03/06. Geschäftsstelle GeQiK bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft

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1 QS AKTUELL Informationsbroschüre Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus 03/06 Geschäftsstelle GeQiK bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft Birkenwaldstr Stuttgart Tel.: (07 11) /48 Fax: info@geqik.de

2 Inhaltsverzeichnis 3 Inhalt Seite In eigener Sache 5 Fristen Jahresauswertung 2006 Eilanfrage des Unterausschusses externe Qualitätssicherung im Krankenhaus des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 91 Abs. 7 SGB V Dokumentationsrate 80 % als Sanktionierungsgrenze QS Ambulantes Operieren 13 QS Schlaganfall 14 Generalindikator Dekubitusprophylaxe 15 Einbezogene Leistungen im Verfahrensjahr Anhang: - K-Katalog (Ambulantes Operieren) - Datensatz / Ausfüllhinweise (QS Schlaganfall) - Checkliste / Handzettel / Formular (Generalindikator Dekubitusprophylaxe) - Änderungen einbezogener Leistungen 2007 Redaktionsschluss: 1. Dezember 2006 QS Aktuell 3/06

3 4 Es gibt Dinge, die jeder leicht haben kann, nur bücken muss er sich danach. (Adalbert Stifter) QS Aktuell 3/06

4 In eigener Sache 5 Ert neigt sich ein Verfahrensjahr dem Ende zu. Naturgemäß finden sich in der voraussichtlich letzten Ausgabe unserer Informationsbroschüre QS Aktuell schwerpunktmäßig Themen, welche sich mit dem Abschluss des Verfahrensjahres 2006 sowie den Neuerungen, welche 2007 zu erwarten sind, beschäftigen. Eine der wichtigsten Botschaften ist sicherlich die Verschiebung der Abgabefrist für die Datenübermittlung auf Landesebene um 14 Tage nach hinten. Damit stehen den teilnehmenden Einrichtungen zwei Wochen mehr zur Verfügung, um korrekte und vollständige Datenlieferungen an die Geschäftsstelle vorzunehmen. Bei der Übermittlung der Sollstatistik / Konformitätserklärung an die Geschäftsstelle sowie parallel an die Bundesgeschäftsstelle hat sich relativ wenig geändert. Die aktuellsten Informationen stehen auf den Internetseiten beider Geschäftsstellen zur Verfügung. Mit dem en Jahr wird es auch personelle Änderungen in unserer Geschäftsstelle geben. Die ärztliche Leiterin, Frau Dr. Susanne Elsner, wird der Geschäftsstelle zeitweise nicht zur Verfügung stehen (Mutterschutz, Elternzeit). Herr Dr. Ingo Bruder wird als kommissarischer Leiter das Team übernehmen. Da er bereits seit über 3 Jahren in der Geschäftsstelle tätig ist, wird der Wechsel übergangslos stattfinden. Er geht von einer weiterhin konstruktiven und sachlichen Zusammenarbeit mit allen Mitarbeitern der Geschäftsstelle und beteiligten Einrichtungen aus. Auf der Ergebniskonferenz 2006 zu den Ergebnissen des Verfahrensjahres 2005 wurden alle Akteure des Verfahrens für ihren Einsatz und ihr Engagement ausdrücklich von Seiten der Selbstverwaltung und des Bundesministeriums gelobt. Dieser Anerkennung möchten wir uns anschließen und bedanken uns speziell bei den Mitarbeitern in den Krankenhäusern für die konstruktive Zusammenarbeit. Auch zukünftig sind wir für (auch kritische) Anregungen dankbar. Wir wünschen bereits jetzt frohe Weihnachten und einen guten Rutsch ins Jahr Ihre Geschäftsstelle GeQiK QS Aktuell 3/06

5 6 Fristen Wichtige Fristen der nächsten Monate Splittung Antrag auf abteilungs- / betriebsstättengetrennte Auswertungen (Splitting) 15. Februar 2007 Für abteilungsgetrennte Auswertungen ist eine Mindestfallzahl von 20 Datensätzen pro Auswertungseinheit notwendig. Entsprechend ist ebenfalls ein Ansprechpartner bis 15. Februar 2007 zu nennen. Ansprechpartner Ansprechpartner Generalindikator Dekbubitusprophylaxe 15. Februar 2007 Für den en Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe wird der Ärztliche Direktor als Ansprechpartner geführt, sollte der Geschäftsstelle keine andere Meldung vorliegen (siehe Seite 15) Datenabgabefrist Datenabgabefrist 28. Februar 2007 Die derzeit nach Landesvertrag noch gültige Frist 15. Februar wird um 2 Wochen verlängert. Dies ist so in der Neuformulierung der Überarbeitung des Landesvertrages vorgesehen, welche zum in Kraft treten wird. Diese Frist gilt für indirekte Verfahren auf Landesebene mit Datenübermittlung an die GeQiK. Sollstatistik / Konformitätserklärung Abgabe Sollstatistik / Konformitätserklärung 28. Februar 2007 In der überarbeiteten Bundesvereinbarung zur Qualitätssicherung ist in 25 vorgesehen, die nicht fristgerechte Abgabe der Konformitätserklärung zu sanktionieren. Als Abschlag wurden festgelegt. QS Aktuell 3/06

6 Jahresauswertung Verfahrensjahr Jahresauswertung Verfahrensjahr 2006 Die Auswertungen für die einzelnen Module des Qualitätssicherungsverfahrens werden üblicherweise pro Krankenhaus, d. h. pro Institutionskennzeichen erstellt. Damit wird die einrichtungsbezogene Qualität für die jeweilige Leistung abgebildet. Gründe Folgende Gründe können bestehen, die Daten, die in einem Modul unter einer Institutionskennzeichen erfasst werden, für die Auswertung zu trennen: Die fachabteilungsbezogene Versorgungsqualität soll gemessen werden. Geeignetes Feld für die Zuordnung: Fachabteilungsschüssel Zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Geeignetes Feld für die Zuordnung: Betriebsstätten-Nummer (siehe auch Ausfüllhinweise) Betriebsstätten Sind mehrere Krankenhäuser (Betriebsstätten) in einem Institutionskennzeichen zusammengefasst, können die Daten gleicher Fachabteilungen dieser Institution nur über die Betriebsstättennummer der einzelnen Häuser getrennt werden. Nur so ist auch der Strukturierte Dialog bei numerischen Auffälligkeiten mit den einzelnen Verantwortlichen in den Häusern mit gleichem Institutionskennzeichen zufriedenstellend und fruchtbar durchführbar. Voraussetzung Voraussetzung für eine sinnvolle Trennung der Auswertung nach Fachabteilung bzw. Betriebsstätte ist allerdings eine Anzahl von jeweils mindestens 20 auswertbaren Datensätzen. Ebenso sollten sich bei fachabteilungsgetrennten Auswertungen nicht mehr als zwei Schlüsselgruppen ergeben. Dies ist insbesondere für das Modul Pmonie von Bedeutung. QS Aktuell 3/06

7 8 Jahresauswertung Verfahrensjahr 2006 Frist Wir bitten um Mitteilung an die Geschäftsstelle bis spätestens 15. Februar 2007, in welcher Form für die einzelnen Module, unter Angabe der Fachabteilungsschlüssel bzw. Betriebsstätten-Nummer und der Auswertungsempfänger (verantwortlicher leitender Abteilungsarzt), die Jahresstatistik gewünscht wird. Insbesondere dürfen für das Modul Pmonie nicht mehr als zwei Empfänger genannt werden. Wir weisen darauf hin, dass nach dem Start der Auswertungen rückwirkend keine Splittung der Jahresauswertung durchgeführt werden kann. QS Aktuell 3/06

8 Eilanfrage 9 Eilanfrage des Unterausschusses externe vergleichende Qualitätssicherung im Krankenhaus des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 91 Abs. 7 SGB V Dringender Klärungsbedarf Der Unterausschuss hat nach Sichtung der Ergebnisse der Bundesauswertung 2005 in einzelnen Qualitätsmerkmalen besonders auffällige Ergebnisse identifiziert, bei denen Qualitätsziele nicht erreicht wurden oder eine sehr große Streubreite vorliegt. Hierzu sah der Unterausschuss dringenden Klärungsbedarf, um mögliche Versorgungsprobleme auszuschließen oder ggf. frühzeitig erforderliche Maßnahmen ergreifen zu können. Die Landesgeschäftsstellen und die Arbeitsgruppen wurden aufgefordert, vorgezogen über erste Ergebnisse aus dem Strukturierten Dialog zu berichten. Mängel in der Dokumentationsqualität Statistik online In einer ersten Analyse konnten die Arbeitsgruppen feststellen, dass negative Abweichungen von den Referenzbereichen in Baden-Württemberg zum erheblichen Teil das Resultat von Mängeln in der Dokumentationsqualität sind. Für einige Leistungsbereiche (Geburtshilfe, Knie-TEP-Erstimplantation) konnte dies auch im Datenvalidierungsverfahren 2006 verifiziert werden. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe betrachten die festgestellten Dokumentationsmängel als gravierendes Problem, stellt eine valide Datenbasis doch die Grundlage des Verfahrens dar. Mit der deutschlandweiten Einführung des Verfahrens zur Überprüfung der Dokumentationsqualität (Datenvalidierungsverfahren) werden die bereits von den Arbeitsgruppen im Strukturierten Dialog bestehenden Maßnahmen (schriftliche Anfragen bei Auffälligkeiten) sinnvoll ergänzt. Mit dem Onlineservice der Geschäftsstelle ( Statistik online ) wird allen Dokumentierenden die Möglichkeit geboten, unterjährig und tagesaktuell eine Basisstatistik auf Grundlage ihrer bereits übermittelten Daten einzusehen. Dies soll die Dokumentationsmotivation und die Bereitschaft zur unterjährigen Datenübermittlung steigern. Weiterhin ist die zeitnahe Nutzung der Daten zum internen Qualitätsmanagement möglich. Versorgung- und Erfassungsmängel können somit intern frühzeitig detektiert und korrigierende Maßnahmen eingeleitet werden. Diese Transparenz wird als wesentliche Hilfestellung zur Verbesserung auch der Dokumentationsqualität gesehen. QS Aktuell 3/06

9 10 Eilanfrage Nutzbarkeit von Auswertungen Die Mitglieder der Arbeitsgruppen bitten alle am Verfahren teilnehmenden Einrichtungen, sich stets bewusst zu sein, dass die Repräsentativität der klinikeigenen Auswertung sowie der Bundesund Landesauswertung von der Validität der übermittelten Daten abhängt. Die Arbeitsgruppe empfehlen die Einführung entsprechender Kontrollmechanismen, um eine valide Datenerfassung und -übermittlung sicherzustellen. Nur so kann die Nutzbarkeit gewährleistet und eine falsche Darstellung von Landes- und Bundesergebnissen vermieden werden. QS Aktuell 3/06

10 Mindestdokumentationsrate 11 Mindestdokumentationsrate 80 % als Sanktionierungsgrenze Anhebung der Mindestdokumentationsrate Im Unterausschuss externe stationäre Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 91 Abs. 7 SGB V wurde die Anhebung der Mindestdokumentationsrate zur Sanktionsbefreiung von 80 auf 95 % beraten. Die Lenkungsgremien der Länder wurden hierzu um Stellungnahme gebeten. Das Lenkungsgremien Baden-Württemberg hat darüber beraten und beschlossen, dass alle am Verfahren teilnehmenden Einrichtungen über das Ergebnis in Kenntnis zu setzen sind. Dies wurde bereits mit einem Schreiben an alle Geschäftsführungen / Verwaltungsleitungen umgesetzt. Lenkungsgremium BW zur QS in der stat. Krankenhausbehandlung Das Lenkungsgremium unterstreicht, dass grundsätzlich alle, das heißt 100 % der qualitätssicherungspflichtigen Fälle unabhängig von einer Sanktionsregelung zu dokumentieren und an die Geschäftsstelle zu übermitteln sind. Das Lenkungsgremium geht davon aus, dass die Krankenhäuser in Baden-Württemberg diese Pflicht ernst nehmen. Im abgelaufenen Verfahrensjahr 2005 stehen bei den indirekten Verfahren ohne den en Leistungsbereich Ambulant erworbene Pmonie gelieferte Datensätze zu dokumentierenden Fällen gegenüber. Dies ergibt für 2005 eine Dokumentationsrate von 97,8 %. Hiermit ergibt sich kein Hinweis, dass Krankenhäuser bewusst von der Möglichkeit einer sanktionsfreien Untererfassung Gebrauch machen. Befürwortung der Anhebung Das Lenkungsgremium befürwortet eine bundesweite Anhebung der Mindestdokumentationsrate. Auf Grund technischer Umsetzungsprobleme in einzelnen Einrichtungen sowie verfahrensimmanenter Unschärfen kann der konkreten Festlegung auf den derzeit vom Unterausschuss diskutierten Schwellenwert von 95 % nicht gefolgt werden. Maßnahmen auf Landesebene Um die Akzeptanz des Verfahrens und die Motivation zur vollständigen Dokumentation weiter zu erhöhen, betrachtet das Lenkungsgremium folgende Maßnahmen auf Landesebene als zielführend: QS Aktuell 3/06

