Abbildung 2.2 fasst die wichtigsten Annahmen zu

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1 Vorwort IX Vorwort Mit dieser Neuauflage haben wir die 2002 erschiene 1. Auflage komplett überarbeitet und auf den neuesten Stand gebracht. Viel hat sich inzwischen im Arbeitsfeld Neurologie getan sowohl auf neurowissenschaftlichem Gebiet als auch in der Ergotherapie selbst. Mehr denn je ist es die Aufgabe der Ergotherapie, mit dem Patienten zusammen zu erarbeiten, wie eine für ihn bedeutsame Teilhabe am Leben ermöglicht werden kann, um durch gezielte Therapie eben diese Partizipation zu ermöglichen. Im komplexen Arbeitsfeld mit neurologischen Patienten ist das Spektrum der spezifischen Diagnostik und der Behandlungsansätze sehr breit: fast alle Funktionsstörungen, die die Interaktion mit Umwelt und Mitmenschen beeinträchtigen, gehören zum Gebiet der Ergotherapie. Daher müssen Interessen und Kenntnisse einer kompetenten Ergotherapeutin sehr breit gefächert sein. Aus diesem Grund ist dieses Lehrbuch in der vorliegenden Größe und Umfang entstanden, um dieses weite Feld der Ergotherapie zu beschreiben und die Grundlagen und Elemente ergotherapeutischer Behandlung aufzuzeigen. Das Buch gibt einen Überblick über das derzeitige Wissen der Ergotherapie und ihrer Bezugswissenschaften auf diesem Gebiet. Im 1. Kapitel wird die Einbettung der Ergotherapie in das Fachgebiet Neurologie dargelegt mit den speziellen neurologischen Fragestellungen, den ethischen Problemen und der Entwicklung der neurologischen Rehabilitation. Danach werden drei ergotherapeutische Praxismodelle vorgestellt. Diese gewinnen als theoretische Grundlage und mit den möglichen Anwendungen im ergotherapeutischen Prozess im deutschsprachigen Raum immer mehr an Bedeutung. Das 3. Kapitel schildert den ergotherapeutischen Prozess im zeitlichen Ablauf von Anfang an, wenn der Patient zum ersten Mal mit der Ergotherapie in Kontakt kommt, bis zum Ende der gesamten Therapiezeit. Wichtige Aspekte, die die ergotherapeutische Arbeit prägen, wie beispielsweise Angehörigenintegration und Krankheitsverarbeitungsprozesse, werden in diesem Kapitel gesondert beschrieben. Im 4., deutlich erweiterten Kapitel wird in der Anwendung bei verschiedenen Krankheitsbildern gezeigt, wie sich die Konzepte und Methoden in der ergotherapeutischen Behandlung von verschiedenen Störungsbildern anwenden lassen. Im 5. Kapitel schließlich werden die Elemente der Therapie, die Behandlungskonzepte und -modelle dargestellt. Sie zeigen das breite Spektrum möglicher Behandlungsansätze von der Funktion bis zur Handlung. Wieder danken wir ganz herzlich allen, die an der Erstellung dieses Buches beteiligt waren: den Mitarbeitern des Thieme Verlages, dabei besonders Christine Schaefer, die mit uns die arbeits- und stressreiche Schlussphase gestaltet hat. Allen Autorinnen und Autoren, denen, die uns bei der Recherche unterstützt, die Korrektur gelesen und mit uns über die Inhalte der Kapitel diskutiert haben. Unser Dank gilt nicht zuletzt den Patientinnen und Patienten, deren Rehabilitation wir begleiten dürfen und die uns die Chancen geben, Entwicklungen in der Ergotherapie mit ihnen gemeinsam nachzuvollziehen. Zudem danken wir wieder Jürgen Habermann und Sonja Bernartz dafür, dass sie ihre Geduld mit uns nicht verloren und uns erneut in dem oft anstrengenden Prozess liebevoll begleitet haben. Wir wünschen allen, die dieses Buch lesen, das Vergnügen, sich mit interessanten, oft komplexen Themen zu beschäftigen und danach hoffentlich ein gutes Stück weiter zu sein in ihrer fachlichen und vielleicht auch persönlichen Entwicklung. Der Prozess geht weiter und wir freuen uns über Rückmeldungen und Kritik! Bitte senden Sie diese an oder direkt an unsere angegebenen Korrespondenzadressen. Friederike Kolster und Carola Habermann, im September 2008

2 46 2 Praxismodelle, ihre Assessments und Anwendungsmöglichkeiten so zu integrieren, dass sie dem Klienten sagen kann, wie er bestimmte Ziele erreichen könnte. Meist gibt es mehrere Wege zum Ziel. Die Therapeutin erklärt, was aus ihrer Sicht die Vor- und Nachteile verschiedener Ziele, Wege und Fahrstile sind. Letztendlich ist es aber der Klient, der diese Vor- und Nachteile abwägt und Entscheidungen trifft. Ist der Patient selbst nicht in der Lage, das Steuer zu übernehmen, etwa weil er starke kognitive Einschränkungen hat, kann er auch auf dem Rücksitz Platz nehmen und Bezugspersonen wie Angehörige oder Freunde übernehmen das Steuer. Im Text werden die Begriffe Patient und Klient synonym verwendet, wenn es um den Betroffenen geht. Das Wort Klient meint darüber hinaus Bezugspersonen und Gruppen oder Organisationen, die Ergotherapie in Anspruch nehmen. Gage und Polatajko sprechen auch an, dass die Therapeutin in dieser Situation manchmal versucht ist, auf die Bremse zu treten oder den Klienten wieder auf den Beifahrersitz zu verbannen, wenn der Klient Entscheidungen trifft oder Risiken eingeht, die sie für schwierig oder untragbar hält. Beispiel: Ein Klient sagt, es sei ihm nicht wichtig, das Anziehen wieder zu erlernen, weil ihn seine Frau dabei unterstützen könne. Ein Klient mit Hemiparese formuliert keine Therapieziele, die sich auf einen besseren Einsatz seines betroffenen Armes im Alltag beziehen, sondern sagt, es sei viel wichtiger für ihn, wieder gehen und stehen zu können. In solchen Fällen sollte die Therapeutin versuchen, sich die Situation aus der Perspektive der Klienten vorzustellen, um besser nachvollziehen zu können, ob deren Entscheidungen realistisch und sinnvoll sind. Dann sollte sie ihnen explizit die Risiken ihrer Entscheidung auseinandersetzen. Beispiel: So kann sie z. B. die Ehefrau nochmals befragen, ob sie wirklich bereit und in der Lage wäre, dem Klienten tagtäglich über Jahre hinweg beim Anziehen zu helfen und auf die Belastung hinweisen, die das mit sich bringt. Sie kann fragen, was das Ehepaar tun will, wenn die Frau dringend verreisen muss oder krank wird. Sie kann ihnen darlegen, dass der Patient momentan in der Klinik zusätzlich zu anderen Therapien Anziehtraining bekommen könnte und später ambulant diese Möglichkeit vielleicht nicht mehr haben wird. Bleiben Patient und Frau jedoch bei ihrer Entscheidung, respektiert die Therapeutin diesen Entschluss und arbeitet an den Zielen der Klienten mit.! Die Klienten tragen die Verantwortung für ihr Leben, egal ob sie zufällig gerade in der Ergotherapie sind oder nicht. Abbildung 2.2 fasst die wichtigsten Annahmen zu den Rollen von Klient und Therapeutin in der klientenzentrierten Ergotherapie nochmals zusammen. Klient und Therapeutin sind Partner, die beide be- Horizontales Beziehungsverhältnis, partnerschaftliche Zusammenarbeit Therapeutin = Experte Klient = Experte Abb. 2.2 Die wichtigsten Annahmen zu den Rollen von Klienten und Therapeuten in einer klientenzentrierten Ergotherapie. Betätigung zu ermöglichen Analysiert die Zusammenhänge von Person, Umwelt und Betätigungsperformanz für seine Betätigungsperformanz Weiß, welche Betätigungen wichtig sind für seinen Alltag Informiert die Klienten COPM Kennt seine Umwelt am besten und hat Zugriff auf Ressourcen Gestaltet ein Setting, in dem Klient Entscheidungen treffen, Erfahrungen sammeln und so lernen kann, (wieder) autonom zu leben. Entscheidet über Ziel und Weg der Therapie und trägt die Verantwortung

