus 06/2003 Clinotel-Krankenhausverbund optimale Kodierung erfordert optimale Unterstützung 2 Ein Virtuelles Privates Netz (VPN) ist ein Computernetz, das zum Transport privater Daten ein öffentliches Netz (zum Beispiel das Internet) nutzt. Teilnehmer eines VPN können Daten wie in einem internen LAN austauschen. Die einzelnen Teilnehmer selbst müssen hierzu nicht direkt verbunden sein. Die Verbindung über das öffentliche Netz wird üblicherweise verschlüsselt. Der Begriff Privat impliziert jedoch nicht, wie vielfach angenommen, dass es sich um eine verschlüsselte Übertragung handelt. Eine Verbindung der Netze wird über einen Tunnel zwischen VPN-Client und VPN-Server ermöglicht. Meist wird der Tunnel dabei gesichert, aber auch ein ungesicherter Klartexttunnel ist ein VPN. (Wikipedia) 3 Barbara Fuhrmann/Markus Derksen, Krankenhaus-IT Journal 01/2004 Per DataWarehouse täglich die Kodierqualität optimieren 4 Dr. Andreas Becker/Frank Heine-Silberg/Udo Beck in Die Schwester/Der Pfleger 05/2005 Clinotel-Krankenhausverbund Qualitätsbericht und kollegiale Audits 5 Udo Beck/Dr. Andreas Becker, Das Krankenhaus 07/2002 Clinotel-Verbund erörtert Chancen und Risiken beim DRG-Umstieg Dr. Andreas Becker und Udo Beck sind Geschäftsführer der CLINOTEL Krankenhausverbund ggmbh in Köln. Axel Weinand ist Verwaltungsdirektor im St.-Marien- Hospital Lünen.