Kanton Zürich Gesundheitsdirektion. Gesundheitsversorgung 2014 Akutsomatik Rehabilitation Psychiatrie

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1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Gesundheitsversorgung 2014 Akutsomatik Rehabilitation Psychiatrie

2 Herausgeber Gesundheitsdirektion Kanton Zürich Gesundheitsversorgung Stampfenbachstrasse Zürich Tel Internet: Dezember 2014

3 Vorwort Vier Handlungsfelder hat der Bundesrat in seinen gesundheitspolitischen Prioritäten «Gesundheit 2020» definiert. Ein Handlungsfeld zielt auf «Transparenz schaffen», ein anderes auf «Selbstverantwortung stärken». Beides hat mit Information zu tun: Keine Transparenz ohne Information. Keine Selbstverantwortung ohne Information. Da setzt auch dieser Gesundheitsversorgungsbericht an: Er schafft Transparenz. Er vermittelt Informationen zum Gesundheitssystem. Er sorgt für Übersicht und zeigt Zusammenhänge auf. Damit trägt er dazu bei, dass jede und jeder Einzelne sich eigenverantwortlich in diesem komplexen System bewegen kann. Weil Wissen befähigt. Der Gesundheitsversorgungsbericht erscheint nach 2013 hiermit zum zweiten Mal und ist auch in Zukunft jährlich vorgesehen. Diese Kontinuität ermöglicht Vergleichbarkeit. Eine Zahlenreihe über mehrere Jahre hinweg sagt mehr aus als eine punktuelle Bestandesaufnahme. Entwicklungen und Tendenzen können abgelesen und wo nötig Massnahmen getroffen werden. Daten und Vergleichbarkeit über die Zeit hinweg das ist ein Ziel unserer Gesundheitsberichterstattung. Ein weiteres Ziel unserer Gesundheitsberichterstattung ist die Vergleichbarkeit mit anderen Kantonen. Wir stellen zum Beispiel fest, dass im Kanton Zürich überdurchschnittlich viele ausserkantonale Patientinnen und Patienten stationär behandelt werden. Der Grossteil davon am Universitätsspital. Da sind es oft die medizinisch besonders komplexen Fälle die aus diesem Grund sehr hohe Kosten verursachen. Was aus medizinischer Sicht und auch aus Forschungsperspektive spannend ist, wird dann zum Problem, wenn die anderen Kan tone nicht bereit sind, das Universitätsspital für diese hochspezialisierten Leistungen finanziell angemessen abzugelten. Tarifentscheide, Spitalplanungen, politische Steuerung im Gesundheitswesen insgesamt: All das muss auf sorgfältig erhobenen Daten basieren. Der Gesundheitsversorgungsbericht liefert solche Daten. Von der Gesundheitsdirektion selber erhoben oder aus verschiedenen Quellen zusammengetragen; aufbereitet, ausgewertet, analysiert. Das ist ein wichtiger Beitrag an die unverzichtbare Datenbasis für wirksame Entscheide. Und es ist ein Beitrag an die Versorgungsforschung, die uns hier im Kanton Zürich auch ein wichtiges Thema ist. In der Versorgungsforschung steht der Nutzen im Vordergrund, den die Leistungen des Gesundheitssystems den Patientinnen und Patienten tatsächlich bringen. Es geht nicht darum, was das System alles kann sondern, was es tatsächlich nützt. Um das herauszufinden, braucht es Daten, braucht es Transparenz. Ich bin überzeugt, dass dieser Gesundheitsversorgungsbericht mit dem Fokus auf die stationäre Versorgung einen wertvollen Teil dazu beiträgt. Dr. Thomas Heiniger Gesundheitsdirektor Kanton Zürich

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5 Inhalt Vorwort des Gesundheitsdirektors 3 01 Zürcher Gesundheitsversorgung Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich Medizinisches Angebot im Kanton Zürich Erfahrungen mit der Zürcher Spitalplanung Erfahrungen mit der neuen Spitalfinanzierung Zufriedenheit mit dem Zürcher Gesundheitswesen Akutsomatik Zürcher Spitallandschaft Akutsomatik Stationäre Leistungen der Zürcher Akutspitäler Personalbestand in Zürcher Akutspitälern Spitaltarife und Fallkostenvergleich der Zürcher Akutspitäler Gewinnsituation der Zürcher Akutspitäler Akutsomatische Versorgung der Zürcher Patienten Rehabilitation Zürcher Spitallandschaft Rehabilitation Stationäre Leistungen der Zürcher Rehabilitationskliniken Personalbestand in Zürcher Rehabilitationskliniken Tarife der Zürcher Rehabilitationskliniken Rehabilitative Versorgung der Zürcher Patienten Psychiatrie Zürcher Spitallandschaft Psychiatrie Stationäre Leistungen der Zürcher Psychiatriekliniken Personalbestand in Zürcher Psychiatriekliniken Tarife der Zürcher Psychiatriekliniken Ambulante und tagesklinische Angebote Psychiatrische Versorgung der Zürcher Patienten 84 Anhang 89 A1 Zürcher Spitalplanung A2 Neue Spitalfinanzierung im Kanton Zürich 93 5

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7 01 Zürcher Gesundheitsversorgung 1.1 Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich 1.2 Medizinisches Angebot im Kanton Zürich 1.3 Erfahrungen mit der Zürcher Spitalplanung Erfahrungen mit der neuen Spitalfinanzierung 1.5 Zufriedenheit mit dem Zürcher Gesundheitswesen

8 In diesem Kapitel werden verschiedene für die Zürcher Gesundheitsversorgung und damit für die Zürcher Bevölkerung relevante Aspekte thematisiert. Als Erstes wird die Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich nach Alter und Region dargestellt. Danach wird ein Überblick über das medizinische Angebot im Kanton Zürich gegeben. Seit dem 1. Januar 2012 sind die neue Spitalplanung und die neue Spitalfinanzierung in Kraft. Dazu liegen nun erstmals gesicherte Zahlen vor, die detaillierte Analysen zur Einführung ermöglichen. Diese bilden den Schwerpunkt der nächsten beiden Teilkapitel. Zum Abschluss wird die Zufriedenheit der Bevölkerung mit der Zürcher Gesundheitsversorgung thematisiert. 1.1 Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich Seit der Jahrtausendwende ist die Zürcher Bevölkerung von 1.2 Mio. auf über 1.4 Mio. gestiegen, was einem jährlichen Wachstum von 1.3 Prozent entspricht. Das Statistische Amt des Kantons Zürich geht davon aus, dass die in der Vergangenheit beobachteten Trends in wirtschaftlicher, demografischer und politischer Hinsicht grundsätzlich fortgeführt werden und auch die wahrscheinlichste künftige Entwicklung darstellt. Das Bevölkerungswachstum wird daher weiterhin vor allem mit der Zuwanderung aus dem Ausland und dem Geburtenüberschuss zusammenhängen. Allerdings wird davon ausgegangen, dass das starke Bevölkerungswachstum in den Jahren 2007 und 2008 aussergewöhnlich war und sich die Wachstumsraten wieder «normalisieren» werden. Entsprechend geht das Statistische Amt für die nächsten Jahre im Vergleich zu den letzten 10 Jahren von einem geringeren Bevölkerungswachstum aus. Gemäss Prognose werden im Jahr 2020 rund 1.5 Mio. Personen im Kanton Zürich wohnhaft sein, Mio. Das zukünftige Bevölkerungswachstum bis 2030 wird auf jährlich 0.8 Prozent prognostiziert (vgl. Abbildung 1). Abbildung 1: Bevölkerungsentwicklung im Kanton Zürich nach Altersgruppen '500'000 1'000' ' Quelle: Statistisches Amt des Kantons Zürich Gesunde Lebensjahre nehmen zu Die Zürcher Wohnbevölkerung lebt nicht nur länger, sondern bleibt erfreulicherweise in der Regel auch länger bei guter Gesundheit. Gemäss Bundesamt für Statistik erhöhte sich die Anzahl der gesunden Lebensjahre für 65-Jährige in den letzten 30 Jahren von rund 12 Jahren auf 17 Jahre. Abbildung 1 veranschaulicht deutlich die erwartete Zunahme von älteren Einwohnern. Im Kanton Zürich sind zurzeit 17 Prozent der Bevölkerung älter als 65 Jahre, 2020 werden es gemäss Prognose 18 Prozent und 2030 bereits 21 Prozent sein. Mit ein Grund für die zunehmende Alterung der Zürcher Bevölkerung ist die steigende Lebenserwartung: Im Jahr 2013 betrug die Lebenserwartung der Männer im Kanton Zürich 81 Jahre, diejenige der Frauen 85 Jahre. Im Jahr 2030 liegt die prognostizierte Lebenserwartung der Männer bei 84 Jahren bzw. 87 Jahren bei den Frauen. Grundsätzlich wird für die ganze Schweiz eine zunehmende Alterung prognostiziert. Der Anteil der über 65-Jährigen erhöht sich gemäss Prognosen von derzeit 17 Prozent auf 24 Prozent im Jahr

9 Zürcher Gesundheitsversorgung Abbildung 2: Unterschiedliches Bevölkerungswachstum in den Wohnregionen Zürcher Bevölkerung % % Abbildung 3: Wachstum der Bevölkerung über 65 Jahre bis 2030 Zürich +19% Rechtes Seeufer +34% Linkes Seeufer +40% Winterthur +50% Oberes Glattal +51% Limmattal +52% Unterland +61% Oberland +62% Unterland % +12% Winterthur % +15% Limmattal % +17% Zürich % +11% Quelle: Statistisches Amt des Kantons Zürich Oberes Glattal % +16% Rechtes Seeufer % +14% Linkes Seeufer % +15% Oberland % +13% Das prognostizierte Wachstum der Zürcher Wohnbevölkerung unterscheidet sich nicht nur nach den Altersgruppen, auch regional bestehen Unterschiede im Bevölkerungswachstum. Während das Wachstum in der Wohnregion Zürich bis 2030 lediglich rund 11 Prozent betragen wird, rechnet das Statistische Amt in seiner neuesten Prognoserechnung für die Wohnregion Limmattal mit einem Wachstum von 17 Prozent bis 2030 (vgl. Abbildung 2). Vergleicht man allerdings das Bevölkerungswachstum nicht in Prozenten, sondern in absoluten Zahlen, so wächst die Bevölkerung in der Wohnregion Zürich mit rund Personen bis 2030 am stärksten. Personen über 65 Jahre benötigen häufiger medizinische Leistungen und sind häufiger spitalbedürftig als jüngere Personen. Für die zukünftige medizinische Versorgung ist die Bevölkerungsentwicklung der Personen über 65 Jahre folglich von besonderem Interesse. Diese Bevölkerungsgruppe wächst im Kanton Zürich bis 2030 um 41 Prozent. Das Wachstum findet v.a. in den heute «jüngeren» Wohnregionen statt. Die Wohnregion Zürich und das rechte Seeufer sind von dieser Verschiebung in Richtung ältere Personen weniger stark betroffen (vgl. Abbildung 3). Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Zürcher Wohnbevölkerung seit 1990 kontinuierlich wächst und gemäss Prognose auch in Zukunft weiterwachsen wird, allerdings nicht mehr im gleichen Ausmass wie in den letzten Jahren. Zusätzlich verschiebt sich die Bevölkerungsstruktur in Richtung mehr ältere Personen, weshalb von einer weiteren Zunahme der Nachfrage nach medizinischen Leistungen und Hospitalisationen ausgegangen werden muss. Entsprechend wird sich in den kommenden Jahren das medizinische Angebot diesen demografischen Entwicklungen anpassen. Methodisches Vorgehen bei Bevölkerungsprognosen Das Statistische Amt des Kantons Zürich verwendet für die Bevölkerungsprognosen die Prognosesoftware SIKURS des deutschen KOSIS-Verbundes. SIKURS ist ein Programmsystem zur Erstellung von kleinräumig gegliederten Bevölkerungsvorausschätzungen. Dem Prognosekonzept liegt ein deterministischer Ansatz zugrunde, d.h. ein vorgegebener Ausgangsbestand der Bevölkerung wird durch Addition von Geburten und Zuzügen sowie Subtraktion von Sterbefällen und Wegzügen von Jahr zu Jahr fortgeschrieben. Die einzelnen Bewegungen werden dabei mithilfe von Geburtenraten, Sterberaten, Wegzugsraten usw. für jede Berechnungsperiode gesondert ermittelt. Erstmals sind auch raumplanerische Vorgaben bis auf Ebene Gemeinden mitberücksichtigt (Quelle ARE ZH). Die Entwicklung wird nach wie vor über die Aussenwanderungen gesteuert, kleinräumig aber über kommunale Zielwerte, die sich aus raumplanerischen Vorgaben ergeben. Für die Prognose mussten verschiedene Dateien in der vom System vorgegebenen Form aufbereitet werden. Für folgende Prognosebausteine mussten Annahmen getroffen werden: Geburten- und Sterberaten Zu- und Wegwanderungen (Aussen- und Binnenwanderungen) Neubautätigkeit Einbürgerungen Dabei beschränkt sich das Statistische Amt des Kantons Zürich auf ein einziges Szenario. Es ist das Szenario, das aus heutiger Sicht die wahrscheinlichste künftige Entwicklung beschreibt. Das Statistische Amt des Kantons Zürich geht von ähnlichen Annahmen aus wie das Bundesamt für Statistik im mittleren Szenario. 9

10 1.2 Medizinisches Angebot im Kanton Zürich Lebenslange Gesundheit wer wünscht sich das nicht? Der Zugang zu einer verlässlichen und umfassenden Gesundheitsversorgung ist einer der wichtigsten Faktoren, wenn es um Lebens- und Standortqualität geht. Aus diesem Grund ist der Kanton Zürich bestrebt, das ausgezeichnete medizinische Angebot (vgl. Abbildung 4) zu erhalten und weiter zu fördern über den verfassungsmässigen Auftrag einer ausreichenden Gesundheitsversorgung hinaus auch im Rahmen einer starken Standortpolitik. Abbildung 4: Vielfältiges medizinisches Angebot 2014 Abbildung 4 bietet eine rasche Übersicht über die zahlreichen medizinischen Leistungserbringer im Kanton Zürich. Im ambulanten Bereich verfügen rund 5700 selbstständige Ärzte über eine Bewilligung zur Berufsausübung. Darunter Hausärzte, Ärzte in Praxisgemeinschaften, Spezialisten mit einer eigenen Praxis oder Belegärzte in einem Spital. Daneben sind rund 3700 selbstständige Therapeuten, 850 selbstständige Pflegefachpersonen und 1310 Zahnärzte im Kanton Zürich tätig. (Im Bericht Gesundheitsversorgung 2013 wurden 940 Zahnärzte ausgewiesen. Diese Zahl bezog sich auf die Anzahl der Zahnarztpraxen und nicht wie in dieser Ausgabe auf die Anzahl der Zahnärzte.) Ausserdem können in 236 Apotheken und 80 Drogerien Arzneimittel, Medizinprodukte, Nahrungsmittelergänzungen etc. gekauft werden. Eine besondere Apotheke ist die Kantonsapotheke Zürich (KAZ) als eigenständiges Dienstleistungsunternehmen der Gesundheitsdirektion. Ihr Kernauftrag ist es, jederzeit eine sichere Heilmittelversorgung der Zürcher Bevölkerung zu gewährleisten. Auch im Katastrophenfall. 10

11 Zürcher Gesundheitsversorgung Für Ihre Partner darunter das Universitätsspital und das Kantonsspital Winterthur stellt die KAZ individuell benötigte Arzneimittel her, die auf dem Markt nicht erhältlich sind. Notdienstapotheken, der ärztliche Notfalldienst, 10 Rettungsdienste und 15 Akutspitäler mit einer 24-Stunden-Notfallaufnahme gewährleisten im Kanton Zürich rund um die Uhr eine rasche medizinische Notfallversorgung. Die stationäre Versorgung wird im Kanton Zürich durch 34 Akutspitäler, 6 Reha- und 10 Psychiatriekliniken sichergestellt. Davon haben 5 Institutionen universitären Charakter: das Universitätsspital Zürich (USZ), das Kinderspital Zürich, die Universitätsklinik Balgrist, die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (PUK) und der Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienst (KJPD). Neben der medizinischen Behandlung von Patienten wird an diesen Spitälern auch universitäre Lehre und Forschung betrieben. Die knapp 50 stationären Einrichtungen der Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie beschäftigen mit Personen ( Vollzeitäquivalente) 4 Prozent der gesamten Erwerbsbevölkerung im Kanton Zürich. Doch nicht nur hinsichtlich Personal, sondern auch hinsichtlich Wertschöpfung sind die stationären Einrichtungen, wie das Gesundheitswesen generell, von grosser Bedeutung: Die oben erwähnten Ärzte, Pflegepersonen, Medizintechniker etc. erbringen eine Wirtschaftsleistung von 4.8 Mrd. Franken, was knapp 4 Prozent der Zürcher Wertschöpfung entspricht. Die stationäre Langzeitversorgung wird im Kanton Zürich durch 258 Alters- und Pflegeheime abgedeckt, für die ambulante Pflegeversorgung sind 158 Spitex-Organisationen zuständig. Eine bedeutende Rolle im Zürcher Gesundheitssystem spielen auch Prävention und Gesundheitsförderung. Um die Anstrengungen jedes Einzelnen zu unterstützen, finanziert die Gesundheitsdirektion Präventions- und Gesundheitsförderungsmassnahmen. Das Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention (EBPI) vormals «Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich (ISPMZ)» koordiniert und leitet Aktionsprogramme und Sensibilisierungskampagnen. So wurde 2014 unter dem Titel «Wie geht s Dir?» ( eine Kampagne zu psychischen Erkrankungen lanciert mit dem Ziel, die Bevölkerung zu sensibilisieren und Tabus zu brechen. Langzeitversorgung Mit dem neuen Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG) wurden die Zuständigkeiten im Zürcher Gesundheitswesen entflochten: Seit dem 1. Januar 2012 ist der Kanton alleine für die stationäre Spitalversorgung (Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie) zuständig, für die Planung und Finanzierung der Pflegeheime und der Spitex sind ausschliesslich die Gemeinden verantwortlich («Modell 100/0»). Aus diesem Grund wird die stationäre Langzeitversorgung im vorliegenden Gesundheitsversorgungsbericht nicht weiter thematisiert. Die Kenndaten aus dem Langzeitbereich werden von der GD in einer jährlich erscheinenden eigenen Publikation veröffentlicht (www. gd.zh.ch/kenndaten). Exkurs: Das Kantonale Labor Keine Gesundheit ohne ausreichende Hygiene, kein medizinisches Angebot ohne entsprechende Bewilligung, keine Verbindlichkeit ohne gesetzliche Vorgaben. All das steht zwar nicht im Vordergrund, wenn es um die Gesundheitsversorgung geht, bildet aber die unverzichtbare Basis. Dafür sorgt die öffentliche Hand, im Kanton Zürich insbesondere die Gesundheitsdirektion mit ihren Abteilungen, Ämtern und Betrieben. Hier im Fokus: das Kantonale Labor. Es analysiert und beurteilt stichprobenweise Lebensmittel, Gebrauchswaren und Gegenstände: vom Reis über den Kochlöffel bis zum Abwaschmittel. Es prüft das Trink- und Badewasser, kontrolliert Restaurants und Produktionsbetriebe. Wo es etwas zu beanstanden gibt, wird interveniert und wenn nötig die Bevölkerung informiert. Im Jahr 2013 hat das Kantonale Labor insgesamt rund Proben chemisch, mikrobiologisch oder physikalisch untersucht. Die Gesundheitsdirektion koordiniert Die Gesundheitsdirektion setzt sich für ein effizientes und aufeinander abgestimmtes medizinisches Angebot im Kanton Zürich ein, sodass auch bei komplexen, chronischen Krankheiten optimale Behandlungspfade für die Zürcher Bevölkerung gewährleistet sind. Ziel ist es, dieses Angebot in enger Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern zu tragbaren Kosten konti nuierlich weiterzuentwickeln. Zudem trägt die Gesundheitsdirektion zu einem Austausch unter den Akteuren bei: 2014 organisierte sie zum Beispiel ein Demenzforum und unterstützte das erste Zürcher Forum für Versorgungsforschung. 11

12 1.3 Erfahrungen mit der Zürcher Spitalplanung 2012 Zürcher Spitalplanung 2012 ein Erfolgsmodell Bei der Zürcher Spitalplanung 2012 wurden die Spitäler nach objektiven und transparenten Kriterien bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit geprüft. Auf dieser Grundlage wurden die Spitallisten 2012 erstellt. Die Zürcher Spitalplanung hat schweizweit Vorbildcharakter, immer mehr Kantone stützen sich auf das «Zürcher Modell». Mittlerweile wird die Zürcher Spitalplanung 2012 (oder Teile davon) in 24 von 26 Kantonen angewendet. Im Mai 2014 hat das Bundesverwaltungsgericht zudem die letzte hängige Beschwerde gegen eine der Zürcher Spitallisten vollumfänglich abgewiesen. Im Anhang dieses Berichts werden Details zur Zürcher Spitalplanung 2012 auf einer Doppelseite erläutert. Die Zürcherinnen und Zürcher können auf eine bedarfsgerechte und effiziente Spitalversorgung zählen. Die Grundlage dazu bildet die leistungsorientierte Zürcher Spitalplanung mit den am 1. Januar 2012 in Kraft getretenen neuen Zürcher Spitallisten für die Bereiche Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie. Mit den Spitallisten erteilt die Gesundheitsdirektion Leistungsaufträge an die Listenspitäler. Gleichzeitig werden die Qualitätsanforderungen, die Verpflichtung für die Aus- und Weiterbildung und die Aufnahmeverpflichtung für die Listenspitäler vorgegeben, und im Rahmen der rollenden Planung wird auch deren Einhaltung und Praktikabilität überprüft Qualitätsanforderungen Die Zürcher Spitalplanung hat insbesondere die Sicherstellung einer hochwertigen Behandlungsqualität in den Listenspitälern sowie die transparente Darstellung der Leistungen der einzelnen Spitäler zum Ziel. Die Gesundheitsdirektion definierte für alle Listenspitäler Anforderungen, um die Behandlungsqualität in Zürcher Spitälern und Kliniken weiter zu verbessern. Beispielsweise wurden alle Spitäler und Kliniken verpflichtet, regelmässig Reanimationsübungen für das Personal durchzuführen und ein anonymes Zwischenfallmeldesystem (CIRS) zu benutzen. Weiter sind verschiedene Anforderungen von den Listenspitälern zu erfüllen, die je nach Leistungsauftrag unterschiedlich sind. So dürfen gewisse Behandlungen nur von Fachärzten mit einem entsprechenden FMH-Titel durchgeführt werden. Damit die entsprechenden Fachärzte bei Bedarf auch rechtzeitig einsatzbereit sind, ist die zeitliche Verfügbarkeit je nach Behandlung unterschiedlich vorgeschrieben. Diese und weitere Qualitätsanforderungen gelten für alle drei Bereiche Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie. Daneben gelten auch Qualitätsanforderungen, die beispielsweise nur in der Akutsomatik erfüllt werden müssen (vgl. Anhang). Im Rahmen der Spitalplanung 2012 haben sich alle Spitäler und Kliniken zur Erfüllung der verlangten Qualitätsanforderungen verpflichtet. Um sicherzustellen, dass die Leistungserbringer die verschiedenen Qualitätsanforderungen auch effektiv einhalten, hat die Gesundheitsdirektion ein «Qualitäts-Controlling» aufgebaut. Zusätzlich wurde das Projekt «Qualitäts-Entwicklung» lanciert. Qualitäts-Controlling Mit der Übernahme eines kantonalen Leistungsauftrags verpflichten sich die Spitäler, eine Reihe von Qualitätsanforderungen zum Beispiel die Facharzt-Verfügbarkeit oder das Qualitätssicherungskonzept zu erfüllen. Im Bewerbungsverfahren zu den Zürcher Spitallisten 2012, die am 1. Januar 2012 in Kraft getreten sind, wurden die Qualitätsanforderungen durch die Gesundheitsdirektion ein erstes Mal so weit wie möglich überprüft. Gleichzeitig kündigte die Gesundheitsdirektion an, dass sie die Einhaltung der Leistungsaufträge und damit verbunden auch der Qualitätsanforderungen im Interesse einer qualitativ guten Gesundheitsversorgung der Zürcher Bevölkerung kontinuierlich und gezielt überprüfen werde. Die Grundlage dazu bildet ein Konzept zur systematischen Überprüfung der Qualitätsanforderungen, das die Gesundheitsdirektion zusammen mit Qualitätsexperten der Listenspitäler erarbeitet hat. Als erstes Prüfthema wurde für das vergangene Jahr der Bereich «Personalqualifikation und -verfügbarkeit» bestimmt. Zwischen Mai und Ende November 2013 sind unter diesem Gesichtspunkt 57 Spitäler mit insgesamt 68 Standorten auditiert worden. Um den Ablauf schlank und effizient zu gestalten, wurde eine webbasierte Reporting-Lösung eingesetzt. 12

