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1 IV Diabetes und Gesundheitswesen

2 44 Sozialmedizinische Aspekte des Diabetes mellitus Klinische Diabetologie Diagnostik und Therapie Grundlagen Das Wichtigste in Kürze H. Finck Der Diabetes mellitus ist eine chronische Stoffwechselkrankheit, die für Betroffene mit psychosozialen Belastungen einhergeht. Das Leben mit der chronischen Erkrankung Diabetes bedeutet lebenslang täglich sich ändernde Anforderungen und Anpassungen zu managen und Kompromisse einzugehen bei ständig notwendiger Motivation zur erfolgreichen Selbsttherapie. Der Diabetes mellitus kann bei möglichen krankheitsbedingten Einschränkungen der Leistungsfähigkeit auch zu einer Beeinträchtigung des Sozialstatus und des sozialen Prestiges führen und hat damit für die Betroffenen eine soziale Dimension, zumal die soziale Stellung des Menschen in der Gesellschaft in hohem Maße abhängig ist von der Leistungsfähigkeit und Leistungsbereitschaft des Einzelnen im Erwerbsleben, um daraus Arbeitslohn, Einkommen und soziales Prestige zu erlangen. Zur ärztlichen Betreuung von Menschen mit Diabetes gehört deshalb auch deren Beratung und Unterstützung bei der Bewältigung der vielfältigen sozialen, sozialmedizinischen, arbeitsmedizinischen und juristischen erkrankungsbedingten Probleme mit dem Ziel der bestmöglichen Integration der Menschen mit Diabetes in Familie, Gesellschaft und Beruf, im Kindergarten, in der Schule, am Steuer eines Kraftfahrzeuges und am Arbeitsplatz. Der Patient mit Diabetes mellitus erwartet von den behandelnden Ärzten und den Diabetes-Teams Hilfe und Unterstützung bei der Bewältigung von sozialen Problemen und eine kompetente Beratung bei folgenden sozialmedizinischen Themen: Diabetes und Behinderung/Schwerbehinderung Diabetes und Beruf, Berufswahl und Berufsausübung Diabetes und Fahrtauglichkeit/Kraftfahrereignung Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die hier dargestellten Problemfelder im sozialen, sozialmedizinischen, sozialrechtlichen, arbeitsmedizinischen und arbeitsrechtlichen Bereich sehr häufig mit Rechtsfolgen für alle Beteiligten einhergehen, muss deutlich darauf hingewiesen und aufmerksam gemacht werden, dass die rechtsrelevanten Themen immer auch in Patientenschulungsprogramme sowie insbesondere auch in individuelle Schulungen und Beratungen mit aufgenommen werden sollten, zumal im Versicherungs- und Schadensfall seitens der Rechtsinstanz immer hinterfragt werden wird, ob dem Schadens- oder Unfallverursacher die Tauglichkeits- oder Eignungs- oder Funktionseinschränkungen sowie auch die Kompensationsmöglichkeiten bekannt waren. Diese Tatbestände sollen insbesondere den Diabetologen in Kliniken und in Schwerpunktpraxen sowie den Diabetes-Teams mit Diabetesberaterinnen und -assistentinnen wegen der Rechtsrelevanz und der Rechtsfolgen hiermit nochmals verdeutlicht werden. In der Beratungs- und Schulungssituation sollten alle Möglichkeiten der Kompensation von Eignungs- oder Funktionseinschränkungen bekannt sein und genutzt werden. Diabetes und Gesundheitswesen 44.1 Sozial- und arbeitsrechtliche Aspekte bei Diabetes mellitus O. Ebert Bedeutung einer Behinderung Für Menschen mit Gesundheitsbeeinträchtigungen können sich auch im beruflichen und sozialen Leben erhebliche Belastungen und Beeinträchtigungen ergeben. Exemplarisch seien hierzu die potenziell größere Gefahr eines Arbeitsplatzverlustes oder der höhere finanzielle Aufwand zur Gesundheitsvorsorge genannt, die im Vergleich zum Gesunden anzunehmen sind. Um derartige Nachteile wenigstens ansatzweise zu kompensieren, sieht das soziale Sicherungssystem u. a. geregelt im Sozialgesetzbuch 10 (SGB X) zahlreiche sog. Nachteilsausgleiche für behinderte Menschen vor. Voraussetzung ist aber in der Regel, dass die Behinderung amtlich festgestellt wurde. Eine Schwerbehinderung liegt dann vor, wenn auf einer Skala bis 100 ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 erreicht wird. Epidemiologie Nach Angaben des statistischen Bundesamtes waren zum in Deutschland rund 6,9 Mio. Menschen amtlich als Schwerbehinderte festgestellt, das entsprach einem Anteil von rund 8,4 % an der Bevölkerung (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2006). Die weitaus meisten Behinderungen (83 % der Fälle) sind krankheits- 632

