Schmerztherapie. 08. Juni 2016 Domicil Bern. Petra Mayer Trainerin für Palliative Care (DGP)

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1 Schmerztherapie 08. Juni 2016 Domicil Bern Petra Mayer Trainerin für Palliative Care (DGP)

2 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz Signifikante Reduktion von Agitation bei dementen Heimbewohnern durch systematische Schmerztherapie (HusebØ et al., 2011) Mangelhafte Schmerzerfassung, inadäquate Schmerztherapien, schwierige Kommunikation, mangelhafte Qualifikationen und z.t. fehlende palliative Standards spiegeln die aktuelle Situation (Küpper, Trottenberg, 2010)

3 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz 63 % der Menschen mit Demenz sterben mit einem hohen Leidensgrad (Aninoff und Adunsky, 2005) 60 % der Menschen mit Demenz leiden an nicht erkannten und somit an nicht therapierten körperlichen Schmerzen (Charité Berlin, Dräger 2010)

4 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz 83% der Bewohner in stationären Betreuungseinrichtungen erleben regelmäßig Schmerzen, die zu Inaktivität, Depression und Reduktion der Lebensqualität führen. Patienten ohne kognitive Schwäche erhalten 3mal mehr Analgetika als Patienten mit Demenz. (Cohen Mansfield 2002) Bewohner in stationären Betreuungseinrichtungen leiden unter anhaltenden, nicht diagnostizierten und mangelhaft behandelten Schmerzen. (AGS Panel 1998; Weiner 199; Framtpton 2003)

5 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz Menschen mit Demenz haben KEINE reduzierte Schmerzverarbeitung. Sie haben jedoch eine reduzierte Schmerzkommunikation!!! (Kunz et al., 2007) Menschen mit Depression haben eine ca % gesteigertes Schmerzerleben. (Mangel an Neurotransmittern) 5

6 Schmerzweiterleitung beim Menschen mit fortgeschrittener Demenz Jeder Schmerz wird wie das erste mal wahrgenommen! Der Schmerz kann rational nicht erfasst und erklärt werden. Massive Bedrohung! Schmerzreiz Rückenmark zum Gehirn Limbisches System (Gefühle z.b. Angst etc.) Frontallappen (kognitive Bewertung) Schmerz wird wahrgenommen

7 Placebo Effekt in der Schmerztherapie verminderte Schmerzreduktion bei Alzheimer Gesunder Patient Offen = Pat weiß es Versteckt = Pat weiß es nicht. 60% Alzheimer Patient 30% Schmerzreduktion Psychologischer Effekt 0 Pharmakologischer Effekt Pharmakologischer Effekt Offene Versteckt Offen Versteckt

8 Welche Diagnosen finden wir in der Praxis? Osteoporose pavk Trigeminusneuralgie Arthrose Tumorerkrankungen Frakturen Chronische Schmerzsyndrome Polyneuropathie Herpes Zoster Kontrakturen/Spastiken Mund und Zahnerkrankungen Harnwegsinfekte

9 Frau Achter im Pflegeheim vor der Fortbildung Jahre weitfortgeschrittene Demenz vollständig immobil Herzinsuffizienz, KHK schwere Osteoporose Beugekontrakturen an Armen und Beinen Starkes Abwehrverhalten bei der Körperpflege und Mobilisation, durch lautes schreien, schlagen, kratzen, schimpfen BESD Erhebung 9/10 2 Pflegepersonen nötig zur GP 3maliger Psychiatrieaufenthalt zur Einstellung >> ohne Erfolg! Medikation: Herzmedikamente Melperon 10 mg und Risperidon 1,0 mg Seroquel 50 mg bei Bedarf Melperon 10 mg Bedarf wird bis zu 3xtäglich gegeben! Was tun?