3 2.1 Das Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) 47 sondere Fähigkeiten in die Therapie einbringen. Nur durch eine gleichwertige und partnerschaftliche Zusammenarbeit können alle Informationen von beiden Seiten erfasst und so integriert werden, dass der bestmögliche Weg für den einzelnen Klienten gefahren werden kann Das Occupational Performance Process Model (OPPM) Das OPPM ist das Prozess-Modell zum CMOP. Es beschreibt, wie man im Idealfall vorgeht, um Betätigung zu ermöglichen. Der Occupational Performance Process (OPP) ist in 7 Schritte gegliedert (vgl. Abb. 2.3). 22 Schritt 1: Betätigungs performanzanliegen (OPIs) identifizieren, validieren und Prioritäten setzen Zunächst eruiert die Therapeutin, weshalb der Klient Ergotherapie in Anspruch nehmen will bzw. soll, und ob eine Indikation besteht. Sie versucht herauszufinden, welche Betätigungen der Klient aus seiner Sicht nicht mehr ausreichend gut oder zufrieden stellend auswählen, organisieren oder durchführen kann. Diese subjektiv beeinträchtigten Tätigkeiten nennt man Betätigungsperformanzanliegen bzw. -belange (Occupational Performance Issues, kurz OPIs). Validieren der OPIs bedeutet, dass die Therapeutin sich vergewissert, ob sie die Anliegen des Klienten richtig verstanden hat. Außerdem soll der Klient Prioritäten setzen, welche Anliegen momentan für ihn im Vordergrund stehen. Eine Möglichkeit, Schritt 1 in die Praxis umzusetzen, ist das COPM-Interview (vgl. COPM). Keine Indikation für Ergotherapie besteht, wenn zwar Körperstrukturen, -funktionen und/oder die Durchführung von Aktivitäten beeinträchtigt sind, dies jedoch keine (subjektiv wichtigen) Auswirkungen auf den Alltag des Klienten hat. In diesem Fall berät die Ergotherapeutin den Klienten, wie er alleine oder mit anderen Berufsgruppen an den Einschränkungen arbeiten könnte. 22 Schritt 2: Theoretische Ansätze auswählen Nun wählt die Therapeutin geeignete Ansätze für die weitere Befunderhebung aus. McColl (2000) nennt 6 Arten von Ansätzen. Ansätze die sich mit: physischen Faktoren befassen, z. B.: Bobath-Konzept, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS, Fisher 2003), Motor Activity Log (MAL, Taub 1993, erweiterte deutsche Version von Bauder et al. 2001), psychoemotionalen Faktoren befassen, z. B.: kognitiv-verhaltensbezogene Methoden, interaktive Gruppen Benennen validieren Prioritäten setzen Occupational Performance (OP) Probleme 1 Ergebnis Abb. 2.3 Das Occupational Performance Process Model (OPPM) (CAOT 1997; Abdruck mit freundlicher Genehmigung der CAOT). Gelöst 2 Theoretische Ansätze auswählen OP- Ergebnisse evaluieren 7 Ungelöst 3 OP- Komponenten und Umfeldbedingungen identifizieren Pläne mithilfe von Betätigung umsetzen Stärken und Möglichkeiten herausfinden Anzustrebende Ergebnisse aushandeln und Aktionsplan entwickeln

4 238 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung Normale Bewegungen von Arm und Hand Nach der Darstellung der Elemente der Lernsituation geht es nun um den linken Arm, obwohl gesagt wurde, dass er für den Toilettengang nicht unbedingt erforderlich ist. Gleichwohl muss an der Erhaltung und Verbesserung der Funktionsfähigkeit und an den Hand- und Armaktivitäten gearbeitet werden. Durch Nichtgebrauch kann die kortikale Repräsentation von Hand und Arm schwinden; auch aus diesem Grunde ist die linke obere Extremität durchweg gezielt zu behandeln. Zunächst werden die Handund Armaktivitäten in ihrer kontextabhängigen Variabilität (Freund 1994) gezeigt: Reichen: Der Arm wird zum Ort des Geschehens transportiert, in der Regel, damit dort die Hand wirken handeln kann, z. B. in die Luft zum Winken, auf die Schulter des Gegenübers zur Begrüßung, zur Schublade, um sie aufzuziehen, zur Türklinke, zum Badewasser, um die Temperatur zu fühlen (Abb. 4.5a). Positionieren: Das Positionieren ist das Verharren nach dem Transport des Arms. Der Arm bzw. die Hand wird während des Gesprächs entspannt auf der Armlehne oder dem Tisch abgelegt. Der Arm wird schützend um das Kind gelegt, das sich vor dem fremden Hund fürchtet. Die linke Hand ruht (in Deutschland) während des Essens neben dem Gedeck. Stützen: Hier wird der Arm positioniert, bleibt jedoch nicht entspannt, sondern übernimmt im Gegenteil sogar Gewicht; er stützt die Person beim Handeln. Dies kann geschehen, wenn man sich beim Gespräch auf den Ellbogen stützt, um sich besser zum Gegenüber neigen zu können, oder beim Aufstützen auf die eine Hand, um mit der anderen besser an den weit entfernten Fenstergriff zu gelangen. Man stützt sich auf die Hände, um bei einem Sturz nicht aufs Gesicht zu fallen. Mit der einen Hand wird gestützt, mit der anderen der Tisch abgewischt. Das Stützen dient der Erleichterung durch Verringerung des zu tragenden Gewichts v. a. vom Rücken auf eine externe unterstützende Fläche. Die Unterstützungsfläche vergrößert sich insgesamt und die Sicherheit nimmt zu. Greifen: Hier wird die Hand zum Greif- oder Halteorgan, z. B. beim Festhalten an Haltestangen im Bus, beim Tragen eines Korbes, beim Turnen am Trapez, beim Halten einer Teetasse (Abb. 4.5b). Der Zwilling des Greifens ist Loslassen. Ein Griff, der nicht jederzeit gelöst werden kann, ist nicht alltagstauglich: Der Korb muss abgestellt werden, der Griff im Bus muss gelöst werden, damit man schnell aussteigen kann. Manipulieren: Eine Vorstufe des Manipulierens sind Anpassungen der Hand an Gegenstand und Aufgabenziel, z. B. die Anpassung der Hand an die des Gegenübers beim Händeschütteln. Beim Streicheln passt die Hand sich an Form, Oberfläche und Bedarf an: z. B. Katze oder Pferd. Voraussetzung für alle Arten des Manipulierens sind hochselektive Handbewegungen. Anteile der Hand, in der Regel die Mittelhand, werden z. B. gewölbt stabilisiert, damit die übrigen Anteile sich vor diesem stabilen Hintergrund bewegen können: beim Klavierspielen, beim Kartoffeln- oder Möhrenschälen (Abb. 4.5c), beim Essen mit Besteck, beim Perlenauffädeln usw. Tasten und das dreidimensionale Erkennen: Die Hände sind (auch) eine Rezeptoroberfläche. Sie fühlen u. a. Temperaturunterschiede und Oberflächenqualitäten. Durch Umfassen, Betasten und Wiegen werden Gegenstände erkannt: Schlüssel, Füller oder Bleistift, Apfel oder Apfelsine, Plastikoder Porzellanbecher. Gestikulieren: Die Unverwechselbarkeit einer Person liegt auch in ihren körpersprachlichen Äußerungen, zu denen Ausdrucksbewegungen mit den Händen gehören. Gebärden: Gestikulieren unterstreicht Gesprochenes; Gebärden ersetzt es. Damit ist nicht nur die Gebärdensprache gemeint, sondern auch Handzeichen im Arbeitsleben ( Lotsen ) und im Alltag (Unterstützung beim Einparken, den Weg zeigen, etwas vormachen). Damit sind die Einsatzmöglichkeiten von Arm und Hand nicht erschöpft. Die folgenden Aktivitäten stellen Mischleistungen dar, die z. T. explizit weitere Körperabschnitte mit einbeziehen. Schieben/Stoßen kann als Weg-Stützen betrachtet werden: Die Arme stabilisieren sich mit dem Ziel, einen Gegenstand oder eine Person vom Fleck zu bewegen. Beispiele dafür sind das Fahrrad, das man neben sich herschiebt, der Einkaufswagen, der Tisch, den man an den rechten Ort rückt. Ziehen ist Schieben in umgekehrter Richtung. Die Anforderungen an die posturale Kontrolle steigen mit dem Gewicht, das durch Schieben oder Ziehen bewegt wird, und sie steigen noch einmal, wenn der Gegenstand sich selbst unberechenbar bewegt, z. B. ein Kind, das am Arm der Mutter zerrt, weil es einen anderen Weg gehen möchte; der

5 4.1 Hemiplegie 239 Hund, der an der Leine hier- und dorthin zieht bei der Erkundung der Umgebung. Tragen von Dingen (oder Lebewesen) kann unterschiedlich komplex geschehen. Sehr einfach ist das Tragen z. B. einer Tasche mit Lederhenkeln im Hakengriff: Der Arm hängt neben dem Körper, die Finger müssen nur so weit gebeugt gehalten werden, dass die Henkel eingehakt werden können. Das Tragen von gestapelten Tellern ist schon schwerer (Abb. 4.5d). Sehr schwierig kann das Tragen eines Tabletts mit Gläsern auf einer Hand sein, vielleicht noch im Rahmen einer großen Gesellschaft. Schlagen kann beidhändig oder mit einer Hand geschehen, z. B. beim Ballspielen, bei Klatschspielen, beim Rhythmusschlagen. Hier muss die Hand in exaktem Timing zum Zielort geführt und dort im genau richtigen Augenblick stabilisiert und gleichzeitig bewegt werden. Beim Werfen ist exaktes Timing beim Öffnen der Hand erforderlich. Einfachstes Werfen ist Loslassen aus einer schwingenden Armbewegung heraus. Schwieriger ist es, dem Wurfgegenstand im Moment des Loslassens noch eine bestimmte Richtung und Weite mitzugeben. Dies geschieht durch genau dosierten Krafteinsatz (Boule spielen; Ball prellen, allein oder mit Partner; Volleyball/Basketball spielen etc.). Die Unterscheidung in bimanuelle und bilaterale Aktivitäten zeigt Möglichkeiten, die Zusammenarbeit zwischen den Armen bzw. Händen gezielt auszuwählen und zu steigern. Bimanuelle Aktivitäten: Hier arbeiten beide Hände auf unterschiedlichen Schwierigkeitsebenen zusammen. Eine einfache wäre: Eine Hand liegt auf dem Blatt und sichert es, während die andere eine Figur mit dem Bleistift umrandet. Eine Hand hält, z. B. die Gurke, die andere schneidet eine Scheibe ab. Schwieriger wird es beim Einfädeln einer Nadel; beim Eingießen in ein Glas, das die andere Hand hält; beim Zusammenfügen von Holzverbindungen; beim Zuschneiden von Stoffen; beim Geige spielen. Bilaterale Aktivitäten: Bilateral bedeutet, dass beide Arme/Hände die gleichen Bewegungen ausführen. Dies kann symmetrisch oder asymmetrisch geschehen. Symmetrisch ist z. B. das Aufschütteln von Betten oder das Tragen eines Tabletts. Asymmetrisch bilateral wäre das Recken eines großen Wäschestücks (mit rechts und links wechselnd, in Abstimmung mit der Partnerin, das Wäschestück ziehen) oder Aneinanderreiben der a b c d Abb. 4.5a d Arm- und Handbewegungen. a Reichen, b Greifen, c Manipulieren, d Tragen. Hände, wenn es kalt ist. Bilaterale Aktivitäten sind in der Regel rhythmisch und unterstützen so den Bewegungsablauf.

