Antrag auf Abgabe eines Vertragsangebotes. auf Zusatzversorgung

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1 Antrag auf Agae eines Vertragsangeotes auf Zusatzversorgung nach dem Rahmenvertrag mit der Bundeswehr für Berufssoldaten, Soldaten auf Zeit, Beamte der Bundeswehr DOK / A00 Berufsunfähigkeitsversicherung mit Leistung ei Dienstunfähigkeit mit Hinterlieenenversorgung Rentenversicherung mit Todesfallschutz und Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung mit Leistung ei Dienstunfähigkeit Antrag auf Agae eines Vertragsangeotes Mit diesem Druckstück fordern Sie uns auf, Ihnen ein verindliches Vertrags - angeot zu unterreiten. Sie erhalten ein individuell auf Ihren Antrag agestimmtes Angeot in Form eines Versicherungsscheins. Diesem sind die Bestimmungen und Informationen zum Vertrag (BIV) sowie ein Annahmeformular eigefügt. Das Annahmeformular händigen Sie itte dem Rahmenvertragseauftragten aus oder senden es uns per Post, Telefax oder als Anhang einer zu. Mit dessen Zugang kommt der Versicherungsvertrag zustande, und der Versicherungsschein wird wirksam. Üer den Zugang werden wir Sie informieren. Versicherungsträger sind unter Federführung der DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG VBM-pAV4-BW Frankfurter Str. 50, Wiesaden Telefon Telefax LVB-undeswehr@dv.de diese deutschen Leensversicherungsgesellschaften Allianz Alte Leipziger Bayerische Beamten Bayern DBV Deeka Delta Lloyd Deutscher Ring ERGO Gothaer HDI-Gerling Iduna Karlsruher Nürnerger Provinzial-Rheinprovinz R+V Stuttgarter Württemergische WWK Zurich Deutscher Herold (04.15)

2 Allianz Alte Leipziger Bayerische Beamten Bayern DBV Deeka Delta Lloyd Deutscher Ring ERGO Gothaer HDI-Gerling Iduna Karlsruher Nürnerger Provinzial- Rheinprovinz R+V Stuttgarter Württemergische WWK Zurich Deutscher Herold DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG Frankfurter Straße 50, Wiesaden Telefon: Telefax: federführend für die neenstehenden Leensversicherungs-Unternehmen Ermächtigung 1 Mit areit ergr 4 2 zur Üerweisung der Beiträge in Verindung mit dem Antrag auf Agae eines Vertragsangeotes zum Aschluss einer Versicherung nach dem Rahmenvertrag mit der Bundeswehr Personenkennziffer 3 Antragsteller (= Versicherungsnehmer = versicherte Person) Geurtsdatum Tag Monat Jahr Folge-Nr. Familienname Vorname 5 6 DOK / A00 Üerweisungsermächtigung! Bitte ausfüllen und an den Versicherer (DBV-ZN) senden, der die Ermächtigung an die Bezüge zahlende Stelle weiterleitet. Postleitzahl Wohnort Straße und Hausnummer Bezüge zahlende Stelle Dauer der Dienstzeitverpflichtung Telefonnummer 10 Ermächtigung zur Üerweisung der Versicherungseiträge 11 Änderungen der DBV-ZN 12 Sämtliche früher erteilten Ich itte die Bezüge zahlende Stelle, von meinen Dienstezügen monatlich, Ermächtigungen zur Üerweisung der Versicherungs - eginnend mit dem 1., 1. eiträge widerrufe ich hiereinzuehalten und an die DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung, mit. Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG (DBV-ZN) ohne Rück- sicht auf Pfändungen oder Atretungen azuführen. Bei Beitragsänderung aufgrund einer Vertragsänderung kann der Beitrag durch die DBV-ZN in Sp. 11 geän- dert und der Beginn der Üerweisung auf einen späteren Zeitpunkt verlegt werden. Eine erneute Ermächtigung ist dazu nicht erforderlich. Für den Fall, dass sich der zu zahlende Beitrag durch eine Änderung der Üerschusseteiligung ermäßigt oder sich (is maximal auf die im Versicherungsschein genannte mtl. Beitrags - rate) erhöht, ermächtige ich die Bezüge zahlende Stelle, nach Aufforderung durch die DBV-ZN, ggf. den geänderten zu zahlenden Beitrag einzuehalten. Vgl. im Ürigen die Durchführungsestimmung zum Rahmenvertrag in der jeweils gültigen Fassung., den PLZ Standort Unterschrift des Antragstellers Der Versicherer macht von dieser Ermächtigung nur Gerauch, wenn die Annahmeerklärung unterschrieen ei ihm eingegangen ist. Nur durch die Bezüge zahlende Stelle auszufüllen: Daten wurden vollständig und richtig erfasst. Datum Unterschrift Seite 1 von (04.15) Antrag Rahmenvertrag Bundeswehr

3 Bitte in Blockschrift ausfüllen VNR Bezirk VNR scan Antrag auf Agae eines Vertragsangeotes nach dem Rahmenvertrag mit der Bundeswehr VNR Änderungsantrag zu Vers.-Nr. Erlernter Beruf/ausgeüte Tätigkeit vor Eintritt in die Bundeswehr/während der Bundeswehrdienstzeit Eintritt in die Bundeswehr am Ermächtigung Üerweisungsermächtigung! Bitte ausfüllen und an den Versicherer (DBV-ZN) senden, der die Ermächtigung an die Bezüge zahlende Stelle weiterleitet. B. Art, Umfang der Versicherung 1 Mit areit ergr 4 Besteht ereits eine Versicherung innerhal des Rahmenvertrags? Standort-Stammeinheit Einheit zur Üerweisung der Beiträge in Verindung mit dem Antrag auf Agae eines Vertragsangeotes zum Aschluss einer Versicherung nach dem Rahmenvertrag mit der Bundeswehr 2 Personenkennziffer 3 Antragsteller (= Versicherungsnehmer = versicherte Person) Geurtsdatum Tag Monat Jahr Folge-Nr. Familienname Vorname 5 6 Postleitzahl Wohnort Straße und Hausnummer Bezüge zahlende Stelle Dauer der Dienstzeitverpflichtung Telefonnummer 10 Ermächtigung zur Üerweisung der Versicherungseiträge 11 Änderungen der DBV-ZN 12 Sämtliche früher erteilten Ich itte die Bezüge zahlende Stelle, von meinen Dienstezügen monatlich, Ermächtigungen zur Üerweisung der Versicherungs - eginnend mit dem 1., 1. eiträge widerrufe ich hiereinzuehalten und an die DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung, mit. Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG (DBV-ZN) ohne Rück- sicht auf Pfändungen oder Atretungen azuführen. Bei Beitragsänderung aufgrund einer Vertragsänderung kann der Beitrag durch die DBV-ZN in Sp. 11 geän- dert und der Beginn der Üerweisung auf einen späteren Zeitpunkt verlegt werden. Eine erneute Ermächtigung ist dazu nicht erforderlich. Für den Fall, dass sich der zu zahlende Beitrag durch eine Änderung der Üerschusseteiligung ermäßigt oder sich (is maximal auf die im Versicherungsschein genannte mtl. Beitrags - rate) erhöht, ermächtige ich die Bezüge zahlende Stelle, nach Aufforderung durch die DBV-ZN, ggf. den geänderten zu zahlenden Beitrag einzuehalten. Vgl. im Ürigen die Durchführungsestimmung zum Rahmenvertrag in der jeweils gültigen Fassung. PLZ Standort Termin der 1. Beitragsfälligkeit/Technischer Beginn, den Unterschrift des Antragstellers Ihr Versicherungsschutz eginnt unahängig von der ersten Fälligkeit mit Zugang Ihrer Annahmeerklärung ei uns. Tarif BUR monatliche Berufsunfähigkeits-Rente mit Leistung ei Dienstunfähigkeit in Höhe von monatliche Berufsunfähigkeits-Rente mit Leistung ei Dienstunfähigkeit (maximal zulässiges Endalter 55 Jahre) in Höhe von Üerschuss - eteiligung BUR Beitragsvorwegazug Bonusrente a 2. Versicherungshr Beitragsvorwegazug Bonusrente a 2. Versicherungshr Haupttarif Hinterlieenen-Versorgung 5 M F Rentenversicherung R9 M F Leistung Vers.-Summe ei Tod zum Zeitpunkt Renteneginn einmalig garantierte Kapitalafindung 2) (= Todesfallleistung) oder wahlweise: a Renteneginn auf Leenszeit; mindestens für die vereinarte Garantiezeit. garantierte monatliche Altersrente Die Garantiezeit eträgt standardmäßig 5 Jahre. Endalter Üerschuss - Beitragsvorwegazug eteiligung Haupttarif Einschlüsse Unfalltod 1-fache Versicherungssumme 2-fache Versicherungssumme monatlicher Beitrag* Inkasso Beitrag* 1) C. Fragen an den Antragsteller X Beginn der Rentenzahlung vor Renteneginn: im Rentenezug: im Endalter Verzinsliche Ansammlung Jährliche Steigerung 1) 2) * Rundungsdifferenzen vorehalten Siehe Rückseite Bitte steuerliche Regelung eachten 1. Bezugsrecht für die Altersrente R9/im Falle einer Dienst-, Berufsunfähigkeit X Antragsteller 2. Bezugsrecht ei Aleen der versicherten Person Anschrift wie Antragsteller oder Name, Vorname Unfalltod 1-fache garantierte Kapitalafindung 2-fache garantierte Kapitalafindung Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort 3. Werden esondere Vereinarungen gewünscht? (Mündliche Vereinarungen sind für den Versicherer nicht verindlich.), welche Seite 2 von (04.15)

4 D. Gesundheitsfragen an den Antragsteller Hinweis auf möglichen Datenaustausch mit anderen Versicherern Angaen zur Steuerpflicht Größe/Gewicht Krankheiten/ Unfallfolgen in den letzten 10 Jahren Beantworten Sie itte alle nachstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgemäß. Es sind auch solche Umstände anzugeen, denen Sie nur geringe Bedeutung eimessen. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der nachfolgenden Angaen sind, jeweils nach estem Wissen, sowohl die Antrag stellende Person als auch die zu versichernde Person verantwortlich. Angaen, die Sie hier nicht machen möchten, sind unverzüglich an die DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung, Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG, VBM-pAV4-BW, Frankfurter Str. 50, Wiesaden, schriftlich nachzureichen. Der Vertragsaschluss ist nicht von der Durchführung eines genetischen Tests ahängig. Nur wenn Ihnen ein solcher Befund ereits vorliegt, müssen Sie diesen a einer Gesamtversicherungssumme von Euro zw. einer Gesamt-BU-Jahresrente von Euro offen legen. Beachten Sie hierzu itte unsere Hinweise zu Gentests auf der Rückseite. Zur Erleichterung der Beantwortung der einzelnen Fragen haen wir Ihnen vielfach in Klammern auch Beispiele für Krankheiten etc. genannt. Es handelt sich hierei nicht um aschließende Aufzählungen. Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung nicht aus, fügen Sie itte Unterlagen unterschrieen ei. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Sie als Antragsteller verpflichtet sind, uns diese Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu eantworten, da wir die Angaen im Rahmen der Risikoprüfung enötigen. Zur Üerprüfung und Ergänzung Ihrer Angaen kann ein Datenaustausch mit anderen Versicherern erforderlich werden. Der Antragsteller und der evtl. aweichende wirtschaftlich Berechtigte estätigen, dass sie weder Staatsürger der USA noch in den USA steuerlich ansässig (z. B. keinen steuerlichen Wohnsitz in den USA, nicht Inhaer einer US-Green-Card) sind. 1. Wie groß und wie schwer sind Sie? 2. Sind oder waren Sie in den letzten 10 Jahren in Beratung, Behandlung oder Untersuchung ei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psycho- oder sonstigen Therapeuten wegen Krankheiten oder Unfallfolgen a) des Herzens, des Kreislaufs, oder der Blutgefäße (z. B. erhöhter Blutdruck, Migräne, Durchlutungsstörungen)? ) der Atmungsorgane (z. B. chronische Bronchitis, Asthma, Lungenentzündung)? c) des Magens, der Speiseröhre, des Darms, der Leer, der Bauchspeicheldrüse, der Galle, der Milz (z. B. Magengeschwür, Entzündungen, erhöhte Leerwerte)? d) der Nieren und Harnwege, der Blase, der Geschlechtsorgane, der Brust, (z. B. Steinleiden, Zysten, Entzündungen)? e) des Stoffwechsels, der Schilddrüse (z. B. Diaetes/Zucker, erhöhter Blutzucker, erhöhtes Cholesterin)? f) des Blutes oder Tumorerkrankungen (z. B. Anämie, Leukämie, Kres, Lymphknoten)? g) Bindegewes- oder entzündliche Gelenkserkrankungen (z. B. Rheumatismus, Arthritis, Bechterew, Leistenruch)? h) Infektionskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten (z. B. Malaria, Hepatitis, Tuerkulose)? i) der Psyche, des Gehirns, des Nervensystems (z. B. Depressionen, Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Psychotherapien, Bulimie, Essstörungen, Suizidversuch, Multiple Sklerose, Anfallsleiden, Lähmungen)? j) der Augen (z. B. Sehstörungen, Nacht- oder Farlindheit)? links rechts ei Fehlsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien: Dioptrienwerte, k) der Ohren/Sinnesorgane (z. B. Ohrengeräusche, Hörsturz, vermindertes Hörvermögen)? l) des Rückens, der Wirelsäule und Bandscheien (z. B. Skoliose, HWS-/BWS-/LWS-Syndrom, Rücken-/Nackenschmerzen, Lumago, Hexenschuss, Bandscheienvorfall, Ischias)? m) des Bewegungsapparates, der Knochen, Gelenke, Muskeln, Bänder und Sehnen (z. B. Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, Bänderschaden, Knieschäden und Fußfehlstellungen)? n) der Haut oder Allergien (z. B. Ekzem, Neurodermitis, Heuschnupfen, Hausstau-/Medikamenten-/Insektenallergie)? o) aufgrund des Konsums von Alkohol, Nikotin, Drogen oder Medikamenten? Ergänzende Informationen, wenn eine oder mehrere Fragen mit eantwortet wurden (ggf. Anlage eifügen): Zu Frage Was lag oder liegt vor? Diagnose? Verlauf? Welche Behandlung erfolgte zw. erfolgt? Bestehen Folgen? Zeitraum von is cm kg Name/Anschrift ehandelnder Ärzte, Therapeuten, Krankenhäuser, Heil-/Kurstätten Aktueller Gesundheitsstand Erklärung zur Richtigkeit der Antragsangaen Einwilligung zur Verareitung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentindung Information zur Verwendung Ihrer Daten Wichtige Information Widerrufsrecht Unterschriften Wann? 3. Wurde ei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)? Wenn : 4. Bestehen ereits Dienst-, Berufs-, Erwersunfähigkeitsversicherungen oder sind solche eantragt? Bei welchen Unternehmen? Gesamte Versicherungssumme? Gesamte monatl. Berufs-, Dienst-, Erwersunfähigkeitsrenten? 5. Sind Sie mit einem eventuellen Leistungsausschluss wegen der oen angegeenen Vorerkrankungen einverstanden? Der/die Antragsteller/in und die zu versichernde Person versichern, dass sie die in diesem Antrag gestellten Fragen nach estem Wissen richtig und vollständig eantwortet haen. Bei unvollständigen oder nicht wahrheitsgemäßen Angaen können wir je nach Verschulden vom Vertrag zurück - treten, den Vertrag kündigen oder anpassen und die Versicherungsleistung ganz oder teilweise verweigern. Nähere Einzelheiten entnehmen Sie itte der Mitteilung nach 19 As. 5 VVG üer die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht. Der/die Antragsteller/in und die versicherten Personen geen mit Unterzeichnung dieses Antrages die auf der Rückseite agedruckte Einwilligung in die Erheung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenindungserklärung a. Nehmen Sie diese itte zur Kenntnis. Sie umfassen: 1. Erheung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Leens - versicherung, Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG 2. Afrage von Gesundheitsdaten ei Dritten 2.1. Afrage von Gesundheitsdaten ei Dritten zur Risikoeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht 2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes 3. Weitergae Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhal der DBV Deutsche Beamten - versicherung Leensversicherung, Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG 3.1. Datenweitergae zur medizinischen Begutachtung 3.2. Üertragung von Aufgaen auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 3.3. Datenweitergae an Rückversicherungen 3.4. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) 3.5. Datenweitergae an selstständige Vermittler 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Einwilligungen zur Bonitätsprüfung und zu Scorewerten. Allgemeine Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Ihrer diesezüglichen Rechte finden Sie in dem Aschnitt Information zur Verwendung Ihrer Daten auf den nächsten Antragsseiten. Dieser Antrag wird zusammen mit dem Vertragsangeot Bestandteil des Versicherungsvertrags. Die Widerrufselehrung entnehmen Sie itte dem Aschnitt Widerrufsrecht für den Antrag auf Agae eines Vertragsangeotes auf den nächsten Antragsseiten. Sie stimmen zu, dass der Versicherungsschutz zu Ihrem Vertrag ereits vor Ende der Widerrufsfrist eginnt. Bevor Sie diesen Antrag unterschreien, lesen Sie itte auf der Antragsrückseite die Einwilligung in die Erheung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentindungserklärung. Mit Ihrer Unterschrift estätigen Sie eenso den Erhalt dieses wichtigen Vertragsestandteils. Die Unterschriften des Antragsstellers sowie ggf. des gesetzlichen Vertreters gelten für alle eantragten Versicherungen. Ort, Datum Antragsteller/gesetzlicher Vertreter Beauftragter Seite 3 von (04.15)

5 Einwilligung in die Erheung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erheung, Verareitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheen und verwenden zu dürfen, enötigt die DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung, Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG (im Weiteren DBV-ZN genannt) daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüer hinaus enötigt die DBV-ZN Ihre Schweigepflichtentindungen, um Ihre Gesundheitsdaten ei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheen zu dürfen. Als Unternehmen der Leensversicherung enötigt die DBV-ZN Ihre Schweigepflichtentindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen esteht, an andere Stellen, z. B. ViaMed weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der DBV-ZN unentehrlich. Sollten Sie diese nicht ageen, wird der Aschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. durch die DBV-ZN (unter 1.), im Zusammenhang mit der Afrage ei Dritten (unter 2.), ei der Weitergae an Stellen außerhal der DBV-ZN (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten auch für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen ageen können. 