3 44.1 Sozial- und arbeitsrechtliche Aspekte bei Diabetes mellitus 44 einem Schwerbehinderten gleichstellen zu lassen und den erhöhten arbeitsrechtlichen Kündigungsschutz zu erhalten. Feststellung einer Schwerbehinderung Verfahrensablauf Um eine Schwerbehinderung feststellen zu lassen, ist beim örtlich zuständigen Versorgungsamt ein entsprechender Antrag einzureichen, in dem alle Krankheiten und Beeinträchtigungen anzugeben sind. Das Versorgungsamt stellt dann innerhalb von 3 Monaten den Grad der Behinderung (GdB) per Bescheid fest. Abb Entwicklung der Schwerbehindertenzahlen seit 1993 (Quelle: Statisches Bundesamt 2009). bedingt begründet; in immerhin knapp Fällen (2,8 %) lag/liegt eine Störung der inneren Sekretion bzw. des Stoffwechsels zugrunde. Die aktuellen Zahlen dürften angesichts der zunehmend zugespitzten Arbeitsmarktsituation bzw. der allgemeinen Konjunkturlage zwischenzeitlich nochmals deutlich angestiegen sein, zumal sich auch in den vorangegangen Jahren jeweils jährliche Zunahmen der Fallzahlen zeigten (Abb.44.1). Definition einer Behinderung Menschen gelten dann als behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. GdB. Das Ausmaß der Beeinträchtigung wird durch den sog. Grad der Behinderung (GdB) auf einer Skala bis 100 angegeben: Dieser berücksichtigt, wie erheblich die körperlichen und geistigen Funktionen beeinträchtigt sind, und in welchem Umfang hiermit Einschränkungen der Teilhabe am sozialen Leben verbunden sind. Der GdB ist somit ein Maß für die sozialen Auswirkungen und Beeinträchtigungen. Schwerbehinderung. Ab einem Grad der Behinderung von mindestens 50 (gem. ( 2 II SGB IX) kann ein sog. Schwerbehindertenausweis beantragt werden. Mit diesem können besondere Nachteilsausgleiche in Anspruch genommen werden beispielsweise die vorzeitige Altersrente ohne Abzüge oder ein erhöhter Kündigungsschutz im Arbeitsrecht. Bereits ab einem GdB von 30 ist es unter bestimmten Vorraussetzungen möglich, sich auf Antrag Praxistipp Die Entscheidung der Behörde kann im Rechtsmittelverfahren überprüft und die Schwerbehinderung möglicherweise per Gericht erstritten werden. Grundlage und Zusammensetzung des GdB Die Feststellung des Grades der Behinderung erfolgt unter Berücksichtigung aller vorliegenden Beeinträchtigungen. Für jede der festgestellten Gesundheitsbeeinträchtigungen wird ein separater Grad der Behinderung festgestellt. Abschließend wird aus der Gesamtschau dann ein Gesamt-GdB gebildet.! Es wird keine simple Addition der Einzel-GdB vorgenommen, sondern die Situation wird insgesamt bewertet. Es ist also durchaus möglich, dass eine Schwerbehinderung (GdB 50) selbst dann nicht vorliegt, wenn mehrere Einzelbeeinträchtigungen mit jeweils einem GdB von 30 festgestellt sind. Wenn also beispielsweise für einen Typ-2-Diabetes ein GdB von 30 zuerkannt wird und für zwei weitere Beeinträchtigungen (z. B. Schwerhörigkeit, Bluthochdruck) jeweils noch ein GdB von 10 festgestellt wird, dann muss dies nicht zwingend in einem GdB von 50 also einer Schwerbehinderung resultieren. Bewertung und Berücksichtigung der Diabeteserkrankung Zur Bewertung einer Gesundheitsstörung ist die Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedVO) maßgeblich. Die in der dortigen Anlage enthaltenen Versorgungsmedizinischen Grundsätze ersetzen die vormaligen Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit, welche bis maßgeblich für die Einstufung waren. 633