13 Zürcher Gesundheitsversorgung Abbildung 5: Erfüllungsgrad der Qualitätsanforderungen Total Akutsomatik Rehabilitation Eine Untersuchung in allen Zürcher Listenspitälern der Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie zeigt, dass die Qualitätsanforderungen sehr gut erfüllt werden. Überprüft wurden die Personalqualifikation, die Personalverfügbarkeit und die Anstellungsbedingungen. Psychiatrie 0% 20% 40% 60% 80% 100% Die Überprüfungen konnten mit einem insgesamt sehr guten Ergebnis abgeschlossen werden. Lediglich bei rund 5 Prozent der abgefragten Anforderungen wurden Abweichungen festgestellt. Gut 94 Prozent aller untersuchten Qualitätsanforderungen werden von den Spitälern erfüllt. Konkret heisst das: Die Zürcher Listenspitäler verfügen über gut qualifiziertes Personal und können in den meisten Fällen eine zeitgerechte Versorgung durch spezialisiertes Fachpersonal gewährleisten. Die Mehrheit der festgestellten Mängel konnte von den Spitälern rasch behoben werden. Wo dies nicht möglich war, verlangte die Gesundheitsdirektion die entsprechenden Massnahmen innert der nächsten Monate. Als Nächstes plant die Gesundheitsdirektion, die Anwendung der spitalweiten Zwischenfallmeldesysteme (Critical Incident Reporting System; CIRS) zu überprüfen. Auch hier soll das Prüfkonzept in enger Zusammenarbeit mit Spitalvertretern erarbeitet werden. Wie zuvor bereits die Spitalplanungen im Kanton Zürich gezeigt haben, bewährt sich das partnerschaftliche Vorgehen: Der Einbezug von Fachpersonal aus den Spitälern dient nicht nur dem Know-how- Austausch, er schafft auch Vertrauen, erhöht die Akzeptanz und bringt die Möglichkeit, gemeinsam neue Projekte zu lancieren wie beispielsweise das Projekt «Qualitäts-Entwicklung». Qualitäts-Entwicklung In Zusammenarbeit mit dem Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) und Qualitätsexperten der Leistungserbringer entwickelt die Gesundheitsdirektion für den Kanton Zürich eine zukunftsweisende Qualitätsstrategie. Diese soll im Wesentlichen die Rahmenbedingungen zur Sicherstellung der hohen Versorgungsqualität definieren und aufzeigen, welche Qualitätsmassnahmen in den einzelnen Spitälern bereits umgesetzt werden. Dies erhöht die Transparenz für die Bevölkerung. Weiter sollen mit der Qualitätsstrategie das Bestreben und das Bewusstsein aller Spitalmitarbeiter gefördert werden, die Behandlungsqualität weiter zu verbessern, indem bestehende Regeln und Abläufe kritisch hinterfragt werden. Darauf aufbauend soll mit innovativen Methoden, wie sie etwa in der Luftfahrtindustrie im Bereich der Sicherheit bereits praktiziert werden, die Qualitätskultur in den Spitälern gefördert werden. Bei allen Arbeiten wird grosser Wert darauf gelegt, dass die identifizierten Verbesserungsmöglichkeiten im Alltag auch umgesetzt werden können. Auf der operativen Ebene ist ein Peer-Review-Projekt geplant, in welchem ausgewählte Fälle mit Spezialisten aus anderen Spitälern diskutiert und daraus Verbesserungsmassnahmen abgeleitet werden. 13

14 1.3.2 Aus- und Weiterbildungsverpflichtung Alle Zürcher Listenspitäler sind verpflichtet, Aus- und Weiterbildung in einem angemessenen Verhältnis zum gesamtkantonalen Bedarf zu leisten. Berechnung des Sollbedarfs an Ausbildungsleistungen am Beispiel Spital Uster Mit Referenzbetrieben und deren Ausbildungsleistungen wurden die maximal möglichen Ausbildungsleistungen pro Aus- und Weiterbildungsbereich ermittelt und mit einem Normwert hinterlegt. Diese Normwerte sind für alle Spitäler gleich und werden bei Bedarf erstmals 2015 neu berechnet. Beispielsweise liegt der zurzeit gültige Normwert für den Bereich «Pflege und Betreuung» bei 11.9 Ausbildungswochen pro Vollzeitstelle. Das Spital Uster hatte Anfang 2012 im stationären Bereich «Pflege und Betreuung» Vollzeitstellen für die Berechnung des Ausbildungssolls ausgewiesen. Entsprechend wurde für das Spital Uster ein Sollbedarf an Ausbildungsleistungen von Ausbildungswochen für den Bereich «Pflege und Betreuung» berechnet. Analog wird der Sollbedarf an Ausbildungsleistungen in allen anderen nicht-universitären Gesundheitsberufen berechnet und anschliessend mit den effektiven Ausbildungsleistungen des Spitals verglichen. Pflicht zur nicht-universitären Aus- und Weiterbildung für alle Listenspitäler Die Kosten für die Aus- und Weiterbildungstätigkeiten der Listenspitäler für nicht-universitäre Gesundheitsberufe werden im Gegensatz zur universitären Aus- und Weiterbildung in den Spitaltarifen berücksichtigt. Allerdings gelten für die einzelnen Spitäler unabhängig ihrer effektiven Aus- und Weiterbildungstätigkeiten die gleichen Tarife. Damit besteht die Gefahr, dass einzelne Leistungserbringer die Aus- und Weiterbildung vernachlässigen, um ihre Kosten zu optimieren. Aus diesem Grund sind alle Zürcher Listenspitäler dazu verpflichtet, Aus- und Weiterbildung in einem angemessenen Verhältnis zum gesamtkantonalen Bedarf zu leisten. Auf dieser Grundlage hat die Gesundheitsdirektion ein Konzept zur Aus- und Weiterbildungsverpflichtung in nicht-universitären Gesundheitsberufen erarbeitet. Das Konzept ist seit dem 1. Januar 2013 in Kraft. Die Umsetzung der Aus- und Weiterbildungsverpflichtung soll dazu beitragen, den Fachkräftenachwuchs in den Spitälern nachhaltig zu sichern. Insbesondere im Pflegebereich liegt der Bedarf seit Langem deutlich über den jährlichen Ausbildungsleistungen der Betriebe. Die Ausbildungsverpflichtung ist ein erster Schritt in die richtige Richtung. Mit ihr werden die Ausbildungsleistungen in den Spitälern intensiviert; damit wird die Differenz zwischen den langfristig benötigten Ausbildungsleistungen und den heute effektiv erbrachten Ausbildungsleistungen reduziert. Gestützt auf das Konzept berechnet die Gesundheitsdirektion für jedes Listenspital einen Sollbedarf an Ausbildungsleistungen (Anteil am Ausbildungspotenzial). Die Berechnung orientiert sich u.a. an der Betriebsgrösse und am Personalbestand des Spitals. Anschliessend wird der Sollbedarf an Ausbildungsleistungen pro Spital mit der effektiven Ausbildungsleistung des Spitals verglichen (vgl. Abbildung 6). Abbildung 6: Soll- versus effektive Ausbildungsleistungen SOLL-Ausbildungsleistungen Spital X Berechnet durch Gesundheitsdirektion anhand von Normwerten < = > Effektive Ausbildungsleistungen Nachweis durch Spital X Grundsätzlich ist das Soll an Aus- und Weiterbildungstätigkeit von jedem Spital zu erfüllen. Spitäler, die nicht die geforderten Aus- und Weiterbildungsleistungen erbringen, müssen entweder eine Ersatzabgabe von 150 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Aus- und Weiterbildungstätigkeiten leisten oder Ausbildungsleistungen bei Spitälern einkaufen, die sich über das erforderliche Mass hinaus in der Ausbildung engagieren. Die Listenspitäler haben auch die Möglichkeit, Ausbildungsleistungen in unterschiedlichen Fachbereichen untereinander auszutauschen. Beispielsweise kann Spital A, das sich auf Ausbildungsleistungen für die Pflegeberufe spezialisiert hat, seine ungenügenden Ausbildungsleistungen in den medizinisch-technischen Berufen mit einem Austausch der Ausbildungsleistungen von Spital B kompensieren, das sich auf die Ausbildung der medizinisch-technischen Berufe spezialisiert und deshalb mehr als gefordert in den medizinisch-technischen Berufen ausbildet, aber zu wenig in den Pflegeberufen. Die Preise für «eingekaufte» bzw. «verkaufte» Ausbildungsleistungen können die Spitäler frei untereinander aushandeln (vgl. Abbildung 7). 14

15 Zürcher Gesundheitsversorgung Abbildung 7: Handel mit Ausbildungsleistungen als Mittel zur Erhöhung des Ausbildungsvolumens SOLL Effektiv SOLL-Ausbildungsleistung entspricht effektiver Ausbildungsleistung } Möglichkeit, zusätzliche Ausbildungsleistung zu «verkaufen» } Möglichkeit, fehlende Ausbildungsleistung «einzukaufen» oder Ersatzabgabe zu leisten Einführungsphase bis 2015 Bis 2015 verfolgt die Gesundheitsdirektion das Ziel, dass alle Listenspitäler ein «Mindestvolumen» an Ausbildungsleistungen in nicht-universitären Gesundheitsberufen erbringen. Damit die Betriebe, die noch zu wenig Nachwuchs ausbilden, die nötigen Massnahmen einleiten können, kommt in der zweijährigen Einführungsphase 2013 und 2014 eine abgestufte Toleranzmarge zur Anwendung. Die Spitäler haben im Jahr 2013 jeweils 70 Prozent, 2014 jeweils 85 Prozent und ab 2015 jeweils 100 Prozent der ermittelten Soll-Ausbildungsleistungen zu erbringen. Ausbildungsleistungen 2013 Die inzwischen ausgewerteten Leistungsnachweise, die die Listenspitäler für das Jahr 2013 eingereicht haben, lassen auf ein mehrheitlich erfreuliches Resultat schliessen: Rund 60 Prozent der Spitäler haben das Soll bzw. mehr als das Soll für das Jahr 2013 erfüllt. Von diesen wiederum hat rund die Hälfte im vergangenen Jahr bereits Ausbildungsleistungen erbracht, die dem Soll von 2015 entsprechen. Rund ein Drittel der Spitäler hat letztes Jahr noch nicht das Soll 2013 erfüllt, und vereinzelt haben Spitäler 2013 gar keine Ausbildungsleistungen erbracht. Bei Letzteren handelt es sich um kleinere Institutionen (vgl. Abbildung 8a und 8b). Abbildung 8a: Ausbildungsleistungen der Listenspitäler 2013 Akutsomatik Soll 2013 Soll 2014 Soll 2015 Spital Uster Kantonsspital Winterthur * Universitätsspital Zürich * GZO AG Spital Wetzikon Stadtspital Waid Kinderspital Zürich * Spital Limmattal Stadtspital Triemli Spital Männedorf Schulthess Klinik Spital Bülach Klinik Susenberg * Universitätsklinik Balgrist * Spital Zollikerberg See Spital Klinik Hirslanden Klinik Lengg * Spital Affoltern * Paracelsus Spital Richterswil Adus Medica Sune Egge Uroviva Klinik für Urologie Limmatklinik 0% 20% 40% 60% 80% 100% * verfügt auch über einen Leistungsauftrag in Psychiatrie oder Rehabilitation 15

16 Abbildung 8b: Ausbildungsleistungen der Listenspitäler 2013 Rehabilitation Zürcher Höhenklinik Wald Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll Soll RehaClinic (Zollikerberg und Kilchberg) Psychiatrie Clienia Privatklinik Schlössli Integrierte Psychiatrie Winterthur ZU Sanatorium Kilchberg Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Kinder und Jugendpsychiatrischer Dienst Drogenentzugsstation Frankental Stiftung SOMOSA Forel Klinik 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ein Handel von Ausbildungsleistungen hat noch nicht stattgefunden. Jene Spitäler, die das Ausbildungs-Soll im Jahr 2013 noch nicht erfüllten oder noch gar keine Ausbildungsleistungen erbrachten, wurden eingeladen, eine Stellungnahme zu ihrer Ausbildungstätigkeit einzureichen. Konnte der Gesundheitsdirektion stichhaltig nachgewiesen werden, dass die Minderleistungen unverschuldet zustande kamen, hat die Gesundheitsdirektion die Ersatzabgabe teilweise oder ganz erlassen. Bei fehlender oder ungenügender Begründung wurde das Spital verpflichtet, dem Kanton Zürich eine Ersatzabgabe zu bezahlen. Für das Jahr 2013 verfügte die Gesundheitsdirektion Ersatzabgaben in der Gesamthöhe von rund Fr. Darüber hinaus wurden diese Listenspitäler aufgefordert, in einem Konzept darzulegen, mit welchen Massnahmen die ermittelten Soll-Ausbildungsleistungen in Zukunft erfüllt werden können. Die meisten Spitäler haben aufgrund der Ausbildungsverpflichtung die Rekrutierungsmassnahmen intensiviert und sind zuversichtlich, dass diese in den Folgejahren greifen werden. Bedarfsdeckung in nicht-universitären Gesundheitsberufen Während in Berufen mit Fachhochschulabschluss insgesamt bereits mehr als gefordert ausgebildet wird, bedarf es in den Berufen der Bereiche Pflege, Operationstechnik, Labor, Radiologie und Intensivpflege noch grosser Anstrengungen der Listenspitäler, um den langfristig benötigten Bedarf zu erreichen (vgl. Abbildung 9). Abbildung 9: Deckungsgrad von Ausbildungsleistungen in Listenspitälern Assistent/in Gesundheit und Soziales dipl. Pflegefachperson HF dipl. Fachperson MTR HF dipl. Biomed. Analytiker/in HF dipl. Fachperson Operationstechnik HF FaGe dipl. Experte/in Intensivpflege NDS dipl. Pflegefachperson FH dipl. Experte/in Anästhesiepflege NDS dipl. Physiotherapeut/in FH dipl. Ergotherapeut/in FH dipl. Ernährungsberater/in FH dipl. Hebammen FH dipl. Experte/in Notfallpflege NDS dipl. Aktivierungsfachperson HF 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 140% 160% 16

17 Zürcher Gesundheitsversorgung Das Konzept zur Ausbildungsverpflichtung der Listenspitäler sieht vor, nach der Einführungsphase ab 2015 eine Gewichtung der möglichen Aus- und Weiterbildungsleistungen entsprechend der Über- und Unterdeckung der Ausbildungsleistungen in den einzelnen Berufen vorzunehmen. Dazu werden Aus- und Weiterbildungsleistungen von Gesundheitsberufen, bei denen eine Unterdeckung (Überdeckung) besteht, in der Berechnung höher (niedriger) gewichtet. Entsprechend wird sich die Aus- und Weiterbildungsverpflichtung bei einer Unterdeckung aufgrund der höheren Gewichtung eines Berufs erhöhen, wie dies beispielsweise bei den dipl. Pflegefachpersonen HF der Fall sein könnte. Dies wird den Anreiz für die Spitäler erhöhen, ihre Ausbildungsleistungen vermehrt in Richtung dipl. Pflegefachpersonen HF auszuweiten. Das Konzept und weitere Informationen sind unter abrufbar. Universitäre Weiterbildung Die Kosten der Facharztweiterbildung (universitäre Weiterbildung) sind im Gegensatz zur nicht-universitären Aus- und Weiterbildung nicht in den Spitaltarifen enthalten und müssen anderweitig finanziert werden. Um die Versorgung mit genügend und qualitativ gut ausgebildeten Fachärzten auch unter den Bedingungen der neuen Spitalfinanzierung und erhöhtem Kostendruck auf die Spitäler langfristig zu sichern, hat der Kanton Zürich eine Finanzierung mit kantonalen Subventionen aufgegleist. Jedes Listenspital erhält im Jahr 2014 vom Kanton Zürich pro Arzt in Ausbildung Franken, die Universitätsspitäler Franken. Die höhere Abgeltung der universitären Spitäler wurde unter anderem durch die Bereitschaft der Ostschweizer Kantone, die Ausbildung von Ärzten an Zürcher Universitätsspitälern mitzufinanzieren, ermöglicht. Diese Ostschweizer Lösung einer interkantonalen Abgeltung für die Facharztweiterbildung soll in Zukunft in der ganzen Schweiz als Vorbild dienen. Eine entsprechende interkantonale Vereinbarung wird von den Kantonen diskutiert. Späteinstieg in den Pflegeberuf wird im Kanton Zürich gezielt gefördert Ein wichtiges Potenzial an Pflegefachkräften liegt in der Rekrutierung von älteren Berufseinsteigerinnen und -einsteigern. Zusammen mit dem Branchenverband OdA G ZH (Organisation der Arbeitswelt Gesundheit Zürich) hat die Gesundheitsdirektion Anfang 2014 einen Fonds zur Förderung des Späteinstiegs in den Pflegeberuf über existenzsichernde Ausbildungsbeiträge geschaffen. Insbesondere sollen ältere Berufseinsteigerinnen und -einsteiger mit familiären Betreuungs- oder Unterhaltsverpflichtungen unterstützt werden, die allein mit dem Praktikumslohn während der Ausbildungszeit kein existenzsicherndes Einkommen erzielen können Aufnahmeverpflichtung - Beschwerdestelle Beschwerdestelle Gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) und Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG) sind die Listenspitäler verpflichtet, alle Patienten aufzunehmen, unabhängig davon, ob sie lediglich grundversichert oder auch zusatzversichert sind. Eine Selektion der Patienten nach dem Versicherungsstatus ist Listenspitälern nicht gestattet. Zur Sicherstellung dieser zentralen Anforderung an Listenspitäler hat die Gesundheitsdirektion auf der Basis des SPFG per 1. Januar 2012 eine Beschwerdestelle eingerichtet. An diese können sich Zürcher Patienten wenden, wenn ihnen die Aufnahme in ein Listenspital verwehrt wird. Die Beschwerdestelle wird seit 1. Januar 2012 im Auftrag der Gesundheitsdirektion von der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich betrieben. Sie nimmt im Rahmen einer Vorprüfung Beschwerden entgegen. Ergibt die Abklärung, dass die Beschwerde gerechtfertigt ist, wird sie zur Weiterbehandlung an die aufsichtsrechtlich zuständige Gesundheitsdirektion weitergeleitet. Mögliche Sanktionen für Spitäler sind Bussen oder der teilweise oder vollständige Entzug des Leistungsauftrags. Bisher sind bei der Beschwerdestelle nur wenige Meldungen eingegangen. Eine klare Systematik ist darin nicht zu erkennen. Die Meldungen betreffen sowohl verschiedene Spitäler als auch verschiedene Themen. Bisher führte allerdings keine Meldung zu einer Verzeigung oder zu einer Rüge durch die Gesundheitsdirektion. Die Beschwerdestelle für Spitalpatienten ist folgendermassen zu erreichen: Beschwerdestelle SPFG Ärztegesellschaft des Kantons Zürich Freiestrasse Zürich Telefon info@aerzte-zh.ch Gesundheitsdirektion kontrolliert Aufnahmeverpflichtung Der Anteil an nur grundversicherten Patienten in einigen Zürcher Listenspitälern liegt deutlich unter dem kantonalen Durchschnitt von rund 75 Prozent (vgl. Tabelle A5, Spalte Anteil HPP auf Seite 38) und wirft die Frage auf, ob die Aufnahme von nur grundversicherten Patienten von allen Listenspitälern gleich gehandhabt wird. Um dies überprüfen zu können, wurde die Aufnahmeverpflichtung im Rahmen der Aktualisierung der Zürcher Spitallisten (vgl. dazu auch folgendes Teilkapitel 1.3.4) präzisiert, und der Gesundheitsdirektion wurden mehr Kontrollmöglichkeiten zugesprochen: So kann die Gesundheitsdirektion künftig bei Anzeichen, dass die Aufnahmepflicht nicht erfüllt wird, von den entsprechenden Spitälern Daten einfordern, die zu jeder Versichertenkategorie Aufschluss über Wartefristen, Operationstermine und weitergewiesene Notfallpatienten geben. Ausserdem können Listenspitäler neu verpflichtet werden, die durchschnittliche Wartezeit nach Versichertenkategorie und eine Liste ihrer Fachärzte, die bereit sind, auch nur grundversicherte Patientinnen und Patienten zu behandeln, zu publizieren. Zudem ist die Gesundheitsdirektion berechtigt, die Umsetzung der Aufnahmepflicht bzw. des Gleichbehandlungsgrundsatzes in Form von Audits in den Spitälern zu überprüfen. 17

18 1.3.4 Rollende Planung: Aktualisierung der Spitallisten Mit einer periodischen Überprüfung der Spitalplanung stellt der Kanton Zürich eine bedarfsgerechte Spitalversorgung langfristig sicher. Diese «rollende Spitalplanung» bedeutet, dass die Spitalplanung in angemessenen Abständen aktualisiert wird und die Spitallisten entsprechend überprüft werden. Eine erste Überprüfung zeigte nun, dass sich die Zürcher Spitalplanung 2012 grundsätzlich bewährt hat. Gleichwohl müssen aufgrund von nationalen und kantonalen Entwicklungen wie z.b. Vorgaben der Interkantonalen Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM) oder Änderungen in den medizinischen Kodierkatalogen bei den Spitallisten periodisch gewisse Anpassungen vorgenommen werden. Ebenso sollten Erkenntnisse aus dem Leistungs- und Qualitäts-Controlling und der Ausbildungsverpflichtung regelmässig in die Spitalplanung einfliessen. Auf den 1. Januar 2015 wurden die Zürcher Spitallisten deshalb ein erstes Mal umfassend aktualisiert. Gleichzeitig wurden die bis Ende 2014 befristet erteilten Leistungsaufträge neu beurteilt und Änderungs- oder Erweiterungsanträge von Spitälern im Zusammenhang mit einzelnen Leistungsgruppen beurteilt. Die Listenspitäler hatten vorgängig Gelegenheit, zu den geplanten Änderungen Stellung zu nehmen; sie zeigten sich mehrheitlich mit den Anpassungen einverstanden. Neben den neuen Kontrollmöglichkeiten zur Aufnahmeverpflichtung (vgl ) wurden u.a. gezielte Anpassungen in der Herzchirurgie vorgenommen, um die Zürcher Herzchirurgie weiter zu stärken. Beispielsweise wurden detailliertere Leistungsgruppen gebildet, damit die Herzchirurgieleistungen besser erfasst und dargestellt werden können, und ein Monitoring zur Qualitätssicherung lanciert. Zudem wurden die Mindestfallzahlvorgaben konsequent umgesetzt. Damit wird eine weitere Konzentration seltener Behandlungen erreicht: Spitäler, welche die geforderten Mindestfallzahlen im Jahr 2013 nicht erreicht haben, erhalten ab 2015 für diese Bereiche grundsätzlich keinen Leistungsauftrag mehr, was zu einer Leistungskonzentration auf weniger Anbieter führt (vgl. dazu auch Kapitel 2.2). Im Bereich Psychiatrie sind die Leistungsgruppen weiter verfeinert und um eine zusätzliche Dimension mit vier Altersbereichen ergänzt worden. Damit verbunden ist auch die Einführung eines spezifischen Leistungsauftrags für Gerontopsychiatrie, den ab 2015 die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, die Integrierte Psychiatrie Winterthur-Zürcher Unterland, die Clienia Privatklinik Schlössli, das Sanatorium Kilchberg und die Spitäler Schaffhausen erhalten. Darüber hinaus sind alle bisher befristeten Leistungsaufträge aufgrund positiver Prüfungsergebnisse in unbefristete Leistungsaufträge umgewandelt worden. Im Gegensatz dazu die Rehabilitation: Hier waren alle im Jahr 2012 erteilten Leistungsaufträge bis 31. Dezember 2014 befristet, um sie danach an das neue nationale Rehabilitationstarifsystem anpassen zu können. Da sich das nationale Tarifsystem verzögert, wurden alle Reha-Leistungsaufträge unverändert um weitere drei Jahre verlängert. Mit der Zürcher Spitalplanung 2012 und den daraus hervorgegangenen Spitallisten wurde ein flexibles und nachhaltiges System geschaffen, das den Spitälern die nötigen Rahmenbedingungen für eine effiziente und qualitativ hochstehende Leistungserbringung vorgibt. Auf dieser Grundlage kann die medizinische Versorgung sicher und patientengerecht erfolgen. Gegen Ende des Planungshorizonts von 2020 wird voraussichtlich eine umfassende neue Spitalplanung mit Neuvergabe der Leistungsaufträge durchgeführt. 18

