HERZINSUFFIZIENZ (ZUSATZMODUL DMP KHK)

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1 HAUSÄRZTLICHE QUALITÄTSZIRKEL BADEN-WÜRTTEMBERG Treffen 3 HERZINSUFFIZIENZ (ZUSATZMODUL DMP KHK) DATENBASIS: III/2008 AQUA Institut für Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH

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3 Liebe Moderatorin/ Lieber Moderator! Dieses dritte Treffen beschäftigt sich mit dem Thema Herzinsuffizienz. In diesem Zusammenhang wird auf das Zusatzmodul Chronische Herzinsuffizienz im Rahmen des DMP KHK eingegangen. Darüber hinaus wird arriba, ein hilfreiches Instrument zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Auftretens künftiger kardiovaskulärer Erkrankungen, vorgestellt. Generell kann die Besprechung aller Tagesordnungspunkte flexibel gehandhabt werden. Im Einklang mit der Gruppe können diese abgewandelt oder auch weggelassen werden. Welche inhaltlichen Schwerpunkte im Einzelnen gesetzt und wie viel Zeit diesen gewidmet werden, entscheidet der Zirkel eigenverantwortlich. Die vom AQUA-Institut angebotenen Materialien möchten die Zirkel lediglich in ihrer erfolgreichen Arbeit unterstützen. Es empfiehlt sich, einen besonderen Akzent auf die Diskussion des Verordnungsspiegels (Folien 2/1 ff.) und der Indikatoren (Folien 3/1 ff.) zu setzen. Geben Sie den Teilnehmerinnen und Teilnehmern dabei ausreichend Gelegenheit, sich parallel zu den gezeigten Folien die Daten aus ihren eigenen Praxen anzusehen und zu überlegen, wodurch Abweichungen in ihrem individuellen Fall bedingt sein können. Dieser Verordnungsanalyse liegt das 3. Quartal 2008 zugrunde. Um eine Verzerrung durch Ausreißer zu vermeiden, werden nicht alle Praxen (100 %) mit der Fachgruppenkennung für Allgemeinmediziner und hausärztlich tätige Internisten berücksichtigt, sondern nur 95 % der Praxen. Dem BWD 25/95 liegen die Werte aus 25 % der baden-württembergischen Vergleichspraxen zugrunde, die dem theoretischen Zielwert des Indikators am nächsten kommen. + Diese gibt Ihnen Erläuterungen zur Dramaturgie (mit den entsprechenden Nummerierungen). Die beigefügten, benötigten Materialien sind hervorgehoben. + Neben den Folien, die wir Ihnen zur Verfügung stellen, können Sie selbstverständlich auch weitere Inhalte des Verordnungsspiegels diskutieren. Dazu können die Teilnehmer die entsprechenden Seiten im Verordnungsspiegel aufschlagen. + Nach dem Treffen schicken Sie bitte Ihre Basisdokumentation, die Teilnehmer-Kurzbeurteilungen und eine Kopie des Protokolls und eine Kopie der Anwesenheitsliste zu AQUA. + Für die HZV-Teilnehmer wird das Moderatoren-Honorar automatisch überwiesen, sofern uns die entsprechende Bankverbindung vorliegt. + Wenn es nach dem Treffen noch offene Fragen von Ihnen oder den Teilnehmern gibt, wenden Sie sich bitte direkt an AQUA. Entweder per Telefon (Ansprechpartnerin Frau Mosbach, Telefon-Nummer ), per Fax ( ) oder mittels Kontaktformular auf unserer Homepage ( Benutzername: moderator Passwort: bawue42qz). + Folien sowie Unterlagen können Sie von unserer Homepage herunter laden ( Benutzername: moderator Passwort: bawue42qz). 1