4 44 Sozialmedizinische Aspekte des Diabetes mellitus Diabetes und Gesundheitswesen Klinische Diabetologie Diagnostik und Therapie Grundlagen Bewertungskriterien. Der Grad der Behinderungen bei Störungen des Stoffwechsels und der inneren Sekretion ist von den jeweiligen Auswirkungen dieser Störung abhängig. Normabweichungen der Laborwerte bedingen für sich allein noch keinen GdB. Die Frage, ob aufgrund der Diabeteserkrankung eine Schwerbehinderung, d. h. ein GdB von 50 festzustellen ist, hängt von der jeweiligen und individuellen Krankheitssituation ab. Das Bundessozialgericht (BSG) hat sich in einem richtungsweisenden Urteil (BSG, Urteil vom ) mit der Frage der Teilhabestörung bei insulinbehandeltem Diabetes befasst und festgestellt, dass immer eine differenzierte und einzelfallbezogene Betrachtung erforderlich ist. Neben der Einstellungsqualität soll auch der Therapieaufwand berücksichtigt werden. Weiterhin darf die Unterscheidung des Diabetes mellitus in Typ 1 und Typ 2 bei der Bewertung des GdB keine Rolle mehr spielen. Die Höhe des GdB soll vielmehr von der individuellen und tatsächlichen Stoffwechselsituation abhängen.! Nach Maßgabe des Bundessozialgerichts ist von einem relativ niedrigen GdB auszugehen, wenn mit geringem Therapieaufwand eine ausgeglichene Stoffwechsellage erreicht wird. Mit in beeinträchtigender Weise wachsendem Therapieaufwand und/oder abnehmendem Therapieerfolg bzw. instabiler Stoffwechsellage ist der GdB höher einzuschätzen. Dabei sind jeweils im Vergleich zu anderen Behinderungen die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft in Betracht zu ziehen. Diese Entscheidung hat sich nun auch in den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen niedergeschlagen. Seit Juli 2010 gelten daher deutlich geänderte Kriterien zur Einstufung der Diabetes-Krankheit (gem. Anlage zu 2 der VersorgungsMedizinVerordnung): Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie regelhaft keine Hypoglykämie auslösen kann und die somit in der Lebensführung kaum beeinträchtigt sind, erleiden auch durch den Therapieaufwand keine Teilhabebeeinträchtigung, die die Feststellung eines GdS rechtfertigt der GdB beträgt 0. Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann und die durch Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden durch den Therapieaufwand eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung der GdB beträgt 20. Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung der GdB beträgt Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden auf Grund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen (beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein der GdB beträgt 50. Situation in der Praxis Nach dem Normtext setzt eine Schwerbehinderung bei Diabetes somit mehrfache Insulininjektionen sowie die selbständige Anpassung des Spritz- und Dosisverhaltens voraus. Weiterhin ist erforderlich, dass der Patient durch den Diabetes aber auch erhebliche Einschnitte erleidet und gravierend in seiner Lebensführung beeinträchtigt sein muss. In jedem Fall ist daher empfehlenswert, dass der Patient möglichst alle persönlichen, privaten und beruflichen Belastungen darlegt, die sich auf Grund der Diabeteskrankheit ergeben. Weiterhin ist zwingend erforderlich, dass die Blutzuckermessungen und Insulingaben dokumentiert sind und in Form entsprechender Tagebuchzeichnungen vorgelegt werden. Welche Anforderungen die Behörden aber letztlich stellen werden, um das Vorliegen erheblicher Einschnitte bzw. einer gravierenden Beeinträchtigung zu bejahen, ist derzeit noch nicht absehbar. Den Betroffenen kann daher nur geraten werden, im Falle einer zu geringen Festsetzung des GdB fristgerecht Rechtsmittel einzulegen. Empfehlungen zur erfolgreichen Antragsstellung Die Erfolgschancen eines Antrags auf Feststellung einer Schwerbehinderung hängen nicht zuletzt von den eingereichten Unterlagen ab, d.h. der Betroffene muss nachweisen können, dass er durch den Diabetes erheblich beeinträchtigt wird. Praxistipp Es sollten möglichst umfassende Tagebuchaufzeichnungen vorgelegt werden, aus denen die Blutzuckerschwankungen und/oder die Unterzuckerungen deutlich hervorgehen. Noch besser ist es, wenn der Patient seine Werte am PC erfasst und dann entsprechende Ausdrucke vorlegen kann je mehr Informationen der Behörde vorgelegt werden, umso schwieriger lässt sich dort eine Ablehnung begründen. Neben einer ausreichenden Dokumentation der Blutzuckersituation sollte eine möglichst anschauliche und auch für medizinische Laien nachvollziehbare Darlegung erfolgen, inwiefern sich der Diabetes auf das tägliche Leben des Betroffenen auswirkt und welche Beeinträchtigungen für ihn damit verbunden sind. 634

