11. BUNDESWEITER DLH-PATIENTENKONGRESS Leukämien & Lymphome 21. und 22. Juni 2008 in Bremen. Textbeiträge. Patienten: Versicherungsschutz für alle?

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1 Unter der Schirmherrschaft der Deutschen Krebshilfe e.v. Mitglied im 11. BUNDESWEITER DLH-PATIENTENKONGRESS Leukämien & Lymphome 21. und 22. Juni 2008 in Bremen Textbeiträge Patienten: Versicherungsschutz für alle? Claudia Zinke Der Paritätische Gesamtverband e. V., Berlin Redaktionelle Bearbeitung: DLH-Geschäftsstelle Bonn

2 Rückblick Deutschland hat im Gegensatz zu den meisten anderen europäischen Ländern keine Einwohnerversicherung. Im Krankheitsfall wird der Schutz in einem pluralistisch gegliederten System gewährt, dessen wesentliche Träger die Privaten und Gesetzlichen Krankenversicherungen sind. Aufgrund des Fehlens einer Versicherungspflicht war in der Vergangenheit nicht auszuschließen, dass Personen weder die Voraussetzungen zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung erfüllen bzw. ihren Anspruch auf Versicherungsleistungen durch Nichtzahlung der Beiträge oder Prämien verloren haben. Mit der letzten Gesundheitsreform, dem GKV-WSG (GKV = Gesetzliche Krankenversicherung, WSG = Wettbewerbsstärkungsgesetz), ist neben anderen Veränderungen der Versicherungsschutz für die Menschen in der Bundesrepublik neu geregelt worden. Mit dieser Regelung wurde das Ziel der Koalitionsfraktionen umgesetzt, dass in Deutschland niemand ohne Schutz im Krankheitsfall sein soll, dies gilt auch für jene, die ihren Anspruch in der Vergangenheit verloren hatten. Denn die Zahl der Menschen, die ohne Versicherungsschutz waren, ist in den Jahren vor der Gesundheitsreform - also vor stetig gestiegen und damit die Leistungen, die im Rahmen der Grundsicherung von Seiten der Sozialhilfe und der Bundesagentur für Arbeit aufzubringen waren. Einblick Ende 2006 haben nach Auskunft der Bundesregierung im Rahmen einer Anhörung am im Bundestag Personen eine Krankenbehandlung auf Kosten der Sozialhilfe und Personen Gesundheitsleistungen direkt von den Sozialämtern erhalten. Die Bruttoausgaben für diese "Hilfen zur Gesundheit" einschließlich der Erstattungen an Krankenkassen für die Übernahme der Krankenbehandlung haben sich im Jahr 2006 auf 946,2 Millionen Euro, die Hilfe zur Pflege habe sich auf 3,12 Milliarden Euro belaufen. Die Bundesregierung führte in der Anhörung weiterhin aus, dass in der GKV 56,7 Millionen Menschen ab 20 Jahre und 12,7 Millionen unter 20 Jahre und in der Privaten Krankenversicherung (PKV) ca. 6,9 Millionen Menschen ab 20 Jahren und ca. 1,6 Millionen Menschen unter 20 Jahren versichert sind. Die Zahl der nicht versicherten Menschen wurde im Februar 2008 mit ca angegeben. Sie soll sich mit der Einführung des GKV-WSG halbiert haben, denn Anfang 2007 waren es noch Menschen, die nicht versichert waren. Durchblick - Ziele der Versicherung Die Versicherungspflicht ist zum 1. April 2007 in Kraft getreten. Das bedeutet, dass auf die Menschen, die sich seit dem bisher nicht versichert haben, wohl finanzielle Probleme zukommen. Denn seit dem In-Kraft-Treten laufen die Beiträge auf, die nachgezahlt werden müssen. Je nach Höhe des Einkommens sind die Beiträge sehr unterschiedlich und können sich auf mehrere Tausend Euro belaufen. Bleibt jemand beispielsweise zwei Jahre nicht versichert, kann die Nachforderung bis zu Euro betragen. Durchblick - Nicht Versicherte Nicht versicherte Menschen haben unterschiedlichen Biografien, das sind z.b. - Angehörige, die keinen Anspruch mehr auf beitragsfreie Mitversicherung haben, o o die geschiedene Ehefrau, die nach der Trennung versäumt hat, sich selbst zu versichern, erwachsene Menschen mit Behinderungen, deren Eltern versterben, wo ebenfalls die Versicherung durch den nun neu bestimmten gesetzlichen Betreuer (oftmals ehrenamtliche Betreuer) versäumt wurde. - Selbständige, die wegen wirtschaftlichen Schwierigkeiten ihres Betriebes ihre Versicherungsbeiträge nicht mehr zahlen können und dadurch den Versicherungsschutz verloren haben. - Menschen, die ihren Wohnsitz ins Ausland verlegt haben und wieder nach Deutschland zurückgekehrt sind. - Wohnungs- bzw. Obdachlose - Seelisch behinderte Menschen, die auf Grund der seelischen Erkrankung die Dinge nicht geregelt haben. - Aber auch jene, die einfach nur Geld sparen wollten und sich der Konsequenzen nicht bewusst waren. D. h., alle Menschen, die ihren Versicherungsschutz verloren hatten, haben mit der Reform seit dem 1. April 2007 wieder ein Recht auf Krankenversicherungsschutz. Das Recht ist das eine, die Pflicht die andere Seite. Die Reform birgt nicht nur das Recht, sondern auch die Pflicht, sich gegen das Krank-