6 240 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung Überblick über Arm- und Handaktivitäten, sowohl einseitig als auch in Zusammenarbeit (Abb. 4.6a d): Reichen, Positionieren, Stützen, Greifen und Loslassen, Manipulieren, Tasten, dreidimensionales Erkennen, Tragen, Schieben, Stoßen, Ziehen, Werfen, Schlagen. Die Auswahl einer Armaktivität Frau Wander kann, wie Abbildung 4.3 zeigt, reichen und sie hat beginnende Greif- und Öffnungsaktivität. Die Aufgabe lautet: Taschenbücher aus einem Karton vor der Patientin umräumen in ein kleines Regal links übereck von ihr. (Das kleine Regal könnte im klinischen Kontext ein seitlich offen aufgestellter Plastikkasten sein.) Bei dieser Aufgabe hätte ein Mensch mit intakten Arm- und Handfunktionen z. B. folgende Handlungsoptionen: Man könnte die Taschenbücher mit rechts einräumen und mit links das Regal stabilisieren, falls dies erforderlich ist. Man könnte den linken Arm aufstützen, mit rechts handeln. Das Aufstützen könnte, je nach Tischhöhe, ein Aufstützen auf die Handfläche sein, aber auch ein lockeres Umfassen der Tischkante, je nach Gestaltung des Arbeitsplatzes. Gegebenenfalls könnte man nicht Buch für Buch zu nehmen, sondern gleich ganze Stapel umpacken; dafür wird man in der Regel beide Hände benötigen. Man könnte auch den linken Arm am Körper hängen lassen dies wäre jedoch auffallend. Alle übrigen Körperabschnitt sind an der Aktivität beteiligt: Augen und Kopf leiten die Handlung ein, indem sie sich dem Handlungsraum zuwenden. Der Rumpf richtet sich auf den Arbeitsablauf aus (durch Rotation, Aufrichtung etc.), das Gewicht wird wechselnd verlagert (nach rechts und links, nach vorn und hinten), es erfolgen anpassende Schritte und kleine Drehungen. Rechter Arm und rechte Hand handeln und der linke Arm hängt nur? Diese kurze Auswahl infrage kommender Bewegungsabläufe beim Umräumen von Büchern soll zeigen, dass auch hier Frau Wanders linker Arm aktiv sein und in den Ablauf eingebunden werden a b c d Abb. 4.6a d Bimanuelle Arm- und Handaktivitäten. a Buchseite umschlagen. b Apfel schälen. c Bleistift anspitzen. d Wasser einschenken.

7 4.4 Parkinson-Syndrome Therapiemethoden zur besseren Bewältigung des Alltags Aktivitäten im Bereich Mobilität Um Ecken gehen und sich umdrehen Um die Sturzgefahr zu reduzieren, empfehlen Yekutiel et al. (1991), nicht an einen abrupten Richtungswechsel ( Ecke ) zu denken, sondern sich vorzustellen, eine großräumige Kurve zu gehen. Für besonders enge Stellen kann man die Clock turn -Strategie ausprobieren: Die Betroffenen sollen sich vorstellen, sie stünden auf einer Uhr (beispielsweise auf 12 Uhr ) und müssten ihre nächsten Schritte auf bestimmte andere Ziffern setzen, die in der Bewegungsrichtung liegen, also beispielsweise für eine Rechtsdrehung um 180 erst den Fuß auf 3 Uhr, den zweiten dann auf 6 Uhr. Aufstehen Hier kann man propriozeptive (mit dem Oberkörper vor- und zurückwippen) oder akustische Hinweise ausprobieren ( Los, bis 3 zählen) oder das Aufstehen vorher gedanklich mehrmals durchspielen. Um das Einüben dieser Strategien zu erleichtern, kann man mit einem hohen Stuhl mit Armlehnen beginnen und die Höhe nach und nach reduzieren. Bleiben die Schwierigkeiten bestehen, kann man über Hilfsmittel wie Sitzkissen z. B. Keilkissen, hohe Stühle, Tisch- und Toilettensitzerhöhungen nachdenken oder darüber, wo man sich beim Aufstehen festhalten könnte. Um das nach vorne Rutschen zum Aufstehen von Sitzgelegenheiten mit rauer Oberfläche (z. B. Sofa, Kino) zu erleichtern, kann man eine Plastiktüte oder ein Stück rutschigen Stoff unterlegen. Umdrehen im Bett und aufstehen aus dem Bett Mögliche Strategien: Licht brennen lassen, damit die Bewegungen visuell kontrolliert werden können, leichte Bettdecken verwenden, die man mit weniger Kraft zurückschlagen kann; außerdem Seiden-/Satinbettwäsche und -schlafanzüge, die besser rutschen, die Aktivitäten zunächst kognitiv durchspielen, bevor man sie ausführt, jeden Teilschritt bewusst und separat (nacheinander) ausführen, verbale Hinweise für jede Bewegung nutzen (z. B. Bein anstellen, Mit der Ferse abdrücken etc.); höheres oder höhenverstellbares Bett anschaffen z. B. ein Pflegebett, am Bett (am Fußende und/oder seitlich) oder über dem Bett ein Tau, eine Strickleiter oder einen Bettgalgen anbringen. Aktivitäten im Bereich Eigene körperliche Versorgung Ein tägliches Körperpflege-, Anzieh-, oder Esstraining in der Realsituation erscheint besonders sinnvoll bei Menschen mit Demenz oder starken kognitiven Einschränkungen (vgl. Rogers et al.1999, Tappen 1994). Allerdings macht das Beüben solcher Tätigkeiten nur Sinn, wenn die Bezugspersonen genügend Zeit und Ruhe haben, den Betroffenen im Alltag dabei so wenig wie möglich zu unterstützen. Mit kognitiv nicht oder weniger eingeschränkten Menschen genügt es teilweise, besonders schwierige ADL-Situationen zunächst einmal anzuschauen, in der Therapie zu besprechen und verschiedene Kompensationsstrategien oder Hilfsmittel auszuprobieren. Dann soll der Betroffene selbst versuchen, sie umzusetzen. Die Therapeutin sollte nach einiger Zeit nochmals bei den entsprechenden Tätigkeiten zuschauen, um das Therapieergebnis zu sichern und zu sehen, ob es evtl. weitere Möglichkeiten gäbe, sie zu erleichtern. Oft ist es jedoch notwendig, neue Strategien mehrmals zu üben, evtl. auch in verschiedenen Situationen. Außerdem kann es nützlich sein, die neue Strategie zusammen mit dem Patienten so detailliert aufzuschreiben, dass er sie auch außerhalb der Therapiesituation noch nachvollziehen kann, und Angehörige in die Erarbeitung von Strategien einzubeziehen, damit sie den Patienten zuhause anleiten können. Anziehtraining Leichte und weite Kleidungsstücke aus einem Material, das gut rutscht und elastisch ist, sind meist am einfachsten anzuziehen. Bei der Kleiderwahl ist es auch wichtig, auf die Verschlüsse der Kleidungsstücke zu achten. Es kann z. B. leichter sein, Hemden mit Druckknöpfen oder Schuhe ohne Schnürsenkel anzuziehen oder an den Reißverschlüssen einen Schlüsselring oder eine Reißverschlusshilfe anzubringen, um diese leichter greifen zu können. Um Kompressionsstrümpfe leichter anziehen zu können, kann man Gummihandschuhe oder einen speziellen Strumpfanzieher ausprobieren.

8 354 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung Ess- und Trinktraining In späteren Erkrankungsstadien ist es oft sinnvoll, zur Erleichterung des Essens rutschfeste Unterlagen, Griffverdickungen für Besteck, einen Becher mit Nasenausschnitt (bei stark flektiertem Kopf; vgl. Abb. 4.36) und einen speziellen Bechergriff (bei Schwierigkeiten, Tassen oder Gläser festzuhalten; vgl. Abb. 4.37) zum Ausprobieren vorrätig zu haben. Körperpflegetraining Zum Baden und Duschen ist früher oder später meist ein Hilfsmittel nötig, etwa Wannenverkürzungen, verschieden hohe Sitze, ein Wannenbrett oder ein Badewannenlifter. Diese Hilfsmittel werden in der Regel aber erst von den Kassen genehmigt, wenn der Patient sie dringend braucht. Ein Patient, der nur leichte Schwierigkeiten beim Einsteigen in die Badewanne hat, wird wahrscheinlich nicht gleich einen Wannenlift genehmigt bekommen, auch wenn er ihn später sicher braucht. Ihm kann deshalb vorerst vielleicht nur ein Wannenbrett verordnet werden. Man könnte dem Patienten jedoch frühzeitig empfehlen, sein Bad barrierefrei zu gestalten, z. B. statt der Badewanne eine Dusche mit Sitzgelegenheit anzuschaffen. Für entsprechende Umbaumaßnahmen kann man auch Zuschüsse z. B. bei der Pflegeversicherung beantragen. Abb Bei stark flektiertem Kopf kann man zum Trinken einen Strohhalm oder einen Becher mit Nasenausschnitt nutzen. Aktivitäten im Bereich Regelung persönlicher Angelegenheiten Bestimmte Sequenzen von Tätigkeiten im Straßenverkehr, beim Einkaufen oder in anderen Situationen des öffentlichen Lebens kann man oft zunächst in der Therapiesituation beüben, etwa das Überwinden von Bordsteinkanten mit Rollator (Abb. 4.38), das Hantieren mit Geld oder das Unterschreiben an der Kasse. Hier kann man in Ruhe verschiedene Strategien ausprobieren und einüben. In der Alltagssituation selbst kommt bei Tätigkeiten in der Öffentlichkeit jedoch meist Stress dazu, der die Leistungen verschlechtern kann. Auch sind die Anforderungen an Aufmerksamkeitskomponenten oder das schnelle Lösen unvorhergesehener Probleme oft anders als in einer ruhigen Therapiesituation. Deshalb ist es häufig notwendig, Aktivitäten nach dem Erarbeiten von Strategien für einzelne Probleme und evtl. nach Rollenspielen dann auch mehrmals in Alltagssituationen zu beüben. Abb Bechergriff (bei Schwierigkeiten, Gläser festzuhalten).