10 Frau Achter im Pflegeheim nach der Fortbildung... Umstellung der Medikation wie folgt: Reduzierung des Melperons auf 2,5 mg Absetzen von Risperidon/Quetiapin Hydromorphon ret. 2 mg ret Celecoxib100 mg ret Bei Bedarf: Hydromorphon 1,3 mg vor der Körperpflege und Mobilisation, wenn Abwehrverhalten weiter vorhanden! Bereits bei Therapiebeginn am 2. Tag stark reduziertes Abwehrverhalten! BESD Erhebung bei der Körperpflege: 5/10 Bedarf wurde 2x täglich ausgeschöpft Hydromorphon wurde auf 4 mg- 0-2 mg ret. erhöht. Bedarf kaum noch nötig. BESD Erhebung am 4. Tag 3/10. Frau Achter zeigt kaum noch Abwehrverhalten 1 Pflegeperson nötig zur GP

11 Kardinalfehler der medikamentösen Schmerztherapie Die Schmerzursache wird nicht hinterfragt Die Wirkzeit wird mit der Wirkdauer verwechselt Die Bedarfsmedikation ist nicht an das stärker wirksame Analgetikum in Art und Dosis angepasst Die Analgetikabedarfsmedikation (wenn vorhanden) wird nicht ausgeschöpft Die Kombination von Analgetika und Co-Analgetika Unsinnige Opiatkombinationen Schmerzmittel werden zu kurz, zu spät oder nur bei Bedarf verabreicht

12 Indikation für starke Opiate der Stufe 3 in der Geriatrie Starke, chronische Schmerzen bei malignen und nicht malignen Erkrankungen Häufiger indiziert, als verordnet! DDr. Marina Kojer 2008

13 Opiatmythen oder doch OPIATFOBIE... Opiate erhält man nur im sterben. Opiate machen atemdepressiv. Opiate machen abhängig. Opiate vertragen die alten Menschen nicht gut. Opiate machen so viele Nebenwirkungen.

14 mod. nach dem WHO-Stufenschema für chronische Schmerzen

15 Beispiele von Äquivalenzen der Schmerzmedikamente Buprenorphinpflaster 5 mcg/h (Norspan ) ist äquivalent zu Ibuprofen 800 mg Fentanylpflaster 12,5 mcg/h (Durogesic ) ist äquivalent zu Morphin oral 30 mg/24 h

16 Das WHO Stufenschema ersetzt nicht den Schmerztherapiepfad!

17 Medikamentöse Schmerztherapie...Schmerztherapiepfad Welche Schmerzdiagnose? - Osteoporose - Arthrose - Zosterneuralgie - pavk - Tumorschmerzen Welche Schmerzmedikamente? - Metamizol - Opiate - Cox-2 Hemmer - Co-Analgetika Welche Schmerzart? -Viszerale Schmerzen -Neuropathische Schmerzen -Ossäre, muskuläre Schmerzen -Mixed Pain

18 Geriatrische Patienten nehmen im Durchschnitt bis zu 8 verschiedene Medikamente Risiko für unerwünschte ArzneimittelWechselwirkungen ist gegeben, vor allem wenn der Abbau der Medikamente über den gleichen Weg geht. Gefahr eines Engpasses in der Leber. (Abbauweg Cytochrom P450) Hydromorphon z.b. als starkes Opiat umgeht diesen Engpass und reduziert das Wechselwirkungsrisiko!

19 Kurzbeitrag zum Schmerzgedächtnis

20 Kurzfilm zum Schmerzgedächtnis: Wiener Forschungsteam an der Abteilung für Neurophysiologie im Zentrum für Hirnforschung Opiate lindern nicht nur Schmerzen, sondern löschen bei entsprechender Dosierung eine Gedächtnisspur im Rückenmark und beseitigen somit eine wichtige Ursache für chronische Schmerzen. Ruth Drdla-Schutting, Justus Benrath, Gabriele Wunderbal- dinger, Jürgen Sandkühler: Erasure of a Spinal Memory Trace of Pain by a Brief, High-Dose Opioid Administration.. SCIENCE, Band 335, 13. JANUAR

21 Kurzbeitrag zur Nichtmedikamentösen Therapie

22 Lagerungen Kälte/Wär me Einreibungen Physiotherapie Aromapflege Atemtherapie Basale Stimulation Therapie Tellington Touch Validation Fachärzte Soziale Begleitung Auflagen/ Wickel Teil- und Vollbäder Ergotherap.

23 Zum Abschluss Wir können uns jetzt entscheiden, das selbstschädigende Verhalten in ein selbstfürsorgliches Verhalten einzutauschen. Um jetzt die Samen zu sähen, welche wir selbst als alte Menschen einmal ernten möchten! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!