1. Erheung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die DBV-ZN Ich willige ein, dass die DBV-ZN die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhet, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Afrage von Gesundheitsdaten ei Dritten 2.1. Afrage von Gesundheitsdaten ei Dritten zur Risikoeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Institutionen azufragen, die üer Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaen üer Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilerufs ergeen. Diese Üerprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir enötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Afragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzuch geschützte Informationen weitergegeen werden müssen. Wir werden Sie in jedem Einzelfall darüer informieren, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft enötigt wird. Sie können dann jeweils entscheiden, o Sie die erforderlichen Unterlagen selst eiringen oder in die Erheung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten durch uns einwilligen, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitareiter von der Schweigepflicht entinden und in die Üermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an die entsprechende Gesellschaft einwilligen 2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaen zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich is zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeen, dass ei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaen gemacht wurden und damit die Risikoeurteilung eeinflusst wurde. Auch dafür edürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentindung. Für den Fall meines Todes willige ich in die Erheung meiner Gesundheitsdaten ei Dritten (Ärzten, Pflegepersonen, Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften, Behörden) zur Leistungsprüfung zw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein. Ich efreie die genannten Personen und Mitareiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von is zu zehn Jahren vor Antragstellung üermittelt werden. Ich in darüer hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die DBV-ZN an diese Stellen weitergegeen werden und efreie auch insoweit die für die DBV-ZN tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Weitergae Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhal der DBV-ZN Die DBV-ZN verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften üer den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergae zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir enötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten üermittelt werden. Sie werden üer die jeweilige Datenüermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die DBV-ZN meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter üermitteln, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergenisse an diese zurück üermittelt werden. Im Hinlick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entinde ich die für die DBV-ZN tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Üertragung von Aufgaen auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die DBV-ZN führt estimmte Aufgaen, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfalleareitung oder die telefonische Kundenetreuung, ei denen es zu einer Erheung, Verareitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selst durch, sondern üerträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der AXA- Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeen, enötigt die DBV-ZN Ihre Schweigepflichtentindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die DBV-ZN führt eine fortlaufend aktualisierte Liste üer die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinarungsgemäß Gesundheitsdaten für die DBV-ZN erheen, verareiten oder nutzen unter Angae der üertragenen Aufgaen. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder ei den in Ihren Vertragsunterlagen genannten Ansprechpartner/Betreuer angefordert werden. Für die Weitergae Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen enötigt die DBV-ZN Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die DBV-ZN meine Gesundheitsdaten an die in der oen erwähnten Liste genannten Stellen üermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoen, verareitet und genutzt werden, wie die DBV-ZN dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entinde ich die Mitareiter der AXA Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinlick auf die Weitergae von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergae an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche azusichern, kann die DBV-ZN Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise üernehmen. In einigen Fällen edienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie eenfalls Ihre Daten üergeen. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild üer das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die DBV-ZN Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme esonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüer hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die DBV-ZN aufgrund ihrer esonderen Sachkunde ei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie ei der Bewertung von Verfahrensaläufen unterstützt. Haen Rückversicherungen die Asicherung des Risikos üernommen, können sie kontrollieren, o die DBV-ZN das Risiko zw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten üer Ihre estehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeen, damit diese üerprüfen können, o und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko eteiligen können. Zur Arechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten üer Ihre estehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeen werden. Zu den oen genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte zw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenezogene Gesundheitsangaen verwendet. Ihre personenezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Üer die Üermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die DBV-ZN unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen üermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entinde ich die für die DBV-ZN tätigen Personen im Hinlick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. Seite 4 von (04.15)