19 Zürcher Gesundheitsversorgung Mit den Spitallisten ist der Bedarf gedeckt Im Rahmen der Spitalplanung 2012 wurde eine ausführliche Analyse der Nachfrage und des Angebots von 2003 bis 2011 und darauf aufbauend eine vertiefte Prognose unter Berücksichtigung der demografischen, epidemiologischen und medizintechnischen Entwicklung bis 2020 durchgeführt. Diese bildete die Grundlage für das in den Zürcher Spitallisten 2012 berücksichtigte Angebot, das bewusst nicht zu knapp ausgelegt wurde, damit auch Sondersituationen wie z. B. Grippewellen gemeistert werden können und der Spitalwahlfreiheit Rechnung getragen werden kann. Im Regierungsratsbeschluss und im Strukturbericht zu den Zürcher Spitallisten 2012 wurde deshalb festgehalten, dass der Bedarf der Zürcher Bevölkerung an stationärer Versorgung auch unter Berücksichtigung der zu erwartenden Patientenströme und der für 2020 prognostizierten Bedarfsentwicklung durch das berücksichtigte Angebot gedeckt wird. Die Entwicklung der Fallzahlen und Pflegetage in den ersten Jahren unter der neuen Spitalplanung zeigt, dass die Bedarfsprognose in der Spitalplanung 2012 die Entwicklung korrekt prognostiziert hat und der Bedarf insgesamt weiterhin gedeckt ist. Abbildung 10: Bedarfsdeckung gemäss Prognoserechnung der Spitalplanung 2012 Akutsomatik Prognose Psychiatrie Prognose 200'000 10' ' '000 5'000 50' Allerdings haben Analysen der Gesundheitsdirektion gezeigt, dass in der Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie in der wohnortsnahen Rehabilitation die Nachfrage der Zürcher Bevölkerung nicht gedeckt ist (vgl. Kapitel R2.2 und P2.2). In diesen Bereichen sind die Bedarfslücken mit zusätzlichen Leistungserbringern auf den Zürcher Spitallisten Rehabilitation und Psychiatrie zu decken. Die Gesundheitsdirektion wird deshalb Leistungsaufträge für zusätzliche kinder- und jugendpsychiatrische Angebote ausschreiben und Angebote für wohnortsnahe Rehabilitation für zusätzliche Leistungserbringer ermöglichen. In den übrigen Bereichen sind keine Veränderungen am Leistungsangebot erforderlich. 19

20 Systemwechsel im Kanton Zürich Im Kanton Zürich fiel die Systemumstellung vom bisherigen Kostenabgeltungsprinzip zur Leistungsabgeltung weniger einschneidend aus als in vielen anderen Kantonen, da die Spitäler im Kanton Zürich bereits seit 1998 mittels Globalbudget einem Mischsystem zwischen Kosten- und Leistungsabgeltung finanziert wurden. Auch die Finanzierung der Krankenversicherer kannte nebst einer Tagespauschale eine Fallteilpauschale um lange Aufenthaltsdauern nicht zu begünstigen. 1.4 Erfahrungen mit der neuen Spitalfinanzierung Die wichtigste Änderung in der neuen Spitalfinanzierung, die seit dem 1. Januar 2012 in Kraft ist, ist die Umstellung vom bisherigen Kostenabgeltungsprinzip zur Leistungsabgeltung. Bis 2012 konnten die Spitäler grundsätzlich jeden Eingriff und jeden Aufenthaltstag einzeln verrechnen. Die verbleibenden Defizite wurden von den meisten Kantonen unabhängig der erbrachten Leistung gedeckt. Neu wird den Spitälern ein im Voraus definierter Preis pro Behandlung die Fallpauschale bezahlt. Ein allfälliges Defizit ist vom Spital bzw. seinem Eigentümer selber zu tragen, umgekehrt verbleibt auch ein allfälliger Gewinn beim Spital bzw. seinem Eigentümer. Für die Akutsomatik hat die SwissDRG AG ein national einheitliches leistungsbezogenes Finanzierungssystem entwickelt, das die Vergütung der stationären Spitalleistungen nach Fallpauschalen schweizweit einheitlich regelt. Beim Fallpauschalensystem SwissDRG wird jeder Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Behandlungen und weiteren Faktoren einer von rund 1000 Fallgruppen zugeordnet und pauschal vergütet. Je höher die durchschnittlichen Behandlungskosten einer Fallgruppe, desto höher ist das Kostengewicht und damit die Vergütung einer Fallgruppe. Auch in der Rehabilitation und in der Psychiatrie sind Tarifsysteme mit Leistungsbezug geplant, allerdings frühestens auf das Jahr Im Anhang dieses Berichts werden die wichtigsten Änderungen der neuen leistungsorientierten Spitalfinanzierung detailliert dargestellt. Mit der Systemumstellung in der Akutsomatik auf eine leistungsorientierte Vergütung mittels SwissDRG-Fallpauschalen wurden die Anreize für die Spitäler verändert. Während die Spitäler im alten Finanzierungssystem mit primär Tagespauschalen von langen Aufenthaltsdauern der Patienten und vielen Pflegetagen profitierten, lohnt es sich im neuen System, viele Fälle mit eher kurzen Aufenthaltsdauern und möglichst komplexer Diagnosestellung bzw. Codierung zu verrechnen. Im Zusammenhang mit der Einführung von SwissDRG wurden deshalb auch verschiedene Ängste und Befürchtungen geäussert, insbesondere die folgenden 5 Punkte: 1. Fallmehrung 2. Frühzeitige Entlassungen Häufung von Rehospitalisationen 3. Upcoding 4. Kostenverschiebung in den ambulanten Bereich 5. Unterversorgung defizitärer Patienten Welche Erfahrungen wurden in den ersten zwei Jahren mit der neuen Spitalfinanzierung gemacht? Welche Erkenntnisse haben sich insbesondere in Bezug auf diese 5 potenziellen Problembereiche ergeben? Keine systematische Fallmehrung Im Vorfeld der Einführung von SwissDRG wurde verschiedentlich vor einer deutlichen Fallmehrung, ja gar einer Fallexplosion gewarnt. Befürchtet wurde, dass zusätzlich stationäre Spitalfälle generiert würden, indem Personen ohne medizinische Notwendigkeit hospitalisiert würden sei es wegen unnötiger Eingriffe oder wegen bisher ambulant vorgenommener Behandlungen und Patienten mit Mehrfacheingriffen in verschiedenen Spitalaufenthalten behandelt werden, statt wie bisher in einem Aufenthalt. Die Fallzahlen der ersten beiden Jahre unter der neuen Spitalfinanzierung bestätigen diese Befürchtung nicht: Im ersten Jahr der neuen Spitalfinanzierung sind die Fallzahlen entgegen dem langfristigen Trend sogar gesunken, was jedoch in wesentlichem Masse auf die neue Falldefinition zurückzuführen ist (vgl. Fallzusammenführungsregel unter SwissDRG auf Seite 21). Das Fallwachstum im zweiten Jahr der neuen Spitalfinanzierung betrug allerdings auch nur 1.7 Prozent, was unter dem durchschnittlichen Fallwachstum von 2 Prozent in den Jahren vor der Einführung von Swiss- DRG liegt, und insbesondere mit dem Bevölkerungswachstum zu begründen ist. Abbildung 11: Zürcher Fälle im Kanton Zürich 2010 bis 2013 Jahr Fallzahl jährliche Veränderung +1.4% -0.8% +1.7% Quelle: Medizinische Statistik PRISMA 20

21 Zürcher Gesundheitsversorgung Keine frühzeitigen Entlassungen und keine Häufung von Rehospitalisationen Vor der Einführung von SwissDRG wurde verschiedentlich die Befürchtung geäussert, dass im neuen Finanzierungssystem die Aufenthaltsdauern deutlich sinken werden, weil die Patienten zu früh entlassen werden («blutige Entlassungen»), um die Betten mit neuen Patienten zu belegen und so mehr Fallpauschalen verrechnen zu können. Dies ist allerdings nicht der Fall: Auch in den ersten beiden Jahren der neuen Spitalfinanzierung fühlt sich die Bevölkerung in den Zürcher Spitälern gemäss Umfrage medizinisch sehr gut versorgt (vgl. auch Kapitel 1.5) und die Entwicklung der Aufenthaltsdauern lässt auf keine übermässige Verkürzung der Aufenthaltsdauern schliessen. Die mittlere Aufenthaltsdauer nahm zwischen 2010 und 2013 von 6.06 Tagen auf 5.78 Tage nur geringfügig ab. Dies entspricht dem kontinuierlichen Trend von jährlich rund 0.1 Tagen, der seit rund zwei Jahrzehnten in allen Schweizer Kantonen und den meisten Industrieländern beobachtet werden kann und insbesondere im medizinischen und technischen Fortschritt begründet liegt. Abbildung 12: Kontinuierlich sinkende Aufenthaltsdauern in Zürcher Listenspitälern 6 MAHD in Tagen Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Auch ein «Drehtüreffekt» kann nicht festgestellt werden: Die Rehospitalisationen infolge Komplikationen haben nicht zu-, sondern abgenommen (vgl. Tab 13). Dies mag auch mit den mit SwissDRG verbundenen «Garantieleistungen» zusammenhängen: Wird ein Patient nach einem Spitalaufenthalt innert 18 Tagen im selben Spital mit einer ähnlichen Diagnose behandelt, erhält das Spital keine Zusatzvergütung für diese Behandlung (vgl. Definition Fallzusammenführung in der Randspalte). Tabelle 13: Abnahme der Rehospitalisationen 15% SwissDRG Fallzusammenführungsregel Grundsätzlich wird jeder Eintritt und Wiedereintritt in ein Spital als neuer Fall betrachtet. Falls jedoch bei einem Patienten innerhalb von 18 Tagen nach seinem Austritt eine Wiederaufnahme in dasselbe Spital aufgrund der gleichen Diagnosegruppe (MDC) erfolgt, so werden die beiden Fälle zu einem Fall zusammengeführt. 10% 5% 0% Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Wird die Fallzusammenführungsregel systematisch umgangen? Nutzen die Spitäler ihre Möglichkeiten, die Fallzusammenführungsregel zu umgehen bzw. Fallzusammenführungen zu vermeiden, systematisch aus, indem sie Patienten, die vor Ablauf von 18 Tagen wieder aufgenommen werden, mit einer anderen Diagnose (MDC) kodieren oder Patienten mit der gleichen Diagnose (MDC) möglichst erst nach 19 Tagen wieder aufgenommen werden? Die Daten der letzten Jahre zeigen kein solches systematisches Verhalten: Weder haben Rehospitalisationen innerhalb 18 Tagen mit einer anderen Diagnose zugenommen, noch wurde eine wesentliche Zunahme von Rehospitalisationen unmittelbar nach 19 Tagen mit der gleichen Diagnose festgestellt. 21

22 1.4.3 Anpassung des Kodierverhaltens ohne systematisches Upcoding Abbildung 14: Genauere Kodierung Kodierte Behandlungen pro Fall Kodierte Diagnosen pro Fall Seit 2012 ist die Kodierung aller Diagnose- und Behandlungsdaten finanzrelevant. Seither hat sich das Kodierverhalten merklich verändert. Dies zeigt sich beispielsweise an der Anzahl kodierter Diagnosen/Behandlungen: Wurden im Jahr 2010 bei einem durchschnittlichen Fall rund 4 Diagnosen und 1.5 Behandlungen kodiert, so wurden Diagnosen und 2.7 Behandlungen erfasst. Die genauere Kodierung führt zu grösserer Transparenz und ist grundsätzlich erfreulich. Problematisch wäre, wenn systematisch nicht erbrachte Leistungen kodiert würden, um für den Fall ein höheres Kostengewicht zu generieren bzw. eine höhergewichtete DRG abrechnen zu können. Um diesem missbräuchlichen Verhalten vorzubeugen, sind alle Listenspitäler verpflichtet, ihre Kodierung jährlich von einer unabhängigen Stelle revidieren zu lassen. So überprüft die beauftragte Kodierrevisionsstelle anhand der Patientendossiers aller Fälle einer Stichprobe, ob korrekt kodiert wurde. Die Revisionsberichte zeigen, dass in den Zürcher Listenspitälern bezüglich korrekter Kodierung noch Verbesserungspotenzial besteht: einer von 20 Fällen wird durch die Kodierrevision in eine andere DRG umgeteilt. In der Mehrheit der Fälle führen diese DRG-Umteilungen allerdings nicht zu niedrigeren, sondern zu höheren Entschädigungen. Mit anderen Worten: Viele Spitäler kodieren tendenziell zu ihren eigenen Ungunsten Bisher keine grosse Kostenverschiebung in den spitalambulanten Bereich Durch die Vergütung der stationären Leistungen mit Fallpauschalen besteht für die Spitäler der Anreiz, Teile der stationären Behandlung in den ambulanten Bereich zu verschieben, um diese Leistungen separat über das ambulante Abrechnungssystem TARMED als Einzelleistungen abzurechnen. Damit kann ein Spital Teilleistungen, welche zurzeit eigentlich in der SwissDRG-Fallpauschale inkludiert sind, zusätzlich ambulant abrechnen. Ambulante Behandlungen könnten vermehrt vor oder nach einem stationären Aufenthalt entweder im spitalambulanten Bereich oder in einer Praxis beim Spezialisten durchgeführt werden. Eine unerwünschte mögliche Folge wäre, dass die Kosteneinsparungen im stationären Bereich durch Kostensteigerungen im ambulanten Bereich überkompensiert würden. Eine im Auftrag von FMH und H+ durchgeführte Studie hat die Auswirkungen der DRG-Einführung in der Schweiz auf mögliche Verlagerungen in den ambulanten Bereich untersucht und ist zum Schluss gekommen, dass es aufgrund der Einführung von SwissDRG keine Verschiebung der Leistungen in den spitalambulanten Bereich gegeben hat: Weder vor noch nach einem stationären Spitalaufenthalt werden mehr Taxpunkte abgerechnet als vor der Einführung von SwissDRG. Lediglich bei Spezialisten in eigener Praxis wird eine leichte Zunahme der Konsultationen, nicht aber der Kosten (abgerechnete Taxpunkte) festgestellt. Zusätzlich untersuchte die Studie, ob ganze Behandlungen vom stationären in den spitalambulanten Sektor verlagert wurden. Aufgrund des medizintechnischen Fortschritts werden solche Verlagerungen in den ambulanten Sektor bei immer mehr Behandlungen sowohl aus medizinischer als auch finanzieller Sicht sinnvoll. Die Studie stellt fest, dass die Einführung von SwissDRG bisher lediglich zu einer sehr schwachen Verlagerung von ganzen Behandlungen geführt hat. Für die Zukunft geht die Studie jedoch von einer stärkeren Verlagerung aus. 22

23 Zürcher Gesundheitsversorgung Herausforderungen mit defizitären Patienten Dank Leistungspflicht werden alle Patienten behandelt Mit einem Fallpauschalensystem wie SwissDRG werden im Idealfall alle medizinischen Leistungen im Durchschnitt kostendeckend abgegolten. In der Realität jedoch werden in jedem Fallpauschalensystem einzelne Leistungen oder bestimmte Patientengruppen ungenügend vergütet. Dies hängt zum einen damit zusammen, dass nur eine begrenzte Zahl von DRG im SwissDRG-System sind es rund 1000 zur Verfügung steht und die einzelnen DRG deshalb nur bis zu einem gewissen Grad ähnliche Leistungen enthalten bzw. oft lukrative und defizitäre Leistungen innerhalb der gleichen DRG sein können. Zum anderen stehen für eine verlässliche Berechnung der Abgeltung von DRG mit spezialisierten Leistungen oft nur wenige bzw. zu wenige Fälle zur Verfügung. Dies trifft in besonderem Mass für SwissDRG zu, da die Berechnung grundsätzlich auf Schweizer Daten basiert, was im Vergleich zum Deutschen DRG-System eine zehnmal geringere Berechnungsbasis ergibt. Die ungenügende Abgeltung einzelner Leistungen ist insbesondere dann problematisch, wenn die defizitären Patienten bereits vor dem Eintritt erkannt und entsprechend selektioniert werden können. Die Gesundheitsdirektion war sich dieser möglichen Problematik bereits vor der Einführung von Swiss- DRG bewusst und hat deshalb im Rahmen der Spitalplanung verschiedene Massnahmen getroffen. Zum einen wurden medizinisch zusammengehörende Leistungen nur zusammen vergeben. Zum anderen mussten sich die Listenspitäler verpflichten, alle Leistungen nicht nur die lukrativen, sondern auch die defizitären innerhalb ihres Leistungsanspruchs anzubieten und alle Patienten unabhängig von der Versicherungsdeckung oder anderen Merkmalen zu behandeln (Aufnahmepflicht). Zusätzlich hat die Gesundheitsdirektion eine Beschwerdestelle eingeführt (vgl. Kapitel 1.3.3), bei der Missbräuche gegen die Aufnahmeverpflichtung gemeldet werden können. Mit diesen Massnahmen hat die Gesundheitsdirektion eine unerwünschte Patientenselektion eingeschränkt. Die Problematik einer systematischen Unterfinanzierung einzelner Leistungen und Patientengruppen ist damit jedoch nicht gelöst. Anpassungsfähige SwissDRG-Systematik Jedes Jahr berechnet die SwissDRG AG anhand statistischer Verfahren eine neue Version. Dazu liefern die Spitäler der SwissDRG AG jährlich die detaillierten Leistungs- und Kostendaten aller ihrer stationären Patienten. Auf dieser Grundlage und unter Beizug der Anträge von Fachgesellschaften, Spitälern etc. zur Weiterentwicklung der Tarifstruktur kalkuliert die SwissDRG AG die Zuordnung der Behandlungsfälle zu den einzelnen DRG-Fallgruppen neu. Dies führt jährlich zu einer neuen, leicht modifizierten und den effektiven Kosten der Spitäler entsprechenden Version und verändert die Vergütung zwischen den Disziplinen. Beispielsweise waren viele chirurgische Disziplinen gegenüber den konservativen Disziplinen wie Pneumologie oder Endokrinologie im SwissDRG-System besser abgebildet, weil für die chirurgischen Disziplinen bereits in den Erarbeitungsjahren der SwissDRG-Systematik präzisere Codes vorhanden waren. In der Zwischenzeit gibt es auch für die nicht operativen Behandlungen präzisere Diagnose- und Behandlungscodes. Dies hat zu einer deutlichen Verbesserung der Abbildungsgenauigkeit der konservativen Behandlungsfälle geführt und die Kostengewichte gegenüber den chirurgischen Fächern erhöht. Eine deutliche Unterfinanzierung aufgrund der ungenauen Abbildung bestand anfänglich auch im Bereich der Kindermedizin. Mittlerweile wurde anhand neuerer Daten erkannt, dass die Behandlungsintensität bei Kindern in gewissen Fällen grösser ist als bei Erwachsenen und entsprechend konnte die Abbildungsgenauigkeit angepasst werden. 23

24 Definition Sockeldefizit aufgrund hochdefizitärer Fälle Werden die Verluste der hochdefizitären Fälle (Defizit von über Franken) auf alle Fälle eines Spitals umgelegt, ergibt sich ein «Sockeldefizit» pro Fall. Bei den übrigen Fällen muss das Spital mindestens einen Gewinn in der Höhe des «Sockeldefizits» erzielen, um insgesamt keinen Verlust zu erleiden. Das Sockeldefizit ist somit die Antwort auf die Frage: «Wie viel Gewinn muss ein Spital pro Fall erzielen, um die Defizite der hochdefizitären Fälle zu decken?» Hochdefizitäre Fälle unter SwissDRG Es ist eine zwingende Konsequenz eines Vergütungssystems mit Durchschnittspauschalen, dass einzelne Fälle über- und andere unterfinanziert sind. Beispielsweise wird der Ersatz eines künstlichen Hüftgelenks immer mit dem gleichen Betrag vergütet, obwohl die verschiedenen Fälle unterschiedliche Kosten verursachen. Ein Teil der Fälle ist somit gewinnbringend und ein anderer Teil defizitär. Da diese Operation standardisiert durchgeführt wird, liegen die effektiven Behandlungskosten bei allen Spitälern in einer ähnlichen und relativ geringen Spannbreite und damit auch die Gewinnchancen und Verlustrisiken. Für die grosse Mehrheit der Fälle ist diese Pauschalvergütung sinnvoll. Allerdings ist in einem solchen Vergütungssystem mit Fallpauschalen nicht zu verhindern, dass es eine Restmenge an Fällen gibt, die durch die Pauschalvergütung sehr schlecht erfasst werden und bei denen der Ertrag aus der SwissDRG-Fallpauschale die effektiven Kosten bei Weitem nicht deckt. Für diese hochdefizitären Fälle gibt es keine standardisierten oder planbaren Behandlungsabläufe, wie sie für «Standardeingriffe» bestehen, wo eine faire Pauschalvergütung problemlos vorherbestimmt werden kann. Bei diesen hochdefizitären Patienten ist meist eine individuelle, von Patient zu Patient unterschiedliche Behandlung nötig. Entsprechend weisen viele dieser Patienten besonders lange Verweildauern auf, sind in komplexeren Fachgebieten wie der Transplantations- und Verbrennungsmedizin zu finden und werden während mehrerer Wochen künstlich beatmet. Problematisch in den ersten Jahren von SwissDRG sind das Ausmass der hochdefizitären Fälle und v.a. die ungleiche Verteilung dieser Fälle auf die Schweizer Spitäler. Insbesondere bei gewissen seltenen und komplexen Fällen ist eine systematische, über die Jahre anhaltende drastische Unterfinanzierung durch SwissDRG auszumachen. Rund 1 Prozent der in Zürcher Listenspitälern behandelten Fälle verursachen ein Defizit von mehr als Franken und sind deshalb als hochdefizitäre Fälle zu bezeichnen. Aufgrund seines spezialisierten und hochspezialisierten medizinischen Versorgungsangebots werden diese hochdefizitären Fälle im Kanton Zürich deutlich häufiger behandelt als in anderen Kantonen. Abbildung 15: Sockeldefizit aufgrund hochdefizitärer Fälle Universitätsspital Zürich Uniklinik Balgrist Stadtspital Waid Stadtspital Triemli Schulthess-Klinik Spital Männedorf See-Spital Horgen Spital Bülach Spital Affoltern Spital Limmattal Spital Uster Kantonsspital Winterthur GZO Spital Wetzikon Spital Zollikerberg Klinik Hirslanden Paracelsus - Spital See-Spital Kilchberg 24

