Atemwegssicherung, Intubation und Beatmung

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1 Atemwegssicherung, Intubation und Beatmung.1 Atemwegssicherung ± Freimachen der Atemwege ± Freihalten der Atemwege ohne Hilfsmittel ± Freihalten der Atemwege mit Pharyngealtuben ± 77.2 Endotracheale Intubation ± Endotrachealtuben ± IntubationszubehoÈr ± DurchfuÈhrung der endotrachealen Intubation ± Komplikationen der Intubation ± 92.3 Alternativen zur endotrachealen Intubation ± Úsophagotrachealer Tubus Kombitubus) ± Larynxmaske ± 99

2 .3.3 Larynxtubus ± Koniotomie ± 10. Sauerstofftherapie ±107.5 Beatmung ± Beatmungsformen ± DurchfuÈhrung der Beatmung ± Gefahren der Beatmung ± Ventilation und Oxygenierung unter Beatmung ± 120

3 .1 Atemwegssicherung 69 : Lerninhalte Atemwegsmanagement und Beatmung gehoèren zu den wichtigsten notfallmedizinischen Maûnahmen und sind elementarer Bestandteil der kardiopulmonalen Reanimation. Atemwegsmanagement besteht aus dem Freimachen und dem Freihalten der Atemwege, ggf. mit der MoÈglichkeit zur Beatmung. Das Freimachen kann ohne Hilfsmittel durch digitales AusraÈumen des Mundes erfolgen, im professionellen Rettungsdienst mit Hilfsmitteln wie Absaugpumpe oder Magill-Zange. In Erstickungssituationen aufgrund tiefer in die Atemwege eingedrungener FremdkoÈrper sind SchlaÈge auf den RuÈcken, in schweren FaÈllen auch Thorax- oder Oberbauchkompressionen Heimlich-ManoÈver) erforderlich. Das Freihalten erfolgt am sichersten durch die endotracheale Intubation. Alternativen zum Endotrachealtubus mit etwas geringerem Schutz vor Aspiration sind vor allem der Kombitubus und die Larynxmaske. Einfachere Mittel wie oro- oder nasopharyngeale Tuben koènnen ebenfallsausreichend sein. Auch ohne Hilfsmittel koènnen die Atemwege durch Seitenlagerung, Reklination des Kopfes und Anheben des Unterkiefers oder den sog. Esmarch-Handgriff meist offen und frei gehalten werden. Beatmet wird entweder uèber eine Beatmungsmaske oder ± wegendesaspirationsschutzes vorzugsweise ± uèber einen Endotrachealtubus bzw. eine Tubusalternative wie Larynxmaske oder Kombitubus). Die Beatmung kann mit einem manuellen Beatmungsbeutel oder einem transportablen BeatmungsgeraÈt erfolgen, wenn immer moèglich in Notfallsituationen mit erhoèhter FiO 2 von 50±100 %. Hauptziele der Beatmung sind das Sicherstellen einer ausreichenden arteriellen Sauerstoffkonzentration Oxygenierung) und einer ausreichenden Abatmung von Kohlendioxid Ventilation) zur Vermeidung von Hyperkapnie und respiratorischer Azidose. Sind Beatmung und Atemwegsmanagement mitdenbisherbeschrieben Methoden nicht moèglich, muss rechtzeitig der Entschluss zur Koniotomie gefasst werden..1 Atemwegssicherung Das Atemwegsmanagement, also die Sicherung der Atemwege durch Freimachen und Freihalten ist oft die wichtigste notfallmedizinische Maûnahme und zentraler Bestandteil der kardiopulmonalen Reanimation. Je nach Notfallsituation, den verfuègbaren Mitteln und der Kompetenz des Rettungspersonals kommen eine Reihe von MoÈglichkeiten in Betracht. Tabelle.1). Die Atemwegssicherung ist besonders wich-

4 70 Kapitel Atemwegssicherung, Intubation und Beatmung. Tabelle.1. Freihalten der Atemwege ± MoÈglichkeiten ohne und mit Hilfsmitteln Ohne Hilfsmittel Seitenlagerung Reklination des Kopfes und Anheben des Unterkiefers HTCL) Esmarch-Handgriff Einfache Hilfsmittel Oropharyngealtubus Guedel) Nasopharyngealtubus Wendl) Effektivere Hilfsmittel Endotrachealtubus Kombitubus Larynxmaske Larynxtubus COPA tig bei Ateminsuffizienz, Atemstillstand, Bewusstlosigkeit und obstruierenden Erkrankungen oder Verletzungen der Atemwege. Die Ziele der Atemwegssicherung sind: Vermeidung oder Beseitigung von Hypoxie und Hyperkapnie Verhinderung der Aspiration von Erbrochenem Beseitigung einer Atemwegsverlegung ErmoÈglichung einer Beatmung. Merke Die adaèquate Atemwegssicherung und ggf. die DurchfuÈhrung einer Beatmung gehoèrt zu den zentralenaufgabendesnotarztesundtraègt erheblich zur Ûberlebensverbesserung des Notfallpatienten bei..1.1 Freimachen der Atemwege Zur Atemwegsverlegung durch FremdkoÈrper kann es beim wachen und beim bewusstlosen Patienten kommen. Die FremdkoÈrper koènnen sowohl auf der Ebene des Pharynx und Hypopharynx, als auch im Kehlkopf und der Trachea zum Ersticken fuèhren tiefer, distal der Carina festsitzende FremdkoÈrper fuèhren dagegen nicht zu akut lebensbedrohlichen ZustaÈnden, muèssen jedoch dennoch in der Klinik extrahiert werden). Beim drohenden Ersticken muss als entscheidende Maûnahme unbedingt versucht werden, den FremdkoÈrper aus den Atemwegen zu entfernen. Auch beim Bewusstlosen und zu Beginn Basis-