9 4.4 Parkinson-Syndrome 355 Abb Ein Geldbeutel, den manche Menschen mit Parkinson-Syndrom sehr praktisch finden. Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Auch hier muss man in der Therapie die individuell besonders schwierigen Tätigkeitsaspekte herausfinden und vielleicht separat beüben, bevor man in der Realsituation trainiert. Abb In der Therapiesituation wird das erste Mal ausprobiert, wie die Klientin ihren Rollator am besten von der Straße auf den Bordstein bringen kann. Einkaufen Um die Schwierigkeiten beim Hantieren mit Geld zu reduzieren, kann die Erarbeitung eines entsprechenden Eigenübungsprogramms nützlich sein. Man kann auch verschiedene Geldbeutel ausprobieren (vgl. Abb. 4.39). Manchmal ist es notwendig, Möglichkeiten zum Transport der Waren im Geschäft und außerhalb auszuprobieren. Steht der Stress an der Kasse im Vordergrund, kann man in der Therapie das Bezahlen und Einpacken von Waren in Form von Rollenspielen üben und versuchen, Strategien zu finden, wie der Klient den Stress reduzieren kann: das Geld nicht im Geldbeutel aufbewahren, sondern in der Jackentasche, die Waren zunächst wieder in den Einkaufskorb oder -wagen legen statt in eine Plastiktüte, sich immer nur auf eine Tätigkeit konzentrieren (Bezahlen oder Einpacken). Eine Zusammenarbeit mit der Neuropsychologie ist oft hilfreich, wenn es z. B. um den Einsatz von Entspannungstechniken im Alltag geht. Beispiel: Herr F., Hoehn-und-Yahr-Stadium 4, geht kaum noch auf die Straße, weil er große Angst vor verschiedenen Situationen hat. Um sein COPM-Ziel Ohne Begleitung öffentliche Verkehrsmittel benutzen zu erreichen, geht die Ergotherapeutin folgendermaßen vor: Zunächst schreibt Herr F auf, vor welchen Situationen er besondere Angst hat. Z. B.: nicht schnell genug in den Bus hineinkommen (Bustür klappt zu, wenn der Rollator im Bus ist und Herr F. noch außen steht); jemand anderem mit dem Rollator ans Bein fahren und sich nicht verständlich entschuldigen können (z. B. in der Hektik, rechtzeitig zur Bus-Tür zu kommen). In der Therapie wird nun zunächst geübt, den Rollator möglichst schnell auf eine höhere Ebene (z. B. auf eine sehr niedrige Behandlungsbank) zu heben und hinterher zu steigen. Als Herr F. dies schnell und sicher schafft, nimmt die Therapeutin den nächsten Teilschritt hinzu: das schnelle Gehen zur imaginären Bus-Tür. Dabei läuft die Therapeutin Herrn F. immer öfter vor den Rollator, sodass er stoppen muss bzw. wenn er das nicht schafft ihr ans Bein fährt und sich dafür entschuldigen soll. Als Herr F sich das Einsteigen in einen wirklichen Bus zutraut, wird nochmals besprochen, was draußen anders sein wird als in den Therapieräumen (z. B. ist es nicht genau vorhersehbar, wo der Bus zum Stehen kommt) und wie Herr F. in welchem Fall reagieren kann. Erst dann gehen sie in die Realsituation. Schreiben Um herauszufinden, wo das Hauptproblem liegt, lässt man den Patienten zunächst unter verschiedenen Bedingungen schreiben, z. B.:

10 4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 505 a b c d e f Abb Beispiele visueller Reizerscheinungen a, b einfache, c farbige, d, e, f komplexe.! Visuelle Reizerscheinungen irritieren die Betroffenen. Daher sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass sie nicht verrückt sind, sondern vorübergehend solche Erscheinungen infolge der Fehlaktivität mancher Nervenzellen im Bereich der Hirnschädigung entstehen können und somit normal sind. In 98 % der Fälle verschwinden die Reizerscheinungen wenige Wochen nach der Hirnschädigung von allein. Sie können manchmal durch Lidschluss, Fixationswechsel oder Kopfbewegungen zum Verschwinden gebracht werden. Eine weitere Therapie ist nicht erforderlich. Differenzialdiagnostisch sollte daran gedacht werden, dass Augenerkrankungen ebenfalls Reizerscheinungen verursachen können. Im Unterschied zu psychiatrisch Kranken wissen zerebral Sehgestörte bei der Befragung mit der Untersucherin fast ausnahmslos, dass es sich bei dem Gesehenen um Trugbilder handelt und diese nicht der Wirklichkeit entsprechen. Die Patienten äußern von sich aus aber diese Reizerscheinungen nur ungern, da sie befürchten, für verrückt gehalten zu werden Sehschärfe, Kontrastsehen, Visual Discomfort, Adaptation, Farbsehen 22 Klinisches Bild Sehschärfe Sehschärfe meint das kleinste visuell-räumliche Auflösungsvermögen des Auges für visuelle Zeichen. Die Sehschärfe (s. Abb. 4.80a) selbst ist in der Regel nach einseitiger Hirnschädigung nicht reduziert (Frisén 1980). Allerdings ist es durchaus möglich, dass der Befund in der Frühphase nach einem Schlaganfall um % unter dem maximal für den Patienten erreichbaren Wert liegt. Hierfür können visuelle Fixations- und Explorationsprobleme sowie Störungen der Helladaptation (Folge: Blendgefühl) und des Kontrastsehens (Folge: Verschwommensehen) verantwortlich sein (Frisén 1980). In diesen Fällen findet der Patient meist die kleinen Sehschärfezeichen mit den Augen nicht, kann sie nicht ruhig fixieren, oder ist durch die helle Sehtafel geblendet. Manchmal irritieren die Patienten auch die vielen Sehschärfezeichen auf der Tafel. Nach beidseitiger Hirnschädigung kann die Sehschärfe deutlich bis hin zur zerebralen Blindheit (< 2 % Sehschärfe) reduziert sein.! Nach einseitiger Hirnschädigung ist die Sehschärfe nicht reduziert, nach beidseitiger oder diffuser Hirnschädigung kann sie gravierend reduziert sein, bis hin zur völligen Blindheit. Des Weiteren können Schädigungen des optischen Traktes (die Sehbahn hinter der Sehnervenkreuzung) zu Einbußen der Sehschärfe an einem oder beiden Augen führen (Savino et al. 1978). Eine bislang in der Rehabilitation überhaupt nicht berücksichtigte Form der Sehschärfe ist die Sehschärfe für bewegte Zeichen oder Objekte. Diese ist im Alltag besonders wichtig, wenn sich entweder der Beobachter, das betrachtete Objekt oder beide bewegen. Dies würde etwa dann Probleme bereiten, wenn der Patient nach einem bewegten Einkaufswagen greifen soll (den jemand anderes schiebt), eine fahrende Rolltreppe benutzen möchte, oder im Vorbeigehen etwas auf einem Tisch abstellt. Im Alltag spielt die dynamische Sehschärfe insbesondere für die Orientierung und Mobilität eine wichtige Rolle, da nur so bewegte Personen, Fahrzeuge oder andere

11 506 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung E 6 B 8 F N 4 9 E R 8 3 F P B R S K D R H C S O K C N O Z V a L T A E B F C O L E P F F B E 7 T L P 9 b N H Z O K Abb. 4.80a b Beispielvorlagen einer Sehschärfentafel und eines Kontrastsehtests. Bei einer Sehschärfentafel nimmt die Größe der Zeichen, nicht aber der Kontrast von oben nach unten ab, beim Kontrastsehtest bleibt die Größe gleich, aber der Kontrast der Zeichen nimmt von oben nach unten ab. Aufgabe ist bei beiden Tests die Erkennung der Buchstaben. a Sehschärfentafel (links). b Kontrastsehtest (rechts). Objekte erkannt werden können. Eine Störung der Augenfolgebewegungen behindert das Verfolgen bewegter Reize, so dass der fixierte Reiz nicht auf der Netzhaut stabil gehalten werden kann und unscharf erscheint. Ursachen für eine beeinträchtigte dynamische Sehschärfe sind etwa gestörte Augenfolgebewegungen oder Blickparesen (Unfähigkeit die Augen auf Kommando in eine bestimmte Richtung zu bewegen), wie sie nach parieto-okzipitalen, Kleinhirn-, Mittelhirn- oder Hirnstammläsionen auftreten können.! Neben der Sehschärfe für unbewegte Objekte ist auch die dynamische Sehschärfe für bewegte Objekte im Alltag wichtig. Letztere ist bei Personen mit gestörten Augenfolgebewegungen beeinträchtigt. Kontrastsehen Unter Kontrast versteht man die Helligkeit eines Zeichens im Vergleich zum Untergrund. Ist ein Buchstabe in fett schwarz auf einem weißen Untergrund gedruckt, so weist er einen großen Kontrast auf, und ist daher leicht zu erkennen (s. Abb. 4.80b). Ist er hingegen in blass grau auf dunkelgrauem Untergrund gedruckt, so ist der Kontrast gering und der Buchstabe entsprechend schwerer zu erkennen. Einbußen der räumlichen Kontrastempfindlichkeit sind häufig nach Hirnschädigung (> 40 %, Bulens et al. 1989) und werden von den Betroffenen meist in Form von Verschwommenoder Unscharfsehen beklagt. Das Erkennen von Gesichtern, Formen, Straßenschildern, Buchstaben und räumlicher Tiefe (Treppen) ist erschwert. Manchmal wird auch in der Anamnese geäußert, dass für visuelle Tätigkeiten im Nahbereich (Lesen, Handarbeit, handwerkliche Tätigkeit) deutlich mehr Licht benötigt wird, um ausreichend scharf sehen