25 Zürcher Gesundheitsversorgung Die Defizite der hochdefizitären Fälle müssen mit Gewinnen bei den übrigen Fällen kompensiert werden. Werden die Verluste der hochdefizitären Fälle auf alle Fälle eines Spitals umgelegt, ergibt sich ein «Sockeldefizit» pro Fall. Bei einer für alle Spitäler einheitlichen Fallpauschale von 9500 Franken betrug das Sockeldefizit im Jahr 2010 für die meisten Zürcher Spitäler ein paar Hundert Franken (im Durchschnitt: rund 1100 Franken), das ohne Weiteres mit nicht defizitären Fällen kompensiert werden kann. Beim USZ ergab sich jedoch ein Sockeldefizit von rund 2800 Franken. Abbildung 15 zeigt eindrücklich, dass das USZ und in geringerem Ausmass auch die Universitätsklinik Balgrist im Jahr 2010 erhebliche nicht durch SwissDRG abgegoltene Sonderlasten zu tragen hatten. Vor diesem Hintergrund wird klar, dass insbesondere die Fallkosten des USZ nicht mit denjenigen der anderen Zürcher Spitäler verglichen werden können. Der hohe Anteil an hochdefizitären Patienten und das damit verbundene hohe Sockeldefizit des USZ ist mit dessen Funktion am Ende der Zürcher und Schweizer Versorgungskette zu erklären. Die besonders schwierigen und typischerweise unterfinanzierten Fälle werden früher oder später am USZ behandelt, und das USZ kann diese Fälle nicht ablehnen bzw. an ein anderes Spital weiterverweisen. Aus diesem Grund hat die Gesundheitsdirektion für die universitären Spitäler am Ende der Versorgungskette und für die übrigen Spitäler separate Fallkostenvergleiche durchgeführt und unterschiedliche Tarife festgelegt. Erfreulicherweise zeigen die Sockeldefizite 2013, dass sich die Güte der nationalen Tarifstruktur SwissDRG deutlich verbessert hat und die Problematik der hochdefizitären Fälle deutlich abgenommen hat. Die meisten Spitäler müssen im Jahr 2013 ein viel kleineres Sockeldefizit kompensieren. Besonders bei der Uniklinik Balgrist, den Stadtspitälern Waid und Triemli sowie der Schulthess-Klinik haben sich die Sockeldefizite markant verkleinert. Anders beim USZ: Hier haben sich die Sonderlasten, die nicht durch SwissDRG abgegolten werden, nur unwesentlich verringert. Entsprechend können die Fallkosten des USZ weiterhin nicht mit denjenigen der übrigen Spitäler verglichen werden. Kanton Zürich trägt Sonderlasten für andere Kantone Da viele Patienten aus anderen Kantonen für spezialisierte, nicht standardisierte Behandlungen nach Zürich kommen, sind ausserkantonale Patienten, die in einem Zürcher Spital stationär behandelt werden, 2.5-mal häufiger hochdefizitär als Zürcher Patienten. Entsprechend ist auch das Sockeldefizit der ausserkantonalen Fälle viel grösser: Während hochdefizitäre Zürcher Fälle ein Sockeldefizit pro Zürcher Fall von 450 Franken generieren, verursachen die hochdefizitären ausserkantonalen ein Sockeldefizit von beinahe 1400 Franken (vgl. Abbildung 16). Das Sockeldefizit der ausserkantonalen Fälle liegt damit fast 1000 Franken höher als jenes der Zürcher Fälle. Für die ausserkantonalen Fälle und die innerkantonalen Fälle gelten jedoch trotz der grossen Unterschiede beim Sockeldefizit die gleiche Vergütung, sprich der gleiche Tarif. Folglich führt allein das um rund 1000 Franken höhere Sockeldefizit der rund ausserkantonalen Patienten insgesamt zu rund 30 Mio. Franken Sonderlasten pro Jahr für den Kanton Zürich. Würde das ganze Sockeldefizit berücksichtigt, wären es gar über 40 Mio. Franken. Durch den «Export» dieser Sonderlasten in den Kanton Zürich fallen diese in den anderen Kantonen nicht an. Folglich können die Spitäler in den anderen Kantonen die gleichen Behandlungen zu einem tieferen Tarif anbieten, als dies der Fall wäre, wenn sie die hochdefizitären Fälle selber behandeln würden. Das USZ behandelt rund die Hälfte aller hochdefizitären Patienten im Kanton Zürich Tendenz steigend % % % % Abbildung 16: Sockeldefizit pro Fall im Kanton Zürich ZH-Fälle Fr. 943 AK-Fälle 25

26 Abbildung 17: Sockeldefizit pro Fall am USZ ZH-Fälle AK-Fälle USZ trägt die Hauptlast der ausserkantonalen Hochdefizitpatienten 54 Prozent der hochdefizitären ausserkantonalen Fälle im Kanton Zürich werden am USZ behandelt. Entsprechend beträgt das Sockeldefizit der ausserkantonalen Patienten am USZ 3200 Franken und damit rund 2000 Franken mehr als bei den innerkantonalen Patienten. Allein das um rund 2000 Franken höhere Sockeldefizit der ausserkantonalen Patienten verursacht am USZ trotz der für das USZ geltenden höheren Baserate Sonderlasten von rund 15 Mio. Franken. Würde das ganze Sockeldefizit der ausserkantonalen Patienten berücksichtigt, wären es über 25 Mio. Franken. Würde nur die «nicht-universitäre» Baserate bezahlt, wären es gar 40 Mio. Franken Fr USZ trägt schweizweit wohl am meisten Sonderlasten Hochdefizitäre Fälle sind besonders häufig Patienten aus der Transplantationsmedizin oder Patienten mit schweren Verbrennungen. Leistungen aus dem Basispaket und der Orthopädie sind dagegen tendenziell gut abgegolten und nur äusserst selten hochdefizitäre Behandlungen. Ein Vergleich der Leistungsspektren der fünf Schweizer Universitätsspitäler zeigt, dass insbesondere die Westschweizer Universitätsspitäler in Genf (HUG) und Waadt (CHUV) einen im Vergleich zum USZ drei- bis fünfmal geringeren Anteil defizitärer Transplantationen und einen doppelt bis dreimal so hohen Patientenanteil im Bereich der rentablen Orthopädie- und Basisleistungen aufweisen wie das USZ. Auch gegenüber den Universitätsspitälern in Basel (USB) und Bern (Insel) ist das USZ diesbezüglich im Nachteil. Abbildung 18: Leistungsspektren der Schweizer Universitätsspitäler 2012 HUG (GE) CHUV USB (BS) Insel (BE) USZ (ZH) in % in % in % in % in % Transplantationen 0.3% 0.5% 0.2% 0.5% 1.5% Schwere Verletzungen 0.2% 0.3% 0.3% 0.6% 0.5% Nephrologie 0.3% 0.7% 0.5% 0.7% 0.6% Neurochirurgie 0.4% 0.6% 0.7% 1.3% 1.2% Gefäss 1.6% 2.4% 3.2% 4.8% 4.0% Viszeralchirurgie 1.1% 1.7% 1.4% 1.9% 1.9% Pneumologie 2.7% 2.6% 3.4% 2.9% 2.9% Dermatologie 0.6% 1.1% 1.0% 1.3% 2.7% Herz 3.5% 6.3% 10.7% 13.3% 9.6% Hämatologie 1.0% 2.0% 1.5% 2.0% 2.4% Neurologie 2.9% 3.6% 4.1% 4.5% 3.2% Thoraxchirurgie 0.3% 0.7% 0.4% 0.5% 0.7% Endokrinologie 0.3% 0.4% 0.2% 0.4% 0.3% Radio-Onkologie 1.1% 1.6% 3.2% 2.6% 2.1% Gastroenterologie 2.8% 2.2% 2.0% 2.2% 2.2% Orthopädie 6.6% 7.9% 9.0% 9.0% 3.6% Urologie 2.9% 3.7% 3.8% 5.4% 5.6% Hals-Nasen-Ohren 2.8% 9.3% 3.4% 5.1% 6.8% Neugeborene 7.7% 1.3% 7.5% 4.5% 7.5% Basispaket 49.4% 39.2% 30.7% 26.0% 21.6% Gynäkologie 2.0% 2.1% 2.2% 2.0% 3.9% Rheumatologie 0.5% 0.5% 0.5% 0.6% 1.0% Geburtshilfe 8.6% 9.2% 8.7% 5.1% 10.3% Ophthalmologie 0.6% 0.0% 1.4% 2.7% 3.9% Gesamt 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Fallzahl total 53'232 37'335 31'696 37'690 36'494 26

27 Zürcher Gesundheitsversorgung Selektive Zuweisung ausserkantonaler Patienten ans USZ Ein wesentlicher Grund für die vielen hochdefizitären Fälle aus anderen Kantonen ist die selektive Zuweisung besonders defizitärer Patienten als Folge einer unsolidarischen Spitalplanungspolitik verschiedener Kantone. Viele Kantone nehmen zwar einen Pauschaltarif für sich in Anspruch, berücksichtigen jedoch das USZ nicht mit einem umfassenden Leistungsauftrag, sondern nur für einzelne Leistungen auf der Spitalliste. Diese Einschränkung der Spitalwahlfreiheit bedeutet, dass das USZ tendenziell besonders kostenintensive Patienten zugewiesen erhält, diese aber nur mit einem Durchschnittstarif abrechnen kann. Einzelne Kantone haben sogar ein entsprechendes Triagesystem in der Spitalliste verankert, indem sie ihren Kantonseinwohnern den direkten Zugang zum USZ in verschiedenen Bereichen verwehren. Die Patienten müssen sich zuerst in einem innerkantonalen Spital behandeln lassen und erst wenn das innerkantonale Spital den Patienten nicht mehr behandeln kann oder nicht mehr behandeln will, wird der Patient ans USZ überwiesen. Die neue Spitalfinanzierung mit Fallpauschalen geht für das einzelne Spital jedoch nur auf, wenn es nicht nur primär die überdurchschnittlich aufwendigen und hochdefizitären Patienten zugewiesen erhält, sondern einen für das angebotene Leistungsspektrum repräsentativen bzw. durchschnittlichen Patientenmix. Würden alle Spitäler, wie in Abbildung 19 veranschaulicht, den gleichen Anteil «normale», d.h. nicht hochdefizitäre Fälle und hochdefizitäre Fälle zugewiesen erhalten und behandeln, würde die Spitalfinanzierung mittels Fallpauschalen trotz der hochdefizitären Fälle gut funktionieren. In diesem Fall würden alle Spitäler ein ungefähr ausgeglichenes finanzielles Ergebnis erzielen, auch das USZ. Abbildung 19: Gleicher Patientenmix bei allen Spitälern Patienten eines Kantons Ergebnis Spital X Spital X Gewinn = Verlust USZ Ergebnis USZ Gewinn = Verlust «normale» Fälle hochdefizitäre Fälle 27

28 Werden aus verschiedenen Kantonen allerdings primär die hochdefizitären Patienten ans USZ zugewiesen, strapaziert dies das Fallpauschalensystem und die interkantonale Solidarität: Während das USZ aufgrund der vielen hochdefizitären Fälle aus anderen Kantonen ein erhebliches Defizit erleidet, erzielen die Spitäler in den anderen Kantonen Gewinne, weil sie weniger Sonderlasten aufgrund hochdefizitärer Patienten, als in den DRG berücksichtigt, zu tragen haben (vgl. Abbildung 20). Abbildung 20: Patientenselektion führt zu ungleichem Patientenmix Patienten eines Kantons Spital X Ergebnis Spital X Gewinn > Verlust USZ Ergebnis USZ < Gewinn Verlust «normale» Fälle hochdefizitäre Fälle Nationale Regelung: Individuelle Kostenabgeltung oder Hochrisikopool? Die SwissDRG AG hat die Problematik der ungenügenden Abgeltung der hochdefizitären Patienten erkannt und sich die «bessere Abbildung komplexer und hochteurer Behandlungsfälle» insbesondere durch neue Zusatzentgelte zum Ziel gesetzt. Sollten die hochdefizitären Fälle in den kommenden Jahren trotzdem nicht wesentlich besser in der Tarifstruktur abge bildet sein und sollte sich die Praxis der selektiven Patientenzuweisung verschiedener Kantone weiter verstärken, müssten Korrekturmassnahmen in der Schweizer Spitalfinanzierung ernsthaft geprüft werden. Eine mögliche Korrekturmassnahme könnte eine Einschränkung der Abgeltung mit Fallpauschalen sein: Lediglich Behandlungen in Spitälern, die einen Leistungsauftrag des Wohnkantons erhalten und entsprechend allen Patienten des Wohnkantons ohne finanzielle Folgen offenstehen, würden weiterhin mit Fallpauschalen abgerechnet (vgl. Abbildung 21 in blauer Farbe). Hingegen würden bei Patienten, deren Wohnkanton das behandelnde Spital nicht mit einem entsprechenden Leistungsauftrag versehen hat (vgl. Abbildung 21 in oranger Farbe), nicht die «normalen» Fallpauschalen, sondern die effektiven Kosten der einzelnen Fälle abgegolten werden. Da der Wohnkanton die selektive Zuweisung durch seine Spitalplanung verursacht und von der Kosteneinsparung bei den übrigen Fällen profitiert, wäre die Differenz zwischen den effektiven Kosten und dem Ertrag aus der Fallpauschale vom Wohnkanton zu bezahlen. Für die Patienten würde die Spitalwahlfreiheit weiterhin gelten. Zudem würden Kantone mit einer restriktiven Vergabe von Leistungsaufträgen an Universitätsspitäler nicht mehr systematisch auf Kosten der anderen profitieren. Sie könnten zwar weiterhin von einer niedrigen Fallpauschale bei allen Behandlungen profitieren, müssten aber bei den hochdefizitären Behandlungen in den Universitätsspitälern die effektiven Kosten von mehreren Hunderttausend Franken übernehmen. Alternativ könnten für Behandlungen ohne Leistungsauftrag auch höhere Fallpauschalen zur Anwendung kommen. 28

29 Zürcher Gesundheitsversorgung Abbildung 21: Ausgeglichenes Ergebnis für Fälle mit Leistungsauftrag Patienten eines Kantons Ergebnis Spital X Spital X Gewinn > Verlust Leistungsauftrag (LA) «normale» Fälle hochdefizitäre Fälle USZ ohne LA mit LA Ergebnis USZ < Gewinn Verlust ohne Leistungsauftrag Ergebnis USZ Gewinn = Verlust Aufgrund selektiver Patientenzuweisung, insbesondere von hochdefizitären Patienten aus anderen Kantonen, müssen Korrekturmassnahmen in der Schweizer Spitalfinanzierung geprüft werden. Eine Möglichkeit ist, dass lediglich Behandlungen in Spitälern, die über einen Leistungsauftrag des Wohnkantons verfügen, nach den Fallpauschalen abgerechnet werden; die übrigen Patienten würden nach den effektiv verursachten Kosten vergütet. Eine andere Möglichkeit zur Abgeltung von hochdefizitären Patienten ist ein nationaler Hochrisikopool. mit Leistungsauftrag Eine andere Möglichkeit zur Abgeltung von hochdefizitären Patienten ist ein nationaler Hochrisikopool. Die Kosten der defizitärsten Patienten in Schweizer Listenspitälern z.b. ab einem Defizit von Franken bzw. 1 Prozent würden durch einen Hochrisikopool mitfinanziert. Das behandelnde Spital hätte einen Teil der Kosten selber zu tragen z.b. zwischen 20 Prozent und 50 Prozent und damit weiterhin einen Anreiz für eine effiziente Behandlung. Die Kosten des Hochrisikopools wären von den beiden Kostenträgern, Kantonen und Versicherern, gemeinsam zu tragen. Dies hätte jedoch keine Mehrkosten zur Folge, da die Universitäts spitäler die hochdefizitären Fälle nicht mehr quersubventionieren müssten und ihre Tarife deshalb auf das Niveau der anderen Spitäler gesenkt werden könnten. Fazit zu den Erfahrungen mit der neuen Spitalfinanzierung SwissDRG ist grundsätzlich ein adäquates Finanzierungssystem für die grosse Mehrheit der Fälle und der Spitäler. Die im Vorfeld der Einführung geäusserten Befürchtungen haben sich nicht bewahrheitet: Weder hat SwissDRG bisher zu einer Fallmehrung noch zu blutigen Entlassungen oder unnötigen Rehospitalisationen geführt. Zudem konnte kein systematisches Upcoding der Spitäler für eine bessere Abgeltung festgestellt werden. Auch eine grössere Verschiebung in den ambulanten Bereich infolge SwissDRG fand nicht statt. Allerdings besteht bei der Abgeltung von gewissen seltenen, komplexen Fällen eine systematische Verzerrung. Bei rund 1 Prozent der Fälle im Kanton Zürich übersteigen die Behandlungskosten die Erträge um über Franken. Diese hochdefizitären Fälle am Ende der Versorgungskette sind zu einem wesentlichen Teil ausserkantonale Patienten, die im Kanton Zürich und insbesondere am USZ jährlich Sonderlasten in zweistelliger Millionenhöhe verursachen. Das USZ trägt die Hauptlast, weil es von einigen Kantonen keinen um fassenden Leistungsauftrag erhält und aus diesen Kantonen folglich dem USZ selektiv Patienten insbesondere hochdefizitäre Patienten zugewiesen werden. Diese Problematik sollte auf nationaler Ebene angegangen werden. Neben einer Verbesserung der Tarifstruktur sollte eine spezifische Abgeltung für die Behandlung hochdefizitärer Patienten geprüft werden. Beispielsweise die Einführung eines Hochrisikopools oder die individuelle anstelle der pauschalen Abrechnung der hochdefizitären Behandlungen ohne Leistungsauftrag. 29

30 1.5 Zufriedenheit mit dem Zürcher Gesundheitswesen Die Zürcher Bevölkerung gibt dem Gesundheitswesen im Kanton gute Noten. In einer repräsentativen Umfrage hat das Befragungsinstitut LINK im November 2013 insgesamt 1600 im Kanton Zürich wohnhafte Personen interviewt. Gefragt wurden die Zürcherinnen und Zürcher, wie sie die Zugänglichkeit des Gesundheitswesens beurteilen, wie gut sie sich durch das Gesundheitswesen abgesichert fühlen und wie zufrieden sie damit sind. Die Befragung findet seit 2001 jährlich statt. Die Ergebnisse geben Aufschluss über längerfristige Veränderungen im Gesundheitswesen. Abbildung 22: Zufriedenheitsbefragung 2003 bis Neues Stichprobendesign Generelle Zufriedenheit mit der Gesundheits versorgung Sicherheitsgefühl bezüglich der Gesundheitsversorgung Zufriedenheit der Patienten im Spital Zugänglichkeit der medizinischen Dienste neues Stichprobendesign In den bisherigen Befragungen wurden jeweils Personen interviewt, die über einen im Telefonbuch eingetragenen Festnetzanschluss erreichbar waren. Da aber immer mehr Personen zugunsten des Mobiltelefons auf einen Festnetzanschluss verzichten, konnte zuletzt rund ein Viertel der Zürcher Bevölkerung in der Befragung nicht mehr berücksichtigt werden. Mit der Zielsetzung, die Meinung aller Zürcher Bevölkerungsgruppen zum Gesundheitswesen in Erfahrung zu bringen, liess die Gesundheitsdirektion die Befragung 2013 mit einem neuartigen Stichprobendesign durchführen. So wurde der Abdeckungsgrad der Stichprobe von rund 75 auf 98 Prozent der Bevölkerung erhöht. Lediglich die 2 Prozent der Bevölkerung, die weder über einen Mobil- noch über einen Festnetztelefonanschluss verfügen, konnten nicht befragt werden. Interessanterweise äusserten sich die neu in die Befragung miteinbezogenen Personen ohne Festnetzanschluss kritischer zur aktuellen Situation im Gesundheitswesen, gleichzeitig sind sie aber optimistischer bezüglich der Zukunftsaussichten für das Gesundheitswesen. Aufgrund des neuen Stichprobendesigns fallen einzelne Zufriedenheitswerte zwar leicht niedriger aus als im Vorjahr, aber auch für das Jahr 2013 resultiert eine insgesamt positive Bilanz. Die Werte liegen durchwegs im Bereich von 2011 und den Vorjahren. So erhält das Gesundheitswesen des Kantons Zürich von den Einwohnerinnen und Einwohnern insgesamt sehr gute Noten. Die medizinischen Dienste werden grundsätzlich als gut erreichbar und zugänglich beurteilt. Eine detaillierte, aufgeschlüsselte Betrachtung zeigt: Die Verfügbarkeit der Hausärzte, der Rettungsdienste, der Notaufnahmen und der Apotheken wird als hervorragend eingestuft. Die Verfügbarkeit der Spezialisten und der Spitex wird hingegen nur als genügend beurteilt. Die Bevölkerung fühlt sich vom Gesundheitswesen gut abgesichert und ist zufrieden mit der Art und Weise, wie es insgesamt funktioniert, sowie mit der Behandlungsqualität in den Spitälern. 30

31 Zürcher Gesundheitsversorgung Zufrieden mit Spitalaufenthalt Jene Befragten, die 2013 stationär in Behandlung waren, äussern sich überwiegend positiv über ihren Spitalaufenthalt. Diese äusserst positiven Rückmeldungen können als Auszeichnung der Zürcher Spitalplanung und insbesondere auch der einzelnen Leistungserbringer gewertet werden (vgl. Abbildung 23). Über 80 Prozent der behandelten Patienten haben auf einer Skala von 1 (überhaupt nicht zufrieden) bis 10 (sehr zufrieden) ihren letzten Spitalaufenthalt mit 8, 9 oder 10 Punkten bewertet. Generell bewerten Männer den stationären Aufenthalt noch ein wenig positiver als Frauen. Behandlung an den Bedürfnissen der Patienten orientiert Die Beurteilung der Bevölkerung, dass sich die ärztliche Behandlung in erster Linie nach den gesundheitlichen Bedürfnissen und nicht nach den Kosten richtet, hat sich auch 2013 bestätigt. Insbesondere Frauen, über 50-Jährige, Personen mit Zusatzversicherung und Personen mit Festnetzanschluss sehen primär medizinische und nicht ökonomische Motive bei den Ärzten. Diese positive Wahrnehmung kontrastiert mit den mit dem Systemwechsel in der Spitalfinanzierung verbundenen Befürchtungen, dass sich das neue System nur noch an den Kosten und nicht an den gesundheitlichen Bedürfnissen orientieren werde (vgl. dazu auch Kapitel 1.4). Trotz freier Spitalwahl werden primär Zürcher Spitäler gewählt Seit über zwei Jahren besteht die Möglichkeit, im Rahmen der Grundversicherung nicht nur Zürcher Listenspitäler, sondern auch ausserkantonale Listenspitäler schweizweit frei zu wählen. Trotz dieser freien Spitalwahl entscheiden sich die Befragten primär für Zürcher Spitäler. Gemäss der Umfrage sind die Qualität des Spitals und die Empfehlungen der zuweisenden Ärzte am wichtigsten für die Wahl des Spitals, gefolgt vom Standort des Spitals und den Empfehlungen von Freunden und Bekannten. Die Grösse des Spitals und der Preis im Vergleich zu anderen Spitälern spielen weiterhin eine untergeordnete Rolle. Abbildung 23: Zufriedenheit mit dem letzten Spitalaufenthalt sehr zufrieden zufrieden nicht zufrieden Gesundheitsbefragung: Zürcherinnen und Zürcher fühlen sich bei guter Gesundheit Erfreulicherweise sind die Zürcherinnen und Zürcher nicht nur zufrieden mit dem Zürcher Gesundheitssystem, sondern sie schätzen ihre eigene Gesundheit als (sehr) gut ein: Gemäss der Studie «Gesundheit im Kanton Zürich; Ergebnisse der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2012» geben 83 Prozent der Frauen und 87 Prozent der Männer an, bei guter oder sehr guter Gesundheit zu sein. Die selbst eingeschätzte Gesundheit nimmt mit zunehmendem Alter ab und variiert mit dem Bildungsniveau: Zürcherinnen und Zürcher mit einem Abschluss auf Tertiärstufe schätzen ihre Gesundheit mit 92 Prozent häufiger als gut bis sehr gut ein als Personen mit nur der obligatorischen Ausbildung (72 Prozent). Ebenfalls kann der Studie entnommen werden, dass die Anteile an Personen mit mittlerer bis starker psychischer Belastung sich seit 2007 leicht erhöht haben und dass Depressions symptome deutlich zugenommen haben. Auch zugenommen hat der Medikamentenkonsum. Im Vergleich mit der übrigen Deutschschweiz zeigen sich allerdings meist nur geringfügige Unterschiede. Die gesamte Publikation «Gesundheit im Kanton Zürich; Ergebnisse der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2012» kann unter heruntergeladen oder bestellt werden. 31