5 .1 Atemwegssicherung 71 maûnahmen der kardiopulmonalen Reanimation muèssen grundsaètzlich zunaèchst Mund und Rachen von FremdkoÈrpern oder Erbrochenem freigemacht werden. Dies erfolgt durch folgende Methoden. Digitales AusraÈumen des Mundes. Das AusraÈumen erfolgt mit Zeige- und Mittelfinger. Abb..1). Nachteilig ist, dass zum einen nur die MundhoÈhle und keine tieferen Abschnitte der Atemwege gereinigt werden koènnen, und zum andern, dass dabei Patienten mit noch erhaltenen Abwehrreaktionen zubeiûen und den Helfer verletzen koènnen. Bei GebisstraÈgern gilt: Ein lockeres Gebisswirdentfernt, ein festsitzendes Gebiss kann belassen werden. Absaugen mit einer Vakuumpumpe. Erbrochenes kleinere Partikel, breiige Masse und FluÈssigkeit) kann mit Hilfe einer Vakuumpumpe und eines groûlumigen Absaugkatheters entfernt werden. Hierzu muss ein ausreichender Sog erzeugt werden. GebraÈuchlich sind Systeme, bei denen der Sog durch eine Fuû- oder Handpumpe, eine elektrische Pumpe oder nach dem Venturi-Prinzip mit Hilfe einer Sauerstoff-. Abb..1 a, b. Freimachen der Atemwege. a Digitales AusraÈumen der MundhoÈhle; b Absaugen von Erbrochenen mit einer transportablen Vakuumpumpe

6 72 Kapitel Atemwegssicherung, Intubation und Beatmung Ûberdruckflasche erzeugt wird. Wenn irgend moèglich, soll bei jeder Intubation eine Absaugvorrichtung inklusive eines groûlumigen Absaugkatheters bereitstehen. FremdkoÈ rperextraktion mit Hilfe der Magill-Zange. GroÈûere partikulaère Bestandteile und tiefer im Rachen, im Hypopharynx und vor dem Kehlkopfeingang befindliche FremdkoÈrper koènnen oft auch mit dieser speziellen Intubationszange ggf. unter Zuhilfenahme eines Laryngoskops) entfernt werden. Abb..8 c). Thorax- und Oberbauchkompressionen. GroÈûere, tiefer in den Atemwegen liegende, obstruierende FremdkoÈrper, die weder digital noch mit einer Magill-Zange zu entfernen sind, koènnen manchmal durch SchlaÈge auf den RuÈcken, Thoraxkompressionen aèhnlich wie bei Herzdruckmassage) und/oder Oberbauchkompressionen sog. Heimlich-Handgriff) entfernt werden. Abb..2). Das Prinzip dieser Maûnahmen ist eine schlagartige intrathorakale DruckerhoÈhung, die zur Expulsion des FremdkoÈrpers aus dem Larynx oder der Trachea fuèhren soll. Folgende Vorgehensweisen werden empfohlen nach ERC 2000). ; Praktisches Vorgehen RuÈ ckenschlaège»back Blows«): Der Helfer steht neben oder etwas hinter dem Patienten. Mit einer Hand unterstuètzt er vonvorndenvornuèber gebeugten OberkoÈrper und mit der anderen Hand gibt er dem Erstickenden bis zu 5 scharfe SchlaÈge zwischen die SchulterblaÈtter. Anschlieûend wird der ErfolgderMaûnahme uèberpruèft Inspektion des Mundes, Beatmungsversuche). Indikation: Erste Maûnahme bei drohendem Ersticken bei Kindern und SaÈuglingen sowie nichtbewusstlosen Erwachsenen. Thoraxkompressionen»Chest thrusts«oder»chest compressions«): Der Patient liegt auf dem RuÈcken, der Helfer kniet neben ihm. Das Sternum wird an gleicher Stelle wie zur Herzdruckmassage im Rahmen einer CPR komprimiert 7 Kap. 7); die Kompressionen sollen allerdings ruckartiger und staèrker sein als bei der CPR. Nach bis zu 5 Kompressionen beim Kind oder 15 Kompressionen beim Erwachsenen wird der Erfolg der Maûnahme uèberpruèft Inspektion des Mundes, Beatmungsversuche).