12 4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 507 zu können. Etwa ein Drittel aller hirngeschädigten Patienten leidet dauerhaft oder nach visueller Belastung unter Verschwommensehen. Dies beeinträchtigt alle Aktivitäten, die eine genaue Form- oder Objektwahrnehmung erfordern, insbesondere Lesen und Gesichtererkennung. Die Beschwerden treten verstärkt unter ungünstigen Lichtbedingungen auf (Dämmerung, ungenügende Raumbeleuchtung). Visual Discomfort Homogene Muster und gedruckter Text können manchen gesunden Personen unangenehm erscheinen, wenn die Muster eine bestimmte Streifendichte aufweisen. Das Betrachten dieser Muster führt zu Flimmererscheinungen und Kopfweh (visual discomfort, Wilkins 1986), insbesondere bei Menschen mit photosensitiver Epilepsie. Dies führt zu einer raschen Ermüdung des Betroffenen bei allen visuellen Tätigkeiten. Dieses visuelle Unwohlsein (Visual Discomfort) kann bei hirngeschädigten Patienten mit Verschwommensehen und Blendgefühl (s. u.) deutlich verstärkt sein. Schätzungsweise 10 % der zerebral sehgestörten Patienten weisen dieses Phänomen auf. Beim Lesen kann man diese Erscheinungen verringern, indem man durch ein Zeilenlineal oder eine selbst angefertigte Schablone die benachbarten Linien abdeckt (s. Abb. 4.81). Hell- und Dunkeladaptation Hell- und Dunkeladaptation meint die Anpassung unseres Sehsystems an unterschiedliche Helligkeiten, um optimal sehen zu können. Beeinträchtigungen der Hell- oder/und Dunkeladaptation bei intakten vorderen Augenabschnitten kommen insbesondere nach mediobasalen Posteriorinfarkten, Schädel-Hirn-Traumen sowie bei Patienten mit zerebraler Hypoxie vor (Zihl, Kerkhoff 1990). Patienten mit Beeinträchtigung der Helladaptation beklagen verstärktes Blendgefühl, meiden helle Beleuchtung und vertragen häufige Lichtwechsel subjektiv schlechter. Patienten mit einer Beeinträchtigung der Dunkeladaptation berichten meist über Dunkelsehen oder über vermehrten Lichtbedarf bei Tätigkeiten wie Lesen, Handarbeit oder Fernsehen. Beide Patientengruppen unterscheiden sich auch deutlich in ihrer subjektiven Beleuchtungspräferenz: blendempfindliche Patienten bevorzugen deutlich weniger Licht, Patienten mit Dunkelsehen deutlich mehr Licht als gesunde Kontrollpersonen. Bei kombinierter Störung der Hell- und Dunkeladaptation bevorzugen die Patienten weniger Licht, da sich die Störung der Helladaptation meist gravierender auswirkt.! Ein a Visual Discomfort (Streifenmuster) b Visual Discomfort (Text) Das Wetter ist heute nicht so schön wie im Wetterbericht angekündigt. Eigentlich ist es aber ideales Fortbildungswetter, da man bei schönem Wetter lieber im Biergarten als im Kongresssaal sitzt. Natürlich könnte man auch c Abdeckschablone Jetzt geht das Lesen leichter von der Hand. Abb Verdeutlichung des Phänomens des Visual Discomfort am Beispiel eines Linienmusters (A), eines Texts (B) und die Behebung des Phänomens durch eine Abdeckschablone (C). normgerechter augenärztlicher Befund der vorderen Augenabschnitte schließt keineswegs eine Störung der Hell- und Dunkeladaptation als Folge einer Hirnschädigung aus. Farbsehen Störungen des Farbsehens sind nach Hirnschädigung vergleichsweise selten. Sie können entweder ein Halbfeld betreffen (selektiver Verlust der Farbwahrnehmung in einem Halbfeld, sogenannte Farbhemianopsie),

13 508 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung die Farbtonunterscheidung beeinträchtigen oder in einem mehr oder weniger vollständigen Verlust der Farbwahrnehmung (Achromatopsie) bestehen. Vergleichbare Störungen betreffen nach eigenen Erfahrungen weniger als 0.5 % aller Patienten (Kerkhoff et al. 1990) in Rehabilitationseinrichtungen. Sie sind nur dann von Bedeutung für den Patienten, wenn die Farbtonunterscheidung beruflich relevant ist (etwa bei einer Grafikerin, Designerin, Innenarchitekt, Layouter, Anstreicher etc.). Systematische Untersuchungen über den Verlauf und die Rückbildung von Störungen in den vorgenannten vier Bereichen liegen bisher nicht vor. Nach Erfahrungen der Autoren ist die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Funktionserholung bei Adaptationsstörungen besonders gering auch wenn sich die Patienten an die störenden subjektiven Probleme anpassen. Eine Therapie von zerebral bedingten Farbsehstörungen ist nicht bekannt. 22 Assessments Sehschärfe, Kontrastsehen, Hell- und Dunkeladaptation Zur Erfassung der Sehschärfe stehen zahlreiche standardisierte Sehschärfetafeln sowie einzelne Sehschärfezeichen (sogenannte Einzeloptotypen) zur Verfügung (für Nähe und Ferne). Für die Erfassung des Kontrastsehens bieten sich mehrere Verfahren an: Cambridge Low Contrast Gratings, Regan Charts, Vistech Charts, Pelli-Robson-Chart. Eine genauere Beschreibung der Vor- und Nachteile dieser Verfahren sowie der Normwerte findet sich an anderer Stelle (Kerkhoff et al. 1994). Störungen der Hell- und Dunkeladaptation können mithilfe eines Perimeters (Tübinger Hand-Perimeter) oder Mesoptometers erfasst werden. Orientierend kann mit einem Dimmer und einem handelsüblichen Luxmeter die subjektive Beleuchtungspräferenz untersucht werden (Details und Normwerte in Kerkhoff et al. 1994). Die Helladaptation kann auch über den sogenannten Foto-Stress-Test oder Blendungstest überprüft werden. Hierbei wird die Erholungszeit erfasst, die der Patient nach Blendung mit einer hellen Lichtquelle benötigt, um die gleiche Leistung in einem Visus- oder Kontrastsehtest zu erzielen wie vor der Blendung.! Klagt ein Patient über Verschwommensehen, sollte neben der Sehschärfe auch das Kontrastsehen untersucht werden. Farbsehen Die Erfassung des Farbsehens kann mit der Farbperimetrie erfolgen (Beschreibung in Kerkhoff et al. 1994), die der fovealen Farbtonunterscheidung mit dem D-15-Test von Luneau, dem FM-100-Test von Farnsworth oder mit dem LM-70-Test von Luneau. Während der FM-100-Test die Farbtonunterscheidung über einen großen Bereich des Farbspektrums prüft, misst der LM-70-Test die Farbtonunterscheidung in Abhängigkeit von der Farbsättigung. In den schwach gesättigten Farbproben fallen auch Patienten mit reduziertem Kontrastsehen auf. Der LM- 70 ermöglicht darüber hinaus die Untersuchung der Graustufenunterscheidung. Eine weitere, sehr detaillierte Untersuchungsmöglichkeit bietet das Munsell Book of Color, das herausnehmbare Farbplättchen enthält, die systematisch und getrennt nach Farbton, Sättigung und Luminanz variiert worden sind und auch ein Set verschiedener Graustufen enthält (Adresse s. Anhang). Hiermit kann untersucht werden, welche der 3 Dimensionen von einer Störung betroffen ist. 22 Therapie Sehschärfe Systematische Therapieverfahren sind nicht bekannt. Erfahrungsgemäß ist es generell bei hirngeschädigten Patienten sinnvoll, eine objektive Bestimmung (Refraktometrie) zur Brillenkorrektur durchzuführen, da die bestehende Korrektur häufig unzureichend ist oder bei einem eventuellen Trauma oft zerstört wurde. Lässt sich die Sehschärfe nicht optisch korrigieren, so empfiehlt sich die Vergrößerung der Vorlagen beim Lesen. Liegt ein stabiler, deutlich reduzierter Visus vor, der durch optische Hilfen nicht gebessert werden kann, so bieten sich verschiedene Methoden an, um dem Patienten das Lesen oder Naharbeit zu ermöglichen. Bildschirm-Lesegeräte erlauben die stufenlose Vergrößerung von Texten und Bildern sowie Optionen zur Kontrastregulierung. Mit diesen Geräten ist es auch hochgradig sehbehinderten Patienten teilweise möglich, Bücher oder die Zeitung zu lesen und so am alltäglichen Leben teilzunehmen. Für die Arbeit am PC gibt es kommerzielle Software (z. B. Visulex), die über eine Lupenfunktion den am