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33 02 Akutsomatik 2.1 Zürcher Spitallandschaft Akutsomatik 2.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Akutspitäler 2.3 Personalbestand in Zürcher Akutspitälern 2.4 Spitaltarife und Fallkostenvergleich der Zürcher Akutspitäler 2.5 Gewinnsituation der Zürcher Akutspitäler 2.6 Akutsomatische Versorgung der Zürcher Patienten

34 In diesem Kapitel wird zuerst die Zürcher Spitallandschaft Akutsomatik beschrieben. Anschliessend werden die stationären Leistungen in den Zürcher Akutspitälern beleuchtet. Wie hat sich die Patientenzahl entwickelt? Wie hoch ist die Fallschwere in den verschiedenen Spitälern? Welche Effekte hat die Definition von Mindestfallzahlen auf die Art der durchgeführten Behandlungen in den Spitälern? Wie entwickelten sich die mittlere Aufenthaltsdauer und die Bettenbelegung? Diese und weitere Fragen werden in Kapitel 2.2 beantwortet. In Kapitel 2.3 wird ein Überblick über den Personalbestand in Zürcher Akutspitälern gegeben. Der Zürcher Fallkostenvergleich, der als Grundlage für die Tarifbestimmung dient, wird in Kapitel 2.4 thematisiert. Ebenfalls in Kapitel 4 wird das erste Tarifurteil vom Bundesverwaltungsgericht für den Kanton Zürich beleuchtet. Anschliessend wird die Finanzsituation der einzelnen Listenspitäler, insbesondere die Gewinnsituation, beschrieben. Zum Abschluss wird der Fokus auf die Zürcher Akutpatienten gelegt und aufgezeigt, wo sich die Zürcher Bevölkerung stationär behandeln lässt. 16 Spitäler mit einer Notfallstation 9 Spitäler ohne Notfallstation 2 Geburtshäuser 8 Privatspitäler 99.4% der Zürcher Wohnbevölkerung erreichen innerhalb von 20 Minuten ein Spital mit Notfallstation 2.1 Zürcher Spitallandschaft Akutsomatik Die auf der Zürcher Spitalliste Akutsomatik aufgeführten Spitäler stellen eine gute und bedarfsgerechte Akutversorgung für die Zürcher Bevölkerung sicher. 24 Spitäler mit Standort im Kanton Zürich (wobei das See-Spital mit zwei Standorten, Horgen und Kilchberg, vertreten ist) und das Kantonsspital Schaffhausen, das für die Einwohner verschiedener Gemeinden des nördlichen Weinlandes besser und schneller erreichbar ist als die Zürcher Spitäler, sind auf der Zürcher Spitalliste vertreten. 16 dieser 25 Spitäler führen eine allgemein zugängliche Notfallstation, die rund um die Uhr in Betrieb ist. Für diese Spitäler ist das Führen eines breiten Leistungsangebots obligatorisch, da Notfallpatienten oft mit unklaren Beschwerden ins Spital kommen. Nur mit einem breiten Angebot ist garantiert, dass eine umfassende Differenzialdiagnose und gegebenenfalls eine sofortige Erstbehandlung vorgenommen werden kann. Zudem ist auch die rasche Erreichbarkeit dieser 16 Akutspitäler mit Notfallstation von Bedeutung. Die Gesundheitsdirektion hat im Rahmen der Spitalplanung 2012 eine Studie in Auftrag gegeben, die die Wegzeit aller Wohn- und Arbeitsorte im Kanton Zürich zum nächsten Spital berechnete. Bei einer mittleren Verkehrsbelastung kann von 95 Prozent aller Wohnorte und von 97.5 Prozent aller Arbeitsorte im Kanton Zürich innerhalb von 15 Minuten ein Spital mit Notfallstation erreicht werden. Nur in Randgebieten, d.h. in Teilen des Tösstals, an der westlichen Grenze des Kantons Zürich rund um die Gemeinde Niederweningen sowie in Teilen des Weinlandes (Gemeinde Flaach und Rheinau oder Unter- und Oberstammheim) ist eine Fahrzeit von über 20 Minuten notwendig. Innerhalb von einer halben Stunde kann von allen Wohn- und Arbeitsorten im Kanton Zürich ein Spital mit einer Notfallstation erreicht werden. Detaillierte Informationen zur Erreichbarkeit sind dem Strukturbericht zur Zürcher Spitalplanung 2012 ab Seite 97 (abrufbar im Internet: zu entnehmen. Auf der Zürcher Spitalliste Akutsomatik sind 9 Spitäler aufgeführt, die keine Notfallstation führen und nur ein begrenztes Leistungsangebot anbieten. Es handelt sich um elektive Kliniken, die vorwiegend planbare Leistungen, insbesondere Leistungen der Fachgebiete Ophthalmologie (Augenheilkunde), Hals-Nasen-Ohren, Bewegungsapparat, Gynäkologie und Urologie anbieten. Die grösste dieser elektiven Kliniken ist die Schulthess-Klinik, die sich auf den Bewegungsapparat spezialisiert hat. Schliesslich sind auf der Zürcher Spitalliste 2012 zwei Geburtshäuser aufgeführt: das Geburtshaus Zürcher Oberland mit Standort Bäretswil und das Geburtshaus Delphys in der Stadt Zürich. Neben den 25 Listenspitälern und 2 Geburtshäusern gibt es im Kanton Zürich 8 weitere Kliniken für stationäre Behandlungen, die über keinen Leistungsauftrag des Kantons Zürich verfügen und nicht auf der Zürcher Spitalliste aufgeführt sind. Diese Privatkliniken sind im Bereich der Zusatzversicherung tätig und erhalten keine Kantonsbeiträge. 34

35 Akutsomatik Abbildung A1: Zürcher Listenspitäler Akutsomatik 2015 Spitäler Schaffhausen Spitäler mit Notfallstation Spezialkliniken Geburtshäuser Winterthur Spital Bülach Unterland Uroviva Kantonsspital Winterthur Adus Medica Limmattal Spital Limmattal Zürich Oberes Glattal Spital Uster Spital Affoltern See-Spital Horgen Rechtes Seeufer Linkes Seeufer Spital Männedorf Paracelsus-Spital Richterswil GZO Spital Wetzikon Geburtshaus Delphys Geburtshaus Zürcher Oberland Oberland Stadtspital Waid Limmatklinik Sune-Egge Stadtspital Triemli Zürich Universitätsspital Zürich Klinik Susenberg Kinderspital Zürich Uniklinik Balgrist Klinik Lengg Schulthess-Klinik Klinik Hirslanden Spital Zollikerberg See-Spital Kilchberg 35

36 2.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Spitäler Entwicklung stationäre Patienten Seit 2006 ist die Patientenzahl in Akutspitälern im Kanton Zürich kontinuierlich angestiegen und zwar von rund Patienten im Jahr 2006 auf rund Patienten im Jahr Das jährliche Patientenwachstum liegt im Durchschnitt bei knapp 2 Prozent (vgl. Abbildung A2). Im Jahr 2013 ist eine Zunahme von 1.7 Prozent gegenüber dem Vorjahr festzustellen. Die Abnahme der Fallzahl zwischen 2011 und 2012 beruht auf einer Änderung in der Zählweise (siehe Randspalte). Abbildung A2: Patientenaustritte 2006 bis 2013 im Kanton Zürich Neue Falldefinition ab 2012: Auswirkungen auf die Fallzahl Bis Ende 2011 wurden alle Wiedereintritte und Verlegungen innerhalb eines Spitals als neuer Fall gezählt. Erfolgte beispielsweise 5 Tage nach Austritt eines Patienten ein Wiedereintritt aufgrund von Komplikationen, wurden zwei Fälle gezählt. Seit 1. Januar 2012 gilt: Tritt ein Patient innerhalb von 18 Kalendertagen wieder in dasselbe Spital ein und fallen die beiden Aufenthalte in dieselbe medizinische Hauptkategorie (MDC), werden die Aufenthalte zu einem Fall zusammengeführt (siehe Wiedereintrittsregel gemäss Swiss- DRG; vgl. Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter Swiss- DRG). Schätzungen der Gesundheitsdirektion gehen davon aus, dass dieser einmalige, statistische Effekt zu einer Reduktion der Fallzahl von rund zwei Prozent geführt hat. Die effektive Fallzahl im Jahr 2012 im Kanton Zürich ist unter Berücksichtigung dieser Schätzung um rund 1 Prozent angestiegen Quelle: Medizinische Statistik PATREC und PRISMA. Die Akutspitäler im Kanton Zürich haben im Jahr 2013 insgesamt Patienten stationär behandelt. Unter diesen Patienten befinden sich auch Rehabilitations- und Psychiatriepatienten, denn einzelne Akutspitäler führen auch eine Abteilung für Rehabilitation oder Psychiatrie. So hat beispielsweise das Kinderspital Zürich 184 Patienten in der Rehabilitation und 57 Patienten in der Psychiatrie behandelt, und die Uniklinik Balgrist 338 Patienten in der Rehabilitation. Betrachtet man nur die akutsomatischen Patienten im Kanton Zürich, so wurden Personen versorgt. Abbildung A3 zeigt, dass über 90 Prozent der Patienten im Kanton Zürich in einem Listenspital behandelt werden. Die Mehrheit davon wurde an einem Spital mit Notfallstation behandelt. Spitäler ohne Zürcher Leistungsauftrag behandeln 7 Prozent der Patienten. Die Geburtshäuser versorgen 1039 Patienten (inkl. Neugeborener). Abbildung A3: Patienten 2013 Listenspitäler mit Notfall Listenspitäler ohne Notfall Geburtshäuser Spitäler ohne Leistungsauftrag Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. 36

37 Akutsomatik Abbildung A4: Geburten 2013 Geburten im Kanton Zürich Im Jahr 2013 haben Frauen im Kanton Zürich Kinder geboren. Die Mutter ist im Durchschnitt 31.9 Jahre alt, wobei die jüngste 14 Jahre alt ist und die älteste 51 Jahre. Abbildung A4 zeigt, dass 75.6% der Frauen in der allgemeinen Abteilung abgerechnet werden, jedoch wird auch ein relevanter Teil im Bereich der Zusatzversicherung halbprivat oder privat (vgl. Spalte Anteil halbprivat / privat) abgerechnet. Konkret sind es 16.9 Prozent in der halbprivaten und 7.5 Prozent in der privaten Abteilung. Die Unterschiede zwischen den Spitälern sind immens: Während in der Klinik Hirslanden fast alle Frauen über eine Zusatzversicherung verfügen, sind es im Spital Limmattal lediglich 6 Prozent. Generell fällt auf, dass die Frauen mit einer Zusatzversicherung im Durchschnitt älter sind und prozentual deutlich mehr Kaiserschnitt-Geburten haben als die Allgemeinversicherten. Dies spiegelt sich auch in der Aufenthaltsdauer wider (vgl. Tabelle A4, Spalte MAHD). Die Bedeutung der Geburtshäuser ist gestiegen. Zwar sind weniger als 3 Prozent der Neugeborenen in einem Geburtshaus geboren. Die Zahl der Geburten in den Geburtshäusern ist in den letzten Jahren allerdings stark angestiegen: 2006 wurden im Kanton Zürich 173 Babys in einem Geburtshaus zur Welt gebracht, 2013 waren es 394. Dies lässt sich insbesondere mit der Aufnahme der Geburtshäuser auf die Zürcher Spitalliste Akutsomatik per 1. Januar 2012 erklären. Seither werden Geburten in Geburtshäusern vom Kanton mitfinanziert. Anteil Anteil Anzahl halbprivat/ privat Kaiserschnitt MAHD [Tage] Universitätsspital Zürich % 43% 6.0 Stadtspital Triemli % 36% 4.4 Kantonsspital Winterthur % 31% 4.8 Spital Zollikerberg % 37% 4.7 Spital Bülach % 31% 4.0 Klinik Hirslanden % 60% 5.7 Spital Limmattal % 29% 4.0 GZO Spital Wetzikon % 27% 4.6 Spital Uster 858 9% 29% 4.7 See-Spital Standort Horgen % 33% 4.6 Paracelsus-Spital Richterswil % 18% 4.1 Spital Männedorf % 29% 4.1 Spital Affoltern % 28% 4.1 Geburtshaus Zürcher Oberland 246 5% 0% 4.3 Geburtshaus Delphys 148 6% 0% 3.5 Klinik Im Park % 51% 5.4 Privatklinik Bethanien % 53% 5.3 Klinik Lindberg % 49% 4.7 Total % 36% 4.8 Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. 37

38 Patienten pro Spital 2013 Im Jahr 2013 wurden im Kanton Zürich akutsomatische Patienten behandelt. Abbildung A5 zeigt, in welchem Spital diese Patienten behandelt wurden, und zeigt zusätzliche Merkmale dieser Patienten, die in den folgenden Abschnitten genauer beschrieben werden. Abbildung A5: Patientenaustritte 2013 Fallzahl [abs.] Ø- Alter [Jahre] Fallschwere [CMI] Anteil HPP [in %] Anteil Notfall [in %] Anteil a.k. [in %] Universitätsspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Klinik Hirslanden See-Spital Standort Horgen See-Spital Standort Kilchberg Spital Uster Spital Limmattal Spital Bülach GZO Spital Wetzikon Spital Zollikerberg Stadtspital Waid Schulthess-Klinik Kinderspital Zürich Spital Männedorf Uniklinik Balgrist Spital Affoltern Paracelsus-Spital Richterswil Limmatklinik Klinik Lengg Uroviva Klinik für Urologie Adus Medica Klinik Susenberg Sune-Egge Spitäler mit Zürcher Leistungsauftrag (LA) Geburtshaus Zürcher Oberland Geburtshaus Delphys Geburtshäuser mit Zürcher LA Klinik Im Park Privatklinik Bethanien Klinik Pyramide am See Klinik Pyramide Schwerzenbach Klinik Lindberg Klinik Tiefenbrunnen Spitäler ohne Zürcher LA Total Kanton Zürich inkl. gesunde Neugeborene CMI (Case-Mix-Index): ø Fallschwere HPP: Abteilung Halbprivat oder Privat a.k.: ausserkantonale oder ausländische Patienten Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. Am Universitätsspital Zürich wurde knapp jeder sechste stationäre Patient im Kanton Zürich behandelt. Rund 11 Prozent der stationären Patienten wurden am Kantonsspital Winterthur und weitere 10 Prozent am Stadtspital Triemli behandelt. Mit einem Patientenanteil von knapp 8 Prozent zählt auch die Klinik Hirslanden zu den grössten Spitälern im Kanton Zürich. 38

39 Akutsomatik Alter der Patienten Das Durchschnittsalter aller in Zürcher Akutspitälern behandelten Patienten beträgt rund 50 Jahre. Darin eingeschlossen sind auch die rund gesunden Neugeborenen. Ohne die gesunden Neugeborenen beläuft sich das Durchschnittsalter in den Zürcher Akutspitälern auf 55 Jahre. Mit 78 Jahren ist das Durchschnittsalter der Patienten der Klinik Susenberg am höchsten (vgl. Abbildung A5). Diese Klinik führt keine Geburtsabteilung und betreut viele akutgeriatrische Patienten. Dieselben Gründe führen auch beim Stadtspital Waid zu einem überdurchschnittlich hohen Altersdurchschnitt von 66 Jahren. Abbildung A6 veranschaulicht deutlich, dass Personen über 65 Jahre häufiger spitalbedürftig sind als jüngere Personen. Während im Kanton Zürich im Jahr 2013 nur 17 Prozent der Bevölkerung älter als 65 Jahre alt ist, gehören in den Zürcher Spitälern über 35 Prozent der Patienten zu dieser Altersgruppe. Fallschwere (CMI) Der CMI (Case-Mix-Index) misst die durchschnittliche Fallschwere der stationären Patienten eines Spitals. Dazu werden die Fälle in rund 1000 verschiedene Patientengruppen eingeteilt, in sogenannte SwissDRG-Fallgruppen. Jeder dieser Fallgruppen ist ein empirisch ermitteltes Kostengewicht (CW) zugeordnet, das die durchschnittliche Fallschwere für diese Patientengruppe beschreibt. Schweizweit liegt die durchschnittliche Fallschwere aller stationären Patienten bei ungefähr 1.0 (vgl. dazu auch Anhang A2). Die Zürcher Listenspitäler (einschliesslich Universitätsspitäler) weisen im Durchschnitt über alle Patientengruppen eine Fallschwere von 1.11 auf. Bei den universitären Listenspitälern liegt der CMI bei 1.54, bei den nicht-universitären Listenspitälern bei Im Kanton Zürich ist der CMI im Total somit um 11 Prozent höher als der Schweizer Durchschnitt, in den Universitätsspitälern sogar über 50 Prozent höher. Dies zeigt die hohe Komplexität der Behandlungen im Kanton Zürich. Patienten mit Zusatzversicherung Die Spalte «Anteil HPP» in Abbildung A5 zeigt, wie hoch der Anteil an stationären Patienten in einem Spital ist, die halbprivat oder privat versichert sind oder über eine sonstige Spitalzusatzversicherung verfügen. Im Kanton Zürich beträgt dieser Anteil bei stationären Behandlungen 31 Prozent. Der Anteil variiert jedoch sehr stark zwischen den Institutionen. Unter den Listenspitälern weist die Klinik Hirslanden mit rund 82 Prozent den höchsten Anteil an zusatzversicherten Patienten aus. Allerdings war die Klinik Hirslanden 2012 erstmals auf der Zürcher Spitalliste und gegenüber 2011 (97 Prozent) ist der Anteil an Zusatzversicherten bereits wesentlich gesunken. Es wird von einer weiteren Abnahme dieses Anteils respektive von einer Zunahme der nur grundversicherten Patienten ausgegangen. Der Sune-Egge hat als einziges Listenspital keine zusatzversicherten Patienten behandelt. Dies ist auf seinen Leistungsauftrag für die Versorgung abhängigkeitskranker Patienten mit sozial schwierigem Hintergrund zurückzuführen. Abbildung A6: Patienten nach Altersgruppen Quelle: Medizinische Statistik PRISMA 31 % aller im Kanton Zürich behandelten Patienten sind zusatzversichert. Notfallpatienten Alle Patienten, die unangemeldet oder ungeplant in ein Spital eintreten und rasch Hilfe benötigen, d.h. zwingend innerhalb 12 Stunden, werden als Notfalleintritte gezählt. Insgesamt fallen im Kanton Zürich rund 41 Prozent aller stationären Eintritte in diese Kategorie. In den Listenspitälern mit einer Notfallstation ist der Wert allerdings bedeutend höher: Der Anteil an Notfalleintritten liegt bei den Listenspitälern mit Notfallstation bei rund 48 Prozent. Bei den übrigen Spitälern ist der Notfallanteil naheliegenderweise sehr gering. 39

40 Ausserkantonale Patienten im Kanton Zürich Das umfassende akutsomatische Leistungsangebot im Kanton Zürich wird auch von vielen ausserkantonalen Patienten beansprucht. Im Kanton Zürich wird mit dem Universitätsspital Zürich, mehreren grossen Spitälern mit spezialisiertem Angebot sowie vielen (kleinen) Spezialkliniken das vollständige medizinische Behandlungsangebot abgedeckt. 15 Prozent der in Zürcher Spitälern behandelten Patienten stammen aus anderen Kantonen oder aus dem Ausland Patienten im Jahr 2013 hatten ihren Wohnsitz in anderen Kantonen, 2980 im Ausland. Die ausserkantonalen Patienten wohnen hauptsächlich in den angrenzenden Kantonen, insbesondere in den Kantonen Aargau, Schwyz und St. Gallen. Überdurchschnittlich hoch ist der ausserkantonale Anteil bei spezialisierten Kliniken mit teilweise schweizweit einzigartigem Angebot: Der Anteil an Nicht-Zürchern beläuft sich beispielsweise bei der Klinik Lengg, die sich auf die Behandlung von Epilepsiepatienten spezialisiert hat, auf 57 Prozent. Auch die Schulthess-Klinik behandelt mit einem Anteil von 40 Prozent überdurchschnittlich viele ausserkantonale und ausländische Patienten (vgl. Tabelle A5, letzte Spalte). Die ausserkantonalen Patienten haben eine längere durchschnittliche Aufenthaltsdauer als die Zürcher Patienten (5.9 Tage vs. 5.7 Tage) und werden mehrheitlich elektiv behandelt, nur 25 Prozent sind Notfälle. Die durchschnittliche Fallschwere der Patienten mit Wohnsitz ausserhalb des Kantons Zürich liegt bei 1.53, jene der Zürcher Patienten bei Die Fallschwere der ausländischen und ausserkantonalen Patienten im Kanton Zürich ist bei den Universitätsspitälern besonders hoch, aber auch in den übrigen Spitälern überdurchschnittlich, wie nachfolgende Abbildung A7 deutlich macht. Die grosse überregionale Bedeutung des Zürcher Spitalplatzes zeigt sich an den komplexen Behandlungen von ausserkantonalen und ausländischen Patienten. Die Fallschwere von ausserkantonalen und ausländischen Patienten liegt deutlich über jener der Zürcher Patienten. Abbildung A7: Fallschwere (CMI) von Zürcher und ausserkantonalen Patienten 2013 im Kanton Zürich durchschnittliche Fallschwere (CMI) Zürcher Patienten ausserkantonale Patienten 0.0 nicht universitär universitär Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. Abbildung A8: Fallschwere (CMI) von ausserkantonalen Patienten ZH BE BS VD GE Quelle: BFS Das Bundesamt für Statistik (BFS) publiziert die durchschnittliche Fallschwere (CMI) pro Kanton und unterscheidet zwischen innerkantonalen und ausserkantonalen Patienten. In Abbildung A8 sind die 5 Kantone mit den höchsten Fallschweren von ausserkantonalen Patienten aufgeführt. Es sind die Kantone mit einem Universitätsspital. Es zeigt sich, dass in Zürcher Spitälern im schweizerischen Vergleich mit Abstand die schwersten und komplexesten ausserkantonalen Patienten behandelt werden. Da die aktuellsten, vom BFS zur Verfügung gestellten Werte auf den Daten 2011 basieren und nicht nach dem Patientenklassifikationssystem SwissDRG gruppiert wurden, sondern nach dem im Jahr 2011 gültigen System AP-DRG 6.0, ist ein direkter Vergleich mit den Werten 2012 nicht möglich. 40

41 Akutsomatik Die freie Spitalwahl führt zu mehr Patienten aus anderen Kantonen Seit dem 1. Januar 2012 ist die freie Spitalwahl in Kraft. Sämtliche Patienten (auch nur grundversicherte) können unter den auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführten Spitälern grundsätzlich schweizweit frei wählen. Durch diese Gesetzesänderung rechnet die Gesundheitsdirektion aus verschiedenen Gründen mit einer Zunahme der ausserkantonalen Patienten in Zürcher Listenspitälern. Sicherlich tragen die hohe Behandlungsqualität im Kanton Zürich (vgl. Kapitel Qualität 1.3), die verkehrstechnisch gute Erschliessung der Spitäler sowie ein tieferer Tarif für gleiche Leistung bei Nicht-Universitätsspitälern (vgl. Kapitel 2.4) zu mehr ausserkantonalen Patienten bei. Letzteres hat den grossen Vorteil, dass sich ausserkantonale Patienten ohne Bewilligung des Wohnkantons und ohne Mehrkosten in Zürich behandeln lassen können. Abbildung A9: Anteil ausserkantonaler Patienten in Zürcher Listenspitälern in % Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. Die Zahlen der ersten Jahre mit schweizweit freier Spitalwahl zeigen eine Zunahme. Der Anteil der ausserkantonalen Patienten in Zürcher Listenspitälern ist von 12.4 Prozent Jahr 2011 auf 14.3 Prozent im Jahr 2013 angestiegen (vgl. Abbildung A9). Medizinische Leistungen Spitalplanungs-Leistungsgruppen (SPLG) Dank der von der Gesundheitsdirektion in Zusammenarbeit mit über 100 Fachärzten entwickelten SPLG können die Fallzahlen der Spitäler nach Leistungen gruppiert werden. Für die Gruppierung der Fälle nach den SPLG hat die Gesundheitsdirektion eine Software entwickelt, die jeden stationären Fall anhand seiner Diagnose- und Behandlungs-Codes eindeutig einer SPLG zuteilt. Die Fallzahlen der Spitäler gruppiert nach den SPLG bringen eine noch nie dagewesene Transparenz in die Spitallandschaft. Sie zeigen die unterschiedlichen Leistungsspektren der Spitäler auf und sind ein Qualitätsmerkmal: Je höher die Fallzahlen, desto grösser ist die Erfahrung eines Spitals mit der betreffenden Behandlung bzw. mit Patienten des betreffenden Krankheitsbildes. Aus diesem Grund publiziert die Gesundheitsdirektion seit 2011 die Fallzahlen aller SPLG pro Spital. Die Fallzahlen aller SPLG sind unter (Tabelle «A4.4 Patientenaustritte nach Spitalplanungs-Leistungsgruppen 2013») abrufbar. Die Publikation der Fallzahlen soll zu mehr Transparenz beitragen und der Bevölkerung und den zuweisenden Ärzten bei der Spitalwahl helfen. 41