11 12 Mindestdokumentationsrate Positivliste Strukturierter Dialog Statistik online Transparenz und Wettbewerb durch leistungsbereichsbezogene Veröffentlichung der Dokumentationsraten aller Krankenhäuser über die Homepage der Geschäftsstelle (e GeQiK- Positivliste erstmals zum Verfahrensjahr 2006) Leistungsbereichs- und einrichtungsbezogene Einleitung des Strukturierten Dialoges bei auffällig niedriger Dokumentationsrate (mangelnde Repräsentativität des Ergebnisvergleiches in der Jahresauswertung) Statistik online : ein passwortgeschützter Service der Geschäftsstelle zur tagesaktuellen Ergebnisrückspiegelung, berechnet aus bereits übermittelten Datensätzen Speziell letzter Punkt soll eine zeitnahe Unterstützung interner qualitätssichernder Maßnahmen gewährleisten, so dass die Erfassung im Krankenhaus nicht primär dem Erreichen der Sollzahlen (Sanktionsregelung), sondern viel mehr dem internen Qualitätsmanagement dient. QS Aktuell 3/06

12 Qualitätssicherung Ambulantes Operieren 13 Qualitätssicherung Ambulantes Operieren Änderungen EBM2000plus Ursprünglich war das Verfahren der Qualitätssicherung für ambulante Operationen nach 115 b SGB V ausschließlich für die Leistungen konzipiert, die die Zuschlagsziffern des alten EBM nach sich gezogen hatten. Dies bedeutete auch, dass die nachträglich in den Katalog nach 115 b SGB V aufgenommenen stationsersetzenden Eingriffe aus Sicht der Geschäftsstelle nicht qualitätssicherungspflichtig waren. Der Basisdokumentationsbogen wäre auch nicht geeignet gewesen, diese Leistungen abzubilden. Mit Einführung des EBM 2000plus war die Identifikation der qualitätssicherungspflichtigen Operationen nicht mehr über besondere Abrechnungsziffern möglich. Andererseits sollte nach dem Willen der Vertragspartner hinsichtlich der Qualitätssicherungspflicht alles so bleiben wie es war. Unter diesen Voraussetzungen war eine eindeutige Ableitung der Qualitätssicherungspflicht aus den Abrechnungsdaten nicht mehr möglich. Vertragliche Grundlangen K-Katalog Die aktuelle Qualitätssicherungspflicht bei ambulanten Operationen nach 115 b SGB V wird jetzt für die Versicherten der AOK, LKK, BKK, IKK und Ersatzkassen in landesspezifischen Vergütungsvereinbarungen geregelt, die zum 1. Juli 2006 in Kraft getreten sind. Mit diesen en Vergütungsvereinbarungen wurde ein sogenannter K-Katalog eingeführt, der die qualitätssicherungspflichtigen Leistungen konkretisiert. Darüber hinaus sind für die Leistungen des K-Katalogs einschließlich der zugehörigen anästhesiologischen Leistungen höhere Punktwerte sowie eine Vergütung der Basisdokumentation zur Qualitätssicherung mit 3,07 vereinbart. Der K-Katalog kann von der BWKG-Homepage ( unter Aktuelles Infos als Excel-Tabelle heruntergeladen oder dem Anhang als Ausdruck entnommen werden. QS Aktuell 3/06

13 14 Qualitätssicherung Schlaganfall Qualitätssicherung der akuten Schlaganfallbehandlung Dokumentation ab dem Neuer Dokumentationsbogen ab 2007 Länderübergreifende Vergleichbarkeit Neue Ausfüllhinweise Informationsveranstaltungen Zum Jahreswechsel wird bei der Qualitätssicherung der akuten Schlaganfallbehandlung ein überarbeiteter Dokumentationsbogen zur Anwendung kommen. Hintergrund ist, dass die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) einen en Dokumentationsbogen entwickelt hat, der zukünftig auch von anderen Landesgeschäftsstellen für die Erfassung der Qualitätssicherung des akuten Schlaganfalls genutzt werden wird. Da nach Einschätzung der Arbeitsgruppe Schlaganfall in Baden-Württemberg die Entwicklung der Qualitätsindikatoren von der ADSR wissenschaftlich gut begründet ist und hohen fachlichen Anforderungen genügt, wurde der bisherige Dokumentationsbogen für Baden- Württemberg an das ADSR-Konzept angepasst, ohne den Dokumentationsaufwand relevant zu erhöhen. So ist es mit dem en Datensatz (Anhang) ab dem Verfahrensjahr 2007 einerseits möglich, Verlaufsbeobachtungen zu den bisherigen Auswertungsergebnissen durchzuführen, andererseits eine länderübergreifende Vergleichbarkeit der Ergebnisse herzustellen. Verbunden mit dem en Dokumentationsbogen sind auch die überarbeiteten und jetzt deutlich ausführlicheren Ausfüllhinweise. Diese sind ebenfalls dem Anhang zu entnehmen. Die Spezifikation 2007 (Version 4.0) steht auf der Homepage unserer Geschäftsstelle zum Download bereit. Die Geschäftsstelle hat wie bereits angekündigt in Stuttgart und Baden-Baden jeweils eine Informationsveranstaltung durchgeführt. Die Präsentationen sind ebenfalls auf der Homepage der Geschäftsstelle abrufbar. QS Aktuell 3/06

14 Generalindikator Dekubitusprophylaxe 15 Generalindikator Dekubitusprophylaxe Dokumentationspflicht Freiwillige Dokumentation der Quartale 2 4 Auswertung aller Quartale durch die Geschäftsstelle Wie bereits angekündigt, wird der Generalindikator Dekubitusprophylaxe zum verbindlich bundesweit eingeführt. Die Dokumentationspflicht beschränkt sich hierbei auf Patienten mit einem Alter ab 75 Jahre, die in den Monaten Januar bis einschließlich März stationär aufgenommen werden. Darüber hinaus ist eine freiwillige Dokumentation für das ganze Jahr möglich, wobei die Geschäftsstelle freiwillig übermittelte Datensätze aus dem 2. bis 4. Quartal für die Einsender kostenfrei auswerten wird. Zwischenzeitlich hat die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) ein Informations- und Servicepaket zur Einführung dieses en Leistungsbereichs herausgegeben. Die Checkliste zu allen relevanten Aspekten, die bei der Durchführung des Leistungsbereichs zu bedenken sind, sowie ein Handzettel mit den wichtigsten Informationen rund um den Generalindikator Dekubitusprophylaxe sind dem Anhang beigefügt. Es ist zu beachten, dass Krankenhäuser in Baden-Württemberg anders als unter Ziffer 5 der BQS- Checkliste aufgeführt, sich nicht um die Beauftragung eines weiteres Partners mit der Auswertung dieser freiwilligen Dokumentationen kümmern müssen. Ansprechpartner Um zukünftig die korrekte Übersendung der Auswertungen und die Durchführung des Strukturierten Dialoges auch in diesem Leistungsbereich sicherzustellen, werden die teilnehmenden Einrichtungen gebeten, unter Zuhilfenahme des beigefügten Faxantwortformulars bis 15. Februar 2007 den zuständigen Ansprechpartner zu benennen. Da es sich hierbei um einen fachabteilungsübergreifenden Leistungsbereich handelt, ist der primäre Ansprechpartner für die Geschäftsstelle der ärztliche Direktor oder ein von diesem benannten Vertreter des Krankenhauses. Beim Generalindikator kann dies beispielsweise auch die Pflegedienstleitung sein. Aufgrund der Vorgaben des Landesvertrages ab 2007 ist in jedem Fall die Unterschrift des Ärztlichen Direktors auf dem Formular erforderlich. QS Aktuell 3/06

15 16 Generalindikator Dekubitusprophylaxe Informationsveranstaltungen Die Geschäftsstelle hat zur Neueinführung dieses Generalindikators eine erste Informationsveranstaltung am 28. November 2006 in Stuttgart durchgeführt. Die Präsentationen können auf der Homepage der Geschäftsstelle heruntergeladen werden. Eine weitere Veranstaltung ist am 14. Dezember 2006 in Tuttlingen geplant. Das Programm und das Anmeldeformular sind der Homepage der Geschäftsstelle zu entnehmen. QS Aktuell 3/06

16 Einbezogene Leistungen 17 Einbezogene Leistungen Einbezogene Leistungen im Verfahrensjahr 2007 Im Vergleich zum laufenden Verfahrensjahr werden sich zum Jahreswechsel sowohl die Datensätze als auch zum Teil die Einschlusskriterien für die Qualitätssicherungspflicht ändern. Zur Orientierung über den Änderungsumfang im Dokumentationsbogen hat die Geschäftsstelle für jeden Leistungsbereich wie auch in den Vorjahren tabellarische Übersichten erstellt. Da es sich hierbei nicht um offizielle Dokumente handelt, sind Irrtümer leider nicht ausgeschlossen. Verbindlich ist nur die von der BQS bzw. bei der Qualitätssicherung Schlaganfall von der GeQiK veröffentlichte Spezifikation. Änderungen Die Änderungen bei den Ein- und Ausschlusskriterien von 2006 nach 2007 sind dem Anhang beigefügt. Wir weisen darauf hin, dass auch bei den direkten Verfahren Änderungen bzgl. der Ein- und Ausschlussprozeduren sowie Datensätzen von 2006 nach 2007 durchgeführt wurden. Für nähere Informationen hierzu wenden Sie sich bitte an die BQS. QS Aktuell 3/06

17 Anhang

18 Qualitätssicherung Ambulantes Operieren K-Katalog

19 Anlage 1: Katalog besonders förderungswürdiger ambulanter Operationen Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K Fraktionierte Abrasio (Kürettage) 31242K Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Arm (CTS) 31242K Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch 31242K Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Endoskopisch 31242K Neurolyse und Dekompression eines Nerven mit Transposition: Nerven Hand 31322K Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides: Oberflächliche Exzision, histographisch kontrolliert (mikrographische Chirurgie): Ohne Beteiligung der Lidkante 31322K Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides: Oberflächliche Exzision, histographisch kontrolliert (mikrographische Chirurgie): Mit Beteiligung der Lidkante 31321K Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides: Tiefe Exzision: Ohne Beteiligung der Lidkante 31322K Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides: Tiefe Exzision: Mit Beteiligung der Lidkante 31322K Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides: Tiefe Exzision, histographisch kontrolliert (mikrographische Chirurgie): Ohne Beteiligung der Lidkante 31322K Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides: Tiefe Exzision, histographisch kontrolliert (mikrographische Chirurgie): Mit Beteiligung der Lidkante 31322K 5-10a.0 Verstärkende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel: Resektion 31322K 5-10a.1 Verstärkende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel: Faltung 31322K 5-10a.2 Verstärkende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel: Vorlagerung 31322K 5-10a.3 Verstärkende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel: Kombination aus Resektion, Faltung und/oder Vorlagerung 31322K 5-10b.0 Schwächende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel: Einfache Rücklagerung 31322K 5-10b.1 Schwächende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel: Rücklagerung an Schlingen 31322K 5-10b.2 Schwächende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel: Tenotomie, Myotomie, Tenektomie und Myektomie 31322K 5-10b.3 Schwächende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel: Partielle Tenotomie und Myotomie 31324K 5-10c.0 Chirurgie der Abrollstrecke (Faden-Operation, Myopexie): Einfach 31325K 5-10c.1 Chirurgie der Abrollstrecke (Faden-Operation, Myopexie): Kombiniert mit weiteren Maßnahmen am selben Muskel 31324K 5-10d.0 Transposition eines geraden Augenmuskels: Gesamter Muskel 31324K 5-10d.1 Transposition eines geraden Augenmuskels: Muskelteil 31322K 5-10e.0 Andere Operationen an den geraden Augenmuskeln: Ädhäsiolyse 31321K 5-10e.1 Andere Operationen an den geraden Augenmuskeln: Entfernen einer Muskelnaht 31322K 5-10e.2 Andere Operationen an den geraden Augenmuskeln: Absetzen eines Augenmuskels 31322K 5-10e.3 Andere Operationen an den geraden Augenmuskeln: Refixation eines Augenmuskels 31322K 5-10e.4 Andere Operationen an den geraden Augenmuskeln: Operation mit justierbaren Fäden 31322K 5-10f.1 Verstärkende Eingriffe an einem schrägen Augenmuskel: Faltung 31322K 5-10f.2 Verstärkende Eingriffe an einem schrägen Augenmuskel: Vorlagerung 31322K 5-10f.3 Verstärkende Eingriffe an einem schrägen Augenmuskel: Kombination aus Resektion, Faltung und/oder Vorlagerung 31322K 5-10g.0 Schwächende Eingriffe an einem schrägen Augenmuskel: Einfache Rücklagerung 31322K 5-10g.1 Schwächende Eingriffe an einem schrägen Augenmuskel: Rücklagerung an Schlingen 31322K 5-10g.2 Schwächende Eingriffe an einem schrägen Augenmuskel: Tenotomie, Myotomie, Tenektomie und Myektomie 31322K 5-10g.3 Schwächende Eingriffe an einem schrägen Augenmuskel: Partielle Tenotomie und Myotomie 31322K 5-10h.0 Transposition eines schrägen Augenmuskels: Gesamter Muskel 31322K 5-10h.1 Transposition eines schrägen Augenmuskels: Muskelteil 31322K 5-10j.0 Andere Operationen an den schrägen Augenmuskeln: Adhäsiolyse 31321K 5-10j.1 Andere Operationen an den schrägen Augenmuskeln: Entfernen einer Muskelnaht 31322K 5-10j.2 Andere Operationen an den schrägen Augenmuskeln: Absetzen eines Augenmuskels 31322K 5-10j.3 Andere Operationen an den schrägen Augenmuskeln: Refixation eines Augenmuskels 31323K 5-10k.0 Kombinierte Operationen an den Augenmuskeln: Operation an 2 geraden Augenmuskeln 31323K 5-10k.2 Kombinierte Operationen an den Augenmuskeln: Operation an 2 schrägen Augenmuskeln 31323K 5-10k.5 Kombinierte Operationen an den Augenmuskeln: Operation an 1 geraden Augenmuskel und 1 schrägen Augenmuskel 31323K 5-10k.8 Kombinierte Operationen an den Augenmuskeln: Myopexie an 2 geraden Augenmuskeln 31350K Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über sklero-kornealen Zugang: Ohne Implantation einer alloplastischen Linse