14 4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 509 PC-Bildschirm dargebotenen Text stufenlos vergrößern kann, sodass die Arbeit an Textverarbeitungs-, Grafik-, oder Tabellenkalkulationsprogrammen auch für Sehbehinderte möglich ist. Manche konventionelle Textverarbeitungsprogramme bieten auch eine solche Vergrößerungsfunktion. Dies kann für Patienten sinnvoll sein, bei denen eine berufliche Wiedereingliederung ansteht. Die Vergrößerungssoftware ist kompatibel mit den meisten handelsüblichen Programmen zur Textverarbeitung, Tabellenkalkulation oder Grafikbearbeitung. Kontrastsehen und Adaptation Erprobte Behandlungsverfahren zur Verbesserung der gestörten Kontrastsensitivität sind bisher nicht bekannt, wenngleich eine Verbesserung der Kontrastsensitivität durch wiederholte Übung sehr wahrscheinlich ist. Patienten mit dieser Störung profitieren von einer optimalen, blendfreien Arbeitsplatzbeleuchtung sowie einem Dimmer und lichtstärkeren Birnen. Patienten mit belastungsabhängigem Verschwommensehen sollten bei beginnender Verschlechterung der Sehqualität rechtzeitig Pausen einlegen. Werden diese Pausen zu spät begonnen, dauert die Erholung von den visuellen (Verschwommensehen) und somatischen Beschwerden (Augendruck, Kopfschmerzen) oft sehr viel länger. Jackowski et al. (1996) konnten mithilfe von sogenannten Kantenfiltern eine Verbesserung des Kontrastsehens sowie eine Abnahme der Blendempfindlichkeit bei Patienten mit traumatischer Hirnschädigung erzielen. Diese wie Sonnenbrillen aussehende Gläser müssen vorher sorgfältig erprobt werden wegen der Vielzahl der verschiedenen Varianten.! Einbußen der Sehschärfe, des Kontrastsehens, der Hell- und Dunkeladaptation sowie der Visual Discomfort beeinträchtigen die visuelle Belastbarkeit der Patienten deutlich. Entsprechende Defizite sind daher auch in der beruflichen Wiedereingliederung zu berücksichtigen, da sie regelmäßig die Dauerbelastbarkeit beeinträchtigen Fusion, Stereosehen und visuelle Belastbarkeit Klinisches Bild Wir nehmen unsere Umwelt mit zwei Augen simultan wahr, die uns mit zwei unterschiedlichen Bildern der visuellen Umgebung versorgen. Die Vereinigung dieser beiden Eindrücke zu einem einzigen, verschmolzenen Bild wird durch den Mechanismus der Fusion geleistet. Die Fusion umfasst: eine motorische Komponente, die sogenannten Vergenzbewegungen (Konvergenz und Divergenz, also das Zusammengehen der beiden Augen, wenn wir einen Gegenstand in der Nähe betrachten bzw. das Auseinandergehen der Augen, wenn wir etwas in der Ferne anschauen möchten) und eine sensorische Komponente, die sensorische Fusion (Verschmelzung der Seheindrücke beider Augen zu einem Gesamtbild). Diese beiden Mechanismen sind die Voraussetzungen für Stereosehen, das sogenannte räumliche Sehen oder Tiefensehen. Dieses ist wichtig für das Handeln im Nahbereich (Greifen, handwerkliche Tätigkeiten, Kochen, Handarbeiten, Zeichnen, Malen und Konstruieren). Einbußen dieser Fähigkeit behindern daher solche Tätigkeiten und lassen den Patienten im Alltag ungeschickt erscheinen. Störungen der motorischen und sensorischen Fusion treten häufig nach Schädel-Hirn-Traumen auf (Cohen et al. 1989). Etwa % dieser Patientengruppe weist Einbußen der konvergenten Fusion auf (also im Nahbereich), Störungen der divergenten Fusion wirken sich seltener aus, da nur der Fernbereich betroffen ist. Über die Rückbildung von Fusionsstörungen ist wenig bekannt. Hart (1969) berichtet über 15 Patienten mit erworbenen Fusionsstörungen, von denen 6 keinerlei Rückbildung zeigen und 5 nur eine partielle Spontanbesserung. Doden, Bunge (1965) notierten ebenfalls eine nur geringe Spontanremission der gestörten horizontalen Fusion. Eigene Erfahrungen zeigen, dass Patienten mit direkten (meist vaskulär bedingten) oder indirekten (meist traumatisch bedingten) Hirnstammläsionen eine vergleichsweise ungünstigere Prognose haben als Patienten mit kortikalen Schädigungen. Sensorische Fusionsstörungen treten nach unseren klinischen Erfahrungen insbesondere nach temporoparietalen Läsionen auf (Stögerer u. Kerkhoff 1995) während die motorischen Fusionsstörungen meist auf direkte oder indirekte Hirnstammläsionen (z. B. infolge Schädel-Hirn-Traumen) zurückgehen.

15 510 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung! Fusionsstörungen 22 beeinträchtigen die beidäugige Zusammenarbeit, sind sehr alltagsrelevant und bilden sich spontan nur selten zurück. Sie sollten daher behandelt werden. Assessments Fusion Einbußen der konvergenten Fusionsbreite führen zu erheblichen Alltagsproblemen bei allen Tätigkeiten im Nahbereich, da diese meist eine ausreichend große (bezogen auf die Amplitude der Fusionsbreite) und ausreichend lange Fusion erfordern (bezogen auf die Dauer, mit der eine Fusion einer bestimmten Amplitude gehalten werden kann). Zu den relevanten Tätigkeiten gehören Lesen, Schreiben, Bildschirmtätigkeit, handwerkliche Arbeiten oder Hausarbeit. Patienten mit einer reduzierten Fusion sind oft nicht in der Lage, länger als 5-10 Minuten zu lesen. Fusionsstörungen können einfach und zuverlässig mithilfe einer Prismenleiste, einer Bagolinibrille und einem Fixationslicht (sog. Maddoxkreuz) untersucht werden. Eine ausführliche Beschreibung der Anamnese, Diagnostik und Behandlung von Fusionsstörungen (s. Tab. 4.56) findet sich in Stögerer und Kerkhoff (1995). Die Patientin schaut während der Untersuchung durch eine Bagolinibrille, die zur Trennung der Seheindrücke des rechten und linken Auges führt, auf ein Fixationslicht in 5 m Entfernung. Die Untersucherin platziert dann immer stärkere Prismen vor ein Auge der Patientin (Prismenbasis außen), bis diese den fixierten Lichtpunkt doppelt sieht. Die Prismenstärke, unter der die Patientin den Lichtpunkt gerade noch einfach gesehen hat, gibt die maximale konvergente Fusionsbreite an. Bei hirngeschädigten Patienten empfiehlt es sich, über die maximale Fusionsbreite hinaus auch qualitativ festzuhalten, ob es schon nach kurzer Fusionsbelastung zu Doppelbildern kommt. Die Dauer der Fusionsleistung ist neben der Größe der Fusionsbreite mindestens ebenso wichtig. Die früher übliche Maßeinheit Prismendioptrie (pdptr) ist inzwischen durch die Maßeinheit cm/m ersetzt worden. Eine Prismendioptrie entspricht etwa 0,5 Sehwinkelgrad und dies wiederum 1 cm/m. Stereosehen Zur Erfassung der Stereosehschärfe eignen sich bei Erwachsenen am ehesten der Titmus- und der TNO- Test. Mit beiden Testverfahren wird eine Schwelle der Stereosehschärfe ermittelt. Beide Tests unterscheiden sich darin, dass der Titmus-Test die lokale Stereosehschärfe erfasst, während der TNO-Test die globale, nicht auf wenige lokale Elemente bezogene Stereoskopie untersucht (Random Element Stereogramme). Die ersten 3 Items im Titmustest enthalten auch einäugig wahrnehmbare Tiefenreize, sodass sie gelegentlich irrtümlicherweise richtige Antworten erlauben, ohne dass der Proband tat- Tab Behandlungsplan für die konvergente Fusionsstörung. Behandlung der konvergenten Fusionsstörung und des beeinträchtigten Stereosehens 1. Anamnese: Visuelle Ermüdungserscheinungen: Augendruck, rasche Ermüdung beim Lesen (nach durchschnittlich 10 Minuten); maximale Lesedauer bevor es zu Verschwommensehen kommt; Verschlechterung der Fusionsbreite nach visuellen Tätigkeiten (Lesen, handwerkliche Arbeiten, PC-Arbeit) 2. Art der Behandlung: Verbesserung der binokularen Fusion und Stereosehschärfe durch die Darbietung dichoptischer Bilder mit steigendem Disparitätsgrad, Mittel: 12 Behandlungssitzungen (Bereich: 8-20, Dauer: Minuten); in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten 3. Behandlungsergebnis und Nachuntersuchung: mittlere Verbesserung der Fusionsbreite um 12 cm/m; Stabilität bei der Nachuntersuchung nach 10 Monaten; ebenfalls leichte Verbesserung der Sehschärfe; 80 % der behandelten Patienten profitieren von der Behandlung und spüren subjektiv Verbesserung (z.b. in der Lesedauer u. Reduktion der Beschwerden) 4. Transfer im Alltag: längere Lesedauer bevor es zum Verschwommensehen kommt; Verminderung der visuellen Ermüdungserscheinungen; besseres Stereosehen; verbesserte Chancen der Patienten in der beruflichen Rehabilitation 5. Ausschlusskriterien: prämorbid schon bestehende Fusionsstörung; permanente Doppelbilder mit einem Winkel von > 15 zwischen den Bildern des linken und rechten Auges