4 1 Ankommen, Begrüßung + Meist dauert es einen Moment, bis alle Teilnehmer eingetroffen sind. In der Wartezeit bis zum tatsächlichen Beginn können Sie aber schon die Anwesenheitsliste und die Teilnehmerliste (mit Adressen und Telefonnummern) von den bereits Anwesenden prüfen und ggf. korrigieren oder ergänzen lassen. + Folie 1/1 gibt kurze Informationen zum geplanten Vorgehen und dem Ziel und Zweck des Treffens. 2 Der Verordnungsspiegel + Folie 2/1 zeigt den aktuellen Stand des Projektes. + Die Folie 2/2 zeigt Verordnungen und Zahl der Patienten mit Herzerkrankungen (also nicht nur Herzinsuffizienz!). + Die Folie 2/3 zeigt, welchen Stellenwert Herzerkrankungen ganz allgemein im Vergleich zu allen anderen Erkrankungen in Ihrer Praxis haben. + Die Folie 2/4 vermittelt einen Eindruck darüber, welche anderen chronischen Krankheiten bei Patienten mit Herzinsuffizienz insbesondere auftreten. + Geben Sie den Teilnehmerinnen und Teilnehmern ausreichend Gelegenheit, sich parallel zu den gezeigten Folien die Daten aus ihren eigenen Praxen anzusehen und zu überlegen, wodurch Abweichungen in ihrem individuellen Fall bedingt sein können. + Die aufgeführten Fragen sind als Diskussionsanregung zu verstehen. Sie müssen nicht akribisch abgearbeitet werden, sollen aber bei Bedarf helfen, die Diskussion anzuregen. 3 Indikatoren + Die Indikatoren werden auf den Folien 3/1 3/5 dargestellt. + Beschreibungen und Hinweise zu den Indikatoren finden Sie in tabellarischer Form im Verordnungsspiegel. Die entsprechenden Seitenangaben finden Sie auf den jeweiligen Folien (Folie 3/1 bis 3/5). Geben Sie den Teilnehmerinnen und Teilnehmern ausreichend Gelegenheit, sich parallel zu den gezeigten Folien die Daten aus ihren eigenen Praxen anzusehen und zu überlegen, wodurch Abweichungen in ihrem individuellen Fall bedingt sein können. + Die zu den Indikatoren korrespondierenden Verordnungen und Patienten mit Initialen, Geburtsjahr sowie Geschlecht sind in Kapitel 6 aufgelistet. 4 Herzinsuffizienz: Diagnostik/ Therapie + Der dargestellte Algorithmus ist der DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz (2006) entnommen. Anhand der Folie 4/1 und Folie 4/2 können die eigenen Verfahrensroutinen zur Primärdiagnostik erörtert werden. + Folie 4/3 bis Folie 4/5 zeigen die nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapieempfehlungen bei Herzinsuffizienz. 5 Fallbeispiel + Bitte bilden Sie Kleingruppen und verteilen das Fallbeispiel. Geben Sie Ihren Gruppen ausreichend Zeit, sich mit diesem Fall zu beschäftigen. Anschließend diskutieren Sie in der großen Gruppe über die Lösungsvorschläge. Lösung des Fallbeispiels Herzinsuffizienz Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie? Führendes Symptom ist die Dyspnoe. Die Begleitumstände (Orthopnoe, Nykturie) sowie die Untersuchungsbefunde (dritter Herzton, basale RGs, pos. hepatojugulärer Reflux) deuten auf eine Herzinsuffizienz hin. Die geschilderte Symptomatik mit Schwindel und Gefühl eines unregelmäßigen Herzschlages könnte durch Herzrhythmusstörungen verursacht sein. Bei der Untersuchung sind zum Einen Extrasystolen und zum Anderen ein für die Situation relativ langsamer Herzschlag auffällig, so dass auch an ein Sinusknotensyndrom gedacht werden muss. Bekannt ist nach Angaben des Patienten auch eine Hypertonie, die noch nicht behandelt wurde. 2

5 Welche Primärdiagnostik veranlassen Sie? EKG Rö-Thorax Labor Welche Diagnose stellen Sie nach Kenntnis der Untersuchungsergebnisse? Die Diagnose Herzinsuffizienz hat sich bestätigt. Eine ätiologische Klärung der Herzinsuffizienz ist anzustreben. Hier ist eine Hypertonie bekannt, die direkt in Form einer hypertensiven Herzkrankheit eine Herzinsuffizienz verursachen kann, aber auch wichtiger Risikofaktor für eine KHK ist. Pektanginöse Beschwerden werden allerdings verneint. Ein Vitium ist auf Grund des Auskultationsbefundes unwahrscheinlich. Am wahrscheinlichsten ist also die hypertensive Herzerkrankung, aber die KHK ist ebenso wie Kardiomyopathie noch in Erwägung zu ziehen. Das EKG zeigt eine für die Situation der kardialen Dekompensation relativ langsame Herzfrequenz, so dass eine Sinusknotenerkrankung wahrscheinlich ist. Ventrikuläre Extrasystolen sind bei Herzinsuffizienz häufig und bedürfen keiner speziellen Therapie, solange keine Symptome bestehen. Der Linksschenkelblock im EKG ist in diesem Fall als Ausdruck der linksventrikulären Schädigung zu sehen. Wie beurteilen Sie die Laborwerte? Die vergrößerte Leber mit erhöhtem Bilirubin und Transaminasen ist als Folge der Herzinsuffizienz mit Stauung in den großen Kreislauf und die Leber zu werten. Die Kreatininerhöhung spricht für eine Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention. Welche Primär-Therapie leiten Sie ein? Prognostisch günstig ist der Beginn mit einer ACE-Hemmer-Therapie. Zur raschen Besserung der Symptome ist eine diuretische Therapie sinnvoll. Im Hinblick auf die Niereninsuffizienz ist beim Einsatz von kaliumsparenden Diuretika Vorsicht angezeigt. Insbesondere gilt dies bei der Kombination mit ACE-Hemmern. Beispiel Primär-Therapie: Furosemid 2x 40 mg/d, Enalapril 2x 2,5 mg/d Welche weiterführende Diagnostik ist notwendig? Echokardiographie Belastungs-EKG, Langzeit-EKG Sonographie Welchen weiteren Verlauf würden Sie erwarten? Durch die diuretische Therapie wird Körperwasser ausgeschwemmt. Dadurch sind die Symptome des Patienten deutlich rückläufig. Es ist möglich, dass das Gefühl von Herzrhythmusstörungen sowie der Schwindel verschwinden. Das Kreatinin wird sinken. Der Blutdruck wird sich normalisieren. Welche Dauermedikation streben Sie an? Die Dosis des ACE-Hemmers sollte langsam gesteigert werden. Wenn die Herzfrequenz es zulässt, sollte zusätzlich ein Therapieversuch mit einem Betablocker erfolgen (einschleichend beginnen). Die diuretische Therapie kann auf ein Thiazid umgestellt werden. Beispiel Dauer-Therapie: 2x 10 mg Enalapril, 1x 25 mg Hydrochlorothiazid, 2x 12,5 mg Carvedilol 6 Zusatzmodul DMP KHK + Die Folie 6/1 bis 6/2 geben einen Überblick über das Zusatzmodul Chronische Herzinsuffizienz im Rahmen des DMP KHK. 7 arriba + Die Folie 7/1 gibt kurze Informationen zu arriba in Baden-Württemberg. 3