5 44.1 Sozial- und arbeitsrechtliche Aspekte bei Diabetes mellitus 44 Nachteilsausgleiche bei Schwerbehinderung Die mit einer Schwerbehinderung verbundenen Nachteile sollen durch gesetzliche Privilegien und Sonderrechte, den sog. Nachteilsausgleichen etwas kompensiert werden. Hierzu zählen insbesondere: besonderer Kündigungsschutz Zusatzurlaub Freistellung von Mehrarbeit Möglichkeit zur vorzeitigen Altersrente Anspruch auf begleitende Hilfen im Arbeitsleben Steuerermäßigungen Steuerersparnis für Eltern diabetischer Kinder und Jugendlicher Vergünstigungen im Freizeit- und Kulturangebot sonstige Nachteilsausgleiche Altersrente für schwerbehinderte Menschen Schwerbehinderte Menschen können unter bestimmten Voraussetzungen bereits mit 63 Jahren in Altersrente gehen ( 37, 236a SGB VI). Allerdings werden in den meisten Fällen für jeden Monat eines Beginns vor Vollendung des 65. Lebensjahres Abschläge in Höhe von 0,3 % fällig. Mit Eintritt der Rente wegen Schwerbehinderung bei Vollendung des 62. Lebensjahres müsste somit ein Rentenabzug in Höhe von 10,8 % in Kauf genommen werden. Besonderer Kündigungsschutz Ein wichtiger Vorteil für Schwerbehinderte ist der besondere Kündigungsschutz gem. 85 SGB IX: Menschen mit einem GdB von mindestens 50 oder die solchen gleichgestellt sind kann nur gekündigt werden, wenn der Arbeitgeber zuvor die zuständige Integrationsbehörde unterrichtet und diese der Kündigung zugestimmt hat. Wird die Zustimmung verweigert oder hat der Arbeitgeber deren Einholung versäumt, so ist eine Kündigung immer unwirksam. Liegt dagegen eine Zustimmung vor, so kann der Arbeitnehmer hiergegen parallel zu einer arbeitsrechtlichen Kündigungsschutzklage entsprechende Rechtsmittel einlegen und den Arbeitgeber u. U. in einen jahrelangen Rechtstreit verwickeln: Ein anhängiges Verfahren vor dem Arbeitsgericht wird bis zur Klärung der Rechtmäßigkeit der Zustimmung ausgesetzt. Stellt sich nach Abschluss dieses Verfahrens dann womöglich erst nach einigen Jahren heraus, dass dem Arbeitgeber die Zustimmung zu Unrecht erteilt wurde, dann war auch die Kündigung unwirksam: Das Arbeitsverhältnis besteht fort. Gleichstellung. Behinderte, die einen GdB von mindestens 30 erreichen, können auf Antrag mit Schwerbehinderten gleichgestellt werden, wenn sie infolge ihrer Behinderung einen geeigneten Arbeitsplatz ansonsten nicht erlangen oder nicht behalten können. Die Gleichstellung führt dann zu dem erhöhten Kündigungsschutz; weitere Nachteilsausgleiche können jedoch nicht in Anspruch genommen werden. Der Antrag ist bei der zuständigen Arbeitsagentur zu stellen.! Achtung: Weil die Gleichstellung auch Rechte des Arbeitgebers berührt, muss der Antragsteller mit der Unterrichtung des Arbeitgebers durch die Behörde einverstanden sein. Zusatzurlaub und Freistellung von Mehrarbeit Schwerbehinderte haben zudem einen gesetzlichen Anspruch auf 5 zusätzliche, bezahlte Urlaubstage und sie müssen von Mehrarbeit (z. B. im Schichtbetrieb) freigestellt werden, wenn sie dies verlangen. Der Arbeitgeber hat auch die Betriebsorganisation auf schwerbehinderte Arbeitnehmer einzustellen er soll hierbei alles Zumutbare tun, um diese in den Betrieb einzugliedern. Integrationshilfe Menschen, die durch eine Behinderung wesentlich in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, eingeschränkt sind, können zusätzlich und unabhängig vom