20 Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K K K K K K K K K K K K K K Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer sulkusfixierten Hinterkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer sklerafixierten Hinterkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer kammerwinkelgestützten Vorderkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer irisfixierten Vorderkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung einer sonstigen Vorderkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über sklero-kornealen Zugang: Mit Einführung mehrerer alloplastischer Linsen Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Ohne Implantation einer alloplastischen Linse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung einer kapselfixierten Hinterkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung einer sulkusfixierten Hinterkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung einer sklerafixierten Hinterkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung einer kammerwinkelgestützten Vorderkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung einer irisfixierten Vorderkammerlinse Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung einer sonstigen Vorderkammerlinse 31351K Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Mit Einführung mehrerer alloplastischer Linsen 31232K Myringoplastik [Tympanoplastik Typ I]: Endomeatal oder endaural 31231K Adenotomie (ohne Tonsillektomie): Primäreingriff 31231K Adenotomie (ohne Tonsillektomie): Readenotomie 31202K Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Endoskopische Diszision der Vv. perforantes (als selbständiger Eingriff) 31203K Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Endoskopische Diszision der Vv. Perforantes mit Fasziotomie (als selbständiger Eingriff) 31204K Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna 31203K Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena parva 31205K Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: Vv. saphena magna et parva 31202K Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: (Isolierte) Crossektomie: V. saphena magna 31202K Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: (Isolierte) Crossektomie: V. saphena parva 31204K Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: (Isolierte) Crossektomie: Vv. saphena magna et parva 31203K Anlegen eines arteriovenösen Shuntes: Äußerer AV-Shunt 31175K Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums: Submuköse Exzision: Transanal 31172K Operative Behandlung von Analfisteln: Exzision: Intersphinktär 31173K Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z.b. nach Parks, Milligan-Morgan)

21 Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K Durchtrennung des Sphincter ani [Spinkterotomie]: Lateral 31153K Verschluß einer Hernia inguinalis: Ohne Plastik: Mit hoher Bruchsackunterbindung und Teilresektion 31154K Verschluß einer Hernia inguinalis: Ohne Plastik: Mit Funikulolyse und Hodenverlagerung 31154K Verschluß einer Hernia inguinalis: Mit Plastik 31153K Verschluß einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch 31163K Verschluß einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal 31163K Verschluß einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Endoskopisch total extraperitoneal 31154K Verschluß einer Hernia inguinalis: Bei Rezidiv, mit Plastik: Ohne Funikulo-Orchidolyse 31155K Verschluß einer Hernia inguinalis: Bei Rezidiv, mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch 31164K Verschluß einer Hernia inguinalis: Bei Rezidiv, mit alloplastischem Material: Endoskopisch total extraperitoneal 31153K Verschluß einer Hernia femoralis: Mit Plastik 31153K Verschluß einer Hernia femoralis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch 31154K Verschluß einer Hernia femoralis: Bei Rezidiv, mit Plastik 31154K Verschluß einer Hernia femoralis: Bei Rezidiv, mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch 31152K Verschluß einer Hernia umbilicalis: Ohne Plastik: Mit Exstirpation einer Nabelzyste 31152K Verschluß einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik 31153K Verschluß einer Hernia epigastrica: Ohne Plastik 31154K Verschluß einer Hernia epigastrica: Mit Plastik 31153K Verschluß einer Narbenhernie: Mit Plastik 31284K Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Tamponaden der Harnblase: Entfernung eines Steines, transurethral, mit Desintegration (Lithotripsie) 31282K Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra: Destruktion, transurethral 31281K Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra: Urethrotomia interna, unter Sicht 31281K Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra: Urethrotomia interna, mit Laser 31272K Operation einer Hydrocele testis 31275K B Orchidopexie: Mit Funikulolyse 31274K L Orchidopexie: Mit Funikulolyse 31274K R Orchidopexie: Mit Funikulolyse 31272K B Orchidopexie: Skrotal 31271K L Orchidopexie: Skrotal 31271K R Orchidopexie: Skrotal 31273K Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici: Resektion der V. spermatica (und A. spermatica) [Varikozelenoperation], inguinal 31273K Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici: Resektion der V. spermatica (und A. spermatica) [Varikozelenoperation], lumbal 31272K Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici: Operation einer Hydrocele funiculi spermatici 31272K Exzision im Bereich der Epididymis: Zyste 31272K Exzision im Bereich der Epididymis: Spermatozele 31272K Exzision im Bereich der Epididymis: Morgagni-Hydatide 31313K B Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Exzisionsbiopsie: Endoskopisch (laparoskopisch) 31312K L Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Exzisionsbiopsie: Endoskopisch (laparoskopisch) 31312K R Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Exzisionsbiopsie: Endoskopisch (laparoskopisch) 31312K L Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Exzision einer Ovarialzyste: Endoskopisch (laparoskopisch) 31312K R Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Exzision einer Ovarialzyste: Endoskopisch (laparoskopisch) 31301K Konisation der Cervix uteri: Konisation 31301K Abortabrasio mit Medikamentenappl K w Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Einlegen eines Medikamententrägers: Phalangen Fuß* 31132K v Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Debridement: Metatarsale 31132K w Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Debridement: Phalangen Fuß 31132K v Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Sequesterotomie: Metatarsale 31132K w Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Sequesterotomie: Phalangen Fuß 31132K Entnahme eines Knochentransplantates: Knorpel-Knochentransplantat 31133K Entfernung von Osteosynthesematerial: Zuggurtung/Cerclage: Skapula und Klavikula

22 Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K Entfernung von Osteosynthesematerial: Zuggurtung/ Cerclage: Ulna proximal 31132K Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Skapula und Klavikula 31133K Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius proximal 31133K Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radiusschaft 31132K Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal 31133K Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Ulna proximal 31132K Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Ulnaschaft 31132K Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Ulna distal 31132K b Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Metakarpale 31132K c Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Phalangen Hand 31133K k Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tibia proximal 31133K m Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tibiaschaft 31133K n Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tibia distal 31132K q Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibulaschaft 31132K r Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal 31134K t Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Kalkas 31132K v Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Metatarsale 31133K Entfernung von Osteosynthesematerial: Marknagel: Radiusschaft 31133K Entfernung von Osteosynthesematerial: Marknagel: Ulnaschaft 31133K ek Entfernung von Osteosynthesematerial: (Blount-)Klammern: Tibia proximal 31133K k5 Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Radiusschaft 31132K k6 Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Radius distal 31133K k7 Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Ulna proximal 31133K kk Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Tibia proximal 31133K km Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Tibiaschaft 31133K kn Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Tibia distal 31132K kq Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Fibulaschaft 31132K kr Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Fibula distal 31132K kv Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Metatarsale 31132K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Köpfchen- oder Basisresektion: Grundgliedbasis Digitus I 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Köpfchen- oder Basisresektion: Grundgliedbasis Digitus I und Weichteilkorrektur 31132K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Köpfchen- oder Basisresektion: Grundgliedköpfchen Digitus II bis V 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Einfache (Korrektur-)Osteotomie: Os metatarsale I, basisnah 31132K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Einfache (Korrektur-)Osteotomie: Os metatarsale I, andere Teile 31132K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Einfache (Korrektur-)Osteotomie: Os metatarsale II bis IV 31132K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Einfache (Korrektur-)Osteotomie: Os metatarsale V 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Einfache (Korrektur-)Osteotomie: Grundglied Digitus I 31132K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Einfache (Korrektur-)Osteotomie: Übrige Phalangen 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Einfache (Korrektur-)Osteotomie: Verlängerungsosteotomie Os metatarsale und Phalangen 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Einfache (Korrektur-)Osteotomie: Verkürzungsosteotomie Os metatarsale und Phalangen 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Komplexe Korrekturosteotomie (z.b. dreidimensional): Os metatarsale I, basisnah 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Komplexe Korrekturosteotomie (z.b. dreidimensional): Os metatarsale I, andere Teile 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Komplexe Korrekturosteotomie (z.b. dreidimensional): Os metatarsale II bis IV 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Komplexe Korrekturosteotomie (z.b. dreidimensional): Os metatarsale V 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Komplexe Korrekturosteotomie (z.b. dreidimensional): Grundglied Digitus I 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Komplexe Korrekturosteotomie (z.b. dreidimensional): Andere Phalangen 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Komplexe Korrekturosteotomie (z.b. dreidimensional): Verlängerungsosteotomie Os metatarsale und Phalangen 31133K Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Komplexe Korrekturosteotomie (z.b. dreidimensional): Verkürzungsosteotomie Osmetatarsale und Phalangen 31133K a Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Schraube: Karpale

23 Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Skapula und Klavikula 31134K Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Radiusschaft 31133K Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Radius distal 31134K Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Ulnaschaft 31133K Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Ulna distal 31134K r Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Fibula distal 31135K Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Materialkombinationen: Radius distal 31134K r Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Materialkombinationen: Fibula distal 31133K Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Schraube: Radius distal 31133K r Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Schraube: Fibula distal 31133K Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Radius distal 31134K Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Materialkombinationenen: Radius distal 31134K Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Materialkombinationen mit Rekonstruktion der Gelenkfläche: Radius distal 31133K a Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Schraube: Karpale 31132K c Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Schraube: Phalangen Hand 31333K v Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Schraube: Metatarsale 31132K b Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Metakarpale 31132K v Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Metatarsale 31133K v Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Platte: Metatarsale 31134K 5-79a.06 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese: Durch Schraube: Distales Radioulnargelenk 31133K 5-79a.17 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Handgelenk 31133K 5-79a.1a Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Handwurzelgelenk 31134K 5-79b.06 Offene Reposition einer Gelenkluxation: Durch Schraube: Distales Radioulnargelenk 31133K 5-79b.0a Offene Reposition einer Gelenkluxation: Durch Schraube: Handwurzelgelenk 31134K 5-79b.16 Offene Reposition einer Gelenkluxation: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Distales Radioulnargelenk 31132K 5-79b.gq Offene Reposition einer Gelenkluxation: Durch intramedullären Draht: Metatarsophalangealgelenk 31131K q Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Debridement: Metatarsophalangealgelenk 31132K Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Entfernung periartikulärer Verkalkungen: Akromioklavikulargelenk 31132K q Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Entfernung periartikulärer Verkalkungen: Metatarsophalangealgelenk 31133K Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des oberen Sprunggelenkes: Naht mehrerer fibularer Bänder 31133K Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des oberen Sprunggelenkes: Naht des fibularen und medialen Bandapparates 31133K Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des oberen Sprunggelenkes: Naht der Syndesmose 31134K Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des oberen Sprunggelenkes: Bandplastik des fibularen Bandapparates mit autogener Sehne 31134K Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des oberen Sprunggelenkes: Bandplastik des fibularen Bandapparates mit Periostlappen 31133K Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des oberen Sprunggelenkes: Bandplastik des fibularen Bandapparates mit alloplastischem Bandersatz