6 3.4. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmH (informa IRFP GmH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, etreit. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken kann die DBV-ZN an das HIS melden. Die DBV-ZN und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risikooder Leistungsprüfung aus dem HIS a, wenn ein erechtigtes Interesse esteht. Zwar werden daei keine Gesundheitsdaten weitergegeen, aer für eine Weitergae Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten enötigt die DBV-ZN Ihre Schweigepflichtentindung. Dies gilt unahängig davon, o der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht. Ich entinde die für die DBV-ZN tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreier des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können üer das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haen, und die üer sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoen werden. In diesem Fall holen wir ihre Einwilligung ein Datenweitergae an selstständige Vermittler Die DBV-ZN git grundsätzlich keine Angaen zu Ihrer Gesundheit an selstständige Vermittler weiter. Es kann aer in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen üer Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeen werden. Soweit es zu vertragsezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie etreuende Vermittler Informationen darüer erhalten, o und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse estimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag ageschlossen wurde. Daei erfährt er auch, o Risikozuschläge oder Ausschlüsse estimmter Risiken vereinart wurden. Bei einem Wechsel des Sie etreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Üermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen üer estehende Risikozuschläge und Ausschlüsse estimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden ei einem Wechsel des Sie etreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergae von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Aschluss des Versicherungsvertrags, zur Durchführung des Vertragsverhältnisses, insesondere im Leistungsfall, enötigen wir personenezogene Daten von Ihnen.Die Verareitung und Nutzung dieser Daten ist gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die gesetzlichen Vorgaen einzuhalten, sondern auch darüer hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter arufen können. Eenfalls im Internet arufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverareitung teilnehmen sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister. Soweit die Verareitung Ihrer Daten auf der Grundlage einer ausdrücklichen Einwilligungs- oder Schweigepflichtentindungserklärung erfolgt, können Sie diese jederzeit widerrufen. Des Weiteren können Sie Auskunft üer die zu Ihrer Person gespeicherten Daten eantragen sowie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können estehen, wenn deren Erheung, Verareitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Informationen gelten auch für die versicherte Person. Wenn die versicherte Person nicht zugleich Versicherungsnehmer ist, wird der Versicherungsnehmer diese Informationen der versicherten Person weitergeen. In allen diesen Fällen können Sie sich jederzeit an den Kunden- und Partnerservice der DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG, Frankfurter Str. 50, Wiesaden, telefonisch an 0221/ , oder per an service@dv.de wenden. Ich willige ein, dass die DBV-ZN meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oen genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selstständigen Versicherungsvermittler üermittelt und diese dort erhoen, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Diese Einwilligung gilt entsprechend für die Datenverareitung von Maklerpools oder anderen Dienstleistern (z. B. Betreier von Vergleichssoftware, Maklerverwaltungsprogrammen), die mein Vermittler zum Aschluss und zur Verwaltung meiner Versicherungsverträge einschaltet. Die etreffenden Dienstleister kann ich ei meinem Vermittler erfragen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die DBV-ZN Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhoenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz eantragen. Außerdem ist es möglich, dass die DBV-ZN zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem meldet, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung üermittelt wird (siehe Ziffer 3.4). Die DBV-ZN speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen eantworten zu können. Ihre Daten werden ei der DBV-ZN und im Hinweis- und Informationssystem is zum Ende des dritten Kalenderhres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, Ich willige ein, dass die DBV-ZN meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren a dem Ende des Kalenderhres der Antragstellung zu den oen genannten Zwecken speichert und nutzt. Seite 5 von (04.15)

7 Mitteilung nach 19 Asatz 5 VVG üer die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die im Antragsformular gestellten eiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig eantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeen, denen Sie nur geringe Bedeutung eimessen. Angaen, die Sie nicht gegenüer dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelar gegenüer uns schriftlich nachzuholen. Bitte eachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaen machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten estehen? Sie sind is zur Agae Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen ekannten ge fahrerhelichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haen, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aer vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerhelichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie und/oder die versicherte Person die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten, es sei denn, Sie weisen uns nach, dass Sie weder vorsätzlich noch gro fahrlässig gehandelt haen. Bei gro fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht können wir nicht vom Vertrag zu - rücktreten, wenn wir den Vertrag auch ei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts esteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, leien wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegeene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haen. Treten wir vom Vertrag zurück, steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der is zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung agelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haen Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haen, können wir den Vertrag un - ter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine eitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird und für den Tarif eine Beitragsfreistellung zulässig ist. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch ei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch ei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, ge - schlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen hin Vertragsestandteil. Haen Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsestandteil. Haen Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst a der laufenden Versicherungsperiode Vertragsestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10% oder schließen wir die Gefahrasicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhal eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung üer die Vertrags änderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausüung unserer Rechte Die unter genannten Rechte stehen uns nur zu, wenn wir Sie durch geson - derte Mitteilung auf die Folgen der Anzeigepflichtverletzung hingewiesen haen. Wir müssen diese Rechte innerhal eines Monats ausüen. Die Frist eginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht egründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausüung unserer Rechte haen wir die Umstände anzugeen, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Be - gründung können wir nachträglich weitere Umstände angeen, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung können wir uns nicht erufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung können wir innerhal von fünf Jahren und, wenn die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt wurde, innerhal von zehn Jahren seit Vertragsschluss ausüen. Für Versicherungsfälle, die vor Alauf dieser Fristen eingetreten sind, können wir unsere Rechte ohne diese zeitliche Beschränkung ausüen. Haen Sie zw. die versicherte Person die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten, verzichten wir auf unser Recht zur Vertragsanpassung. Wurde die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch gro fahrlässig verletzt, verzichten wir auf unser Kündigungsrecht. 5. Anfechtung und deren Ausüung Haen Sie zw. die (mit-)versicherte Person unrichtige oder unvollständige Angaen ewusst und gewollt gemacht und hat dies auf unsere Annahmeentscheidung Einfluss genommen, können wir den Vertrag wegen arglistiger Täuschung auch anfechten. Mit Zugang unserer Anfechtungserklärung ist der Versicherungsvertrag von Anfang an nichtig. Dies hat zur Folge, dass zu keinem Zeitpunkt Versicherungsschutz e - stand. Ein gegeenenfalls vorhandener Rückkaufswert wird, außer ei der Risiko versicherung und der selstständigen Berufsunfähigkeitsversicherung, ausgezahlt. Von diesem ziehen wir gegeenenfalls Stornokosten a, deren Höhe der Taelle zur Werteentwicklung entnommen werden kann. Erstattung der gezahlten Beiträge können Sie nicht verlangen. Die Anfechtung müssen wir innerhal eines Jahres a Kenntnis der arglistigen Täuschung schriftlich ausüen. Die Anfechtung können wir nur innerhal von zehn Jahren seit Vertragsschluss erklären. 6. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich ei Aschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind ezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertrags änderung, der Anfechtung und der Ausschlussfrist für die Ausüung unserer Rechte sowohl die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu erücksichtigen. Darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder gro fahrlässig verletzt worden ist, können Sie sich nur erufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder groe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Widerrufsrecht für den Antrag auf Agae eines Vertragsangeotes Sie können Ihre Annahmeerklärung innerhal von 30 Tagen nach deren Agae ohne Angae von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) wider rufen. Die Frist eginnt, nachdem Sie den Versi cherungsschein, die Vertragsestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsedin gungen, die weiteren Informa - tionen nach 7 As. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verindung mit den 1 is 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haen. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Asen dung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung, Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG, VBM-pAV4-BW, Frankfurter Str. 50, Wiesaden. Sofern Sie einen Versicherungseginn eantragen, der vor dem Alauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich damit einver standen, dass der Versicherungsschutz vor Alauf dieser Frist eginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungs- eitrag) aweichend von der gesetzlichen Regelung vor Alauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämie. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit is zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einehalten; daei handelt es sich um einen Betrag, der sich je nach Zahlweise wie folgt erechnet: 1/360 der im Antrag ausgewiesenen Jahresprämie Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz estanden hat Sollten Sie einen Einmaleitrag geleistet oder agekürzte Beitragszahldauer vereinart haen, wird dieser Einmaleitrag zw. der gesamte Beitrag ei gekürzter Beitragszahldauer auf die Vertragslaufzeit hochgerechnet und daraus der entsprechende Tagessatz für die Tage, an denen Versicherungsschutz estand, geildet. Einen etwaigen Rückkaufswert einschließlich der Üerschussanteile nach 169 des Versicherungs vertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus, soweit ein solcher is zum Zugang Ihrer Widerrufserklä rung entstanden sein sollte. Die Erstattung zurückzu zahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spä testens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzu - gewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeen sind. Haen Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeüt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr geunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer etrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, evor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeüt haen. Ende der Widerrufselehrung Gentest X 1/180 der im Antrag ausgewiesenen Halhresprämie 1/90 der im Antrag ausgewiesenen Viertelhresprämie 1/30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie Den Vertragsaschluss machen wir nicht von der Durchführung eines genetischen Tests ahängig. Bereits vorliegende Befunde müssen erst a einer Gesamtver - sicherungssumme von Euro zw. BU-Gesamthresrente von Euro offengelegt werden. Unter einem genetischen Test verstehen wir sowohl die Unter - suchung des Ermaterials eines Gesunden auf Veränderungen, aus denen die Veranlagung für estimmte spätere Erkrankungen hervorgeht (prädiktiver Gentest) als auch Untersuchungen des Ermaterials, die zur Aklärung von Krankheiten durchgeführt werden (diagnostischer Gentest). Seite 6 von (04.15)

8 Einwilligungen zur Bonitätsprüfung und Scorewerten Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenezogenen Daten (z.b. Alter oder Adresse) erlaut, wenn es zur Durchführung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses erforderlich ist ( 28 As. 1 Nr. 1 BDSG) und kein erechtigtes Interesse des Betroffenen an der Verareitung oder Nutzung entgegen steht. Zum Schutz der Ver - sichertengemeinschaft ist es grundsätzlich erforderlich, Bonitätsprüfungen und Scoringverfahren durchzuführen. Zur Veresserung der Transparenz für unsere Kunden erfolgen Bonitätsprüfungen und Scoringverfahren auf der Grundlage der nachstehenden Einwilligungserklärung. Hiermit willige ich ein, dass meine personenezogenen Daten unter Beachtung der Grund sätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsawicklung, indem der Versicherer Informa - tionen üer mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei (z. B. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA). zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsawicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit zw. der Kundeneziehung (Scoring) einholt. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Sollten die Einwilligungen ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Aschluss des Versicherungsvertrags, zur Durchführung des Vertragsverhältnisses, insesondere im Leistungsfall, enötigen wir personenezogene Daten von Ihnen. Die Verareitung und Nutzung dieser Daten ist gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die gesetzlichen Vorgaen einzuhalten, sondern auch darüer hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter arufen können. Eenfalls im Internet arufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverareitung teilnehmen sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister. Des Weiteren können Sie Auskunft üer die zu Ihrer Person gespeicherten Daten eantragen sowie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können estehen, wenn deren Erheung, Verareitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Informationen gelten auch für die versicherte Person. Wenn die versicherte Person nicht zugleich Versicherungsnehmer ist, wird der Versicherungsnehmer diese Informationen der versicherten Person weitergeen. In allen diesen Fällen können Sie sich jederzeit an den Kunden- und Partnerservice DBV Deutsche Beamtenversicherung Leensversicherung Zweigniederlassung der AXA Leensversicherung AG, Frankfurter Str. 50, Wiesaden, telefonisch unter 0221/ oder per an service@dv.de wenden. Beitragszahlung Die Beiträge sind is zum Schluss des Monats zu entrichten, in dem die Versicherungsleistung fällig wird, längstens is zum Alauf der Versicherungsdauer. Bei den Tarifen 5 und R9 entfällt während der Dauer der Dienst- oder Berufsunfähigkeit die Verpflichtung zur Beitragszahlung. Inkasso-Beitrag Der Inkasso-Beitrag ist der um Üerschussanteile ermäßigte Beitrag. Er kann nicht für die gesamte Dauer garantiert werden. Er gilt, solange die festgesetzten Üerschussanteile unverändert leien. Üerschusseteiligung Berufsunfähigkeitsversicherung mit Leistung ei Dienstunfähigkeit (BUR) A dem zweiten Versicherungshr werden laufende Üerschussanteile in Prozent des Bruttoeitrags zugeteilt. Sie werden, sofern der Versicherungsfall nicht im ersten Versicherungshr eingetreten ist, zur Finanzierung eines erhöhten Renten - anspruchs verwendet. Auf Wunsch können die Üerschussanteile zur Ermäßigung des Beitrags verwendet werden. Berufsunfähigkeitsversicherung mit Leistung ei Dienstunfähigkeit mit Hinter - lieenenversorgung (5) Es werden a Versicherungseginn laufende Üerschussanteile in Prozent des Alle ei Renteneginn vorhandenen Üerschussanteile werden zur Erhöhung der Rentenleistungen verwendet. Allgemeine Hinweise Eine Durchschrift des Antrags wird mir sofort nach Unterzeichnung ausgehändigt. Auf diesen Vertrag findet das Recht der Bundesrepulik Deutschland Anwendung. Die für Ihre Versicherung zuständige Aufsichtsehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Postfach 13 08, Bonn, Internet: Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsomudsmann e.v., Postfach , Berlin. Tarifeschreiung Tarif BUR Berufsunfähigkeitsversicherung mit Leistung ei Dienstunfähigkeit (siehe Vertragsgrundlage BW M15) Während der Versicherungsdauer dieser Zusatzversicherung werden folgende Leis - tungen fällig: Beitragsefreiung für die Hauptversicherung und die eingeschlossenen Zusatzversicherungen sowie Zahlung der versicherten Rente. Die Zusatzversicherung endet mit Alauf der Hauptversicherung, spätestens mit dem rechnungsmäßigen Endalter 55 Jahre. Tarif 5 Berufsunfähigkeitsversicherung mit Leistung ei Dienstunfähigkeit mit Hinterlieenenversorgung (siehe Vertragsgrundlage BW M11) Bei Dienst- oder Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen für die Dienstunfähigkeits-Versicherung mit Hinterlieenenversorgung während der Versicherungsdauer wird die versicherte Rente längstens is zum Alauf der Versicherungsdauer ge zahlt. Beim Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer wird die Todesfall-Versicherungssumme fällig. Tarif R9 Rentenversicherung mit Todesfallschutz (siehe Vertragsgrundlage BW R9) Die garantierte Rente wird a Renteneginn auf Leenszeit gezahlt, wenn die ver - sicherte Person den Renteneginn erlet. Bei Tod vor Renteneginn wird die vereinarte Kapitalafindung gezahlt. Tarif UZ Unfalltod-Zusatzversicherung (siehe Vertragsgrundlage BW M14) Die Unfall-Zusatzversicherungssumme wird ei Tod durch Unfall zusätzlich zur Leis - tung aus der Hauptversicherung fällig. Die Unfall-Zusatzversicherungssumme ist die Versicherungssumme (1-fach) oder die doppelte Versicherungssumme (2-fach) der Hauptversicherung, ei Tarif R9 die garantierte Kapitalafindung oder die doppelte garantierte Kapitalafindung. Seite 7 von (04.15)

9 Konzerngesellschaften, die an gemeinsamen Datenverareitungsverfahren der Stammdaten teilnehmen: AXA ART Versicherung AG AXA Bank AG AXA Customer Care GmH AXA easy Versicherung AG AXA Konzern AG AXA Krankenversicherung AG AXA Leensversicherung AG AXA Life Europe Ltd. AXA Versicherung AG cleritas GmH Dienstleister mit Datenverareitung als Hauptgegenstand des Auftrags (Einzelenennung): Auftraggeende Gesellschaft Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten Alle Konzerngesellschaften AXA Konzern AG AXA Group Solutions Deutschland, Ndl. der AXA Corporate Solutions Assurance AXA Logistic Services GmH AXA Technology Services Germany GmH und GIE AXA Tech Belgium AXA Customer Care Center GmH ARA GmH AXA Assistance Deutschland GmH GDV Dienstleistungs GmH Antrags-, Vertrags-, Leistungseareitung, Vermittleretreuung Betrie gruppenweiter IT-Anwendungen Post-, Antrags-, Vertrags-, Leistungseareitung Rechenzentrumsetreier Telefonischer Kundendienst Telefonischer Kundendienst Telefonischer Kundendienst Datentransfer mit Vermittlern und Dienstleistern AXA ART Versicherung AG ACS Information Technologies UK Limited Rechenzentrumsetreier AXA Krankenversicherung AG MedX GmH ViaMed GmH ROLAND Assistance GmH MedicalContact AG Sanvartis GmH IMB Consult GmH AXA Kranken Makler GmH Leistungseareitung Leistungsprüfung Diseasemanagement Diseasemanagement Diseasemanagement Medizinische Gutachten Vermittleretreuung AXA Leensversicherung AG AXA Bank AG April Deutschland AG Vorsorge Leensversicherung AG Depotverwaltung für Fondspolicen Bestands- und Leistungseareitung Antrags- und Leistungseareitung AXA Versicherung AG/ AXA easy Versicherung AG/ DBV Deutsche Beamtenversicherung AG AXA Assistance Deutschland GmH ROLAND Assistance GmH April Deutschland AG Versicherungsforen medi-part GmH Actineo GmH Inter Partner Assistance S.A. Öconsult Assekuranzeratung OHG Diseasemanagement, Durchführung KFZ-Kaskoversicherungen für Kreditkarteninhaer, Bestandsverwaltung, Leistungseareitung für Mietwagen-Vollkaskoversicherungsverträge, Handwerker- und Dienstleisternetz Diseasemanagement Bestands- und Leistungseareitung Leistungseareitung Anforderung medizinische Auskünfte Schutzriefleistungen Regressprüfung Kategorien von Dienstleistern, ei denen Datenverareitung kein Hauptgegenstand des Auftrages ist: Üersicht der Dienstleister des AXA Konzerns gemäß der Einwilligungs- und Schweigepflichtentindungserklärung DBV Deutsche Beamtenversicherung AG Deutsche Ärzteversicherung AG Deutsche Ärzte Finanz Beratungs- und Vermittlungs-AG E.C.A. LEUE GmH + Co. KG Helmsauer & Preuss GmH INREKA Finanz AG Kölner Spezial Beratungs-GmH für etrieliche Altersversorgung Pro AV Pensionskasse AG winexpertisa Gesellschaft zur Förderung eruflicher Vorsorge mh win Health Consulting GmH Auftraggeende Gesellschaft Dienstleisterkategorie Gegenstand/Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten Alle Konzerngesellschaften Adressermittler Adressprüfung Gutachter Antrags-/Leistungs-/Regressprüfung zum Teil 1 Assisteure Assistanceleistungen zum Teil 1 Marktforschungsunternehmen Marktforschung Marketingagenturen/-provider Marketingaktionen Lettershops/Druckereien Postsendungen/Newsletter ( ) Aktenlager Lagerung von Akten IT-Wartungsdienstleister Wartung von Systemen/Anwendungen Rechtsanwaltskanzleien Forderungseinzug Inkassounternehmen Forderungseareitung Rückversicherer Monitoring Entsorgungsunternehmen Afalleseitigung Routenplaner Schadeneareitung/Terminplanung Rehailitationsdienst Rehailitationsmanagement j a Service-Gesellschaften Leistungs- und Bestandseareitung im Massengeschäft (techn. Versicherungen) Vermittler Antrags-, Leistungs- und Schadeneareitung zum Teil 1 Telefonischer Kundendienst Temporärer Kundendienst in speziellen Geschäftsprozessen AXA Krankenversicherung AG Heil-/Hilfsmittellieferant Lieferung von Heil- und Hilfsmitteln 1 ggf. mit separater Einwilligung Eine aktuelle Version dieser Dienstleisterüersicht ist im Internet unter einsehar. Hinweis: Steht Ihre esondere persönliche Situation den erechtigten Interessen des Unternehmens an einer Beauftragung entgegen, können Sie dieser Beauftragung ggf. widersprechen. Seite 8 von (04.15)