42 Grundsätzlich gilt: Mit steigender Fallzahl für eine bestimmte Behandlung steigt auch die Qualität der Behandlung. Aus diesem Grund hat die Gesundheitsdirektion in 30 Spitalplanungs-Leistungsgruppen Mindestfallzahlen (MFZ) vorgegeben. Zählweise der Mindestfallzahlen Bei Abbildung A10 ist zu beachten, dass sich die Fallzahl pro Spital und SPLG teilweise von der in den meisten offiziellen Statistiken und auch von der bisher in diesem Bericht verwendeten Zählweise unterscheiden kann. Üblicherweise wird ein Patient während eines Spitalaufenthaltes lediglich als ein Fall gezählt, unabhängig davon, ob er einmal oder mehrmals operiert wurde. Im Gegensatz dazu berücksichtigt die Gesundheitsdirektion in der für die Mindestfallzahlen relevanten Fallzählung gewisse Mehrfacheingriffe am selben Patienten. Mehrfacheingriffe am selben Patienten, die verschiedene Leistungsgruppen betreffen, werden pro Leistungsgruppe je einmal gezählt. Ein Patient, der beispielsweise während des gleichen Spitalaufenthaltes eine Leber- und eine Pankreasoperation erfährt, wird für die MFZ in beiden Leistungsgruppen je einmal gezählt. Die verschiedenen Eingriffe innerhalb einer Leistungsgruppe werden hingegen lediglich einmal gezählt. Mindestfallzahlen Betrachtet man die Fallzahlen gewisser SPLG, so stellt man fest, dass verschiedene Spitäler nach wie vor nicht auf gewisse Behandlungen verzichten, obwohl sie diese nur sehr selten durchführen. Um an dieser grundsätzlich ungewünschten Situation etwas zu ändern, hat die Gesundheitsdirektion Mindestfallzahlen (MFZ) eingeführt, um ein Minimum an Erfahrung für komplexe Eingriffe zu gewährleisten. Diese dienten im Rahmen der Spitalplanung 2012 als Anforderungskriterium für einen Leistungsauftrag in gewissen SPLG. Verschiedene wissenschaftliche Studien belegen grundsätzlich einen positiven Zusammenhang zwischen einer hohen Fallzahl und einer hohen Behandlungsqualität. Bei vielen Behandlungen lässt sich jedoch kein exakter Schwellenwert ableiten, ab welchem die Qualität deutlich besser wird bzw. unter welchem die Qualität des Eingriffes mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht genügt. Dies spiegelt sich auch in der Praxis wider: Ein Vergleich der Mindestfallzahlen in verschiedenen Ländern zeigt, dass die Höhe der Mindestfallzahlen bei gleichen Leistungen teilweise beträchtlich variiert. Da die Höhe der Mindestfallzahlen in der wissenschaftlichen Literatur kontrovers beurteilt und auch in der Praxis verschiedener Länder unterschiedlich festgesetzt wird, hat die Gesundheitsdirektion vorerst tendenziell niedrige Mindestfallzahlen festgelegt. Bei rund 30 SPLG ist eine Mindestfallzahl von 10 Fällen pro Spital vorgeschrieben. Im Vordergrund stehen spezialisierte Behandlungen, die im Regelfall nicht ambulant, sondern sta tionär erbracht werden. Die niedrigen Mindestfallzahlen stellen für diese SPLG eine minimale Schwelle dar, die in erster Linie verhindern soll, dass Patienten in einem Spital behandelt werden, in welchem diese spezialisierten Behandlungen nur alle drei bis vier Monate oder noch seltener erbracht werden. Für je eine SPLG in der Viszeralchirurgie, in der Herzchirurgie und in der Thorax chirurgie sind höhere Mindestfallzahlen vorgeschrieben, da bei diesen Behand lungen bereits gute empirische Evidenz in wissenschaftlichen Studien und Anwendungsbeispiele im Ausland existieren. Dementsprechend gilt für maligne Neoplasien der Lunge (THO1.1) eine Mindestfallzahl von 30, in der bariatrischen Chirurgie (VIS1.4) eine Mindestfallzahl von 50 und in der Koronarchirurgie (HER1.1.1) eine Mindestfallzahl von 100. Auch diese Mindestfallzahlen sind vorerst im internationalen Vergleich eher niedrig gewählt. Werden die Fallzahlen 2011 und 2013 der SPLG mit Mindestfallzahlen verglichen, ist ein Trend erkennbar: Zunehmend weniger Spitäler bieten Leistungen unterhalb der MFZ an. Waren es 2011 noch über 650 Fälle, zählte man 2013 noch rund 350 Fälle. In Abbildung A10 sind die Fallzahlen 2013 jeder SPLG mit MFZ pro Spital aufgeführt. Die rot markierten Felder zeigen die SPLG, für welche das betreffende Spital zwar über einen Leistungsauftrag verfügt, aber im Jahr 2013 die MFZ nicht erreichte. Im Jahr 2013 wurde in 10 Spitälern in insgesamt 22 SPLG mit Leistungsauftrag die Mindestfallzahl nicht erreicht. Diesen Spitälern wird für diese Fälle der Leistungsauftrag entzogen. Dies geschah im Rahmen der Aktualisierung der Spitallisten: Spitäler, welche die geforderten Mindestfallzahlen im Jahr 2013 nicht erreicht haben, erhalten ab 2015 für diese SPLG grundsätzlich keinen Leistungsauftrag, was zu einer weiteren Leistungskonzentration auf weniger Anbieter führen wird. Beispielsweise wurde der Klinik Hirslanden der Leistungsauftrag um die SPLG Dermatologische Onkologie (DER1.1) und dem See-Spital Standort Horgen der Leistungsauftrag um die SPLG Gefässchirurgie Carotis (GEF3) entzogen. Beide Spitäler haben nur 9 Fälle anstatt der geforderten 10 Fälle im Jahr 2013 behandelt (vgl. Abbildung A10). Mit der konsequenten Umsetzung der Mindestfallzahlvorgaben durch die Gesundheitsdirektion wird der gewünschte Konzentrationsprozess weiter fortgesetzt und es werden immer weniger Leistungen von Spitälern erbracht, die die MFZ nicht erreichen. Wie die Gesundheitsdirektion bereits bei der Spitalplanung 2012 angekündigt hat, wird sie die Erhöhung bestehender MFZ oder eine Erweiterung der MFZ auf weitere SPLG je nach Erfahrungen von Zeit zu Zeit prüfen. Da die bisherigen Erfahrungen mit MFZ im Kanton Zürich positiv sind, wird eine Anpassung der MFZ in den kommenden Jahren ins Auge gefasst. Leistungs-Controlling: Nur Behandlungen im Rahmen des Leistungsauftrags werden vergütet Im Rahmen des Leistungs-Controllings überprüft die Gesundheitsdirektion, ob die Spitäler ihren Leistungsauftrag einhalten. Aus diesem Grund müssen alle Listenspitäler, die Fallzahlen in einer SPLG ausweisen, für die das Spital über keinen Leistungsauftrag verfügt, der Gesundheitsdirektion begründen, warum diese Fälle trotzdem behandelt wurden. Bei fehlender oder ungenügender Begründung werden die entsprechenden Fälle von der Gesundheitsdirektion nicht vergütet. In Abbildung A10 sind die besagten Fälle für die SPLG mit MFZ orange markiert. Die gleiche Prüfung wird auch bei den übrigen SPLG durchgeführt, für welche keine MFZ gefordert werden. 42

43 Akutsomatik Abbildung A10: Mindestfallzahlen 2013 an Zürcher Listenspitälern Universitätsspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Klinik Hirslanden See-Spital Standort Horgen See-Spital Standort Kilchberg Spital Uster Spital Limmattal Spital Bülach GZO Spital Wetzikon Spital Zollikerberg Stadtspital Waid Schulthess-Klinik Spital Männedorf Uniklinik Balgrist Spital Affoltern Paracelsus-Spital Richterswil Limmatklinik Klinik Lengg Uroviva Klinik für Urologie Kantonsspital Schaffhausen MFZ 2 DER NCH NEU NEU VIS VIS VIS VIS VIS HAE HAE GEF GEF ANG GEF ANG GEF ANG HER HER KAR URO URO URO PNE THO BEW BEW BEW ) SPLG Version ) MFZ-Zählweise lässt auch Doppelzählungen zu. 3) Die Daten 2013 der ausserkantonalen Kliniken sind beim BFS noch nicht erhältlich, deshalb werden die Daten 2012 ausgewiesen. Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. 43

44 Mittlere Aufenthaltsdauer (MAHD) Im Jahr 2013 liegt die mittlere Aufenthaltsdauer (MAHD) in Zürcher Spitälern bei 5.8 Tagen. Im Vergleich zum Vorjahr ist sie damit erneut leicht gesunken. Mit der Umstellung auf das Tarifsystem SwissDRG auf den 1. Januar 2012 hat die offizielle Berechnung der MAHD geändert. Neu wird der Austrittstag nicht mehr zur MAHD gezählt. Entsprechend sinkt die MAHD in der neuen Zählweise um einen Tag. Berechnung der mittleren Aufenthaltsdauer Mit der Einführung von SwissDRG wurde eine neue offizielle Berechnung der Falldefinition und der Aufenthaltsdauer festgelegt. Als Aufenthaltstage gelten der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Spitalaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag. Urlaubstage zählen ebenfalls nicht zur Aufenthaltsdauer. Die Berechnung der Aufenthaltsdauer nach Swiss- DRG basiert auf folgender Formel: MAHD = Austrittsdatum Eintrittsdatum Urlaubstage Abbildung A11: MAHD im Kanton Zürich MAHD in Tagen alte Zählweise neue Zählweise (SwissDRG) Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. Abbildung A11 zeigt die langfristige Entwicklung der MAHD im Kanton Zürich, sowohl nach alter Zählweise als auch nach SwissDRG berechnet. Grundsätzlich zeigt sich eine Verkürzung der Aufenthaltsdauer zwischen 2006 und Die Verkürzung der MAHD ist ein langfristiger Trend. Sie hängt hauptsächlich mit dem medizinischen und technischen Fortschritt zusammen. Dieser Trend ist nicht nur in der Schweiz, sondern in allen Industrienationen festzustellen. Jedoch zeigt der Trend nicht für alle Spitäler in die gleiche Richtung. Es gibt auch Spitäler mit leicht steigender MAHD wie die Klinik Hirslanden, das Spital Affoltern oder das Spital Bülach. 44

45 Akutsomatik Abbildung A12: MAHD GZO Spital Wetzikon Kantonsspital Winterthur Kinderspital Zürich Klinik Hirslanden Paraceslus Spital Richterswil Schulthess Klinik durchschnittliche Aufenthaltsdauer See Spital Standort Horgen Spital Uster See Spital Standort Kilchberg Spital Zollikerberg Spital Affoltern Stadtspital Triemli Spital Bülach Stadtspital Waid Spital Limmattal Uniklinik Balgrist Spital Männedorf Universitätsspital Zürich Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. Gemäss dem Schweizerischen Gesundheitsobservatorium (Obsan) entspricht die mittlere Aufenthaltsdauer in Zürcher Spitälern dem Schweizer Durchschnitt (vgl. Abbildung A13). Im Kanton Tessin liegen die Patienten fast 20 Prozent länger als im Kanton Zürich. In den Kantonen Schwyz, Zug und Bern ist die Aufenthaltsdauer am kürzesten. Dort liegen die Patienten rund 7 Prozent weniger lang als im Schweizer Durchschnitt. Abbildung A13: Aufenthaltsdauer in Akutspitälern CH SZ ZG BE AG SG NW TG AR ZH FR OW GL GR LU AI SO NE SH GE BL VD BS UR VS JU TI Quelle: Medizinische Statistik PRISMA. 45

46 Berechnung der Bettenbelegung Die Bettenbelegung in einem Jahr entspricht dem Verhältnis aller Pflegetage zu der Anzahl betriebener Betten. Um die Pflegetage zu berechnen, wurde die «alte» Zählweise verwendet (Austrittsdatum -Eintrittsdatum +1). Bei dieser Zählweise sind auch Bettenbelegungen von über 100 Prozent möglich (vgl. Klinik Hirslanden in Abbildung A14), wenn die Patienten am Morgen entlassen werden und am Abend die gleichen Betten bereits wieder von Patienten belegt sind. Die «alte» Berechnungsmethode wurde gewählt, damit die Werte mit dem Vorjahr vergleichbar sind. Nach neuer Methode liegt die Auslastung tiefer, da der Entlassungstag nicht mehr als Aufenthaltstag gilt. Bettenbestand und Bettenbelegung Im Kanton Zürich stehen für die akutsomatische Versorgung rund 4500 Betten zur Verfügung. Zum zweiten Mal in Folge hat die Bettenzahl im Vergleich zum Vorjahr um 1 Prozent abgenommen. Bei den einzelnen Zürcher Spitälern sieht die Entwicklung sehr unterschiedlich aus. Die Klinik Hirslanden und das Spital Bülach beispielsweise betreiben je rund 5 Prozent mehr Betten als im Vorjahr. Andere Spitäler wiederum verzeichnen eine deutliche Reduktion des Bettenbestandes (Kantonsspital Winterthur, Spital Zollikerberg, Paracelsus-Spital Richterswil). Abbildung A14 zeigt die Bettenzahl und die Bettenbelegung pro Spital im Jahr Die meisten Spitäler im Kanton Zürich betreiben mehr als 100 Betten. Für die Berechnung der Bettenbelegung sind zwei Methoden möglich (vgl. Randspalte). Bei der Berechnung nach der alten Zählweise liegt die Bettenbelegung der meisten Spitäler bei rund 90 Prozent. Nach der neuen, nach SwissDRG korrekten Berechnung liegt sie bei rund 80 Prozent. Die Spitäler mit Zürcher Leistungsauftrag haben eine weitaus grössere Belegung ihrer Betten als die Spitäler ohne Leistungsauftrag. Detailliertere Informationen zum Bettenbestand und zur Bettenbelegung im Jahresvergleich sind unter einsehbar. Abbildung A14: Bettenbestand und Bettenbelegung 2013 Betten [abs.] Bettenbelegung alte neue Zählweise Zählweise Universitätsspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Klinik Hirslanden See-Spital Standort Horgen See-Spital Standort Kilchberg 1. Spital Uster GZO Spital Wetzikon Spital Limmattal Spital Bülach Spital Zollikerberg Stadtspital Waid Schulthess-Klinik Kinderspital Zürich Spital Männedorf Uniklinik Balgrist Spital Affoltern Paracelsus-Spital Richterswil Klinik Lengg Uroviva Klinik für Urologie Adus Medica Klinik Susenberg Limmatklinik Sune-Egge Spitäler mit Zürcher Leistungsauftrag Geburtshäuser mit Zürcher Leistungsauftrag Spitäler ohne Zürcher Leistungsauftrag Total Kanton Zürich Quelle: Krankenhausstatistik KS, Medizinische Statistik PRISMA 1) Aus den Daten der Krankenhausstatistik ist keine Unterscheidung der Betten nach Standort möglich. 46

47 Akutsomatik 2.3 Personalbestand in Zürcher Akutspitälern Parallel zur kontinuierlichen Zunahme der Behandlungen in den Zürcher Spitälern steigt auch der Personalbestand, wie Abbildung A15 zeigt. Von 2007 bis 2013 stieg der Personalbestand von auf rund Vollzeitstellen. Dies entspricht einem durchschnittlichen Wachstum von knapp 3 Prozent pro Jahr. Dabei wird das gesamte im ambulanten und stationären Bereich der Spitäler tätige Personal betrachtet. Neben der Ärzteschaft und dem Pflegepersonal sind darin auch das Administrativpersonal und der technische Dienst etc. enthalten. Aus der letzten Spalte in Abbildung A15 ist die unterschiedliche Ausbildungsleistung der einzelnen Spitäler ersichtlich. Die Klinik Lengg, das Stadtspital Waid, das Spital Zollikerberg, das Kinderspital Zürich und das Kantonsspital Winterthur bilden mit über 12 Prozent am Personalbestand am meisten Personen aus. Angesichts des knappen Angebots an Fachpersonal begrüsst und fördert die Gesundheitsdirektion die Anstrengungen der Spitäler in der Aus- und Weiterbildung (vgl. auch Kapitel 1.3.2). Abbildung A15: Personal in Zürcher Spitälern in Vollzeitäquivalenten % in Ausbildung Universitätsspital Zürich % Kantonsspital Winterthur % Stadtspital Triemli % Klinik Hirslanden % See-Spital Standort Horgen % See-Spital Standort Kilchberg % Spital Uster % Spital Limmattal % Spital Bülach % GZO Spital Wetzikon % Spital Zollikerberg % Stadtspital Waid % Schulthess-Klinik % Kinderspital Zürich % Spital Männedorf % Uniklinik Balgrist % Spital Affoltern % Paracelsus-Spital Richterswil % Limmatklinik % Klinik Lengg % Uroviva Klinik für Urologie % Adus Medica % Klinik Susenberg % Sune-Egge % Spitäler mit Zürcher Leistungsauftrag % Geburtshaus Zürcher Oberland % Geburtshaus Delphys % Geburtshäuser mit Zürcher Leistungsauftrag % Spitäler ohne Zürcher Leistungsauftrag % Total Kanton Zürich % Quelle: Krankenhausstatistik. Die Betrachtung des Personals nach Berufsgruppen zeigt, dass 41 Prozent Pflegepersonal und 14 Prozent medizinisches und medizin-therapeutisches Personal sind. Die fest angestellten Ärzte machen einen Anteil von rund 15 Prozent aus, wobei die Belegärzte nicht gezählt sind. Der Anteil der Frauen am Personal in Spitälern ist mit 76 Prozent weiterhin sehr hoch. In mehreren Spitälern sind sogar vier von fünf Angestellten weiblich. Der Anteil der ausländischen Arbeitskräfte beläuft sich in den Zürcher Listenspitälern auf 31 Prozent, in Spitälern ohne Zürcher Leistungsauftrag sind es 40 Prozent. Das Personal in Spitälern ist weiblich: 76 % 24 % 47

48 2.4 Spitaltarife und Fallkostenvergleich Der Preis für eine stationäre Behandlung ergibt sich aus der Multiplikation des für die Behandlung bestimmten Kostengewichts gemäss SwissDRG-Tarifstruktur mit dem für das Spital geltenden Tarif. Die SwissDRG-Tarifstruktur mit ihren Kostengewichten ist schweizweit einheitlich. Der für den Preis einer stationären Behandlung massgebende Tarif in Franken (auch Baserate genannt) kann dagegen je nach Spital und Krankenversicherer variieren, da Spitäler und Krankenversicherer die Tarife verhandeln (vgl. dazu auch Anhang A2). Einigen sich die Tarifpartner nicht, setzt der Regierungsrat die Tarife fest. Da sich die Tarifpartner im Vorfeld der Umstellung auf die neue Spitalfinanzierung oft nicht einig wurden, musste der Regierungsrat die Spitaltarife festsetzen. Separate Fallkostenvergleiche für Spitäler am Ende der Versorgungskette Die Analysen der Gesundheitsdirektion zu den Sockeldefiziten aufgrund von hochdefizitären Fällen zeigen, dass sich die hochdefizitären Patienten am Ende der Versorgungskette konzentrieren. Die Fallschwere dieser seltenen Fälle wird in der Tarifstruktur SwissDRG nur ungenau abgebildet. Deshalb haben die Universitätsspitäler systematisch höhere Fallkosten als die «nicht-universitären Spitäler» und können nicht mit diesen Spitälern verglichen werden (vgl. dazu auch Kapitel 1.4.5, insbesondere Abbildung 15 auf Seite 24). Die Tarife der Spitäler am Ende der Versorgungskette werden in separaten Fallkostenvergleichen unter vergleichbaren Spitälern der ganzen Schweiz beim 40. Perzentil festgesetzt. Abbildung A16: Festsetzungsanträge für nicht-universitäre Spitäler Leistungserbringer Benchmarkspital Empfehlung Preisüberwachung tarifsuisse Festsetzung der Tarife anhand von Fallkostenvergleichen: Effizientes Spital beim 40. Perzentil Die Fallkostenberechnungen der Gesundheitsdirektion sind anerkannt, transparent und werden seit vielen Jahren nach der gleichen Systematik durchgeführt. Der Benchmark auf dem 40. Perzentil des Fallkostenvergleichs diente früher als Grundlage für die Globalbudgetierung der Spitäler im Kanton Zürich. Seit dem 1. Januar 2012 dient er als Massstab für die Tariffestsetzung. Als Grundlage für die Tariffestsetzung 2012 diente der Fallkostenvergleich mit den Daten des Jahres Der Fallkostenvergleich 2010 in der Spitalkategorie «nicht-universitäre Spitäler» hat ergeben, dass die Schulthess-Klinik auf dem 40. Perzentil liegt und damit das Benchmarkspital bildet. Unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren wie der Teuerung resultierte für nicht-universitäre Spitäler im Kanton Zürich ein Tarif ab 1. Januar 2012 von 9480 Franken. Im Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens hatten die Leistungserbringer, die Krankenversicherer und die Preisüberwachung mehrmals die Gelegenheit, sich zum Vorgehen der Gesundheitsdirektion zu äussern und eine aus ihrer Sicht korrekte Tarifhöhe zu beantragen. Auf der einen Seite beantragten die nicht-universitären Spitäler Tarife zwischen 9650 und Franken. Auf der anderen Seite erachteten die Preisüberwachung und die in der Einkaufsgemeinschaft von tarifsuisse vereinigten Krankenversicherer Tarife von weniger als 9000 Franken für sachgerecht. Auch bei den übrigen Spitalkategorien lagen die Forderungen der Spitäler und der Versicherer teilweise weit auseinander. Die vom Zürcher Regierungsrat festgesetzten Tarife liegen in allen Spitalkategorien zwischen den Forderungen der Versicherer und den Forderungen der Spitäler, wie Abbildung A16 für die nicht-universitären Spitäler veranschaulicht. Die vom Zürcher Regierungsrat mit fundierter und transparenter Methodik hergeleiteten Tarife akzeptierten die Tarifpartner leider nicht. Die Spitäler haben beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde eingereicht, weil sie die vom Regierungsrat festgesetzten Tarife für zu niedrig halten, und die Versicherer haben Beschwerde eingereicht, weil sie die vom Regierungsrat festgesetzten Tarife für zu hoch halten. Insgesamt sind in dieser Angelegenheit 9 Beschwerden beim Bundesverwaltungsgericht eingegangen. Aktueller Fallkostenvergleich bestätigt Tarifkalkulation Wie bereits der Fallkostenvergleich 2012 bestätigt auch der Fallkostenvergleich 2013 erneut die auf Basis des Fallkostenvergleichs 2010 erfolgte Kalkulation der vom Regierungsrat festgesetzten Tarife für nicht-universitäre Spitäler. Im Fallkostenvergleich 2013 ist das See-Spital Horgen mit Fallkosten von 9544 Franken das Benchmarkspital (40. Perzentil). Damit wird die Angemessenheit der vom Regierungsrat auf der Grundlage der Kostendaten 2010 festgelegten Fallpauschale von 9480 Franken für nicht-universitäre Spitäler mit Notfallstation einmal mehr bestätigt. Ausserdem belegen die über die Jahre konstanten Fallkosten des Benchmarkspitals die Robustheit und die Angemessenheit des Zürcher Fallkostenvergleichs als Tarifermittlungsinstrument (vgl. Abbildung A18 in der Randspalte). Folglich mussten bisher keine oder nur geringe Tarifanpassungen vorgenommen werden. 48