6 8 Resümee + Um die Diskussion abzurunden, sollen zum Abschluss die wichtigsten Ergebnisse zusammen gefasst werden. Die Folie 8/1 soll Ihnen dabei helfen. Neben einem Resümee können Sie dort auch festhalten, wenn Sie bereits konkrete Änderungen im ärztlichen Vorgehen vereinbart haben und vermerken, in welchen Punkten kein Konsens erzielt werden konnte. Wenn es offene Fragen gibt, können Sie diese ebenfalls dort vermerken. Fragen, die an AQUA gerichtet sind, müssen Sie unbedingt direkt an AQUA weiterleiten (Telefon, Fax oder per Kontaktformular auf unserer Homepage). Der Eintrag in das Protokoll ist nicht ausreichend. + Zum Erstellen einer Problemliste können Ihnen die Teilnehmer einfach die Aspekte zurufen, die ihnen zu den entsprechenden Themen wichtig erscheinen oder die ihrer Meinung nach unbedingt besprochen werden sollen. Die gesammelten Punkte können Sie direkt an AQUA faxen, oder über unser Kontaktformular der Homepage übermitteln. Wir bemühen uns, die uns mitgeteilten Punkte bei der inhaltlichen Vorbereitung des entsprechenden Themas zu berücksichtigen. 9 Abschlussblitzlicht und Bewertungsbögen + Am Ende jedes Treffens sollten alle Gruppenmitglieder Gelegenheit bekommen, ihre Einschätzung bezüglich des Treffens zu äußern. Eine gute Möglichkeit hierzu bietet das "Blitzlicht", z. B.: Alle Teilnehmer skizzieren (reihum) mit einem Stichwort, wie sie den Verlauf der Sitzung fanden oder ihr momentanes Befinden oder ob sie mit dem Treffen zufrieden sind etc. Wichtige Anregungen, die sich aus dem Blitzlicht ergeben, sollten Sie sich als Moderator notieren. + Neben dem Termin für das nächste Treffen sollte, wenn möglich, auch ein längerfristiger Turnus für alle vorgesehenen Treffen (Zeitpunkt und Ort) abgesprochen werden. + Verteilen Sie bitte die grünen Teilnehmer-Kurzbeurteilungen. + Bitte sichern auch Sie Ihren Teilnehmern Anonymität zu und verschließen Sie die ausgefüllten Bögen (Kurzbeurteilungen) ohne diese vorher durchgesehen zu haben - im dafür vorgesehenen Umschlag. + Verabschiedung und Dank: Runden Sie den Abend mit einer netten Verabschiedung ab und bedanken Sie sich bei den Teilnehmern für die Zusammenarbeit (Folie 9/1). Nach dem Treffen: + Füllen Sie bitte den Protokollbogen aus. Anhand der während des Treffens ausgefüllten Folien geht dies am einfachsten. + Tragen Sie Ihre Bewertung des heutigen Treffens in die dafür vorgesehene Basisdokumentation ein. + Bitte schicken Sie das Folgende im beiliegenden Rückumschlag an das AQUA-Institut: * Basisdokumentation (gelb, nur vom Moderator ausgefüllt) * Teilnehmer-Kurzbeurteilungen (grün, nur von den Teilnehmern ausgefüllt) * Kopie des Protokolls * Kopie der Anwesenheitsliste + Bitte schicken Sie wie gewohnt folgendes an die zuständige KV-Bezirksstelle: * Protokoll * Anwesenheitsliste mit Unterschriften aller Anwesenden + Wenn Ihr Qualitätszirkel bei der Landesärztekammer Baden-Württemberg als Fortbildungsmaßnahme anerkannt ist, teilen Sie bitte mittels des Rückmeldeformulars die Anzahl der Teilnehmer der Landesärztekammer mit. Das Formular können Sie unter aufrufen. Viel Spaß und viel Erfolg bei dem dritten Treffen mit Ihrem Hausärztlichen Qualitätszirkel im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung! 4