3 heitsrisiko abzusichern. Nur so kann ein Ausnutzen der Gemeinschaft durch Einzelne verhindert werden. Durchblick - finanzielle Belastungen Die finanziellen Belastungen für verspätete Rückkehrer können, wie schon geschildert, hart sein. Der Paritätische fordert die Kassen deshalb auf, den Menschen, die in sozialen Notlagen sind, die bereits angefallenen Beiträge zu erlassen. Auch diesen Menschen soll ein uneingeschränkter Zugang zum Versicherungssystem gewährt werden. Kein Mensch darf aus Angst vor hohen Nachforderungen auf den Versicherungsschutz verzichten. Wir schlagen daher vor, die Beiträge in erträglichen Raten einzufordern oder im Einzelfall ganz zu erlassen. Dies ist auch eine Forderung der Gesundheitsministerin Ulla Schmidt. Durchblick - Solidarsystem und Prüfung im Einzelfall Dies sehen Experten der Gesundheitsökonomie natürlich anders. Nach deren Auffassung hätte auf den im Gesetz vorgeschriebenen Mindestbeitrag verzichtet werden müssen, dieser ist nach deren Auffassung nicht sachgerecht. Nun bleibt der Ministerin nichts weiter übrig, als um Kulanz zu bitten. Durch Beitragsnachforderungen wollen die Krankenversicherungen verhindern, dass gesunde Menschen aus dem Solidarsystem ausscheren und sich erst im Krankheitsfall bei ihrer Kasse melden, so die Auffassung des AOK Bundesverbandes. Hierbei muss man allerdings differenzieren: Wenn jemand viele Jahre nachweislich im Ausland gelebt hat, ist es schon glaubwürdig, dass er von der Neuregelung noch nichts gehört hat. Glaubwürdig ist ebenfalls, dass sich beim Tod der Eltern eines mitversicherten behinderten Erwachsenen unter Umständen niemand um dessen Versicherungsschutz gekümmert hat. Zeigt der Versicherte aus Gründen, die er nicht zu vertreten hat, das Vorliegen der Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach den in Satz 1 und 2 genannten Zeitpunkten an, hat die Krankenkasse in ihrer Satzung vorzusehen, dass der für die Zeit seit dem Eintritt der Versicherungspflicht nachzuzahlende Beitrag angemessen ermäßigt, gestundet oder von seiner Erhebung abgesehen werden kann. Durchblick - Die Rückkehr in die Gesetzliche oder Private Krankenversicherung In der Gesetzlichen Krankenversicherung gilt, wer zuletzt gesetzlich versichert war, muss seit dem 1. April 2007 wieder von seiner ehemaligen gesetzlichen Versicherung oder deren Rechtsnachfolgerin aufgenommen werden. Die GKV nimmt ehemals privat Krankenversicherte nur dann wieder auf, wenn diese versicherungspflichtig werden (beispielsweise nach Aufgabe einer selbständigen Tätigkeit und Aufnahme einer nichtselbständigen Beschäftigung für mindestens zwölf Monate), ebenso wenn Personen unter 55 Jahre alt sind und ihr Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze gesunken ist. Das geänderte Wahlrecht bezieht sich vor allem auf Mitglieder der GKV. Diese können in die PKV wechseln. Keine Änderungen ergeben sich beispielsweise für Selbstständige, Beamte, Freiberufler und zuvor PKV-Versicherte. Diese können nicht in die GKV wechseln. Innerhalb der PKV kann ebenfalls gewechselt werden. Der Wechsel ist jedoch i.d.r. mit entsprechenden Prüfungen durch die aufnehmende PKV verbunden. Durchblick - Standardtarif in der Privaten Krankenversicherung (PKV) Bereits seit dem 1. Juli 2007 können sich Menschen ohne Versicherungsschutz, die zuletzt privat krankenversichert waren, in einem modifizierten Standardtarif der PKV versichern. Das betrifft auch jene, die bisher nicht versichert waren und der PKV zuzuordnen sind z. B. wegen selbständiger Tätigkeit. Wechseln in den Standardtarif können auch jene, die bereits privat krankenversichert sind. Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse (bezogen auf die Leistungen der GKV) sind nicht erlaubt. Bisher sind nach Informationen der PKV Nichtversicherte in die PKV zurückgekehrt. Dabei handelt es sich nach deren Aussagen überwiegend um ältere und kranke Menschen. Auf deren Probleme gehe ich später ein. Durchblick - Basistarif in der Privaten Krankenversicherung (PKV) Ab dem 1. Januar 2009 gilt jedoch die Pflicht, eine Versicherung abzuschließen. Dies kann im Basistarif sein, den dann alle PKV verpflichtet sind, anzubieten. Eine Versicherung im Basistarif darf nicht abgelehnt werden. Der bisherige Standardtarif wird dann für Neuzugänge geschlossen. Versicherte, die bisher im Standardtarif waren, werden zum in den Basistarif überführt.