24 Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des oberen Sprunggelenkes: Fesselung der Peronealsehnen 31132K Offen chirurgische Refixation am Kapselbandapparat anderer Gelenke: Naht eines Kapseloder Kollateralbandes 31133K Offen chirurgische Refixation am Kapselbandapparat anderer Gelenke: Naht mehrerer Kapseloder Kollateralbänder 31145K Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Humeroglenoidalgelenk 31145K Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Humeroulnargelenk 31145K Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Proximales Radioulnargelenk 31145K Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Handgelenk 31145K h Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Kniegelenk 31145K k Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Oberes Sprunggelenk 31143K q Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Metatarsophalangealgelenk Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: 31145K Humeroglenoidalgelenk 31145K Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: Humeroulnargelenk 31145K Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: Proximales Radioulnargelenk 31145K Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: Handgelenk 31145K h Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: Kniegelenk 31145K k Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: Oberes Sprunggelenk 31145K m Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: Unteres Sprunggelenk 31144K q Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung von Osteosynthesematerial: Metatarsophalangealgelenk 31144K Arthroskopische Gelenkrevision: Arthroskopisch assistierte Versorgung einer Fraktur: Handgelenk 31144K h Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, total: Kniegelenk 31144K h Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Refixation eines osteochondralen Fragmentes: Kniegelenk 31144K k Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Refixation eines osteochondralen Fragmentes: Oberes Sprunggelenk 31144K h Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Spongiosaplastik: Kniegelenk 31142K Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell 31143K Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, total 31144K Arthroskopische O peration am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusrefixation 31144K b Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Resektion des Discus triangularis 31145K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Naht eines vorderen Kreuzbandes 31146K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Knöcherne Refixation eines Kreuzbandes 31146K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik vorderes Kreuzband mit autogener Patellarsehne 31146K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik vorderes Kreuzband mit sonstiger autogener Sehne 31145K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik vorderes Kreuzband mit alloplastischem Bandersatz 31143K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Durchtrennung der Kniegelenkskapsel (Lateral release) 31145K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Refixation des Labrum glenoidale durch sonstige Verfahren 31145K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Erweiterung des subakromialen Raumes 31145K Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Kapselraffung mit Fixation am Glenoid durch Naht 31123K Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Beugesehnen Handgelenk 31123K Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Beugesehnen Langfinger 31123K Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Beugesehnen Daumen 31122K Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Strecksehnen Handgelenk 31122K Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Strecksehnen Langfinger

25 Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Strecksehnen Daumen 31122K Operationen an Sehnen der Hand: Naht, sekundär: Strecksehnen Langfinger 31122K n4 Operationen an Sehnen der Hand: Knöcherne Refixation: Strecksehnen Langfinger 31122K Operationen an Bändern der Hand: Naht, primär: Bänder des Metakarpophalangealgelenkes am Daumen 31122K Operationen an Bändern der Hand: Naht, primär: Bänder des Interphalangealgelenkes am Daumen 31122K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie partiell, Hohlhand isoliert 31123K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie total, Hohlhand isoliert 31124K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit 1 Neurolyse: Ein Finger 31125K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit 1 Neurolyse: Mehrere Finger 31125K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit mehreren Neurolysen: Ein Finger 31126K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit mehreren Neurolysen: Mehrere Finger 31125K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit 1 Neurolyse und 1 Arteriolyse: Ein Finger 31126K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit 1 Neurolyse und 1 Arteriolyse: Mehrere Finger 31125K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit mehreren Neurolysen und mehreren Arteriolysen: Ein Finger 31125K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit Arthrolyse: Ein Finger 31126K Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit Arthrolyse: Mehrere Finger 31134K Resektionsarthroplastik an Gelenken der Hand: Rekonstruktion mit autogenem Material und Sehneninterposition: Daumensattelgelenk 31134K Resektionsarthroplastik an Gelenken der Hand: Rekonstruktion mit autogenem Material und Sehnenaufhängung: Daumensattelgelenk 31134K Resektionsarthroplastik an Gelenken der Hand: Rekonstruktion mit autogenem Material, mit Sehneninterposition und Sehnenaufhängung: Daumensattelgelenk 31123K Operationen bei kongenitalen Anomalien der Hand: Resektion von Schnürringen mit plastischer Rekonstruktion 31121K Totale Resektion eines Schleimbeutels: Oberschenke und Knie 31122K d2 Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie: Desinsertion: Oberarm und Ellenbogen 31123K Rekonstruktion von Muskeln: Naht: Schulter und Axilla 31124K Rekonstruktion von Muskeln: Plastik: Schulter und Axilla 31123K Rekonstruktion von Muskeln: Plastik: Oberschenkel und Knie 31123K Rekonstruktion von Muskeln: Plastik: Unterschenkel 31121K Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Totale Resektion eines Schleimbeutels: Schulter und Axilla 31122K Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Totale Resektion eines Schleimbeutels: Oberschenkel und Knie 31121K a Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Totale Resektion eines Schleimbeutels: Fuß 31112K Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lokale Exzision 31112K Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Konusexzision 31112K Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Duktektomie 31112K Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie (ohne Hautsegment) 31113K Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Segmentresektion (mit Hautsegment ohne Mamille) 31113K Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Quadrantenresektion (mit Mamillensegment) 31174K Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis: Exzision 31175K Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis: Plastische Rekonstruktion 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Hals 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Schulter und Axilla 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Oberarm und Ellenbogen 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Unterarm 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Hand

26 Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K a Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Brustwand und Rücken 31101K b Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Bauchregion 31101K c Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Leisten- und Genitalregion 31101K d Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Gesäß 31101K e Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Oberschenkel und Knie 31101K f Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Unterschenkel 31101K g Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, kleinflächig: Fuß 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Hals 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Schulter und Axilla 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Oberarm und Ellenbogen 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Unterarm 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Hand 31101K a Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Brustwand und Rücken 31101K b Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Bauchregion 31101K c Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Leisten- und Genitalregion 31101K d Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Gesäß 31101K e Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Oberschenkel und Knie 31101K f Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Unterschenkel 31101K g Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, kleinflächig: Fuß 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Hals 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Schulter und Axilla 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Oberarm und Ellenbogen 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Unterarm 31101K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Hand 31101K a Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Brustwand und Rücken 31101K b Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Bauchregion 31101K c Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Leisten- und Genitalregion 31101K d Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Gesäß 31101K e Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Oberschenkel und Knie 31101K f Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Unterschenkel 31101K g Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Vollhaut, kleinflächig: Fuß 31102K Freie Haut-Tpl. Comp. graft, kleinfl K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, großflächig: Unterarm 31103K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, großflächig: Hand 31102K f Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, großflächig: Unterschenkel 31103K g Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut, großflächig: Fuß 31102K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, großflächig: Unterarm 31103K Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, großflächig: Hand 31102K f Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, großflächig: Unterschenkel 31103K g Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle: Spalthaut auf granulierendes Hautareal, großflächig: Fuß 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Hals 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Schulter und Axilla 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Oberarm und Ellenbogen

27 Gebührenposition OPS-Kode 2006 OPS-Text K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Unterarm 31101K a Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Brustwand und Rücken 31101K b Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Bauchregion 31101K d Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Gesäß 31101K e Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Oberschenkel und Knie 31101K f Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig: Unterschenkel 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Hals 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Schulter und Axilla 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Oberarm und Ellenbogen 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Unterarm Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Brustwand 31101K a und Rücken 31101K b Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Bauchregion 31101K d Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Gesäß 31101K e Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Oberschenkel und Knie 31101K f Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Unterschenkel 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Hals 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Schulter und Axilla 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Oberarm und Ellenbogen 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Unterarm 31101K a Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Brustwand und Rücken 31101K b Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Bauchregion 31101K d Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Gesäß 31101K e Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Oberschenkel und Knie 31101K f Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Insellappenplastik, kleinflächig: Unterschenkel 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Hals 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Schulter und Axilla 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Oberarm und Ellenbogen 31101K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Unterarm 31101K a Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Brustwand und Rücken 31101K b Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Bauchregion 31101K d Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Gesäß 31101K e Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Oberschenkel und Knie 31101K f Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Unterschenkel 31103K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, großflächig: Sonstige Teile Kopf 31103K Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, großflächig: Unterarm 31103K f Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, großflächig: Unterschenkel Syndaktylie- und Polydaktyliekorrektur: Vertiefung einer Zwischenfingerspalte: Mit 31123K Verschiebeplastik

28 Qualitätssicherung Schlaganfall Datensatz

29 Dieser Dokumentationsbogen dient zur Veranschaulichung des Datensatzes. Er kann bei Bedarf zur krankenhausinternen Zwischendokumentation genutzt werden. Die Übermittlung vom Krankenhaus an die datenentgegennehmende Stelle erfolgt jedoch ausschließlich elektronisch! Hier bitte Patientenetikett aufkleben! Datensatz Schlaganfallversorgung 80/1 BASIS Basisdokumentation 1 Institutionskennzeichen 2 Betriebsstätten-Nummer 3 Fachabteilung = Innere Medizin 200 = Geriatrie 2800 = Neurologie 3700 = sonstige Fachabteilung 4 Identifikationsnummer des Patienten 5 Geburtsdatum TT.MM.JJJJ.. 6 Geschlecht 1 = männlich 2 = weiblich 7 Aufnahmedatum TT.MM.JJJJ.. 8 Uhrzeit hh:mm : 9 Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien 0 = nein 1 = ja wenn Feld 9 = 0 10 Begründung 1 = Operation (nicht im Zusammenhang mit der Schlaganfallakutbehandlung) 2 = Schlaganfall älter als 1 Woche 3 = Sonstiges weiterhin auszufüllen sind die Felder 57 und 58, nicht der Pflegebogen Patient 11 Schlaganfalldatum TT.MM.JJJJ.. 12 Uhrzeit hh:mm : wenn Feld 11 und 12 unbekannt 13 Schätzwert (vor Aufnahme) 1 = < 3 h 2 = 3-6 h 3 = 6-24 h 4 = > 24 h 14 Einweisung / Verlegung 1 = selbst 2 = Notarzt 3 = Sanitäter 4 = andere Klinik 5 = Hausarzt 6 = andere Abteilung 7 = bereits stationär in Fachabteilung 15 Aufnahmeeinheit 1 = Allgemeinstation 2 = Intensivstation 3 = Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü 16 Patientenversorgung Aufnahme 1 = Diagnostik und Therapie im selben KH: kompletter Bogen ist auszufüllen 2 = nur Diagnostik (Verlegung innerhalb 24 h): auszufüllen sind die Felder 1 bis 36 und 57 bis 63, nicht der Pflegebogen 3 = nur Therapie (Diagnostik und Festlegung des Behandlungsregimes in verlegendem / einweisendem Krankenhaus): kompletter Bogen ist auszufüllen außer Feld 17 und fachrologische Untersuchung 0 = keine 1 = < 30 min 2 = 30 min - 3 h 3 = > 3 h 18 fachinternistische Untersuchung 0 = keine 1 = < 30 min 2 = 30 min - 3 h 3 = > 3 h Neurologischer Befund / Symptome 19 Bewusstseinslage 1 = wach 2 = somnolent / soporös 3 = komatös 20 Paresen 0 = keine 1 = Monoparese 2 = Hemiparese 3 = Tetraparese 4 = nicht bestimmt 21 Sprachstörung 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bestimmt 22 Sprechstörung 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bestimmt 23 Dauer der Symptome 1 = < 1 h 2 = 1-24 h 3 = > 24 h Komorbiditäten 24 Re-Insult 0 = nein 1 = ja 25 Diabetes mellitus 0 = nein 1 = ja 26 Vorhofflimmern 0 = nein 1 = ja Behinderung (Rankin-Scale) 27 vor Insult (geschätzt) Schlüssel 1 28 bis 24 h nach Aufnahme Schlüssel 1 Überwachung / Diagnostik 29 CCT / MRT 0 = nein 1 = CCT 2 = MRT 3 = CCT und MRT wenn Feld 29 > 0 30 Zeitpunkt der 1. relevanten Bildgebung TT.MM.JJJJ.. 31 Uhrzeit hh:mm : 32 Frische Läsion in Bildgebung 0 = nein 1 = ja 33 TTE / TEE 0 = nein 1 = ja 34 Beginn 24-h-Monitoring 0 = kein 1 = < 1 h 2 = 1-24 h 3 = > 24 h Hirngefäßdiagnostik 35 intrakraniell 0 = nein 1 = ja 36 extrakraniell 0 = nein 1 = ja Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 2