16 4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 5 sächlich stereoskopische Reize wahrnimmt. Nach unseren Erfahrungen empfinden hirngeschädigte Patienten die Bearbeitung des TNO-Tests als schwieriger, sie dauert auch länger, ist dafür aber weniger fehleranfällig. Visuelle Belastbarkeit Fusionsgestörte Patienten haben fast immer eine deutlich reduzierte visuelle Belastbarkeit, die oft nur Minuten beträgt; danach sieht der Patient verschwommen. Zur Erfassung dieser Einbußen bieten sich verschiedene pragmatische Methoden im klinischen Kontext an: Subjektive Angaben des Patienten: fragen Sie den Patienten, wie lange (in Minuten) er lesen oder am Bildschirm arbeiten oder fernsehen kann, bis es zum Verschwommensehen kommt. Dies korreliert oft mit der objektiven Lesedauer in Minuten. Ermitteln Sie die objektive Lesezeit mit einem einfachen Text (in Minuten) bis der Patient Verschwommensehen angibt. Führen Sie 1-2 kurze Sehtests (z. B. Lesen, Suchaufgabe) vor und sofort nach Minuten visuell fordernder Tätigkeit durch (z. B. Kleindruck lesen oder Bildschirmarbeit), um festzustellen, ob die Belastbarkeit reduziert ist. Ist dies der Fall, ergeben sich beim 2. Test schlechtere Ergebnisse, während Patienten mit guter Belastbarkeit keine Unterschiede zwischen beiden Untersuchungen aufweisen. Dieses einfache Verfahren kann Aufschluss darüber geben, wie lange ein Patient etwa am PC oder einer Maschine mit Display visuell arbeiten kann. 22 Therapie Die wesentliche Grundidee der Fusionsbehandlung ist die schrittweise Darbietung von visuellen Reizen mit zunehmendem seitlichen Versatz (sog. Querdisparation) für das linke und rechte Auge (so genannte dichoptische Reize). Beim Betrachten solcher Muster ist unser Sehsystem immer bestrebt, nicht doppelt, sondern einfach zu sehen, wird also beide Bilder nach Möglichkeit zu einem verschmelzen (fusionieren). Über die Steigerung des seitlichen Versatzes und somit der entsprechenden Augenbewegung (Konvergenz) kann die Fusion verbessert werden. Eine praktische Anleitung zum Fusionstraining mit Fallbeispielen findet sich im Leitfaden von Stögerer u. Kerkhoff (1994). Die hier beschriebenen Assessments und Therapiemethoden (Sehschärfe, Kontrastsehen, Adaptation, Fusion) sollten im Idealfall von Orthoptisten durchgeführt werden, können nach Einarbeitung aber auch von Neuropsychologen oder Ergotherapeuten durchgeführt werden. Das Behandlungsziel sollte neben der Steigerung der Fusionsbreite (d. h. immer weiter auseinander liegende Bilder können verschmolzen werden) vor allem die Verminderung der subjektiven Beschwerden sowie die Steigerung der visuellen Belastbarkeit für relevante alltägliche Tätigkeiten (s. o.) sein. Bei chronischen Patienten (Zeit seit der Erkrankung > 6 Monate) haben sich wöchentlich zwei Sitzungen mit maximal 50 Minuten Dauer bewährt (s. Behandlungsplan, Tab. 4.57). Für akutere Patienten ist es oft zweckmäßiger, mehrmals täglich für wenige Minuten mit der Prismenleiste oder dem Fusionstrainer zu üben. Nach unseren Erfahrungen kommt es bei der Mehrzahl der behandelten Patienten (ca. 80 %) innerhalb weniger Sitzungen (im Mittel: 12) zu einer deutlichen Steigerung der Fusionsbreite und einer Verbesserung der visuellen Belastbarkeit. Patienten mit zusätzlichen Okulomotorikstörungen (Augenmuskellähmlungen, Augenzittern) haben ein ungünstigeres Out-Come als Patienten ohne solche begleitenden Störungen. Patienten mit Schädel- Hirn-Trauma zeigen meist keinen so großen Zuwachs hinsichtlich der Fusionsbreite wie Patienten mit zerebro-vaskulären Erkrankungen, profitieren aber im gleichen Ausmaß von einer verbesserten visuellen Belastbarkeit und verminderten subjektiven Beschwerden. Nach Behandlungsende bleiben die Leistungen stabil, sofern die Patienten die Fusion im Nahbereich nutzen, d. h. lesen, handwerklich oder am PC arbeiten, oder sonstige visuelle Tätigkeiten im Nahbereich ausführen.! Das Fusionstraining verbessert neben der Fusionsbreite auch das Stereosehen und die visuelle Belastbarkeit, etwa beim Lesen oder bei Bildschirmarbeit.

17 708 5 Elemente ergotherapeutischer Behandlung Tab. 5.2 Kernelemente der klinischen Anwendung Klinischer Denkprozess Befund Kontext Befund Aktivitäts- und Partizipationsebene Analyse von Aktivitäten Zielformulierung Befund auf Impairmentebene mit Behandlungsprinzipien Kurzbefund Behandlung Posturale Kontrolle Aufgabenspezifische Bewegung Gebrauch von sensorischem und propriozeptivem Input Fazilitation Veränderung von aktivem und passivem Tonus 22 Der klinische Denkprozess Therapeutisches Handeln wird heute in allen Bereichen durch den klinischen Denkprozess (Clinical Reasoning, s. Kap. 1.5) systematisiert. Informationssammlung, Zielformulierung und Hypothesenbildung führen zu einem Behandlungsplan und spezifischen Interventionen. Die anschließende Re-Analyse gibt ein Feedback, ob die Maßnahmen zum erwarteten Erfolg geführt haben. Wenn ja, kann die Behandlung mit Anpassungssteigerung der Leistungsfähigkeit fortgeführt werden. Wenn nicht, muss zu einem früheren Stadium des Denkprozesses zurückgekehrt werden (s. Abb. 5.1). Die Erfahrung der einzelnen Therapeutin ergänzt ihr Wissen aus ihrem Fachgebiet, über den Krankheitsprozess und die Prognose. Der kognitive Anteil der Informationssuche, -verarbeitung und Hypothesenbildung (Klemme 2006) einer Bobath-Therapeutin unterscheidet sich auf Grund ihrer theoretischen Annahmen und ihrer bobathspezifischen Interpretation von denen anderer Behandlungskonzepte. In der heutigen Zeit von Kürzung der Behandlungshändigkeit und Behandlungszeiten scheint dieser aufwendige klinische Denkprozess vielen Therapeuten zu zeitaufwendig. Nur eine gute Analyse kann jedoch zu einer kompetenten, effektiven sowie effizienten und damit schnellen und nachhaltig wirksamen Behandlung führen. Klinischer Denkprozess im Hinblick auf den Befund von Kontext, Aktivitätsund Partizipationsebene Im Bobath-Konzept laufen Befund und Behandlung fortlaufend ab. Der Befund muss nicht vollständig sein, um erste Hypothesen aufzustellen und erste Behandlungsmaßnamen einzuleiten. Eine solche Maßnahme hat sofort eine Re-Analyse zur Folge, die den Befund ergänzt und die Behandlung wiederum anpasst. Der folgende Abschnitt stellt den klinischen Denkprozess auf der Basis des Bobath-Konzeptes vor. In den Tabellen werden dem Befund auf der einen Seite die Überlegungen gegenübergestellt, die die Bobath- Therapeutin leiten. Jedem Abschnitt folgen die zu dem Bereich gehörenden Behandlungsprinzipien (s. Tab. 5.2). Da der Befund interaktiv abläuft und an den einzelnen Patienten angepasst wird, ist es nicht essentiell, die hier gewählte Reihenfolge einzuhalten. Sammlung von Vorabinformationen (Diagnose, Kontext) Abb. 5.1 Der klinischer Denkprozess. Eigene Erwartungen, prognostische Einschätzung Befundaufnahme Zielsetzung (Erste) Hypothesenbildung Gründe, warum Patient das Ziel nicht erlangt Behandlung Reanalyse Verifikation Falsifikation

18 5.1 Das Bobath-Konzept 709 Klinischer Denkprozess im Hinblick auf Kontextfaktoren Tabelle 5.3 stellt den klinischen Denkprozess im Hinblick auf die Kontextfaktoren dar. Behandlungsprinzipien im Kontextbereich Bei dem Bobath-Konzept handelt es sich auch heute noch um ein 24-Stunden-Konzept. Die Analyse und Behandlung beinhaltet also den gesamten Tagesablauf und Maßnahmen, die auch außerhalb der eigentlichen Therapie stattfinden. Die Therapeutin kümmert sich sowohl um die Anpassung des Wohnumfeldes und die Hilfsmittelversorgung als auch um die Anleitung von Angehörigen, wenn diese in der Lage scheinen, angepasste Hilfestellungen übernehmen zu können (Abb. 5.2, 5.3, 5.4) Hier muss, u. U. schon vor der ersten eigentlichen Behandlung des Patienten, die Therapie beginnen. Einige den Patienten versorgende Menschen scheinen zu viel für diesen zu tun und ihn dadurch unselbständiger als nötig zu machen ( learned helpless ). Die Therapeutin leitet diese diplomatisch an, wie und wo sie sich zurücknehmen können. Häufig ist die Hilfestellung so, dass der Patient beim Transfer, beim Anziehen und Waschen, beim Essen zubereiten zu passiv ist. In diesem Fall zeigt die Therapeutin, wie der Betroffene zu mehr Eigenakti- Abb. 5.2 Patientin mit Hemiparese links im Rollstuhl ohne Lagerung: die Beine sind adduziert, der obere Rumpf ist flektiert. Tab. 5.3 Klinischer Denkprozess: Kontextfaktoren Kontextfaktoren Zu dem Befund gehört vorab die Bestandsaufnahme des persönlichen und des umgebungsbezogenen Kontextes. Die umgebungsbezogenen Faktoren mit den häuslichen Voraussetzungen sowie den Menschen, die dem Patienten nahe sind, vervollständigen das Bild. Klinischer Denkprozess Der persönliche Kontext (s. Tab. 5.1) hilft der Therapeutin, sich ein Bild von dem Patienten als Persönlichkeit zu machen, sich darauf vorzubereiten, welche Umgangsformen er gewöhnt ist, wie viel Einschnitt der aktuelle Zustand in sein Leben genommen hat und welchen Zugang sie zu ihm wählen sollte. Jetzt kann sich die Therapeutin sowohl vorstellen, wie das vor dem Ereignis liegende Leben des Patienten war, als auch zusammen mit den diagnostisch- prognostischen Informationen erste Ideen entwickeln, ob Maßnahmen im Bereich des umgebungsbezogenen Kontextes nötig sind. Abb. 5.3 Ein mehrfach schmal gefaltetes und darüber ein mehrfach breiter gefaltetes Handtuch gleichen die Senkung des Rollstuhls aus.