Einkommen auch Leistungen der Eingliederungshilfe gemäß 53 SGB XII, 54 SGB XII erhalten. Diese kann aus einer finanziellen Leistung bestehen (z. B. um eine Begleitperson zu bezahlen) oder in Sachleistungen (d. h. der Stellung einer Begleitperson). Praxistipp Gerade für alleinerziehende Eltern stellt die Eingliederungshilfe eine wesentliche Unterstützung dar. Der Anspruch ist einklagbar und setzt nicht zwingend voraus, dass eine Schwerbehinderung (= GdB 50) festgestellt wurde. Steuerermäßigungen Ein wichtiger Aspekt ist auch der mit einer Schwerbehinderung verbundene Steuervorteil: Auf Antrag kann ein steuerfreier Pauschbetrag gewährt werden. Die Höhe des Freibetrags ist gemäß 33b EStG nach der Höhe des GdB gestaffelt (Tab. 44.1). Die Pauschbeträge werden allerdings grundsätzlich erst ab einem GdB von 50 bewilligt. Ansonsten kann man diese nur erhalten, wenn die Voraussetzungen des 33b II EStG erfüllt sind, beispielsweise wenn die Behinderung zu einer dauernden Einbuße der körperlichen Beweglichkeit geführt hat oder auf einer typischen Berufskrankheit beruht. 635

6 44 Sozialmedizinische Aspekte des Diabetes mellitus Diabetes und Gesundheitswesen Klinische Diabetologie Diagnostik und Therapie Grundlagen Tabelle 44.1 Mögliche steuerfreie Pauschbeträge in Abhängigkeit vom Grad der Behinderung. Grad der Behinderung Pauschbeträge in 25 und und und und und und und und Eltern diabetischer Kinder und Jugendlicher wird ein wesentlich höherer Freibetrag in Höhe von derzeit 3700 gewährt, wenn vom Versorgungsamt Hilflosigkeit (Merkzeichen H ) im Sinne des 33 b EStG bescheinigt worden ist.! Achtung: Es handelt sich hierbei nicht um einen Auszahlungsanspruch, sondern lediglich um eine Minderung der anfallenden Einkommens- bzw. Lohnsteuer. Bevorzugte Einstellung Schwerbehinderte sollten bei gleicher Eignung und Befähigung bevorzugt im öffentlichen Dienst eingestellt werden. Auch private Unternehmer mit mindestens 20 Arbeitsplätzen müssen gemäß 71 SGB IX wenigstens 5% der Stellen mit Schwerbehinderten besetzen. Solange Arbeitgeber die vorgeschriebene Zahl schwerbehinderter Menschen nicht beschäftigen, müssen sie für jeden unbesetzten Pflichtarbeitsplatz für schwerbehinderte Menschen eine Ausgleichsabgabe entrichten. Die Zahlung dieser Ausgleichsabgabe hebt die Pflicht zur Beschäftigung schwerbehinderter Menschen allerdings nicht auf ( 77 SGB IX). Da die Ausgleichsbeträge aber recht niedrig sind, kommen Unternehmer dieser Verpflichtung eher schleppend nach. Begleitende Hilfen im Arbeitsleben/zusätzliche Nachteilsausgleiche Schwerbehinderte Menschen haben dazu Anspruch auf begleitende Hilfe im Arbeitsleben. Für diese Hilfen sind entweder der Arbeitgeber, das Integrationsamt oder das Arbeitsamt zuständig. Zusätzlich können abhängig vom Einzelfall und Schwere der Behinderung weitere Nachteilsausgleiche (z. B. Förderung von erforderlichen Umbaumaßnahmen) gewährt werden. Rechtsirrtümer Nicht selten ist zu beobachten, dass unvollständige oder auch falsche Auskünfte zur Rechtslage vermittelt werden. Eine häufig anzutreffende Fehlmeinung ist beispielsweise, dass die Diabeteserkrankung im Bewerbungsgespräch angegeben werden müsse. Praxistipp Tatsächlich sind im Bewerbungsgespräch Fragen nach Erkrankungen grundsätzlich unzulässig und müssen vom Bewerber daher nicht wahrheitsgemäß beantwortet werden (BAG, Urteil vom ). Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn die Krankheit ansteckend ist oder sich derart auf die auszuübende Tätigkeit auswirkt, dass diese schlechthin gar nicht erst ausgeübt werden kann. Dies wäre zum Beispiel der Fall, wenn jemand zum Zeitpunkt der Bewerbung schon weiß, dass er krankheitsbedingt die Stelle gar nicht antreten können wird. Im Falle einer Diabeteserkrankung ist dies aber in der Regel nicht anzunehmen. Im Umkehrschluss besteht daher ebenfalls keine Pflicht des Bewerbers, eine Krankheit ungefragt mitzuteilen. Zulässige Fragen. Im Wesentlichen beschränkt sich das Fragerecht des Arbeitgebers in Bezug auf die gesundheitliche Situation des Bewerbers auf folgende Punkte: Liegt eine Krankheit bzw. eine Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes vor, durch die die Eignung für die vorgesehene Tätigkeit auf Dauer oder in periodisch wiederkehrenden Abständen eingeschränkt ist? Liegen ansteckende Krankheiten vor, die zwar nicht die Leistungsfähigkeit beeinträchtigen, jedoch die zukünftigen Kollegen oder Kunden gefährden? Ist zum Zeitpunkt des Dienstantritts bzw. in absehbarer Zeit mit einer Arbeitsunfähigkeit zu rechnen, z. B. durch eine geplante Operation, eine bewilligte Kur oder auch durch eine zurzeit bestehende akute Erkrankung? Schwerbehinderung. Auch die Frage nach einer Schwerbehinderung muss nicht mehr beantwortet werden. Nach vormaliger Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts bestand zwar eine solche grundsätzliche Offenbarungspflicht auf Nachfrage des Arbeitgebers (BAG, Urteil vom ), allerdings hat sich zwischenzeitlich und auch durch Inkrafttreten des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes (AGG) die Rechtslage geändert. Arbeitgeber dürfen schwerbehinderte Bewerber oder Beschäftigte nicht wegen ihrer Behinderung benachteiligen ( 81 II S.1 SGB IX). Die Frage nach einer Schwerbehinderung dürfte nunmehr als unzulässig anzusehen sein, weil sie eine unmittelbare Diskriminierung darstellt (ArbG Herne, Urteil vom ). 636

7 44.2 Diabetes und Arbeit 44 Praxistipp Für die Betroffenen empfiehlt sich eine pragmatisch orientierte Vorgehensweise: Wird die Schwerbehinderung verschwiegen, besteht lediglich das Risiko, dass der Arbeitgeber den Arbeitsvertrag wegen arglistiger Täuschung anficht. Ob er dies aber überhaupt tun wird und damit auch vor Gericht erfolgreich sein wird, ist äußerst zweifelhaft. Umgekehrt wird dann aber davon auszugehen sein, dass der Bewerber den Arbeitsplatz gar nicht erst erhalten hätte, wäre dem Arbeitgeber die Schwerbehinderung mitgeteilt worden. Bedenken Eine Schwerbehinderung bringt den Betroffenen einige Vorteile es sind damit aber auch durchaus gewisse Bedenken verbunden. Zwar schließt das Gesetz derzeit den Missbrauch der Daten aus. Es ist aber nicht absehbar, welche Entwicklungen in einigen Jahren zu erwarten bzw. zu befürchten sind. Auszuschließen ist auch nicht völlig, dass sich das Wertesystem der Gesellschaft in langfristiger Zukunft nachhaltig verschiebt: Womöglich werden Schwerbehinderte dann nicht mehr gefördert, sondern auch vom Staat diskriminiert. Nicht vernachlässigt werden sollte auch die Gefahr psychischer Probleme, die eine Schwerbehinderung vor allem für jüngere Menschen mit sich bringen kann beispielsweise Minderwertigkeitskomplexe. Fazit Die Feststellung einer Behinderung kann für Menschen mit Diabetes nicht unerhebliche Vorteile bringen. Eine Schwerbehinderung setzt allerdings voraus, dass bei insulinpflichtigem Diabetes ein hoher Therapieaufwand (ICT, CSII) vorliegt und der Patient durch erhebliche Einschnitte in der Lebensführung gravierend beeinträchtigt wird. Bei der Antragsstellung ist daher auf eine möglichst umfassende und ausführliche Darlegung der Blutzuckersituation sowie der damit verbundenen Beeinträchtigungen zu achten. Vor Antragstellung sollte überdacht werden, ob die mit einer Schwerbehinderung verbundenen Nachteilsausgleiche tatsächlich individuelle Vorteile bringen. Literatur BSG, Urteil vom , AZ: B 9/9a SB 10/06 R BSG, Urteil vom , AZ: B 9/9a SB 04/07 R Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Abschnitt 15.1, Stoffwechsel, innere Sekretion. In: Anlage zu 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom Versorgungsmedizinische Grundsätze 44.2 Diabetes und Arbeit K. Rinnert Einführung Wahl und Ausübung eines Berufs oder einer Tätigkeit können für einzelne Menschen mit Diabetes durch arbeitsbedingte Risiken und/oder diabetesassoziierte Belastungen eingeschränkt sein. Deshalb sind einige wenige Tätigkeiten für