SUBMISSIONSFORMULAR. Sonderlastenheft Nr... BAUARBEITEN / LIEFERAUFTRAG / DIENSTLEISTUNG 1 Titel :... Ort :... Der Unterzeichnete (Name-Vorname):...

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1 SUBMISSIONSFORMULAR Sonderlastenheft Nr.... BAUARBEITEN / LIEFERAUFTRAG / DIENSTLEISTUNG 1 Titel :... Ort :... Der Unterzeichnete (Name-Vorname):... Eigenschaften oder Beruf:... Staatsangehörigkeit :... Wohnhaft in (Land - Ortschaft - Straße - Nummer): ODER 1 Die Gesellschaft (Firma oder Bezeichnung - Form - Staatsangehörigkeit - Sitz) vertreten durch den/die Unterzeichneten: ODER 1 Die Unterzeichneten (für jeden die gleichen Angaben wir oben): Vorübergehend zusammengeschlossen für das vorliegende Unternehmen: verpflichtet/verpflichten sich/uns, mit seinen/unseren beweglichen und unbeweglichen Gütern, den Auftrag betreffend folgenden Arbeits-, Liefer- und Dienstleistungsauftrag entsprechend der Klauseln und Bedingungen des Sonderlastenheftes 2 1 Unzutreffendes bitte streichen 2 Unzutreffendes bitte streichen

2 Submissionsformular der Stadt Eupen Seite 2 Zum Betrag von:... EURO 3 In Ziffern (MwSt. inbegriffen):.... EURO 3 In Buchstaben (MwSt. inbegriffen):..... EURO 3 A. AUSKÜNFTE BETREFFEND DEN UNTERNEHMER - Eintragungsnummer beim L.A.S.S.: MwSt-Nummer (nur in Belgien):. - Eintrag in der Liste der zugelassenen Unternehmer oder Eintrag in einer gleichwertigen Liste in einem anderen Mitgliedsstaat: Nr.... Kategorie(n), Unterkategorie(n) und Klasse(n):... - Eintrag in einer Liste der registrierten Unternehmer Registernummer(n)... Kategorie(n): Telefonnummer: Faxnummer:.. B. AUSKÜNFTE BETREFFEND DIE ZULASSUNG (Jede falsche Angabe bezüglich der Zulassung kann die Anwendung einer durch Artikel 19 1 des Gesetzes vom 20 März 1991 vorgesehenen Strafen nach sich ziehen.) a) Kategorie: 1 ) diese Zulassung(en) entspricht/entsprechen den Bedingungen, die durch das Sonderlastenheft bezüglich der Kategorie bzw. Unterkategorie festgelegt worden ist/sind. ODER 4 2 ) Diese Zulassung(en) entspricht/entsprechen nicht den Bedingungen die durch das Sonderlastenheft bezüglich der Kategorie bzw. Unterkategorie festgelegt worden ist/sind. Das vorliegende Angebot bildet ebenfalls einen Antrag auf notwendige Abweichung. 3 Die Preise sind bis zur zweiten Kommastelle hin zu präzisieren. 4 Unzutreffendes bitte streichen

3 Submissionsformular der Stadt Eupen Seite 3 Hinsichtlich des Erhalts der erforderlichen Zulassung ist am eine vollständige Akte bei der Zulassungskommission eingereicht worden. Ich habe die untengenannte Bescheinigung noch nicht erhalten, aber ich erlaube mir, in der Anlage, eine Kopie des Begleitschreibens meiner Akte zu übermitteln. 6 Eine Abschrift der aufgrund von Artikel 6 2 des Königlichen Erlasses vom 26. September 1991 ausgestellten Bescheinigung ist beigefügt. 6 b) Klasse: Betrag des Angebotes 1 ) Der Betrag des Angebotes übersteigt nicht den Höchstbetrag der Zulassungsklasse des Unternehmens. ODER 4 2 ) Der Betrag des Angebotes übersteigt den Höchstbetrag der Zulassungsklasse des Unternehmens. Das vorliegende Angebot bildet ebenfalls einen Antrag auf notwendige Abweichung. Hinsichtlich des Erhalts der erforderlichen Zulassung ist am eine vollständige Akte bei der Zulassungskommission eingereicht worden. Ich habe die untengenannte Bescheinigung noch nicht erhalten, aber ich erlaube mir, in der Anlage, eine Kopie des Begleitschreibens meiner Akte zu übermitteln. 6 Eine Abschrift der aufgrund von Artikel 6 2 des Königlichen Erlasses vom 26. September 1991 ausgestellten Bescheinigung ist beigefügt. 6 c) Höchstbetrag der gleichzeitig ausgeführten Arbeiten 1 ) Der Gesamtbetrag der sowohl öffentlich als auch privaten Arbeiten, die im Fall der Auftragserteilung unter Berücksichtigung des Fortschritts der laufenden Arbeiten gleichzeitig ausgeführt werden müssen, übersteigt den für die jeweilige Zulassungsklasse festgelegten Höchstbetrag. 4 2 ) Der Gesamtbetrag der sowohl öffentlich als auch privaten Arbeiten, die im Fall der Auftragserteilung unter Berücksichtigung des Fortschritts der laufenden Arbeiten gleichzeitig ausgeführt werden müssen, übersteigt nicht den für die jeweilige Zulassungsklasse festgelegten Höchstbetrag, der auf der Bescheinigung vom... 7, die aufgrund von Artikel 3 3 des Königlichen Erlasses vom 26. September 1991 ausgestellt worden ist, angegeben ist. 5 Bitte ausfüllen 6 Bitte streichen Sie den entsprechenden Absatz je nach Ihrer administrativen Situation in Sachen Zulassung 7 Bitte ausfüllen