30 Dieser Dokumentationsbogen dient zur Veranschaulichung des Datensatzes. Er kann bei Bedarf zur krankenhausinternen Zwischendokumentation genutzt werden. Die Übermittlung vom Krankenhaus an die datenentgegennehmende Stelle erfolgt jedoch ausschließlich elektronisch! Hier bitte Patientenetikett aufkleben! Datensatz Schlaganfallversorgung 80/1 Lysetherapie 37 Thrombolyse i.v. 0 = nein 1 = ja 38 Thrombolyse i.a. 0 = nein 1 = ja wenn Feld 37 und / oder 38 = 1 39 Beginn der 1. Lyse TT.MM.JJJJ.. 40 Uhrzeit hh:mm : 41 NIH Stroke Scale (bei Aufnahme) * Funktionstherapie 42 Physiotherapie 0 = nein 1 = < 24 h 2 = h 3 = > 48 h wenn Feld 42 > 0 43 Häufigkeit pro Woche (1. Woche) 44 Logopädie 0 = nein 1 = < 48 h 2 = > 48 h wenn Feld 44 > 0 45 Häufigkeit pro Woche (1. Woche) 46 Ergotherapie 0 = nein 1 = < 48 h 2 = > 48 h wenn Feld 46 > 0 47 Häufigkeit pro Woche (1. Woche) Therapie / Sekundärprophylaxe 48 Antikoagulation (Marcumar / Heparin) einschließlich Empfehlung im Entlassungsbrief 0 = nein 1 = ja 49 Thromboseprophylaxe 0 = nein 1 = ja 50 Thrombozytenfunktionshemmer <= 48 h nach Ereignis 0 = nein 1 = ja 51 Thrombozytenfunktionshemmer bei Entlassung 0 = nein 1 = ja 52 Beatmung Verlauf 0 = nein 1 = ja 53 Komplikationen 0 = nein 1 = ja wenn Feld 53 = 1 54 Pmonie 1 = ja 55 Thrombose / Lungenembolie 1 = ja 56 Sonstige 1 = ja Entlassung / Verlegung 57 Entlassungsdatum TT.MM.JJJJ.. 58 Entlassungs- / Verlegungsdiagnose ICD-10 Einschlussdiagnose *. 59 Entlassungsgrund 301-Vereinbarung * wenn Feld 59 7 (nicht Tod) 60 Weiterbehandlung in Reha-Klinik 0 = nein 1 = ja 2 = eingeleitet wenn Feld 60 = 1 61 ab wann 1 = sofort 2 = innerhalb 3 Tage (nach Entlassung) 3 = ab 4 Tage (nach Entlassung) Information des Patienten und / oder der Angehörigen vor Entlassung 62 durch Arzt zu Krankheitsverlauf / Prävention 0 = nein 1 = ja 63 durch Sozial- / Pflegedienst zu Unterstützungsangeboten 0 = nein 1 = ja Untersuchung bei Entlassung Neurologischer Befund / Symptome 64 Bewusstseinslage 1 = wach 2 = somnolent / soporös 3 = komatös 65 Paresen 0 = keine 1 = Monoparese 2 = Hemiparese 3 = Tetraparese 4 = nicht bestimmt 66 Sprachstörung 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bestimmt 67 Sprechstörung 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bestimmt Behinderung (Rankin-Scale) 68 bei Entlassung Schlüssel 1 Schlüssel 1: Rankin-Scale 0 = keine Symptome 1 = keine wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptome 2 = geringgradig 3 = mäßiggradig 4 = mittelschwer 5 = schwer 6 = Tod * siehe Anlagen 1 bis 3 Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 2 von 2

31 Dieser Dokumentationsbogen dient zur Veranschaulichung des Datensatzes. Er kann bei Bedarf zur krankenhausinternen Zwischendokumentation genutzt werden. Die Übermittlung vom Krankenhaus an die datenentgegennehmende Stelle erfolgt jedoch ausschließlich elektronisch! Hier bitte Patientenetikett aufkleben! Datensatz Schlaganfallversorgung 80/1 PFLEGE Aufnahme 1 Wurde ein Schluckversuch durchgeführt? 0 = nein 1 = ja, innerhalb 24 h 2 = ja, später als 24 h 3 = nicht möglich wenn Feld 1 = 1 oder 2 2 Schluckstörung 0 = nein 1 = ja Begleitende Maßnahmen 15 Erfolgte gezielte Mobilisation? 0 = keine 1 = < 24 h 2 = h 3 = > 48 h Stationärer Aufenthalt 16 Patient verstorben? 0 = nein 1 = ja wenn Feld 16 = 0 Entlassung Weitere / häusliche Pflege 17 Wurde ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt? 0 = nein 1 = ja Barthel-Index (bei Aufnahme) unmöglich mit Hilfe selbstständig 3 Nahrungsaufnahme Barthel-Index (bei Entlassung) unmöglich mit Hilfe selbstständig 18 Nahrungsaufnahme Transfer Bett-Stuhl Transfer Bett-Stuhl Körperpflege Körperpflege Toilettenbenutzung Toilettenbenutzung Baden / Duschen Baden / Duschen Harnkontrolle Harnkontrolle Treppensteigen Treppensteigen Ankleiden Ankleiden Stuhlkontrolle Stuhlkontrolle Gehen in der Ebene # wenn Feld 12 = # 13 Rollstuhlbenutzung Gehen in der Ebene # wenn Feld 27 = # 28 Rollstuhlbenutzung Barthel-Index-Wert (von Erfassungssoftware berechnet) 29 Barthel-Index-Wert (von Erfassungssoftware berechnet) Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 1

32 Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Allgemein Dokumentationspflichtig sind alle akut behandelten Schlaganfälle gemäß Auslösekriterien - Schlaganfall nicht älter als 1 Woche und - Alter größer oder gleich 18 Jahre und - mindestens eine Einschlussdiagnose und - keine Ausschlussdiagnose Dokumentiert werden alle Patienten, die in baden-württembergischen Krankenhäusern aufgrund eines Schlaganfalls akut versorgt werden und mindestens 18 Jahre alt sind; der Beginn der Erstbehandlung muss innerhalb von 1 Woche nach dem Ereignis erfolgen. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Patient von außen eingewiesen wurde oder sich schon wegen einer anderen Erkrankung stationär befindet. Im letzteren Fall gilt als "Aufnahmedatum" der Zeitpunkt der Diagnosestellung. Patienten, die später als 1 Woche nach dem Schlaganfall aufgenommen werden, unterliegen nicht der Qualitätssicherungspflicht. Unter die verpflichtend zur dokumentierenden Leistungen fallen auch perioperative Schlaganfälle. Nicht einbezogenen sind traumatische Insulte, Subarachnoidalblutungen sowie Schlaganfälle, die aufgrund einer intrakraniellen Neoplasie entstanden sind. Die letztgenannten Diagnosen werden in den Auslösekriterien (siehe oben) unter den Ausschlussdiagnosen aufgeführt. Alle Zeitfenster im Basis-Bogen (Feld: 17 / 18 / 34 / 42 / 44 / 46) bedeuten den Beginn der Untersuchung / Therapie nach Aufnahme. Vorstationäre Untersuchungen (Feld: 17 / 18) sind jeweils mit dem Schlüsselcode "1" zu dokumentieren. BASIS Basisdokumentation Feld 1: Institutionskennzeichen Gemäß 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Feld 2: Betriebsstätten-Nummer Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebsstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen statt gefunden haben. Feld 3: Fachabteilung 100 = Innere Medizin, 200 = Geriatrie, 2800 = Neurologie, 3700 = sonstige Fachabteilung (Auszug aus Anlage 2 der Vereinbarung nach 301 SGB V) Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 8

33 Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Feld 4: Identifikationsnummer des Patienten Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Aus datenschutzrechtlichen Belangen verbleibt sie im Krankenhaus und wird nicht an die GeQiK übermittelt. Stattdessen wird an die GeQiK die Vorgangsnummer übermittelt, die von der Erfassungssoftware im Krankenhaus erzeugt wird. Mit dieser muss bei Rückfragen eine Reidentifikation des Patienten sichergestellt sein. Feld 5: Geburtsdatum Vom Geburtsdatum werden aus Datenschutzgründen Tag und Monat der Geburt nicht an die auswertende Stelle übermittelt, sondern nur das Geburtsjahr und das daraus errechnete Alter des Patienten bei Aufnahme. Feld 6: Geschlecht 1 = männlich, 2 = weiblich Feld 7 und 8: Aufnahmedatum und -uhrzeit Dies ist der Zeitpunkt, zu welchem der Patient das Krankenhaus betritt oder das Verlegungsdatum im Haus bzw. Feststellen des Anfalls auf Station. Entwickelt der Patient einen Schlaganfall während er sich bereits stationär befindet, gilt als "Aufnahmedatum" der Zeitpunkt der Diagnosestellung. Feld 9: Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien 0 = nein, 1 = ja Bei einem Patient mit entsprechenden Auslösekriterien (siehe Anlagen), der aber nicht wegen des Akutereignisses Schlaganfall stationär behandelt wird, sind nur die Felder 1 bis 10 sowie 57 und 58, nicht der Pflegebogen zu dokumentieren. Feld 10: Begründung 1 = Operation (nicht im Zusammenhang mit der Schlaganfallakutbehandlung), 2 = Schlaganfall älter als 1 Woche, 3 = Sonstiges Patient Feld 13: Schätzwert 1 = < 3 h, 2 = 3-6 h, 3 = 6-24 h, 4 = > 24 h Hier ist der Zeitraum zwischen Schlaganfallereignis und Krankenhausaufnahme zu dokumentieren, wenn der genaue Schlaganfallzeitpunkt (Feld 11 und 12) nicht genau bestimmt werden kann. Bei nachts aufgetretenem Insult wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben, an dem der Patient wach und ohne Symptome war. Feld 14: Einweisung / Verlegung 1 = selbst, 2 = Notarzt, 3 = Sanitäter, 4 = andere Klinik, 5 = Hausarzt, 6 = andere Abteilung, 7 = bereits stationär in Fachabteilung Feld 15: Aufnahmeeinheit 1 = Allgemeinstation, 2 = Intensivstation, 3 = Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü Es ist die Aufnahmeeinheit zu dokumentieren, in welcher der Patient die ersten Stunden nach der stationären Aufnahme überwacht wird. Die Angabe "Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü" bei der Aufnahmeeinheit bezieht sich auf die vom Ministerium für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg ausgewiesenen Schlaganfalleinheiten. Hierunter fallen nicht die Betten, die z. B. in anderen Abteilungen speziell für Schlaganfallpatienten bereit gestellt sind. Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 2 von 8

34 Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Feld 16: Patientenversorgung 1 = Diagnostik und Therapie im selben KH: kompletter Bogen ist auszufüllen 2 = nur Diagnostik (Verlegung innerhalb 24 h): auszufüllen sind die Felder 1 bis 36 und 57 bis 63, nicht der Pflegebogen 3 = nur Therapie (Diagnostik und Festlegung des Behandlungsregimes in verlegendem / einweisendem Krankenhaus): kompletter Bogen ist auszufüllen außer Feld 17 und 18 Aufnahme Feld 17 und 18: fachrologische und fachinternistische Untersuchung 0 = keine, 1 = < 30 min, 2 = 30 min - 3 h, 3 = > 3 h Zeitpunkt, zu welchem der Patient zum 1. Mal im Zusammenhang mit der Aufnahme von einem Arzt mit fachlicher Befähigung untersucht wird (durch Facharzt oder unter Assistenz / Aufsicht eines Facharztes). Neurologischer Befund / Symptome Neurologische Symptome werden "bei Aufnahme" abgefragt. Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach Aufnahme, z. B. bei der Aufnahmeuntersuchung, erfolgen. Feld 19 und 64: Bewusstseinslage 1 = wach: jederzeit adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen 2 = somnolent / soporös: abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient jederzeit erweckbar ist, die Augen öffnen kann und adäquate Reaktion auf einfache Aufforderungen zeigt / abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient nicht voll erweckbar ist 3 = komatös: Bewusstlosigkeit, Reaktion nur auf Schmerzreiz oder keine Reaktion auf Ansprache, Aufforderung und Schmerzreiz Feld 20 und 65: Paresen 0 = keine, 1 = Monoparese, 2 = Hemiparese, 3 = Tetraparese, 4 = nicht bestimmt Feld 21 und 66: Sprachstörung 0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht bestimmt umfasst alle Formen der Aphasie Feld 22 und 67: Sprechstörung 0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht bestimmt beinhaltet alle Formen der Dysarthrie Feld 23: Dauer der Symptome 1 = < 1 h, 2 = 1-24 h, 3 = > 24 h Hier wird die genaue Dauer der klinischen Symptome dokumentiert, die durch das akute Ereignis hervorgerufen wurden. Es ist die Zeitdauer bis zur kompletten Rückbildung der klinischen Symptome zu dokumentieren. Komorbiditäten Feld 24: Re-Insult 0 = nein, 1 = ja Angabe eines in der Vergangenheit abgelaufenen Hirninfarkts, einer Hirnblutung (aber keine traumatisch bedingte Blutung, z. B. nach einem Unfall), eine Subarachnoidalblutung oder Sinusvenenthrombose, deren Symptome länger als 24 Stunden andauerten. Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 3 von 8

35 Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Feld 25: Diabetes mellitus 0 = nein, 1 = ja Pathologischer Glukosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch den Patienten. Feld 26: Vorhofflimmern 0 = nein, 1 = ja In dieser Kategorie wird ein Vorhofflimmern kodiert, das im EKG oder Langzeit-EKG oder anamnestisch dokumentiert und / oder medikamentös behandelt ist. Behinderung (Rankin-Scale) Schlüssel 1 Feld 27, 28 und 68: vor Insult (geschätzt), bis 24 h nach Aufnahme und bei Entlassung 0 = keine Symptome: keinerlei Symptome, kann alle gewohnten Arbeiten verrichten 1 = keine wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptome: kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten trotz Symptome verrichten 2 = geringgradig: unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen 3 = mäßiggradig: bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen 4 = mittelschwer: unfähig, ohne Hilfe zu gehen und unfähig, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen 5 = schwer: bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit 6 = Tod Überwachung / Diagnostik Feld 29: CCT / MRT 0 = nein, 1 = CCT, 2 = MRT, 3 = CCT und MRT CCT = Kranielle Computertomographie MRT = Magnetresonanztomographie Feld 30 und 31: Zeitpunkt der 1. relevanten Bildgebung Zeitpunkt der ersten Bildgebung, die für die Behandlung des aktuellen Aufenthaltes maßgeblich ist (nach dem Schlaganfallereignis). Feld 32: Frische Läsion in Bildgebung 0 = nein, 1 = ja Nachweis einer frischen Läsion, die mit dem akuten Ereignis korrespondiert, in der aussagekräftigsten Bildgebung. Feld 33: TTE / TEE 0 = nein, 1 = ja TTE = Transthorakale Echokardiographie TEE = Transösophageale Echokardiographie Feld 34: Beginn 24-h-Monitoring 0 = kein, 1 = < 1 h, 2 = 1-24 h, 3 = > 24 h Als 24-Stunden-Monitoring wird eine kontinuierliche, automatisierte Kreislaufüberwachung verstanden. Diese beinhaltet mindestens den Einsatz eines EKG-Monitors sowie eine regelmäßige automatisierte Blutdruckmessung. Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 4 von 8