49 Akutsomatik Abbildung A17: Fallkostenvergleich 2013 Adus Medica Spital Limmattal Uroviva Spital Bülach Spital Uster Limmatklinik Kantonsspital Winterthur See-Spital, Horgen Schulthess-Klinik Uniklinik Balgrist GZO Spital Wetzikon Klinik Hirslanden See-Spital, Kilchberg Spital Zollikerberg Paracelsus-Spital Spital Affoltern Stadtspital Triemli Abbildung A18: Konstanter Zürcher Benchmark Fallkosten Jahr Benchmarkspital 2010 Fr Fr Fr Fr Stadtspital Waid* Spital Männedorf * inkl. Kompetenzzentrum Akutgeriatrie Bundesverwaltungsgericht bestätigt Zürcher Vorgehen Mitte September 2014 veröffentlichte das Bundesverwaltungsgericht (BVGer) den ersten Entscheid zur Tariffestsetzung 2012 im Kanton Zürich. Dieses Urteil wurde mit grosser Spannung erwartet, da es nicht nur im Kanton Zürich, sondern schweizweit als Leiturteil für alle anderen noch hängigen Tarifbeschwerdeverfahren gelten wird. Das Bundesverwaltungsgericht stützt die Tariffestsetzung des Zürcher Regierungsrates für nicht-universitäre Spitäler. Konkret ging es um die Baserate der beiden Zürcher Stadtspitäler Triemli und Waid. Das Bundesverwaltungsgericht hat sowohl den Antrag der Stadt Zürich auf höhere Tarife für die beiden Stadtspitäler als auch die Anträge von Versicherern auf niedrigere Tarife abgelehnt. Die Festsetzung der Baserate bei 9480 Franken ab 1. Januar 2012 ist damit rechtskräftig und definitiv. Die Qualität des Vorgehens der Gesundheitsdirektion im Tariffestsetzungsverfahren wird vom Bundesverwaltungsgericht mehrfach positiv gewürdigt. Im über hundertseitigen Entscheid setzt sich das Gericht mit zahlreichen grundsätzlichen Fragen detailliert auseinander und hält einige wichtige Punkte für die Spitalfinanzierung fest, die dem Vorgehen der Gesundheitsdirektion entsprechen. So wurde beispielsweise die Kostenermittlung nach bewährtem Standard der Gesundheitsdirektion gewürdigt und als Massstab für ein effizientes Spital das 40. Perzentil als sinnvoll erachtet. Auch für richtig befand die oberste Instanz, dass alle Spitäler der gleichen Benchmarkkategorie den gleichen Preis erhalten und folglich besonders effiziente Spitäler mit Kosten unterhalb dieses Preises einen kleinen Gewinn erzielen können (vgl. dazu auch die Randspalte). Auch die vom Kanton angewendeten Kriterien zur Genehmigung von Tarifverträgen zwischen Spitälern und Versicherern hat das Bundesverwaltungsgericht im Grundsatz als gesetzeskonform beurteilt. Es hält aber fest, dass Tariffestsetzung und -genehmigung in separaten Verfahren zu behandeln sind. Im konkreten Fall müssen deshalb einzelne verhandelte Tarife, die nicht genehmigt worden waren, durch den Kanton nochmals beurteilt werden. Das Bundesverwaltungsgericht hat mit diesem ersten Entscheid bereits in verschiedenen Bereichen Klarheit geschaffen und das Zürcher Vorgehen zur Tariffestsetzung anerkannt. Erstmals ist damit unter der neuen Spitalfinanzierung ein Tariffestsetzungsverfahren einer Kantonsregierung höchstrichterlich gestützt worden. Die Gesundheitsdirektion wird ihr Tarifverfahren fortführen und auf der bestehenden Basis einer transparenten, objektiven und datengestützten Methodik weiterentwickeln und sieht den noch ausstehenden 8 Urteilen positiv entgegen. «Monsieur Prix» unterliegt dem Bundesverwaltungsgericht Der Preisüberwacher konnte im Rahmen der Tariffestsetzung 2012 der Zürcher Regierung seine Empfehlungen abgeben. Er wollte den effizienten Spitälern nicht den gleichen Preis für die gleiche Leistung zugestehen, sondern sah nur die Abgeltung von deren Kosten vor. Der Preisüberwacher konnte die Zürcher Regierung aufgrund verschiedener Mängel und Widersprüche in seiner Argumentation allerdings nicht überzeugen. Wäre der Regierungsrat den Empfehlungen des Preisüberwachers gefolgt, wären die effizienten Spitäler für ihre niedrigen Kosten bestraft worden. Sie hätten damit jeglichen Anreiz verloren, weiterhin kostenbewusst zu wirtschaften. Folglich würde mittelfristig das Zürcher Spitalsystem verteuert. Dass der Kanton Zürich den Grundsätzen des revidierten KVG konsequent Rechnung trägt, hat eine kostendämpfende Wirkung. Die Praxis des Preisüberwachers würde dagegen die Anstrengungen der Spitäler, Kosten zu senken, untergraben. Die Zürcher Spitäler mit ihrer im schweizerischen Vergleich hohen Effizienz sind dafür das praktische Beispiel. Diese Haltung wurde vom Bundesverwaltungsgericht klar gestützt, das dem Ansatz des Preisüberwachers eine deutliche Abfuhr erteilt: «Der altrechtliche Grundsatz, wonach ein Tarif höchstens die anrechenbaren Kosten eines Spitals decken darf, ist somit im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung nicht mehr gültig.» Insgesamt kam das Bundesverwaltungsgericht zum Schluss, dass die Zürcher Regierung den Empfehlungen des Preisüberwachers zu Recht nicht gefolgt ist: «Die Vorinstanz hat für das Gericht nachvollziehbar begründet, warum sie nicht der Tarifempfehlung der Preisüberwachung und deren Methode des Benchmarkings gefolgt ist.» 49

50 Aktuelle Tarifsituation der Zürcher Listenspitäler Tabelle A19 stellt die Tarife für stationäre Behandlungen in den Akutspitälern und Geburtshäusern mit Standort im Kanton Zürich gemäss der Zürcher Spitalliste Akutsomatik für das Jahr 2014 dar. Die Versicherer haben sich in zwei Verhandlungsgruppen aufgeteilt, die unabhängig mit den Spitälern die Tarife verhandeln. Die Einkaufsgemeinschaft HSK vertritt die Krankenversicherer Helsana, Sanitas und KTP, die übrigen Krankenversicherer sind der tarifsuisse angeschlossen. Die Tarifliste basiert auf den vom Regierungsrat genehmigten oder festgesetzten Tarifen und berücksichtigt so weit wie möglich den Stand der Beschwerdeverfahren vor Bundesverwaltungsgericht. In grüner Schrift sind die definitiven Tarife aufgeführt. Diese basieren entweder auf einem durch den Regierungsrat genehmigten Vertrag oder es sind rechtskräftig festgesetzte Tarife durch den Regierungsrat. Bei den violetten Tarifen handelt es sich um provisorische Tarife. Während sich die Einkaufsgemeinschaft HSK mit den Leistungserbringern mehrheitlich auf eine Tarifhöhe einigen konnte, kam zwischen den Leistungserbringern und der tarifsuisse selten eine vertragliche Lösung zustande. Folglich musste der Kanton Zürich die Tarife hoheitlich festsetzen. Da gegen die meisten dieser festgesetzten Tarife eine Beschwerde eingereicht wurde (siehe oben), gelten bis zum Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts weiterhin die provisorischen Tarife. Die Tarifliste wird laufend aktualisiert und ist mit zusätzlichen Informationen versehen unter abrufbar. A19: Baserate 2014 der Zürcher Listenspitäler Akutsomatik tarifsuisse HSK Universitätsspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Klinik Hirslanden GZO AG Spital Wetzikon Spital Uster Spital Limmattal Spital Bülach Spital Zollikerberg Stadtspital Waid Spital Männedorf Schulthess-Klinik Kinderspital Zürich See-Spital Standort Horgen See-Spital Standort Kilchberg Universitätsklinik Balgrist Spital Affoltern Paracelsus-Spital Richterswil Klinik Lengg Uroviva Klinik für Urologie Klinik Susenberg Adus Medica Limmatklinik Geburtshaus Zürcher Oberland Geburtshaus Delphys Die Klinik Lengg ist spezialisiert auf die Behandlung von Epilepsie-Patienten. Da diese Fälle von SwissDRG nur ungenügend genau abgebildet werden, gilt für die Klinik Lengg ein ertragsneutraler Spezialtarif. genehmigte oder rechtskräftig festgesetzte Tarife provisorische Tarife 50

51 Akutsomatik 2.5 Gewinnsituation der Zürcher Akutspitäler Mit Blick auf die umstrittene Tarifsituation bei fast allen Listenspitälern erhalten die Jahresabschlüsse der Spitäler in den ersten Jahren unter der neuen Spitalfinanzierung eine zusätzliche, besondere Bedeutung. Wenn die stationären Tarife korrekt gemäss der neuen Spitalfinanzierung auf dem Niveau eines effizienten Spitals festgesetzt wurden, müssten der ineffizientere Teil der Spitäler im Grundversicherungsbereich Verluste und der effizientere Teil der Spitäler Gewinne erzielen. Zusammen mit den Ergebnissen aus dem ambulanten Bereich und den Gewinnen aus dem Zusatzversicherungsbereich müsste die Mehrheit der Spitäler in einem normalen Jahr einen bescheidenen Gewinn erzielen, mit dem sie Rücklagen für die Kompensation von Verlusten in schlechteren Jahren und für allfällige grosse Investitionsvorhaben bilden können. Wären jedoch die Tarife zu niedrig, wie die Spitäler monieren, so würde eine Mehrheit der Spitäler negative Ergebnisse erzielen. Lägen andererseits die Versicherer mit ihren Beschwerden über zu hohe Tarife richtig, so müssten bei einer Mehrheit der Spitäler sehr hohe Gewinne beobachtet werden. Abbildung A20: Umsatzrendite der nicht-universitären Listenspitäler % 0% 5% Spital Limmattal Kantonsspital Winterthur Spital Uster Spital Bülach Spital Zollikerberg Uniklinik Balgrist Schulthess Klinik GZO Spital Wetzikon See Spital Klinik Hirslanden Klinik Susenberg Paracelsus Spital Richterswil Adus Medica Stadtspital Triemli Uroviva Spital Männedorf Limmatklinik Spital Affoltern Stadtspital Waid Zahlen können in Einzelfällen von den Geschäftsberichten abweichen. Quelle: Finanzbuchhaltung der Spitäler gemäss Krankenhausstatistik Wie bereits im Jahr 2012 schliesst die Mehrheit der Spitäler im Jahr 2013 mit einem positiven Ergebnis ab (vgl. Abbildung A20). Gesamthaft haben die nicht-universitären Listenspitäler im Kanton Zürich höhere Erträge als Aufwendungen bzw. eine Umsatzrendite von 3.7 Prozent erwirtschaftet lag die Umsatzrendite bei 3 Prozent. Die höchste Umsatzrendite erzielt das Spital Limmattal mit rund 8 Prozent, gefolgt vom Kantonsspital Winterthur und dem Spital Uster mit je rund 7 Prozent Umsatzrendite. Die Gewinne wurden im Wesentlichen mit zusatzversicherten Patienten erwirtschaftet. Zwei Spitäler das Stadtspital Waid und das Spital Affoltern erleiden 2013 wie auch schon 2012 Verluste. Die beiden Spitäler liegen im Fallkostenvergleich 2013 in der hinteren Hälfte und können ihre aus dem Bereich der stationären Grundversorgung erwirtschafteten Defizite nicht durch Erträge anderer Leistungen kompensieren. Insgesamt lassen die Ergebnisse der Spitäler auch im zweiten Jahr der neuen Spitalfinanzierung darauf schliessen, dass die vom Regierungsrat festgesetzten Tarife sachgerecht waren: weder haben die Spitäler sehr hohe Gewinne erzielt, noch haben sie mehrheitlich Verluste erlitten. 51

52 In diesem Kapitel stehen nicht die Zürcher Spitäler im Zentrum, sondern die Zürcher Wohnbevölkerung. Werden beispielsweise Aussagen zur akutsomatischen Versorgung der Wohnregion Winterthur gemacht, so sind die Patienten mit Wohnsitz in der Region Winterthur gemeint unabhängig von der Institution, in der sie sich behandeln liessen. Diese ergänzende Perspektive soll insbesondere zeigen, wo sich die Zürcherinnen und Zürcher behandeln lassen. Somit werden in den folgenden Betrachtungen auch alle Behandlungen in ausserkantonalen Spitälern mitberücksichtigt. Da Informationen zu diesen Behandlungen zurzeit erst bis und mit 2012 zur Verfügung stehen, ist der Analysezeitraum auf die Jahre 2006 bis 2012 beschränkt. 2.6 Akutsomatische Versorgung der Zürcher Patienten Bisherige Entwicklung 2006 bis 2012 Die Nachfrage nach stationären Leistungen der Zürcher Bevölkerung wird im Wesentlichen von der Einwohnerzahl, der Hospitalisationsrate (Anzahl Patienten pro 1000 Kantonseinwohner) sowie der mittleren Aufenthaltsdauer (MAHD) beeinflusst. Aus der Einwohnerzahl und der Hospitalisationsrate lässt sich die Zahl der hospitalisierten Patienten ermitteln. Diese Zahl wiederum multipliziert mit der MAHD ergibt die Anzahl Pflegetage der Zürcher Wohnbevölkerung. Im Zeitraum 2006 bis 2012 ist im Bereich der stationären Akutsomatik folgende Entwicklung zu verzeichnen (vgl. Abbildung A21): Abbildung A21: Entwicklung der Patientenzahlen und Pflegetage Fallzahl Hospitalisationsrate MAHD Pflegetage Zürcher Wohnbevölkerung Quelle: Medizinische Statistik BFS ( ). Abbildung A22: Steigende Hospitalisationsrate mit zunehmendem Alter: Anzahl Austritte pro 1000 Zürcher Einwohner 2012 pro 1000 Altersgruppe Einwohner Total 140 Abbildung A21 zeigt bis 2011 ein kontinuierliches Wachstum der Zürcher Patienten und für das Jahr 2012 einen leichten Rückgang, der auf die neue Fallzählung zurückzuführen ist (Statistischer Effekt, vgl. auch SwissDRG-Fallzusammenführungsregel auf Seite 21). Für 2013 ist wie in den Jahren davor wieder mit einer Fallzunahme von knapp 2 Prozent zu rechnen. Im Jahr 2006 wurden Zürcher Patienten stationär behandelt, 2012 waren es knapp Die Zunahme der Fallzahl von Zürcher Patienten um 10 Prozent ist im Wesentlichen auf das Bevölkerungswachstum zurückzuführen: Die Wohnbevölkerung ist zwischen 2006 und 2012 um 12 Prozent gewachsen. Die Inanspruchnahme von stationären Leistungen pro Kopf, das heisst, die Zunahme der Hospitalisationsrate, ist in diesem Zeitraum konstant geblieben und ist aufgrund des statistischen Effekts auf das Jahr 2012 hin erstmals wieder unter den Wert von 2006 gefallen. Die Hospitalisationsraten unterscheiden sich pro Alterskategorie markant: Während von 1000 Kindern und Jugendlichen lediglich 43 während eines Jahres hospitalisiert werden, sind es bei den 65- bis 79-Jährigen 265 und bei den über 80-Jährigen sogar 423, was beinahe jeder zweiten Person in der höchsten Alterskategorie entspricht (vgl. Abbildung A22). Während die Patientenzahl zugenommen hat, ist die Zahl der Pflegetage in den letzten Jahren mit rund 1.38 Mio. Tagen beinahe stabil geblieben. Grund ist, dass die MAHD der Zürcher Patienten im gleichen Zeitraum von 7.5 auf 7.0 Tage (um 7 Prozent) gesunken ist. 52

53 Akutsomatik Zürcher Hospitalisationsrate im Vergleich mit anderen Kantonen Gemäss Obsan sind im Jahr 2012 rund 144 von 1000 Zürchern stationär behandelt worden. Im schweizweiten Vergleich befindet sich die Hospitalisationsrate der Zürcher Bevölkerung leicht unter dem Schweizer Durchschnitt. Abbildung A23: Hospitalisationsrate 2011: Anzahl Patienten pro 1000 Einwohner in der Akutsomatik CH LU NW SH NE VD OW GE UR ZG VS JU FR ZH TG AI SO AR AG SZ GR BE SG GL BL BS TI Quelle: Obsan (2014) 53

54 2.6.2 Zürcher Patienten 2012 Mit Patienten stammt fast ein Drittel aller Patienten aus der Wohnregion Zürich (vgl. Abbildung A24). Das Durchschnittsalter dieser Patienten liegt leicht über dem kantonalen Durchschnitt von 50 Jahren. Auffällig ist, dass die durchschnittliche Fallschwere und die mittlere Verweildauer dieser Patienten deutlich über dem Zürcher Mittelwert liegen. Im Gegensatz dazu sind die Patienten aus der Wohnregion Oberland jünger, liegen kürzer im Spital und deren durchschnittliche Fallschwere ist tiefer. Allerdings ist die Hospitalisationsrate der Bevölkerung aus der Wohnregion Oberland deutlich höher. Aus der Wohnregion rechtes Seeufer liessen sich 46 Prozent privat oder halbprivat behandeln. Am wenigsten Zusatzversicherte stammen aus der Region Oberland (21 Prozent). Regionale Unterschiede sind hauptsächlich mit den regional unterschiedlichen Altersstrukturen zu erklären. Abbildung A24: Patientenmerkmale pro Wohnregion Zürcher Bevölkerung Patienten Hospi-Rate Ø-Alter %HPP MAHD 50 Jahre 30% 6.0 Tage Unterland Patienten Hospi-Rate 128 Ø-Alter 47 Jahre %HPP 26% MAHD 5.8 Tage Winterthur Patienten Hospi-Rate 127 Ø-Alter 48 Jahre %HPP 25% MAHD 6.0 Tage Limmattal Patienten Hospi-Rate Ø-Alter %HPP MAHD Jahre 27% 5.7 Tage Zürich Patienten Hospi-Rate Ø-Alter %HPP MAHD Jahre 31% 6.4 Tage Rechtes Seeufer Patienten Hospi-Rate 151 Ø-Alter 54 Jahre %HPP 46% MAHD 5.5 Tage Linkes Seeufer Patienten Hospi-Rate 139 Ø-Alter 51 Jahre %HPP 35% MAHD 5.8 Tage Oberes Glattal Patienten Hospi-Rate 132 Ø-Alter 49 Jahre %HPP 30% MAHD 5.9 Tage Oberland Patienten Hospi-Rate 164 Ø-Alter 49 Jahre %HPP 21% MAHD 5.5 Tage 54

55 Akutsomatik Patientenmigration Prozent der Zürcher Bevölkerung lassen sich an einem Spital mit Standort im Kanton Zürich behandeln. Lediglich 9200 Zürcher Patienten nehmen eine stationäre Spitalbehandlung in einem anderen Kanton in Anspruch. Mit rund 900 Zürcher Patienten (0.5 Prozent der Zürcher Patienten) werden am Kantonsspital Schaffhausen am meisten Zürcher Patienten ausserkantonal behandelt. Das Kantonsspital Schaffhausen ist für Patienten des nördlichen Weinlands mit den Gemeinden Benken, Dachsen, Feuerthalen, Flurlingen, Laufen-Uhwiesen, Marthalen, Rheinau und Trüllikon das am schnellsten zu erreichende Spital und verfügt deshalb als einziges ausserkantonales Spital in der Akutsomatik über einen Zürcher Leistungsauftrag. Für Zürcherinnen und Zürcher gibt es grundsätzlich keine Notwendigkeit für eine stationäre Spitalbehandlung in einem anderen Kanton, denn im Kanton Zürich werden alle medizinischen Leistungen angeboten. Nur in Ausnahmefällen, z.b. bei Notfallbehandlungen insbesondere während der Ferienzeit werden ausserkantonale Institutionen beansprucht. So werden im Kanton Graubünden jährlich rund 1350 Zürcher stationär behandelt. Im Durchschnitt sind die Behandlungen von Zürcher Patienten in ausserkantonalen Spitälern von kürzerer Dauer als jene im Kanton Zürich und weisen eine tiefere Fallschwere auf. Behandlungen in den Wohnregionen Viele Zürcher Patienten lassen sich nicht in der eigenen Wohnregion behandeln. Zum einen wird nicht das vollständige medizinische Spektrum in jeder Wohnregion angeboten, zum anderen besteht seit Längerem bereits die innerkantonale Spitalwahlfreiheit: Der Zürcher Patient kann seinen Behandlungsort auch im Kanton Zürich frei wählen. 91 Prozent der Bevölkerung der Wohnregion Zürich lässt sich auch in der eigenen Region behandeln. Mit 73 Prozent bleibt auch die Bevölkerung der Wohnregion Winterthur für eine stationäre Behandlung oft in der eigenen Region. Hingegen liegt der «Eigenversorgungsgrad» in den Wohnregionen Unterland, Limmattal, Linkes und Rechtes Seeufer, Oberes Glattal und Oberland nur zwischen 37 und 53 Prozent (vgl. Abbildung A25), wobei dieser im Vergleich zum Vorjahr in den Wohnregionen Oberland und rechtes Seeufer um 2 Prozentpunkte abgenommen hat. Aus allen diesen Wohnregionen ist eine deutliche Abwanderung in die Region Zürich zu verzeichnen. Insbesondere jüngere Patienten wandern besonders stark ab. In allen Wohnregionen ist der «Eigenversorgungsgrad» bei den Patienten unter 60 Jahren besonders niedrig. Nettomigration zwischen den Wohnregionen Insbesondere in die Wohnregion Zürich findet eine grosse Zuwanderung von Patienten aus anderen Zürcher Wohnregionen statt. So wurden in der Wohnregion Zürich im Jahr Prozent aller stationären Patienten des Kantons Zürich behandelt, obwohl in dieser Wohnregion lediglich 32 Prozent der Patienten des Kantons Zürich wohnen. Verantwortlich für diese Migration sind unter anderem das breite medizinische Spektrum sowie die hohe Spitaldichte in der Region Zürich. In Abbildung A26 sind die wichtigsten Patientenwanderungen zwischen den Wohnregionen grafisch dargestellt. Die Pfeile in der Grafik zeigen die Nettowanderung der Patienten zwischen den verschiedenen Zürcher Wohnregionen über 10 Prozent. Beispielsweise zeigt ein Pfeil von der Region Unterland in die Region Zürich, dass sich mehr Patienten aus der Region Unterland in der Region Zürich behandeln lassen als dies umgekehrt der Fall ist. Der «Nettoverlust» der Region Unterland gegenüber der Region Zürich beträgt rund 38 Prozent. Relevante Nettowanderungen finden nur in die Wohnregion Zürich statt. Diese ist mit 49 Prozent aus der Wohnregion rechtes Seeufer am stärksten ausgeprägt. Die Zürcher Bevölkerung lässt sich grundsätzlich im eigenen Kanton behandeln. Abbildung A25: Anteil der Bevölkerung einer Wohnregion, der sich in einem Spital der gleichen Wohnregion behandeln lässt Eigenversorgungsgrad Zürich 91% Winterthur 73% Oberland 53% Linkes Seeufer 47% Limmattal 47% Unterland 44% Rechtes Seeufer 41% Oberes Glattal 37% Abbildung A26: Nettomigration nach Zürich 40% 38% 49% 30% 13% 45% 25% 55

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57 03 Rehabilitation 3.1 Zürcher Spitallandschaft Rehabilitation 3.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Rehabilitationskliniken 3.3 Personalbestand in Zürcher Rehabilitationskliniken 3.4 Tarife der Zürcher Rehabilitationskliniken 3.5 Rehabilitative Versorgung der Zürcher Patienten