Menschen mit Diabetes nicht oder weniger gut geeignet. Eine individuelle Analyse und Bewertung der tätigkeits- und krankheitsbedingten Risiken ist notwendig, um Benachteiligungen von Menschen mit Diabetes mellitus zu verhindern. Berufliche Integration und Rehabilitation. Ziel der beruflichen Integration und Rehabilitation ist es, die Erwerbsfähigkeit behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu verbessern, herzustellen oder wieder herzustellen. Dabei soll ihre Teilhabe am Arbeitsleben möglichst auf Dauer gesichert werden. Bei der Rehabilitation sind Eignung, Neigung und bisherige Tätigkeit der behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen sowie die Lage und Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt angemessen zu berücksichtigen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2006). Epidemiologie Diabetes ist keine Erkrankung nur des Rentenalters mehr. Menschen mit Diabetes werden durch die Zunahme der Diabetesneuerkrankungen und den demografischen Wandel immer häufiger in den Betrieben anzutreffen sein (Statistisches Bundesamt 2004 und 2008, DDU 2009, Sedlatschek und Thiehoff 2005). Es ist davon auszugehen, dass in wenigen Jahren über 2,5 Mio. Diabetiker in den verschiedenen Berufsfeldern tätig sein werden (Rinnert 2006). Beurteilung der Arbeitsfähigkeit Dabei spielt der Begriff Arbeitsfähigkeit eine gewichtige Rolle. Die Arbeitsfähigkeit ist bedingt durch vielfältige Faktoren (Ilmarinen 2001). Diese Faktoren werden nachfolgend beschrieben und mögliche Konsequenzen für die berufliche Rehabilitation von Menschen mit Diabetes mellitus aufgezeigt. Als Grundgedanke für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei folgendes Bild einmal beschrieben: Wenn die Ausübung einer Tätigkeit das Vorhandensein von beispielsweise 5 Merkmalen bzw. Fähigkeiten voraussetzt, kann man diese durch die 5 Finger einer Hand darstellen. Sollte der Bewerber oder der Rehabilitant diese 5 Fähigkeiten oder Merkmale vorweisen und keine anderen einschränkenden Eigenschaften besitzen, so kann er diese 637

8 44 Sozialmedizinische Aspekte des Diabetes mellitus Grundlagen Diagnostik und Therapie Klinische Diabetologie Abb Risiken und Ressourcen bedingen gemeinsam die Arbeitsfähigkeit. Tätigkeit auch ausüben. Bildlich gesprochen passen dann die Finger der anderen Hand (also die der Person eigenen Fähigkeiten) auf das Anforderungsprofil. Nur dieser individuelle Abgleich von tätigkeitsspezifischen Anforderungen auf der einen Seite und den Fähigkeiten und der Eignung des Bewerbers auf der anderen Seite ist zielführend bei der beruflichen Rehabilitation von Menschen mit Diabetes (Abb. 44.2). Komponenten. Dazu eigenen sich besonderes die Betrachtungen aus finnischen Studien, die die Arbeitsfähigkeit von gehandicapten Personen erfassen und im Verlauf bewerten. Dies zeigt das Konzept der Bewertung der Arbeitsfähigkeit nach Ilmarinen (Ilmarinen 2001). Kennzeichnend sind die vielfältigen Felder, die gemeinsam die Arbeitsfähigkeit bedingen (Abb.44.3) Glukozentrisches Risikomanagement! Eine Reduktion der Indikatoren der Arbeitsfähigkeit auf ein oder wenige Merkmale, wie z. B. bei Menschen mit Diabetes auf einige Stoffwechselparameter ( glukozentrisches Risikomanagement ), bedeutet eine unzulässige Verkürzung. Die Unfallstatistiken der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) klären diese Frage nicht, da sie keine diagnose- oder therapiebezogenen Unfallursachen dokumentieren. Daten der Krankenversicherungen zeigen teilweise sogar eine Tendenz zur Reduktion der Arbeitsunfälle bei Menschen mit Diabetes (IKK Bundesverband 2007). Dies betrifft sowohl Frauen wie auch Männer und dabei sowohl die Behandlung mit oralen Medikamenten wie auch mit Insulin. Diese Hinweise sind aus mehreren Gründen beachtenswert. Trotzdem scheint es vielen immer noch als bewiesen, dass Dachdecker mit Diabetes häufiger vom Dach fallen als Nichtdiabetiker. Den Dachdecker bzw. dieses