36 Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Hirngefäßdiagnostik Feld 35 und 36: intrakraniell und extrakraniell 0 = nein, 1 = ja Die Hirngefäßdiagnostik ist eine Sammelvariable und beinhaltet die Durchführung einer extrakraniellen und / oder einer intrakraniellen Dopplersonographie und / oder einer Duplexsonographie und / oder einer digitalen Subtraktionsangiographie und / oder einer magnetresonanz- oder einer computertomographischen Angiographie während des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus. Hierbei wird zwischen intrakranieller und extrakranieller Gefäßdiagnostik mittels einer der oben genannten Verfahren unterschieden. Lysetherapie Feld 37: Thrombolyse i.v. 0 = nein, 1 = ja Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt. Feld 38: Thrombolyse i.a. 0 = nein, 1 = ja Intraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d. h. über bis zum Verschluss vorgeschobenen Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde. Feld 41: NIH Stroke Scale (bei Aufnahme) In diesem Feld wird der Summenscore des NIH Stroke Scale (NIHSS) bei der Aufnahmeuntersuchung eingetragen. Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach Aufnahme erfolgen. Als ausführliche Anleitung zur Durchführung und Kodierung der NIHSS sei auf folgende Publikation verwiesen: Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen (Fortschr Neurol Psychiat 1999; ); (siehe Anlage 1: NIH Stroke Scale) Funktionstherapie Feld 42: Physiotherapie 0 = nein, 1 = < 24 h, 2 = h, 3 = > 48 h Feld 44 und 46: Logopädie und Ergotherapie 0 = nein, 1 = < 48 h, 2 = > 48 h Feld 43, 45 und 47: Häufigkeit pro Woche (1. Woche) Summe aller Behandlungsepisoden in der 1. Woche. Jede Behandlung (durch Physiotherapeuten, Logopäden und Ergotherapeuten) ist einzurechnen, z. B.: 2 x täglich, 5 Tage in der 1. Woche = 10 Einheiten. Therapie / Sekundärprophylaxe Feld 48: Antikoagulation (Marcumar / Heparin) einschließl. Empfehlung im Entlassungsbrief 0 = nein, 1 = ja Diese Kategorie wird angegeben, wenn eine Marcumarisierung bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Ebenso wird diese Kategorie angegeben, wenn bei dem Patienten eine therapeutische Antikoagulation mit Heparin i.v. (ptt wirksam) oder s.c. (ptt oder Anti-Xa wirksam) während des Aufenthaltes eingeleitet und bei Entlassung fortgeführt wurde. Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 5 von 8

37 Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Feld 49: Thromboseprophylaxe 0 = nein, 1 = ja Regelmäßige, subkutane Applikation von niedermolekularen oder anderem Heparin, nicht ptt oder Anti-Xa wirksam. Feld 50: Thrombozytenfunktionshemmer <= 48 h nach Ereignis 0 = nein, 1 = ja Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient innerhalb der ersten 48 Stunden nach Ereignis einen Thrombozytenfunktionshemmer erhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenfunktionshemmer zusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS oder Dipyramidol etc. Feld 51: Thrombozytenfunktionshemmer bei Entlassung 0 = nein, 1 = ja Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient bei Entlassung einen Thrombozytenfunktionshemmer erhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenfunktionshemmer zusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS, ASS und Dipyramidol oder Dipyramidol etc. Feld 52: Beatmung 0 = nein, 1 = ja Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung, setzt oral oder nasal zugeführten intratrachealen Tubus voraus und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben. Verlauf Hier sind Ereignisse (extrazerebral) zu dokumentieren, die durch sachgemäße Behandlung des Patienten minimiert werden können. Nur Komplikationen angeben, die während der Akutbehandlung aufgetreten und diagnostik- und / oder behandlungspflichtig waren. Das Auftreten einer Komplikation, die weder behandelt, noch den Einsatz eines diagnostischen Verfahrens bedingt hat, wird nicht weiter dokumentiert. (Mehrfachnennungen möglich) Feld 53: Komplikationen 0 = nein, 1 = ja Ist während der stationären Behandlung des Patienten keine diagnostik- und / oder behandlungspflichtige Komplikation aufgetreten, ist eine "0" (nein) anzugeben; die folgenden Felder 54 bis 56 bleiben leer. Feld 54: Pmonie 1 = ja Klinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder radiologischer Befund oder mikroskopischer, kultureller Erregernachweis. Es werden nur Patienten dokumentiert, die im Krankenhaus eine Pmonie entwickeln (ICD-10 für erworbene Pmonien). Feld 55: Thrombose / Lungenembolie 1 = ja Klinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder bildgebender Nachweis. Feld 56: Sonstige 1 = ja Diese Kategorie wird angegeben, wenn andere Komplikationen als Pmonie und / oder Thrombose / Lungenembolie während der Akutbehandlung aufgetreten sind und diagnostikund / oder behandlungspflichtig waren Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 6 von 8

38 Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Entlassung / Verlegung Feld 57: Entlassungsdatum Falls der Patient verstorben ist, ist das Todesdatum zu dokumentieren. Weiterhin müssen die Felder 60 bis 68 nicht ausgefüllt werden. Feld 58: Entlassungs- / Verlegungsdiagnose schlaganfallrelevante Entlassungsdiagnose (siehe Anlage 2: Ein- und Ausschlussdiagnosen) Feld 59: Entlassungsgrund (siehe Anlage 3: Entlassungsgrund) Feld 60: Weiterbehandlung in Reha-Klinik 0 = nein, 1 = ja, 2 = eingeleitet eingeleitet: bei Rehabilitation mit unbekanntem Startdatum Feld 61: (Reha) ab wann 1 = sofort, 2 = innerhalb 3 Tage (nach Entlassung), 3 = ab 4 Tage (nach Entlassung) Information des Patienten und / oder der Angehörigen vor Entlassung Unter den Begriff "strukturierte" Informationen fallen spezifische mündliche und / oder schriftliche Informationen. Feld 62: durch Arzt zu Krankheitsverlauf / Prävention 0 = nein, 1 = ja Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient und / oder sein soziales Umfeld vor Entlassung aus dem Krankenhaus durch den Arzt strukturiert zu Krankheitsverlauf und Sekundärprävention informiert wurde, inklusive antithrombotische Therapie, individuell vorliegende Risikofaktoren sowie Therapiezielen. Feld 63: durch Sozial- / Pflegedienst zu Unterstützungsangeboten 0 = nein, 1 = ja Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient und / oder sein soziales Umfeld vor Entlassung aus dem Krankenhaus durch den Sozial- oder Pflegedienst strukturiert zu Rehabilitationsmöglichkeiten und Unterstützungsangeboten nach Entlassung aus dem Krankenhaus informiert wurde. PFLEGE Aufnahme Feld 1: Wurde ein Schluckversuch durchgeführt? 0 = nein, 1 = ja, innerhalb 24 h, 2 = ja, später als 24 h, 3 = nicht möglich Dies bezieht sich auf den Schluckversuch, mit welchem das Pflegepersonal abprüft, in welcher Form der Patient zu ernähren ist. Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angegeben werden, wenn ein standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktiv durchgeführt wurde. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht dafür nicht aus. Feld 2: Schluckstörung 0 = nein, 1 = ja umfasst alle Formen der Schluckstörungen Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 7 von 8

39 Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Barthel-Index Felder 03 bis 14: Barthel-Index (bei Aufnahme) Auch Schlaganfälle, die sich während eines stationären Aufenthaltes ereignen, sind qualitätssicherungspflichtig. In diesen Fällen ist der Barthel-Index unmittelbar nach dem Schlaganfall anzugeben. Begleitende Maßnahmen Feld 15: Erfolgte gezielte Mobilisation? 0 = keine, 1 = < 24 h, 2 = h, 3 = > 48 h Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient während des Krankenhausaufenthaltes von der Physiotherapie oder dem Pflegedienst mobilisiert wurde. Dafür ist der Zeitpunkt der ersten Mobilisierung des Patienten zu kodieren. Hierbei wird dokumentiert, ob der Patient am ersten Tag, einschließlich Tag 2 nach Aufnahme oder später als Tag 2 nach Aufnahme mobilisiert wurde. Stationärer Aufenthalt Feld 16: Patient verstorben? 0 = nein, 1 = ja Wenn ein Patient während dem stationären Aufenthalt verstirbt (Feld 16 = 1), dann müssen die Felder 17 bis 29 leer bleiben. Entlassung Weitere / häusliche Pflege Feld 17: Wurde ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt? 0 = nein, 1 = ja Hier wird nicht auf einen speziellen Pflegeüberleitungsbogen abgehoben, sondern das Vorhandensein eines entsprechenden standardisierten Formulars zur Weitergabe relevanter Informationen abgefragt. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an den Qualitätssicherungsbeauftragten Ihrer Abteilung oder an die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ), Birkenwaldstrasse 151, Stuttgart, Tel.: 0711 / Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 8 von 8

40 Anlage 1: NIH Stroke Scale Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) 1a 1b 1c 2 Bewusstseinslage (Vigilanz) Orientierung Befolgung von Aufforderungen Blickbewegungen (Oculomotorik) 3 Gesichtsfeld 4 Facialisparese 5 Motorik Arme 0 = wach (unmittelbar antwortend) 1 = benommen (aber durch geringe Stimulation zum Befolgen von Aufforderungen, Antworten oder Reaktionen zu bewegen) 2 = somnolent (bedarf wiederholter Stimulation um aufmerksam zu sein) oder soporös (bedarf starker oder schmerzhafter Stimulation zum Erzielen von Bewegungen) 3 = koma (antwortet nur mit motorischen oder vegetativen Reflexen oder reagiert gar nicht, ist schlaff und ohne Reflexe) Anmerkung: bei Koma erhält Skala 7 (Extremitätenataxie) 0 Punkte Frage nach Monat und Alter 0 = beide Fragen richtig beantwortet 1 = eine Frage richtig beantwortet 2 = keine Frage richtig beantwortet Aufforderung die Augen und die nicht paretische Hand zu öffnen und zu schließen 0 = beide Aufforderung richtig befolgt 1 = eine Aufforderung richtig befolgt 2 = keine Aufforderung richtig befolgt 0 = normal 1 = partielle Blickparese (wenn die Blickrichtung von einem oder beiden Augen abnormal ist, jedoch keine forcierte Blickdeviation oder komplette Blickparese besteht, e. g. Augenmuskelparese), auch bei unzureichender Kooperation 1 Punkt 2 = forcierte Blickdeviation oder komplette Blickparese (die durch Ausführen des oculocephalen Reflexes nicht überwunden werden kann) 0 = keine Einschränkung 1 = partielle Hemianopsie 2 = komplette Hemianopsie 3 = bilaterale Hemianopsie (Blindheit oder corticale Blindheit) Anmerkung: bei fehlender Beurteilbarkeit 0 Punkte 0 = normal 1 = gering (abgeflachte Nasolabialfalte, Asymmetrie beim Lächeln) 2 = partiell (vollständige oder fast vollständige Parese des unteren Gesichts) 3 = vollständig auf einer oder beiden Seiten (fehlende Bewegungen unterer und oberer Teil des Gesichts) 0 = kein Absinken (der Arm wird über 10 Sekunden in der 90º/45º Position gehalten) 1 = Absinken (der Arm wird zunächst bei 90º/45º gehalten, sinkt aber im Verlauf von 10 Sekunden ab) links 2 = Anheben gegen Schwerkraft möglich (der Arm kann die 90º/45º Position nicht erreichen oder halten, sinkt auf die Liegefläche ab, kann aber gegen Schwerkraft angehoben werden) 3 = kein (aktives) Anheben gegen Schwerkraft (der Arm fällt nach passivem Anheben sofort auf die Liegefläche) rechts 4 = keine Bewegung Anmerkung: bei Amputation oder Gelenkversteifg. 0 Punkte, bei Plegie erhält Skala 7 (Extremitätenataxie) 0 Punkte Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 2