58 Definition Rehabilitation Während die Akutmedizin primär auf die kurative Behandlung akuter Krankheiten und Verletzungen ausgerichtet ist, steht in der Rehabilitation die Behandlung von durch Krankheiten und Verletzungen verursachten Folgen im Vordergrund. Sie manifestieren sich in Form von Gesundheitsschädigungen sowie Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Partizipation an der Gesellschaft. In diesem Kapitel wird zuerst eine Übersicht über die für die Zürcher Bevölkerung relevanten Rehabilitationsangebote gegeben. Im zweiten Teilkapitel wird die Entwicklung der Patientenzahl und die Bettenbelegung der stationären Leistungen in den Rehabilitationskliniken mit Standort Kanton Zürich beleuchtet. Anschliessend wird das Personal in Zürcher Rehabilitationskliniken beleuchtet, gefolgt von den einzelnen Tarifen, die die Rehabilitationskliniken pro Tag vergütet erhalten. Zum Abschluss wird der Fokus auf die Zürcher Rehabilitationspatienten gelegt und aufgezeigt, wo sich die Zürcher Bevölkerung bei einem stationären Rehabilitationsaufenthalt behandeln lässt. 3.1 Zürcher Spitallandschaft Rehabilitation Die Kliniken auf der Zürcher Spitalliste 2012 Rehabilitation gewährleisten die stationäre medizinische Rehabilitation für die Zürcher Bevölkerung. Insgesamt sind 21 Kliniken auf der Zürcher Spitalliste Rehabilitation aufgeführt, davon 7 Kliniken mit Standort im Kanton Zürich: Zürcher Höhenklinik Wald, RehaClinic Zollikerberg, RehaClinic Kilchberg, Universitätsklinik Balgrist, Klinik Susenberg, die Klinik Lengg und Kinderspital Zürich (vgl. Abbildung R1). Die Zürcher Höhenklinik Wald verfügt als grösste Zürcher Rehabilitationsklinik über einen umfassenden Leistungsauftrag und deckt beinahe das ganze rehabilitative Spektrum ab. Die Reha- Clinic Zürich AG betreibt im Kanton Zürich zwei Kliniken: Die RehaClinic Kilchberg behandelt Patienten in der neurologischen Rehabilitation. Dabei werden insbesondere die Folgen von Erkrankungen und Verletzungen des Zentralnervensystems behandelt. Die RehaClinic Zollikerberg behandelt Patienten in der muskuloskelettalen Rehabilitation. In dieser Leistungsgruppe werden Folgen angeborener oder erworbener Fehler der Haltungs- und Bewegungsorgane sowie Gelenks- und Wirbelsäulenerkrankungen behandelt. Die Universitätsklinik Balgrist verfügt ebenfalls über einen Leistungsauftrag in der muskuloskelettalen Rehabilitation und behandelt zudem als einzige Klinik querschnittsgelähmte Rehabilitationspatienten. Die Klinik Susenberg hat einen Leistungsauftrag in der internistisch-onkologischen Rehabilitation. Im Zentrum dieser Behandlungen steht die Rehabilitation der durch ein Tumorleiden und/oder deren Therapiefolgen geschädigten Patienten. Das Rehabilitationszentrum des Kinderspitals am Standort Affoltern am Albis übernimmt die rehabilitativen Behandlungen von Kindern und Jugendlichen. Es ist das einzige spezialisierte Angebot für die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen in der ganzen Schweiz. In der ersten Jahreshälfte 2014 eröffnete ein neues Angebot für neurologische Rehabilitation in der Klinik Lengg einem gemeinsamen Unternehmen der Schweizerischen Epilepsie-Stiftung und der Stiftung Zürcher Höhenkliniken. Die Klinik Lengg bietet Menschen nach einem Hirnschlag, einer traumatischen Hirnverletzung, einem Hirntumor oder bei chronischen neurologischen Erkrankungen Rehabilitation an. Mit diesem neuen Angebot verbessert sich die Rehabilitationsversorgung im Kanton Zürich und wird einem Bedürfnis der Zürcher Bevölkerung nach wohnortsnaher Rehabilitation besser entsprochen. Allerdings können die Rehabilitationskliniken im Kanton Zürich nur einen Teil der rehabilitativen Versorgung der Zürcher Bevölkerung abdecken. Aus diesem Grund sind 14 ausserkantonale Kliniken auf der Spitalliste Rehabilitation aufgeführt. Dabei handelt es sich insbesondere um Kliniken im Kanton Aargau. Die ausserkantonalen Kliniken verfügen hauptsächlich über Leistungsaufträge für die muskuloskelettale und neurologische Rehabilitation. 58

59 Rehabilitation Abbildung R1: Rehabilitationskliniken der Zürcher Spitalliste Schaffhausen Erwachsenenrehabilitation Kinderrehabilitation Aargau RehaClinic Zurzach Thurgau Rehaklinik Zihlschlacht Privat-Klinik Im Park RehaClinic Baden RehaClinic ANNR aarreha Schinznach Rehaklinik Bellikon Klinik Lengg Klinik Susenberg Universitätsklinik Balgrist RehaClinic Zollikerberg RehaClinic Kilchberg Kispi - Rehabilitationszentrum Rheinburg-Klinik kneipp-hof Dussnang Klinik Gais Appenzell A. Appenzell I. Zürcher Höhenklinik Wald Zug St. Gallen Luzern Schwyz Nidwalden Glarus Kliniken Valens Graubünden Reha Seewis Zürcher Höhenklinik Davos REHAB Basel (BS) und Reha Rheinfelden (AG) sind in der Abbildung nicht dargestellt. 59

60 3.2 Stationäre Leistungen der Zürcher Rehabilitationskliniken Entwicklung stationäre Patienten und Pflegetage Abbildung R2 zeigt die Entwicklung der stationären Fallzahl in den Rehabilitationskliniken im Kanton Zürich. Bis 2011 war die Fallzahl mit rund 2700 stationären Patienten relativ konstant. Aufgrund der beiden neuen Kliniken RehaClinic Zollikerberg und RehaClinic Kilchberg, die im Jahr 2011 resp. Anfang 2012 ihren Betrieb aufgenommen haben, ist die Zahl der innerhalb des Kantons Zürich behandelten Patienten bis 2013 auf rund 3800 Personen gestiegen. Das entspricht einer Zunahme von 40 Prozent gegenüber dem Jahr Aufgrund der Neueröffnung der Klinik Lengg im Frühjahr 2014 ist von einer weiteren Zunahme der Rehabilitationspatienten im Kanton Zürich auszugehen. Mit den Neueröffnungen der RehaClinic AG in Kilchberg und in Zollikerberg sowie der Klinik Lengg wurde das knappe Rehabilitationsangebot im Kanton Zürich etwas ausgebaut. Rund ein Drittel mehr Zürcher Patienten können nun wohnortsnah behandelt werden. Abbildung R2: Fallzahl der Zürcher Rehabilitationskliniken 2006 bis Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Zwischen 2006 und 2011 waren nicht nur die Fallzahlen, sondern auch die Pflegetage in den Zürcher Rehabilitationskliniken mit rund Tagen beinahe konstant. Auf das Jahr 2012 hin sind aufgrund der neuen Kliniken auch die Pflegetage sprunghaft angestiegen und zwar um über 23 Prozent auf insgesamt Pflegetage. Im Jahr 2013 waren es bereits über Pflegetage, also rund 36 Prozent mehr als noch im Jahr Die Zahl der Pflegetage ist jedoch weniger stark gestiegen als die Fallzahl, weil die Aufenthaltsdauern in den neuen Kliniken kürzer sind. Die mittlere Aufenthaltsdauer im Kanton Zürich hat von 2011 auf 2013 von rund 29 Tagen auf 27 Tage abgenommen. Unterteilt nach den einzelnen Kliniken können die Daten im Internet unter eingesehen werden. Patienten pro Rehabilitationsklinik 2013 Im Jahr 2013 wurden im Kanton Zürich 3800 Rehabilitationspatienten behandelt. Abbildung R3 zeigt, in welcher Klinik wie viele dieser Patienten behandelt wurden, und zeigt zusätzliche Merkmale dieser Patienten, die in den folgenden Abschnitten genauer beschrieben werden. Abbildung R3: Patientenaustritte und ihre Merkmale 2013 Anzahl ᴓ-Alter Anteil Anteil HPP a.k. Zürcher Höhenklinik Wald % 16% RehaClinic Zollikerberg % 5% RehaClinic Kilchberg % 15% Uniklinik Balgrist % 20% Klinik Susenberg % 6% Kinderspital Zürich % 53% Total Kanton Zürich % 16% Quelle: Medizinische Statistik PRISMA 60

61 Rehabilitation Die Zürcher Höhenklinik Wald ist mit knapp 2100 Patienten die grösste Rehabilitationsklinik im Kanton Zürich. Sie behandelt rund 55 Prozent aller Patienten. Die Patienten werden hauptsächlich im Bereich der muskuloskelettalen, neurologischen und kardiovaskulären Rehabilitation behandelt. Die RehaClinic Zollikerberg behandelt mit rund 500 am zweitmeisten Patienten, jedoch ausschliesslich im Bereich der muskuloskelettalen Rehabilitation. Alter der Patienten Das Durchschnittsalter aller in Zürcher Rehabilitationskliniken behandelten Patienten beträgt rund 67 Jahre, wobei dieser Wert ohne die Patienten der Rehabilitationsklinik des Kindesspitals bei 70 Jahren liegt. Damit ist das Durchschnittsalter in der Rehabilitation wesentlich höher als in der Akutsomatik (55 Jahre) und in der Psychiatrie (45 Jahre). Zwei Drittel der Rehabilitationspatienten sind über 65 Jahre alt. Diese Altersgruppen sind in der Rehabilitation somit klar überproportional zur Bevölkerung vertreten. Ihr Anteil an der Zürcher Wohnbevölkerung beträgt zusammen weniger als 20 Prozent. Patienten mit Zusatzversicherung Die Spalte «Anteil HPP» in der Abbildung R4 zeigt, wie hoch der Anteil der stationären Patienten mit einer Zusatzversicherung (halbprivat oder privat) ist. Wie in der Akutsomatik beträgt dieser Anteil auch in Zürcher Rehabilitationskliniken 31 Prozent. Der Anteil variiert jedoch sehr stark zwischen den Kliniken. Am meisten Zusatzversicherte behandelt die Klinik Susenberg, am wenigsten das Kinderspital. Ausserkantonale Patienten im Kanton Zürich Die letzte Spalte in Abbildung R4 beschreibt den Anteil der ausserkantonalen Patienten in den Zürcher Kliniken. Dieser beträgt 16 Prozent. Die ausserkantonalen Patienten stammen hauptsächlich aus den Kantonen St. Gallen, Schwyz und Aargau. Das Kinderspital behandelt mit über 50 Prozent klar den grössten Anteil an ausserkantonalen Patienten. Das Angebot des Kinderspitals ist in der Kinder-Rehabilitation auch überregional einzigartig und deshalb für ausserkantonale Patienten von grosser Bedeutung. Abbildung R4: Patienten nach Altersgruppen 0 19 Jahre Jahre Jahre Jahre 80+ Jahre Bettenbestand und Auslastung Im Jahr 2013 wurden 309 Betten in den Zürcher Rehabilitationskliniken betrieben. Knapp die Hälfte davon betreibt die Zürcher Höhenklinik Wald. Abbildung R5: Bettenbestand und Auslastung in den Zürcher Kliniken 2013 Betten Auslastung Zürcher Höhenklinik Wald % RehaClinic Zollikerberg 34 91% RehaClinic Kilchberg 33 91% Uniklinik Balgrist 42 93% Klinik Susenberg 19 86% Kinderspital Zürich 37 94% Total Kanton Zürich % Quelle: Neue Krankenhausstatistik Die Bettenauslastung in den Zürcher Rehabilitationskliniken ist seit vielen Jahren hoch: Im Jahr 2010 betrug sie 93 Prozent. Durch die Eröffnung der neuen Kliniken in Kilchberg und in Zollikerberg sank die Auslastung im Jahr 2012 kurzfristig unter 90 Prozent. Im Jahr 2013, dem ersten vollen Betriebsjahr der beiden Kliniken in Kilchberg und in Zollikerberg, sind diese bereits sehr gut ausgelastet. Entsprechend beträgt auch die kantonale Bettenauslastung wieder über 91 Prozent. 61

62 3.3 Personalbestand in Zürcher Rehabilitationskliniken Ende 2013 waren genau 500 Personen in den Zürcher Rehabilitationskliniken beschäftigt; gemessen in Vollzeitäquivalenten waren es 382 Personen (vgl. Abbildung R6). Verglichen mit dem Vorjahr ist eine Steigerung von 2.5 Prozent festzustellen. Die Steigerung von 16 Prozent zwischen 2011 und 2012 hängt mit den neuen Angeboten in Zollikerberg und in Kilchberg zusammen. Die Angestellten der Rehabilitationskliniken Balgrist, Susenberg und des Kinderspitals sind in Tabelle R6 nicht aufgeführt. Diese Kliniken führen eine integrale Statistik für den ganzen Betrieb und unterscheiden nicht zwischen Personal im Bereich der Akutsomatik und der Rehabilitation. Abbildung R6: Personal (Vollzeitäquivalente) in Zürcher Rehabilitationskliniken % in Ausbildung Zürcher Höhenklinik Wald RehaClinic Zollikerberg RehaClinic Kilchberg Total Kanton Zürich Quelle: Neue Krankenhausstatistik Das Personal in den Rehabilitationskliniken setzt sich aus 7 Prozent Ärzten, 38 Prozent Pflegepersonal, 25 Prozent anderen medizinischen Fachpersonen und rund 30 Prozent Personen in zentralen Diensten wie Administration, Hauswartdiensten etc. zusammen. Von diesen Personen sind 80 Prozent Frauen. Im Schnitt befanden sich rund 10 Prozent der Angestellten in den Rehabilitationskliniken in Ausbildung, Tendenz steigend. Der Anteil an ausländischen Beschäftigten in Rehabilitationskliniken im Kanton Zürich liegt bei 33 Prozent. 3.4 Tarife der Zürcher Rehabilitationskliniken Seit dem 1. Januar 2012 gilt die neue Spitalfinanzierung (vgl. Anhang A2). Die Tarifpartner Leistungserbringer und Krankenversicherer vereinbaren für die Vergütung stationärer Behandlungen leistungsbezogene Pauschalen. Während in der Akutsomatik ein schweizweit einheitliches Tarifsystem zur Verfügung steht (SwissDRG), wird ein solches im Bereich Rehabilitation erst ausgearbeitet. Deshalb werden im Bereich Rehabilitation die bisherigen Tarifstrukturen (Tagespauschalen) auch im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung grundsätzlich weitergeführt. Da mit dem Tarif ab 2012 alle Leistungen, d.h. auch die Investitionen, gedeckt werden müssen, mussten auch in der Rehabilitation die Tarifverträge neu verhandelt und anschliessend vom Regierungsrat genehmigt werden. Für den Fall, dass sich die Tarifpartner nicht einigen können, setzte der Regierungsrat die Tarife fest. Im Bereich der Akutsomatik wurde zur Ermittlung des effizienten Spitals ein Fallkostenvergleich (Benchmarking) durchgeführt. Im Unterschied zur für die Akutsomatik geltenden nationalen Tarifstruktur SwissDRG liegt für die Rehabilitation noch keine Methode vor, mit der die unterschiedlichen Schweregrade der einzelnen Behandlungen abgebildet werden können. Deshalb dürfen in der Rehabilitation nur jene Kliniken miteinander verglichen werden, die über einen vergleichbaren Leistungsauftrag verfügen und bei denen keine Indizien für unterschiedliche Schweregrade innerhalb des gleichen Leistungsauftrags vorliegen. Dies war jedoch nur in der muskuloskelettalen Rehabilitation möglich. Deshalb hat die Gesundheitsdirektion bei der Tarifgenehmigung und der Tariffestsetzung den spitalindividuellen Gegebenheiten angemessen Rechnung getragen. Abbildung R7 stellt die Tarife für stationäre Behandlungen in den Rehabilitationskliniken mit Standort im Kanton Zürich gemäss der Zürcher Spitalliste Rehabilitation für das Jahr 2014 dar. Bei den ausserkantonalen Kliniken mit Zürcher Leistungsauftrag werden für Zürcher Patienten die in den jeweiligen Kliniken geltenden Tarife übernommen. Die Versicherer haben sich in zwei Verhandlungsgruppen aufgeteilt, die unabhängig mit den Spitälern die Tarife verhandeln. Die Einkaufsgemeinschaft HSK vertritt die Krankenversicherer Helsana, Sanitas und KTP, die übrigen Krankenversicherer sind der tarifsuisse angeschlossen. Die Tarifliste basiert auf den vom Regierungsrat genehmigten oder festgesetzten Tarifen und berücksichtigt so weit wie möglich den Stand der Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht. In grüner Schrift sind die definitiven Tarife aufgeführt. Diese basieren entweder auf einem durch den Regierungsrat genehmigten Vertrag oder es sind durch den Regierungsrat rechtskräftig festgesetzte Tarife. Bei den violetten Tarifen handelt es sich um provisorische Tarife. 62

63 Rehabilitation Die Tarifliste wird laufend aktualisiert und ist mit zusätzlichen Informationen versehen unter abrufbar. Abbildung R7: Tagestarife der Zürcher Rehabilitationskliniken 2014 tarifsuisse HSK Zürcher Höhenklinik Wald Universitätsklinik Balgrist Neurologie muskuloskelettal übrige Querschnittslähmung Klinik Susenberg internistisch-onkologisch Neurologie einfach RehaClinic Kilchberg Neurologie mittel Neurologie schwer RehaClinic Zollikerberg muskuloskelettal Kinderspital Zürich Kinder und Jugendliche Klinik Lengg Neurologie genehmigte oder rechtskräftig festgesetzte Tarife provisorische Tarife 3.5 Rehabilitative Versorgung der Zürcher Patienten Bisherige Entwicklung 2006 bis 2012 Die Nachfrage nach stationären Leistungen der Zürcher Bevölkerung wird im Wesentlichen von der Einwohnerzahl, der Hospitalisationsrate (Anzahl Patienten pro 1000 Kantonseinwohner) sowie der mittleren Aufenthaltsdauer (MAHD) beeinflusst. Aus der Einwohnerzahl und der Hospitalisationsrate lässt sich die Zahl der hospitalisierten Patienten ermitteln. Diese Zahl wiederum multipliziert mit der MAHD ergibt die Anzahl Pflegetage der Zürcher Wohnbevölkerung. Im Zeitraum 2006 bis 2012 ist im Bereich der stationären Rehabilitation folgende Entwicklung zu verzeichnen (vgl. Abbildung R8): Abbildung R8: Entwicklung der Patientenzahl und Pflegetage 1.15 In diesem Kapitel stehen nicht die Zürcher Rehabilitationskliniken im Zentrum der Betrachtung, sondern die Zürcher Wohnbevölkerung. Diese ergänzende Perspektive soll insbesondere zeigen, wo sich die Zürcher Bevölkerung behandeln lässt. Somit werden in den folgenden Betrachtungen auch alle Behandlungen in ausserkantonalen Spitälern mitberücksichtigt. Da Informationen zu diesen Behandlungen zurzeit erst bis und mit dem Jahr 2012 zu Verfügung stehen, beschränkt sich die Analyse auf die Jahre 2006 bis Fallzahl Hospitalisationsrate MAHD Pflegetage Zürcher Wohnbevölkerung Quelle: Medizinische Statistik BFS 63

64 Die Zahl der Zürcher Patienten ist seit 2006 insgesamt um 6 Prozent gestiegen. Im Jahr 2006 wurden 9700 Zürcher Patienten behandelt, 2012 waren es Die Fallzunahme ist insbesondere auf das Bevölkerungswachstum im Kanton Zürich zurückzuführen, das im gleichen Zeitraum mit 12 Prozent doppelt so stark gestiegen ist. Folglich ist die Hospitalisationsrate in diesem Zeitraum gesunken: Im Jahr 2006 beanspruchten von 1000 Zürchern noch deren 7.6 einen stationären Rehabilitationsaufenthalt, 2012 nur mehr 7.2. Im Jahr 2012 beanspruchten Zürcher Rehabilitationspatienten insgesamt Pflegetage, die mittlere Aufenthaltsdauer (MAHD) beträgt 24 Tage Zürcher Patienten 2012 Von den rund Rehabilitationsaufenthalten der Zürcher Bevölkerung im Jahr 2012 betrafen knapp die Hälfte die muskuloskelettale Rehabilitation. In der neurologischen Rehabilitation wurden 18 Prozent und in der kardiovaskulären Rehabilitation 12 Prozent der Zürcher Patienten behandelt (vgl. Abbildung R9). Abbildung R9: Zürcher Patienten nach Leistungsgruppen muskuloskelettal neurologisch kardiovaskulär übrige Quelle: Medizinische Statistik PRISMA Zürcher Hospitalisationsrate im Vergleich mit anderen Kantonen Gemäss Obsan sind im Jahr 2012 rund 7.9 von 1000 Zürchern stationär in einer Rehabilitationsklinik behandelt worden. Im Vergleich mit anderen Kantonen befindet sich die Hospitalisationsrate der Zürcher Bevölkerung unter dem Schweizer Durchschnitt von 8.8 Hospitalisationen pro 1000 Einwohner. Im Vergleich zum Vorjahr hat die Hospitalisationsrate im Kanton Zürich, aber auch in den übrigen Kantonen durchschnittlich um 6 Prozent zugenommen. Abbildung R10: Hospitalisationsrate 2012: Anzahl Patienten pro 1000 Einwohner in der Rehabilitation CH 5 0 AR UR TI LU NW OW SZ SO VS AG AI SG ZG FR BE ZH GR GL BL GE BS TG SH JU VD NE Quelle: Obsan (2014) 64

65 Rehabilitation Patientenmigration 2012 Abbildung R11 zeigt, wo sich die Zürcher Patienten behandeln lassen. Mit je rund 2000 Zürcher Patienten (bzw. je 20 Prozent der Zürcher Patienten) behandeln die Zürcher Höhenklinik Wald und die RehaClinic Zurzach klar am meisten Zürcher Patienten. Auch die Zürcher Höhenklinik Davos ist für die Versorgung der Zürcher Rehabilitationspatienten mit einem Anteil von knapp 10 Prozent wichtig. Knapp jeder fünfte Zürcher Patient wählt eine Rehabilitationsklinik, die über keinen Zürcher Leistungsauftrag verfügt. Abbildung R11: Behandlungsort der Zürcher Patienten ZH Zürcher Höhenklinik Wald % RehaClinic Zollikerberg % RehaClinic Kilchberg Uniklinik Balgrist % Klinik Susenberg % Kinderspital Zürich % Zürcher Patienten im Kanton % Ausserkantonale Kliniken mit Zürcher Leistungsauftrag: AG RehaClinic Zurzach Rehaklinik Bellikon aarreha Schinznach Reha Rheinfelden AR Klinik Gais Rheinburg-Klinik BS REHAB Basel 6 9 GR Zürcher Höhenklinik Davos Rehabilitationszentrum Seewis SG Klinik Valens TG kneipp-hof Dussnang HELIOS Klinik Zihlschlacht Ausserkantonale Kliniken ohne Zürcher Leistungsauftrag Total Zürcher Patienten Quelle: Medizinische Statistik PRISMA (2013) und medizinische Statistik BFS (2011, 2012). 1 Die Angaben der RehaClinic Baden und der RehaClinic ANNR werden unter RehaClinic Zurzach ausgewiesen. Aufgrund der neu eröffneten Rehabilitationskliniken Zollikerberg und Kilchberg ist zwischen 2011 und 2012 eine deutliche Zunahme von 33 Prozent der Zürcher Rehabilitationspatienten im Kanton Zürich festzustellen (vgl. Abbildung R11). Dieser Anteil an innerkantonalen Rehabilitationsbehandlungen ist allerdings auch mit 30 Prozent immer noch sehr klein. Mit der Eröffnung der Klinik Lengg im Frühjahr 2014 wird der Anteil an Zürcher Patienten, die sich innerkantonal behandeln lassen, voraussichtlich nochmals ein paar Prozentpunkte ansteigen. 30% Nur 30 Prozent der Zürcher Bevölkerung liessen sich 2012 im eigenen Kanton behandeln. Grund ist das zu knappe Rehabilitationsangebot im Kanton Zürich. 65