4 Submissionsformular der Stadt Eupen Seite 4 ODER 8 Das vorliegende Angebot bildet ebenfalls einen Antrag auf notwendige Abweichung. Alle nützlichen Auskünfte, um eventuell die Prüfung dieses Antrages durch die Zulassungskommission zu ermöglichen, werden auf deren Ersuchen unverzüglich zugestellt. C. AUSKÜNFTE BETREFFEND DIE SUBUNTERNEHMEN Meine Subunternehmer, deren Namen hiernach aufgeführt sind (Form - Sitz), haben die Staatsangehörigkeit. Der Unternehmer unterliegt der Verpflichtung, seine Subunternehmer sowie deren Angaben betreffend Zulassung und Registrierung zu nennen (Artikel 81, 4 und Artikel 12 de Königlichen Erlasses vom 15. Juli 2011) Falls das/die Subunternehmen bei Auftragserteilung nicht bekannt ist/sind, hat der Unternehmer die Verpflichtung, diese Angaben dem Bauherrn unverzüglich bei Vertragsabschluss mit den Subunternehmern mitzuteilen. Folgende Arbeiten werden meinen Subunternehmern anvertraut (bitte entsprechend der Positionen der Kostenaufstellung präzisieren):.... Gesamtbetrag der an das/die Subunternehmen vergebenen Arbeiten:.... EURO Hiermit verpflichte ich mich sowie meine Subunternehmen, die in Artikel 42 des Gesetzes vom 15. Juni 2006 über öffentliche Arbeiten erfassten Bestimmungen zu respektieren. D. AUSKÜNFTE BETREFFEND DAS PERSONAL Die Mitglieder meines Personals haben folgende Staatsangehörigkeit(en): 8 Unzutreffendes bitte streichen

5 Submissionsformular der Stadt Eupen Seite 5 E. AUSKÜNFTE BETREFFEND DIE ABFALLENTSORGUNG 1. Ich bestätige hiermit, ein Sortierzentrum, eine Sammel- oder Recyclingstelle und/oder ein für diese Arbeiten anerkanntes technisches Vergrabungszentrum (CET) gesucht zu haben. Ich verpflichte mich, als Auftragnehmer für die vorliegenden Arbeiten die Abbruchmaterialien, Straßenabfälle und den überschüssigen Erdaushub aus den Arbeiten, die durch meine Firma und meine Subunternehmen im Rahmen dieses Auftrages ausgeführt wurden, entsprechend den bestehenden Vorschriften zu entsorgen. Des Weiteren bestätige ich, das Sonderlastenheft zur Kenntnis genommen zu haben. 2. Auskünfte bezüglich der Abfallentsorgung: a) Bezeichnung und Anschrift des anerkannten Sortierzentrums, der Sammelund/oder Recyclingstelle, zu der die inerten, wiederverwendbaren Abfälle transportiert werden: b) Bezeichnung und Anschrift des anerkannten technischen Vergrabungszentrums der Klasse 3, zu dem nicht-wiederverwertbare Abfälle der Baustelle transportiert werden und, wenn es im Umkreis von 60 Kilometer kein Sortierzentrum oder kein Sammel- und/oder Recyclingstelle gibt, wohin auch alle anderen inerten Abfälle der Baustelle gebracht werden : c) Bezeichnung und Anschrift des anerkannten technischen Vergrabungszentrums der Klasse 2, wohin ungefährliche aber nicht-inerte Abfälle (Holz, Plastik und andere sich zersetzende Abfälle) gebracht werden : d) Bezeichnung des Sammelbetriebes oder des für den Transport von gefährlichen Abfällen anerkannten Unternehmens: Der Bauherr ist verpflichtet, dem Wallonischen Amt für Abfallwirtschaft sowie der Umweltpolizei per Einschreiben ab Auftragserteilung die Art der durchzuführenden Arbeiten und den Ort der Durchführung mitzuteilen. Die Auszahlung von Subventionen wird hiervon abhängig gemacht.