41 Anlage 1: NIH Stroke Scale Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) 6 Motorik Beine 7 Extremitätenataxie 8 Sensibilität 9 Sprache 10 Dysarthrie 11 Neglect 0 = kein Absinken (das Bein bleibt über 5 Sekunden in der 30º Position) 1 = Absinken (das Bein sinkt am Ende der 5 Sekundenperiode, berührt aber die Liegefläche nicht) links 2 = aktive Bewegung gegen die Schwerkraft (das Bein sinkt binnen 5 Sekunden auf die Liegefläche ab, kann aber gegen die Schwerkraft gehoben werden) 3 = kein (aktives) Anheben gegen die Schwerkraft (das Bein fällt nach passivem Anheben sofort auf die Liegefläche) 4 = keine Bewegung rechts Anmerkung: bei Amputation oder Gelenkversteifg. 0 Punkte, bei Plegie erhält Skala 7 (Extremitätenataxie) 0 Punkte 0 = fehlend 1 = in einer Extremität vorhanden 2 = in zwei Extremitäten vorhanden Anmerkung: wird bei Verständigungsschwierigkeiten oder Plegie als fehlend (0 Punkte) gewertet, wird bei Angabe von Koma (siehe Skala 1a) als fehlend (0 Punkte) gewertet 0 = normal (kein Sensibilitätsverlust) 1 = leichter bis mittelschwerer Sensibilitätsverlust (Patient empfindet Nadelstiche auf der betroffenen Seite als stumpf oder er nimmt diese nur als Berührung wahr) 2 = schwerer bis vollständiger Sensibilitätsverlust (Patient nimmt die Berührung von Gesicht, Arm und Bein nicht wahr) 0 = normal (keine Aphasie) 1 = leichte bis mittelschwere Aphasie (deutliche Einschränkung der Wortflüssigkeit oder des Sprachverständnisses, keine relevante Einschränkung von Umfang oder Art des Ausdruckes, die Einschränkung des Sprachvermögens und/oder des Sprachverständnisses macht die Unterhaltung schwierig bis unmöglich) 2 = schwere Aphasie (die Kommunikation findet über fragmentierte Ausdrucksformen statt, der Untersucher muss das Gesagte in großem Umfang interpretieren, nachfragen oder erraten, der Untersucher trägt im wesentlichen die Kommunikation) 3 = stumm, globale Aphasie (Sprachproduktion oder Sprachverständnis nicht verwertbar, auch bei Koma) 0 = normal 1 = leicht bis mittelschwer (der Patient spricht zumindest einige Worte verwaschen und kann nur mit Schwierigkeiten verstanden werden) 2 = schwer, anarthrisch (die verwaschene Sprache des Patienten ist unverständlich und beruht nicht auf einer Aphasie) Anmerkung: bei Intubation o. ä. 0 Punkte 0 = keine Abnormalität 1 = visuelle, taktile, auditive oder personenbezogene Unaufmerksamkeit oder Auslöschung bei Überprüfung von gleichzeitiger bilateraler Stimulation in einer der sensiblen Qualitäten 2 = schwere halbseitige Unaufmerksamkeit, kein Erkennen der eigenen Hand oder Orientierung nur zu einer Seite des Raumes Anmerkung: bei fehlender Beurteilbarkeit 0 Punkte Summe: Literaturhinweise: - Brott et al (1989). Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke.;20: Lyden et al (1994) for the NINDS tpa Stroke Study Group. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. Stroke.;25: Berger et al (1999) The reliability of stroke scales. The german version of NIHSS, ESS and Rankin scales. Fortschr Neurol Psychiatr.;67(2): Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 2 von 2

42 Anlage 2: Ein- und Ausschlussdiagnosen Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Zuordnung zum Modul 80/1 Schlaganfallversorgung gemäß ICD-Schlüssel Es soll die relevante Entlassungs- / Verlegungsdiagnose (Haupt- oder Nebendiagnose) aus den Einschlussdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung steht und die Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls veranlasst hat. Auslösbedingungen mit vollständigen Ein- bzw. Ausschlusstabellen Schlaganfall nicht älter als 1 Woche UND Alter größer oder gleich 18 Jahre UND mindestens eine Einschlussdiagnose UND keine Ausschlussdiagnose Einschlussdiagnosen nach ICD-10-GM Version 2007 G45.- Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome Inkl.: Zerebrale transitorische ischämische Attacke [TIA] Exkl.: Zerebrale Ischämie beim Neugeborenen (P91.0) Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie G45 zu benutzen: 2 Komplette Rückbildung innerhalb von 1 bis 24 Stunden 3 Komplette Rückbildung innerhalb von weniger als 1 Stunde 9 Verlauf der Rückbildung nicht näher bezeichnet G45.0- Arteria-vertebralis-Syndrom mit Basilaris-Symptomatik G45.1- Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig) G45.2- Multiple und bilaterale Syndrome der extrazerebralen hirnversorgenden Arterien G45.3- Amaurosis fugax G45.8- Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome G45.9- Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet Drohender zerebrovaskulärer Insult Spasmus der Hirnarterien Zerebrale transitorische Ischämie o.n.a. I61.- Intrazerebrale Blutung Soll die Ursache der intrazerebralen Blutung angegeben werden, ist eine Zusätzliche Schlüsselnummer aus I67.0 I67.1 oder aus Q28.0 Q28.3 zu verwenden. Exkl.: Folgen einer intrazerebralen Blutung (I69.1) I61.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal Tiefe intrazerebrale Blutung I61.1 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal Oberflächliche intrazerebrale Blutung Zerebrale Lobusblutung I61.2 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet I61.3 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm I61.4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn I61.5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung I61.6 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen I61.8 Sonstige intrazerebrale Blutung I61.9 Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 6

43 Anlage 2: Ein- und Ausschlussdiagnosen Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Einschlussdiagnosen nach ICD-10-GM Version 2007 I62.- Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung Soll die Ursache der intrakraniellen Blutung angegeben werden, ist eine Zusätzliche Schlüsselnummer aus I67.0 I67.1 oder aus Q28.0 Q28.3 zu verwenden. Exkl.: Folgen einer intrakraniellen Blutung (I69.2) I62.0- Subdurale Blutung (nichttraumatisch) I62.00 Akut I62.01 Subakut I62.1 Nichttraumatische extradurale Blutung Nichttraumatische epidurale Blutung I62.9 Intrakranielle Blutung (nichttraumatisch), nicht näher bezeichnet I63.- Hirninfarkt Inkl.: Verschluss und Stenose zerebraler und präzerebraler Arterien mit resultierendem Hirninfarkt Exkl.: Folgen eines Hirninfarktes (I69.3) I63.0 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.1 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.2 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. cerebelli I63.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. cerebelli I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. cerebelli I63.6 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrig I63.8 Sonstiger Hirninfarkt I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet I64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet Zerebrovaskulärer Insult o.n.a. Exkl.: Folgen eines Schlaganfalls (I69.4) I67.- Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten Exkl.: Folgen der aufgeführten Krankheitszustände (I69.8) I67.0 Dissektion zerebraler Arterien Soll das Vorliegen einer Hirnblutung angegeben werden, ist zunächst eine Schlüsselnummer aus I60 I62 zu verwenden. Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 2 von 6

44 Anlage 2: Ein- und Ausschlussdiagnosen Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Ausschlussdiagnosen nach ICD-10-GM Version 2007 C70.- Bösartige Neubildungen der Meningen C70.0 Hirnhäute C70.9 Meningen, nicht näher bezeichnet C71.- Bösartige Neubildung des Gehirns Exkl.: Hirnnerven (C72.2 C72.5) Retrobulbäres Gewebe (C69.6) C71.0 Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel Supratentoriell o.n.a. C71.1 Frontallappen C71.2 Temporallappen C71.3 Parietallappen C71.4 Okzipitallappen C71.5 Hirnventrikel Exkl.: IV. Ventrikel (C71.7) C71.6 Zerebellum C71.7 Hirnstamm Infratentoriell o.n.a. IV. Ventrikel C71.8 Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend [Siehe Hinweis 5 am Anfang dieses Kapitels] C71.9 Gehirn, nicht näher bezeichnet C72.- Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems Exkl.: Meningen (C70. ) Periphere Nerven und autonomes Nervensystem (C47. ) C72.8 Gehirn und andere Teile des Zentralnervensystems, mehrere Teilbereiche überlappend [Siehe Hinweis 5 am Anfang dieses Kapitels] Bösartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems, deren Ursprungsort nicht unter den Kategorien C70 C72.5 klassifiziert werden kann C72.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet Nervensystem o.n.a. D32.- Gutartige Neubildung der Meningen D32.0 Hirnhäute D32.9 Meningen, nicht näher bezeichnet Meningeom o.n.a. Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 3 von 6

45 Anlage 2: Ein- und Ausschlussdiagnosen Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Ausschlussdiagnosen nach ICD-10-GM Version 2007 D33.- Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems Exkl.: Angiom (D18.0-) Meningen (D32. ) Periphere Nerven und autonomes Nervensystem (D36.1) Retrookuläres Gewebe (D31.6) D33.0 Gehirn, supratentoriell Zerebrum Lobus: frontalis occipitalis parietalis temporalis Ventrikel Exkl.: IV. Ventrikel (D33.1) D33.1 Gehirn, infratentoriell Hirnstamm Zerebellum IV. Ventrikel D33.2 Gehirn, nicht näher bezeichnet D33.7 Sonstige näher bezeichnete Teile des Zentralnervensystems D33.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet Nervensystem (ZNS) o.n.a. I60.- Subarachnoidalblutung Soll die Ursache der Subarachnoidalblutung angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer aus I67.0 I67.1 oder aus Q28.0 Q28.3 zu verwenden. Exkl.: Folgen einer Subarachnoidalblutung (I69.0) I60.0 Subarachnoidalblutung, vom Karotissiphon oder der Karotisbifurkation ausgehend I60.1 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend I60.2 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend I60.3 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehend I60.4 Subarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehend I60.5 Subarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehend I60.6 Subarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend Beteiligung mehrerer intrakranieller Arterien I60.7 Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausgehend Subarachnoidalblutung, von einer A. communicans ausgehend, o.n.a. Subarachnoidalblutung, von einer Hirnarterie ausgehend, o.n.a. I60.8 Sonstige Subarachnoidalblutung Meningealblutung I60.9 Subarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 4 von 6

46 Anlage 2: Ein- und Ausschlussdiagnosen Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Ausschlussdiagnosen nach ICD-10-GM Version 2007 S06.- Intrakranielle Verletzung Benutze die zusätzliche Schlüsselnummer S01.83 (Offene Wunde mit Verbindung zu einer intrakraniellen Verletzung) zusammen mit S06, um eine offene intrakranielle Verletzung zu verschlüsseln. Bei den Subkategorien S06.0 S06.9 ist ein Bewusstseinsverlust mit einer Zusätzlichen Schlüsselnummer aus S06.7 zu verschlüsseln. S06.0 Gehirnerschütterung Commotio cerebri S06.1 Traumatisches Hirnödem S06.2- Diffuse Hirnverletzung Großer Hirngewebebereich betroffen S06.20 Diffuse Hirn- und Kleinhirnverletzung, nicht näher bezeichnet S06.21 Diffuse Hirnkontusionen Bis zu 5 ml Blut S06.22 Diffuse Kleinhirnkontusionen Bis zu 5 ml Blut S06.23 Multiple intrazerebrale and zerebellare Hämatome Mehr als 5 ml Blut Multiple intrazerebrale Blutungen S06.28 Sonstige diffuse Hirn- und Kleinhirnverletzungen Multiple Rissverletzungen des Groß- und Kleinhirns S06.3- Umschriebene Hirnverletzung Begrenzter oder umschriebener Hirngewebebereich betroffen S06.30 Umschriebene Hirn- und Kleinhirnverletzung, nicht näher bezeichnet S06.31 Umschriebene Hirnkontusion Bis zu 5 ml Blut S06.32 Umschriebene Kleinhirnkontusion Bis zu 5 ml Blut S06.33 Umschriebenes zerebrales Hämatom Mehr als 5 ml Blut Intrazerebrale Blutung Intrazerebrales Hämatom S06.34 Umschriebenes zerebellares Hämatom Mehr als 5 ml Blut Kleinhirnblutung Zerebellare Blutung S06.38 Sonstige umschriebene Hirn- und Kleinhirnverletzungen Rissverletzung des Groß- und Kleinhirns S06.4 Epidurale Blutung Epidurales [extradurales] Hämatom Extradurale Blutung (traumatisch) S06.5 Traumatische subdurale Blutung S06.6 Traumatische subarachnoidale Blutung S06.7-! S06.70! S06.71! S06.72! S06.73! S06.79! Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma Weniger als 30 Minuten 30 Minuten bis 24 Stunden Mehr als 24 Stunden, mit Rückkehr zum vorher bestehenden Bewusstseinsgrad Mehr als 24 Stunden, ohne Rückkehr zum vorher bestehenden Bewusstseinsgrad Dauer nicht näher bezeichnet Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 5 von 6