7 .1 Atemwegssicherung 73. Abb..2 a, b. Heimlich-Handgriff. a Beim bewusstseinsklaren Patienten im Stehen; b beim liegenden Patienten Indikation: Drohendes Ersticken bei Kindern und SaÈuglingen sowie bewusstlosen Erwachsenen. Oberbauchkompressionen»Abdominal thrusts«, Heimlich-Handgriff): Beim stehenden Patienten wird der Oberbauch von hinten mit beiden zur Faust geballten HaÈnden umfasst und ruckartig komprimiert. Beim auf dem RuÈcken liegenden, bewusstlosen Patienten wird der Oberbauch mit einem Handballen des rittlings uèber ihn gebeugten Helfers ruckartig eingedruèckt wird bei Erwachsenen heute nicht mehr empfohlen). Nach bis zu 5 Kompressionen wird der Erfolg der Maûnahme uèberpruèft Inspektion des Mundes, Beatmungsversuche).

8 7 Kapitel Atemwegssicherung, Intubation und Beatmung Gefahren liegen vor allem in lebensbedrohlichen Verletzungen der Oberbauchorgane Leber-, Milz-, Magenruptur). Indikation: Drohendes Ersticken bei Kindern uèber 1 Jahr sowie nichtbewusstlosen Erwachsenen, wenn SchlaÈge auf den RuÈcken nicht ausreichend wirksam waren. Bei SaÈuglingen I 1 Jahr sowie bewusstlosen Erwachsenen d. h. in einer Reanimationssituation) sind Oberbauchkompressionen jedoch nicht indiziert. Abnehmen von Integralhelmen. Der Helm verhindert bei verungluèckten Motorradfahrern eine adaèquate Atemwegssicherung und PrimaÈrversorgung. Er muss daher ± entgegen einer weit verbreiteten und offenbar nicht auszurottenden Fehlmeinung ± besonders bei bewusstlosen, ateminsuffizienten und schwer verletzten Patienten unbedingt abgenommen werden, ohne jedoch dabei eine moègliche HalswirbelsaÈulenverletzung zu verschlimmern. Abb..3). SelbstverstaÈndlich muss bei Integralhelmen als erste Maûnahme sofort das Visier geoèffnet werden.. Abb..3 a, b. Abnehmen eines Integralhelms. a Der Helmverschluss wird geoèffnet dies kann aufgrund der vielfaèltigen Verschlussarten schwierig sein); b danach wird der Helm von einem Helfer in KoÈrperlaÈngsrichtung vorsichtig abgezogen. Ein zweiter Helfer stabilisiert gleichzeitig Kopf und Hals von unten nachgreifend mit beiden HaÈnden

9 .1 Atemwegssicherung 75 Verhindern des ZuruÈ ckfallens der Zunge. Das ZuruÈckfallen der Zunge fuèhrt beim bewusstlosen Patienten aufgrund des Tonusverlustes der Pharynxmuskulatur in RuÈckenlage und auch in Bauchlage!) haèufig zu einer partiellen oder sogar kompletten Atemwegsverlegung, die durch Lagerungsmaûnahmen, spezielle Handgriffe oder Tuben unbedingt verhindert werden muss. Tabelle.1). Merke Die haèufigste Ursache fuèr eine Atemwegsverlegung beim bewusstlosen Patienten ist die zuruèckfallende Zunge!.1.2 Freihalten der Atemwege ohne Hilfsmittel Bei ausreichend spontan atmenden, bewusstlosen Patienten ist die Seitenlagerung 7 Kap. 3.3) indiziert. Ateminsuffiziente Patienten muèssen jedoch zur Beatmung in RuÈckenlage gebracht werden. Zwei Varianten sind gaèngig, um das ZuruÈckfallen der Zungezuverhindern: Reklination des Kopfes und Anheben des Unterkiefers HTCL: head tilt and chin lift maneuver), wird zur DurchfuÈhrung der Mundzu-Mund-Beatmung empfohlen Esmarch-Handgriff, ist komplizierter, aber oft effektiver. Abb..). Beide Methoden fuèhren dazu, dass die Zunge indirekt angehoben und von der Rachenhinterwand entfernt wird. Cave Ein zu starkeszuruèckbeugen des Kopfes kann zu SchaÈden der HalswirbelsaÈule und des RuÈckenmarks fuèhren! Besondere Vorsicht ist stets bei Verdacht auf HalswirbelsaÈulenverletzungen geboten. Hier darf der Kopf nur so wenig wie moèglich bewegt werden. Dennoch muss auch bei bewusstlosen und ateminsuffizienten Patienten mit HalswirbelsaÈulenverletzung unbedingt fuèr freie Atemwege gesorgt werden, um eine Hypoxie und deren deletaère Auswirkungen zu vermeiden.

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