6 Submissionsformular der Stadt Eupen Seite 6 F. AUSKÜNFTE BETREFFEND DIE BAUMATERIALIEN Gemäß der Angaben von Artikel 81, 5 des Königlichen Erlasses vom 15. Juli 2011, ist eine getrennte, datierte und unterschriebene Notiz beigefügt, mit Angabe der zu liefernden Erzeugnisse bzw. der zu verwendenden Materialien, die nicht aus den Mitgliedstaaten der europäischen Union stammen. Für jedes Ursprungsland gibt sie den Betrag ohne Zollgebühren an, den diese Erzeugnisse bzw. Materialien im Verhältnis zum Gesamtbetrag der Submission darstellen. Wenn es sich um Erzeugnisse bzw. Materialien handelt, die auf dem Gebiet der europäischen Union vollendet bzw. angewendet werden müssen, gibt sie lediglich den Wert der Materialien an. 10 G. AUSKÜNFTE BETREFFEND DIE ZAHLUNGEN Die Zahlungen werden auf folgende Kontonummer ausgeführt:..... eröffnet auf den Namen :.. 11 H. AUSKÜNFTE BETREFFEND DIE L.A.S.S. (Für die in Belgien niedergelassenen Unternehmer) Dieser Submission füge ich/fügen wir die Bescheinigung des Landesamtes für Sozialsicherheit bei, die die Lage meines bzw. unseres Kontos gegenüber diesem Amt, gemäß Artikel 62 1 des Königlichen Erlasses vom 15. Juli 2011 feststellt. Wenn die Beitragsschuld 3.000,00 EURO übersteigen, sollte der Anbieter seinem Angebot alle Informationen über eventuelle Schulden beifügen, wie in Artikel 62 1, 2 des Königlichen Erlasses vom 15. Juli 2011 erwähnt. ODER 12 (Für die ausländischen Unternehmen) Dieser Submission füge ich/fügen wir die in Artikel 62 2 des Königlichen Erlasses vom 15. Juli 2011 erwähnten Bescheinigung für ausländische Submittenten bei. Außerdem ist die Verwaltung befugt, alle nützlichen Auskünfte finanzieller oder moralischer Art betreffend den/die Unterzeichneten (bzw. die Gesellschaft) bei anderen Organismen oder Einrichtungen einzuholen. 10 Bei dem Submittenten, der keine Angaben macht, geht man davon aus, dass keine Erzeugnisse oder Materialien aus dem Ausland für die Durchführung des Auftrages verwendet werden. 11 Genaue Bezeichnung des Kontos oder - für ausländische Submittenten - Angabe des Bankinstitutes, über das die Zahlungen abgewickelt werden 12 Unzutreffendes bitte streichen, je nach Nationalität des Submittenten

7 Submissionsformular der Stadt Eupen Seite 7 I. ANLAGEN Dieser Submission sind ebenfalls beizufügen: - die Kostenaufstellung (vollständig, datiert und unterzeichnet); - die anderen Dokumente, datier und unterzeichnet, deren Vorlage aufgrund des Sonderlastenheftes, das dieses Unternehmen regelt, erforderlich ist; - die durch das Sonderlastenheft verlangten Muster und Proben; 13 - die Bescheinigung über die Einregistrierung als Unternehmer, ausgestellt durch den Einregistrierungsdienst der Zentralverwaltung der Direkten Steuern des Finanzministeriums 13 - eine Bescheinigung, dass der Submittent weniger als zehn oder zehn und mehr Arbeiter beschäftigt, und zwar an den in Artikel 1, 3 und 4 des Königlichen Erlasses Nr. 214 vom 30 September 1983 angegebenen Daten. Ausgestellt in.., den Der/die Submittent(en), Stempel - Unterschrift 13 Unzutreffendes bitte streichen, je nach Art des Auftrages und der spezifisch im Sonderlastenheft angeforderten Dokumente