47 Anlage 2: Ein- und Ausschlussdiagnosen Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Ausschlussdiagnosen nach ICD-10-GM Version 2007 S06.8 Sonstige intrakranielle Verletzungen Traumatische Blutung, traumatisches Hämatom, Kontusion: intrakraniell o.n.a. Kleinhirn S06.9 Intrakranielle Verletzung, nicht näher bezeichnet Hirnstammverletzung o.n.a. Hirnverletzung o.n.a. Intrakranielle Verletzung o.n.a. Exkl.: Verletzung des Kopfes o.n.a. (S09.9) S07.- Zerquetschung des Kopfes Verschlüssele gegebenenfalls auch Crush-Syndrom (T79.5). Exkl.: Wenn die Art der Verletzung bekannt ist (z.b. Prellung, Fraktur, Luxation, innere Verletzung), verschlüssele nur nach der Art der Verletzung S07.0 Zerquetschung des Gesichtes S07.1 Zerquetschung des Schädels S07.8 Zerquetschung sonstiger Teile des Kopfes S07.9 Zerquetschung des Kopfes, Teil nicht näher bezeichnet S08.- Traumatische Amputation von Teilen des Kopfes S08.0 Skalpierungsverletzung S08.1 Traumatische Amputation des Ohres S08.8 Traumatische Amputation sonstiger Teile des Kopfes S08.9 Traumatische Amputation eines nicht näher bezeichneten Teiles des Kopfes Exkl.: Dekapitation (S18) S09.- Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Kopfes S09.0 Verletzung von Blutgefäßen des Kopfes, anderenorts nicht klassifiziert Exkl.: Verletzung: extrakranielle hirnversorgende Gefäße (S15. ) intrakranielle Gefäße (S06. ) S09.1 Verletzung von Muskeln und Sehnen des Kopfes S09.2 Traumatische Trommelfellruptur S09.7 Multiple Verletzungen des Kopfes Verletzungen, die in mehr als einer der Kategorien S00 S09.2 klassifizierbar sind. Bezüglich der Verschlüsselung multipler Verletzungen sind in der stationären Versorgung die Deutschen Kodierrichtlinien heranzuziehen. S09.8 Sonstige näher bezeichnete Verletzungen des Kopfes S09.9 Nicht näher bezeichnete Verletzung des Kopfes Verletzung: Gesicht o.n.a. Nase o.n.a. Ohr o.n.a. Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 6 von 6

48 Anlage 3: Entlassungsgrund Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Datenübermittlung nach 301 Abs. 3 SGB V Anlage 2, Schlüssel 5: Entlassungs-/Verlegungsgrund (Stand: Schlüsselfortschreibung vom und Nachtrag vom ) 1. und 2. Stelle: 01 Behandlung regulär beendet 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 Tod 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am geltenden Fassung) 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 Entlassung in ein Hospiz 12 interne Verlegung 13 externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 16 externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 18 Rückverlegung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 21 Entlassung mit nachfolgender Wiederaufnahme 3. Stelle: 1 arbeitsfähig entlassen 2 arbeitsunfähig entlassen 9 keine Angabe Hinweis: Bei Angabe der Werte 01 bis 04, 14, 15 und 21 in der 1. und 2. Stelle muss für erwerbstätige Versicherte die 3. Stelle mit 1 (arbeitsfähig entlassen) oder 2 (arbeitsunfähig entlassen) gefüllt werden; in allen anderen Fällen ist die 3. Stelle mit 9 zu füllen. Es handelt sich um eine Einschätzung des behandelnden Arztes und stellt keinen verbindlichen Vorgriff auf die abschließende Beurteilung durch den behandelnden Vertragsarzt (AU- Bescheinigung) dar. Die Angabe 13 bezieht sich auf eine Untermenge der ehemals unter 06 zusammengefassten Krankenhäuser. Die Angabe 06 bezieht sich nunmehr nur noch auf externe Verlegungen in Krankenhäuser, sofern nicht in eine psychiatrische oder psychosomatische Abteilung verlegt wird. Die Angaben 16 und 18 bis 21 in der 1. und 2. Stelle sind nur bei Neueinstufung in Ver- Bindung mit Rückverlegung oder Wiederaufnahme zu verwenden (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.4) oder 16 und 18 in Verbindung mit Rückverlegung bei Fortführung im BPflVBereich (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.5)! Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 1

49 Generalindikator Dekubitusprophylaxe Checkliste / Handzettel / Formular

50 1. Checkliste zur Einführung des Generalindikators Dekubitusprophylaxe Die einzelnen Punkte dieser Checkliste geben Ihnen Anhaltspunkte und Anregungen und sind als Unterstützung bei der Einführung des en BQS-Leistungsbereichs in Ihrem Krankenhaus gedacht. Selbstverständlich können Sie diese Checkliste Ihren Anforderungen entsprechend umgestalten oder anpassen. 1. Sind alle Beteiligten und Verantwortlichen im Krankenhaus informiert? Kenntnis über die Einführung sollten haben: Geschäftsführung Pflegedienstleitung ärztliche Leitung Qualitätsbeauftragte in allen Bereichen Kodierbeauftragte Medizincontrolling EDV Um die Beteiligten in Ihrem Krankenhaus zu informieren, können Sie einen Handzettel verwenden, den wir vorbereitet haben. Handzettel 2. Steht Software zur Dokumentation zur Verfügung? Mitarbeiter von Abteilungen, die bisher keine Dokumentation zur externen Qualitätssicherung durchgeführt haben, müssen geschult werden. Um mit Schulungen der Anwender rechtzeitig beginnen zu können, bietet es sich an, möglichst frühzeitig Software für die Dokumentation des Generalindikators Dekubitusprophylaxe zu beschaffen und ins Krankenhausinformationssystem zu integrieren. Dazu empfehlen wir Ihnen folgende Schritte: frühzeitige Information der krankenhausinternen EDV-Abteilung frühzeitige Kontaktaufnahme mit Softwareanbietern rechtzeitige Beauftragung eines Softwareanbieters Übersicht über der BQS bekannte Softwareanbieter PDF 3. Ist der Workflow analysiert und definiert? Es muss in Ihrem Krankenhaus geregelt sein: wer wann die Dokumentation vornimmt, wer Zugang zu Dokumentationssoftware hat und benötigt, wer für die Datenübermittlung zuständig ist. Bitte kontaktieren Sie rechtzeitig die für Ihr Bundesland zuständige Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (LQS), um zu klären, zu welchem Termin die plausibel und vollständig dokumentierten Datensätze übermittelt werden müssen. Übersicht der Landesgeschäftsstellen (LQS)

51 4. Sind die Anwender informiert und geschult? Zu Informations- und Schulungszwecken stellen wir Ihnen hier eine Präsentation zur Verfügung, die Ihnen Informationen zur BQS, zur externen stationären Qualitätssicherung im Allgemeinen und zum Generalindikator Dekubitusprophylaxe im Speziellen liefert. Die Präsentation wurde bewusst sehr umfangreich gestaltet. Sie haben so die Möglichkeit, die für Sie relevanten Teile auszuwählen. Präsentation Für Software-Produktschulungen wenden Sie sich bitte an Ihren Softwareanbieter. 5. Freiwillige Dokumentation nach dem ersten Quartal 2007 Einige Krankenhäuser planen, freiwillig auch nach dem ersten Quartal 2007 die Dokumentation für den Generalindikator Dekubitusprophylaxe fortzuführen. Die BQS-Spezifikationen 10.0 für QS-Filter-Software und QS-Dekumentationssoftware lassen diese Möglichkeit zu. Wenn Sie diese Option in Ihrem Krankenhaus nutzen möchten, sollten Sie Ihren Softwareanbieter rechtzeitig mit der Umsetzung beauftragen. Darüber hinaus sollten Sie bereits frühzeitig planen, ob Sie die Auswertung dieser freiwilligen Dokumentation selbst durchführen oder ob Sie mit der Auswertung einen externen Partner beauftragen möchten.

52 Externe vergleichende Qualitätssicherung Handzettel Neuer BQS-Leistungsbereich Generalindikator Dekubitusprophylaxe Am 16. Mai 2006 hat der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Besetzung nach 91 Abs. 7 SGB V die Einführung des Generalindikators Dekubitusprophylaxe für das Jahr 2007 beschlossen. Bislang erfolgte die Erfassung von Dekubitusraten in der externen stationären Qualitätssicherung nach 137 SGB V nur bei Patienten, die sich bestimmten unfallchirurgischen, orthopädischen oder herzchirurgischen Eingriffen unterziehen. Ab 2007 wird die Dekubitusrate in einem Generalindikator erfasst werden. Das e Qualitätsmessverfahren Generalindikator Dekubitusprophylaxe löst damit das bisherige Verfahren ab. Was ist das Ziel des Generalindikators Dekubitusprophylaxe? Ziel ist es, die Dekubitusinzidenz (Rate an entstanden Dekubitalulzera) unabhängig von Diagnosen und Prozeduren zu erfassen. Es soll die Versorgungsqualität eines Krankenhauses und nicht mehr nur einzelner Abteilungen beobachtet werden. Um einen fairen Vergleich zwischen Krankenhäusern mit Patienten unterschiedlicher Risikoprofile zu ermöglichen, werden Informationen zum Risikoprofil der behandelten Patienten abgefragt. Dadurch kann eine risikoadjustierte Rate ausgewertet werden. Für welche Fälle besteht eine Dokumentationspflicht? Dokumentationspflicht besteht für alle stationären Fälle von Patienten ab 75 Jahre (>= 75 Jahre), die zwischen dem 1. Januar und dem 31. März aufgenommen werden. Die Erfassung beginnt am 1. Januar Es besteht keine Dokumentationspflicht für Fälle von psychiatrischen Abteilungen bzw. Krankenhäusern und Einrichtungen, die keine DRG s abrechnen. Warum besteht nicht für alle Krankenhausfälle eine Dokumentationspflicht? Eine Totalerhebung bei allen Patienten, die im Krankenhaus stationär behandelt werden, wäre aus fachlicher und methodischer Sicht wünschenswert, würde aber mit einer hohen Dokumentationsbelastung einhergehen. Die Eingrenzung der dokumentationspflichtigen Fälle mittels einer Altersgrenze und einer zeitlichen Einschränkung auf ein Erfassungsquartal bietet daher einen guten Kompromiss zwischen Informationsgewinn und Dokumentationsaufwand. 1

53 Externe vergleichende Qualitätssicherung Handzettel Wie wurde der Generalindikator entwickelt? Bei der Entwicklung des risikoadjustierten Generalindikators stand neben einer umfangreichen Literaturrecherche und -bewertung ein Pilottest in 100 Krankenhäusern mit knapp Datensätzen im Mittelpunkt. Auf Grundlage dieser Entwicklungsarbeit steht ein wissenschaftlich begründeter, klinisch und statistisch relevanter sowie praxistauglicher Datensatz zur Verfügung. Nähere Angaben zur Entwicklungsarbeit sind unter Informationen zum en BQS- Leistungsbereich Generalindikator Dekubitusprophylaxe auf der BQS-Homepage unter abrufbar. Welche Daten müssen dokumentiert werden? Der Datensatz Generalindikator Dekubitusprophylaxe soll die Dekubitusinzidenz als risikoadjustierten Ergebnisindikator abbilden. Deshalb erfolgt eine Abfrage zum Dekubitusstatus bei Aufnahme und Entlassung. Daneben werden relevante Faktoren für die Risikoadjustierung erhoben. Der Datensatz Generalindikator Dekubitusprophylaxe umfasst 17 Datenfelder, von denen 6 Felder administrative Informationen enthalten. Was ist der Nutzen dieser Dokumentation? Die Ergebnisse der Krankenhäuser werden nach einem festgelegten Konzept ausgewertet und allen Krankenhäusern von den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) in Form von Berichten und Empfehlungen zur Verfügung gestellt. Krankenhäuser können ihre eigene Leistung im Vergleich mit anderen Krankenhäusern darstellen (Benchmarking). Für jedes Krankenhaus bietet sich damit die Chance, den eigenen Leistungsstand bei der Dekubitusprophylaxe im Vergleich mit allen Krankenhäusern kennen zu lernen und konkrete Ansätze für die Qualitätsverbesserung zu entwickeln. Der Generalindikator Dekubitusprophylaxe stellt damit ein wichtiges Managementinstrument für die interne Qualitätsentwicklung dar. Was geschieht, wenn die Ergebnisse auffällig sind? Auffällige Ergebnisse werden in einem "Strukturierten Dialog" gemeinsam mit den Krankenhäusern analysiert. Der Strukturierte Dialog ist eine besonders intensive Form der ergebnisoffenen Kommunikation mit Krankenhäusern. Er hat das Ziel, die Krankenhäuser bei ihrem kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu unterstützen. Krankenhäuser, die mit ihren Ergebnissen außerhalb des von den BQS-Fachgruppe Pflege definierten Referenzbereichs liegen, werden von den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) um eine schriftliche Stellungnahme gebeten. Im Dialog mit den auffälligen Krankenhäusern können so Ursachen analysiert, Verbesserungsmaßnahmen vereinbart und deren Wirksamkeit kontrolliert werden. Das Spektrum der Formen des Strukturierten Dialogs reicht von der schriftlichen Stellungnahme über das Gespräch bis hin zur Begehung vor Ort im Krankenhaus. Weitere Informationen finden Sie unter 2