4 Die Leistungen des Basistarifes müssen den Leistungen in der GKV entsprechen. Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse (bezogen auf die Leistungen der GKV) sind nicht erlaubt. Der Höchstbetrag des Basistarifes darf den Höchstbetrag der GKV (derzeit 500 Euro) nicht überschreiten. Problemanzeigen, die insbesondere Menschen, die Empfänger von Leistungen der Grundsicherung sind und in die PKV zurückkehren müssen, werden dem PARITÄTISCHEN bereits signalisiert. Dies betrifft: Das Aufbringen der Mittel Würde die Bezahlung des Beitrages die Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II und XII auslösen, stellen jedoch gesetzliche Regelungen sicher, dass die Betroffenen nicht finanziell überfordert werden. Die Vorfinanzierung der Leistungen In der PKV ist es üblich, dass Leistungen der Behandlung vom Versicherten vorzufinanzieren sind und eine Erstattung der verauslagten Beträge erfolgt. Bei der Abrechnung kann es zu Komplikationen kommen, da die Erstattungshöhe der Leistungen in der PKV i. d. R. höher ist als in der GKV. Der Versicherte erhält zwar bei den meisten Gesellschaften eine Versichertenkarte mit der Aufschrift Standardtarif. Da der Versicherte beim Arzt meist keine Karte benötigt und er weiterhin als Privatversicherter gilt, werden Arzt oder Therapeuten auch nach dem Kostenerstattungsprinzip der PKV abrechnen. Im Standardtarif sind jedoch nur die verminderten Gebührenordnungssätze der GOÄ/GOZ vergleichbar mit denen der GKV versichert. Die Erfüllung der Vorversicherungszeiten Bei den Privaten Krankenversicherungen gibt es sog. Vorversicherungszeiten. Bei der Rückkehr in die PKV und zeitnahen notwendigen Behandlungen kann dies im Einzelfall zu Problemen bei der Kostenübernahme führen. Leistungen und Regelungen des SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Das SGB IX gilt nicht für die PKV. Bei den Leistungen des Rehabilitationsrechtes nach dem SGB IX geht es z. B. um die Komplexleistung Frühförderung, Persönliche Budgets und die Leistungen der Servicestellen. Durchblick - Übersicht zu den Unterschieden zwischen GKV und PKV GKV PKV Familienangehörige beitragsfrei gesonderter Beitrag prozentualer Beitrag persönliches Krankheitsrisiko bei Renteneintritt i. d. R. sinkende Beiträge weiterhin ansteigend junge Menschen zahlen weniger Leistungen gesetzlich geregelt Möglichkeit: für mehr Leistung als GKV privatrechtlicher Vertrag Regelungen des SGB IX sind nicht bindend Praxisgebühr 10 keine Praxisgebühr Wechsel leichter möglich Wechsel mit finanziellen Nachteilen verbunden keinen Einfluss auf Beitrag Einfluss auf Beitrag

5 Ausblick Krankenversicherungskosten ab 2009 für Hilfebedürftige im Sinne des SGB II oder XII Die Krankenversicherungskosten sind für Menschen, die ab dem Hilfen im Rahmen des SGB XII oder des SGB II beziehen, wenn sie unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld privat krankenversichert oder gar nicht krankenversichert waren, zu einem erheblichen Anteil offen. Entsprechend den Regelungen im SGB II und XII i. V. mit 12 Abs. 1c Satz 5 6 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) vermindert sich der Betrag für den Basistarif der PKV. Bei einem 1 Personenhaushalt entsteht eine Deckungslücke von 132 Euro. Sofern Familienangehörige Sozialgeld beziehen und im Rahmen der Familienversicherung ebenfalls auf die PKV verwiesen werden, erhöht sich dieser Betrag (Quelle: Deutscher Verein). Der Deutsche Verein wird deshalb vorschlagen, dass im Rahmen einer gesetzlichen Anpassung Abhilfe geschaffen wird. Die allgemeine Versicherungspflicht gehört aus Sicht des PARITÄTISCHEN zu den wesentlichen E- lementen der Gesundheitsreform. Aus Sicht des Paritätischen kann und darf sich die Private Krankenversicherung nicht aus der Verantwortung ziehen, wenn Menschen in persönliche Notlagen aufgrund von Krankheit oder Behinderung kommen. Deshalb hat sich der Paritätische für einen umfassenden Krankenversicherungsschutz eingesetzt auch wenn es bei der Umsetzung für die Versicherten, die von der Sozialhilfe in die PKV zurückkehren, noch zu Problemen kommt. Der Versicherungsschutz für Alle ist nach Auffassung des Paritätischen ein Aspekt der Solidargemeinschaft. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!