19 710 5 Elemente ergotherapeutischer Behandlung Tab. 5.4 Klinischer Denkprozess: Aktivitäten- und Partizipationsfähigkeiten Abb. 5.4 Patientin mit Unterlagerung durch 2 Handtücher: die Beine sind nicht länger adduziert, der Rumpf ist aufgerichtet. Aktivitäten- und Partizipationsfähigkeiten Als nächstes informiert sich die Therapeutin nach Fähigkeiten auf der Ebene der Aktivität/ Partizipation. Was kann der Patient z. B. in den Bereichen Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikation, Arbeit und Freizeit? Hier geht es um eine zunächst nur quantitative Befundaufnahme. Klinischer Denkprozess Mithilfe der Analyse und des Vergleichs der verschiedenen möglichen Handlungen stellt die Therapeutin wiederkehrende Regeln auf, die diese Handlungen gemeinsam haben. Sind die Aufgaben komplex oder einfach, haben sie einen großen automatischen Anteil oder werden sie eher sensorisch kontrolliert, erfordern sie räumliche Orientierung zu beiden Seiten, Fähigkeiten zu Problemlösung und Variabilität, lange oder kurze Aufmerksamkeitsspannen, benötigen sie viel oder wenig Haltungskontrolle, große Beweglichkeit, eher Kraft, Ausdauer oder Geschicklichkeit? Die Analyse leitet die Befundaufnahme der Impairments. vität angeleitet werden kann. Hier ist zu bedenken, dass das Lernen oder Umlernen einer Hilfestellung auch für den Angehörigen ein motorisches Lernen bedeutet, dass er häufiges Wiederholen mit dem entsprechenden Feedback benötigt. Einmaliges Zeigen kann also nicht zur gewünschten Veränderung führen. Außerdem kann sich die Therapeutin schon jetzt einen Eindruck verschaffen, ob ein Trainingsprogramm mit dem zu bewältigenden Tagespensum zu vereinbaren ist. Klinischer Denkprozess im Hinblick auf Aktivitäten- und Partizipationsfähigkeiten Tabelle 5.4 stellt den klinischen Denkprozess im Hinblick auf Aktivitäten- und Partizipationsfähigkeiten dar. Tests auf Aktivitäts- und Partizipationsebene Ein Befund soll messbare, quantitative Parameter auf allen Ebenen beinhalten. Auf der Handlungsebene gibt es inzwischen zahlreiche evidente Tests, die sowohl einen Vorher- Nachher- Vergleich zulassen, als auch prognostische Aussagen ermöglichen. In diesem Rahmen kann jedoch nur auf entsprechende Literatur hingewiesen werden (Masur 2000, Schädler 2006 und Kap ). Klinischer Denkprozess aus der Analyse von Aktivitäten Häufig finden Befundaufnahme und Behandlung in einer therapeutischen Praxis oder in den Therapieräumen einer Klinik statt. Hier handelt es sich um ein anderes Setting als das der Alltagsumgebung des Patienten. Der Alltag erfordert in der Regel Anpassungsfähigkeiten an viele wechselnde Anforderungen, Umgebungen und Situationen. Die Ausführung z. B. eines Transfers kann in den beiden Situationen völlig anders sein. Deswegen sollte die Befundaufnahme der Aufgabenausführung auf jeden Fall beide Situationen abdecken. Die Analyse dient der Suche nach wiederkehrenden gleichen und nach unterschiedlichen Verhaltens-, Haltungs- und Bewegungsmustern. Tabelle 5.5 stellt den klinischen Denkprozess bezüglich der Analyse von Aktivitäten dar.

20 Sachverzeichnis 889 Sachverzeichnis A AAD (Assessment of Awareness of Disability) 448 Abschlussbericht 286 Abschlussevaluation 174 f Abwehrmechanismus 191 Abzeichnen 473 f Achromatopsie 508 Achsenrigor 324 Action Research Arm Test 149 Adaptation 168 f berufsspezifische 174 Adaptive Verfahren 168 f Leitfragen 124 f ADL (Aktivitäten des täglichen Lebens) Befunderhebung 299 erweiterte 796 f F.O.T.T. 793 ff, 796 f instrumentelle 470, 584 Luftpolsterschieneneinsatz 775 f Multiple Sklerose 299 Parkinson-Syndrom 342 Pusher-Symptomatik 537 f als Therapiemedium 161 ADL-Skala 87 ADL-Training 384 ff Affektive Störung, Multiple Sklerose 290, 293 f Affolter-Konzept 278, 417, 801 ff Anwendungsbereiche 803 Befund 8 f Entstehung 803 f Schwerpunkte 804 f Situation geführte 812 nichtgeführte 8 f Therapiekonzept 820 Transfer aus dem Bett 248 Ziel 802 f Agitiertheit 266 Agnosie, visuelle 501, 520 f Akinese 324, 338 Auswirkungen 329 f Beeinflussung 349 Aktionsplan OPPM 48, 52 f, 56 Umsetzung 48 Aktionstremor 325 Beurteilung 340 Aktivität Aufmerksamkeitsstörung, Therapie 637 f Beeinträchtigung 4 Bewegungslehre, funktionelle 866 bilaterale, Arme/Hände 240 bimanuelle 239 f Luftschieneneinsatz 775 f Bobath-Konzept 701 chronisch-progrediente Multiple Sklerose 317 Definition 3 erlernte, Transfer 167 f Fingerstabilisationshülse 761 Hemiplegie 249 ff ICF 702 klinischer Denkprozess 708, 710 f kommunikative, inter-aktive 630, 632 f Aufmerksamkeitsstörung, Therapie 638 f prospektive 630, 635 Aufmerksamkeitsstörung, Therapie 640 f Schaukelstuhl 757 soziale, Sensibilitätsstörung 401 spontane 630, 634 Aufmerksamkeitsstörung, Therapie 639 f Aktivitäten des täglichen Lebens s. ADL Aktivitätsanforderungen 2 Aktivitätsauswahl, OPHI II 78 Aktivitätsebene 8 f Arbeitshypothese 126 Befunddokumentation 130 f Hypothesenbildung 125 f Aktivitätsstörung 6 f, 4, 206 Apraxie 583 f Awarenesserarbeitung 612 nach erworbener Hirnschädigung 267 Gedächtnisstörung 658 f Multiple Sklerose 291 Neglekt 468, 833 neuropsychologische Phänomene, HoDT 832 f Pusher-Symptomatik 535, 833 Schluckstörung 431 Sensibilitätsstörung 400 f Aktivrollstuhl 389 Akuterkrankung 17 Albert-Test 472 f, 476 Alertness 624 TAP-Untertest 636 Alien-Limb-Phänomen 335 Alignment, neutrales 863 Allästhesie 465 Allensbacher Feinmotorik- Test 136, 227 Allodynie 714 f Alltagsaktivität Ataxiebehandlung 3 f Strukturierung 817 Alltagsgeschehnis, problemlösendes 801 ff, 817 Alltagshandlung, Leitfragen 608 Alltagsprotokoll 451 Alltagssituation Antizipation 348 Befunderhebung 128 HoDT 821 Intervention, diagnostische 830 Altgedächtnis 646 Testverfahren 664 Altgedächtnisinventar 664 Alzheimer, Morbus 521 f, 655 Amantadin 327 Amnesie 654, 656 anterograde 656 retrograde 654, 656 Amnestisches Syndrom 656 AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) 51, 70, 81 ff, 132, 137 Auswertung 86 f Befundung 86 Kalibrierungskurs 82 Parkinson-Syndrom 341 f AMPS-Score 83 ff Amputation, Spiegeltherapie 881 Analyseschema 285 f Aneurysmaruptur, intrakranielle 655 Anforderungen, Reduktion 836 Angebot, ergotherapeutisches, Strukturierung 92 Angehörige 277 Anforderungen 178, 180 f Anpassung an Belastung, Phasenmodell 183 f als Co-Therapeuten 184 Definition 177 f Integration bei Awarenesserarbeitung 453 ff minderjährige 178 als Motivator 184 des Parkinson-Kranken 331 f, 343 f Patient mit Apraxie 599 f Patient mit Neglekt 481 Patient mit Pusher-Symptomatik 541 f Patient mit Schluckstörung 436 pflegende 179 f Überforderung 179 Unterstützung 185, 282, 344 Angehörigenarbeit 176 ff, 282 AOT 850 f PANat 750 f Patient mit DES 617 f phasenbezogene 182 ff