Vorurteil findet man selbst auf den Internet-Seiten renommierter Universitätskliniken und Diabetesinstitute. Evidenzbasierte Daten zu dieser belastenden Vermutung gibt es nirgendwo, weder bei den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherungen noch bei den privaten Unfallversicherungen, trotzdem hält sich diese Diskriminierung äußerst hartnäckig und wird fleißig abgeschrieben. Der zugrunde liegende Denkfehler besteht in der Gleichsetzung von Hypoglykämierisiko und Unfallrisiko. Dabei werden die, insbesondere von Ilmarinen (Ilmarinen 2001) beschriebenen vielfältigen Faktoren, die die Arbeitsfähigkeit bedingen, außer Acht gelassen und die Person des Diabetikers in Bezug auf seine Arbeitsfähigkeit auf rein metabolische Parameter reduziert. Das akzeptable Risiko Individuelle Risikobetrachtung. Die individuelle Risikobetrachtung der Gefährdungen am Arbeitsplatz ist durch europäisches Recht vorgegeben und in Deutschland durch das Arbeitsschutzgesetz von 1996 zwingend vorgeschrieben (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 1996). Es ist somit nicht mehr in das Belieben des Beurteilers gestellt, sich bei der Gefährdungsbeurteilung an pauschalen und undifferenzierten Berufslisten zu orientieren und danach die berufliche Eignung zu bemessen (Ausschuss Soziales der DDG 2009). Risikodefinition. Adäquat ist eine Risikobetrachtung unter dem Aspekt eines akzeptablen Risikobereiches, also einem Tätigkeitsfeld, in dem man mit geeigneten Mitteln und mit einem angemessenen Aufwand vermeidbare Risiken möglichst weitgehend eliminiert oder reduziert (Abb. 44.4). Erforderlich sind dazu eine gute Kenntnis des Arbeitsplatzes und der Tätigkeit durch die beurteilende Person und eine effiziente Zusammenarbeit Diabetes und Gesundheitswesen Abb Schlüsselkomponenten der Arbeitsfähigkeit nach Ilmarinen. Individuelle Arbeitsfähigkeit ist ein Prozess, bei dem alle menschlichen Ressourcen in Bezug auf die Arbeit zu betrachten sind (Quelle: Illmarinen 2001). 638

9 44.2 Diabetes und Arbeit 44 Kompensationsmöglichkeiten Individuelles Risiko. Das individuelle Risiko für das Auftreten von Akutkomplikationen insbesondere Hypoglykämien verschiedener Schwere am Arbeitsplatz wird u. a. beeinflusst durch: Bedingungen des Arbeitsplatzes und der Tätigkeit Art und Dauer des Diabetes mellitus Therapiekonzept Suffizienz der Behandlung Selbstbehandlungskompetenz Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle Abb Akzeptables Risiko, zu vermeidendes Risiko und Grenzbereich. aller am Integrations- oder Rehabilitationsprozess beteiligten Personen (Ausschuss Soziales der DDG 2009).! Die beiden zentralen Komponenten der Risikoabschätzung sind das Schadensausmaß oder die Schwere und die Eintrittswahrscheinlichkeit bzw. die Häufigkeit (Renn 2005) (Abb. 44.4). In der arbeitsmedizinischen und diabetologischen Literatur wird nicht nur oft fälschlich das Hypoglykämierisiko mit dem Unfallrisiko gleichgesetzt. Es wird darüber hinaus nahezu ebenso häufig stillschweigend von einem sog. Null-Risiko ausgegangen ( Es könnte ja was passieren!? ), wenn die berufliche Eignung von Menschen mit Diabetes beurteilt werden soll. Dabei ist das Leben grundsätzlich mit einem Null-Risiko nicht vereinbar, selbst der Weg auf die andere Straßenseite ist mit einem Risiko behaftet. Fordert man daher nur von Diabetikern im Arbeitsumfeld eine Eliminierung nahezu jeglichen Risikos, ist dies eine Diskriminierung, da man gleiche Risiken bei anderen Personen oder Tätigkeitsbereichen akzeptiert (Rinnert 2006). Akzeptables vs. inakzeptables Risiko. Es kann also im Rahmen der beruflichen Eignungsfindung nur um die Abgrenzung eines Arbeitsumfeldes mit akzeptablem Risiko gegenüber einem zu vermeidenden, d. h. inakzeptablen Risiko gehen (Abb. 44.4). Da die Festlegung von Risikobereichen keine statische Größe ist, sondern in verschiedenen Gesellschaften und auch innerhalb von Betrieben und selbst Arbeitsfeldern variabel ausgelegt wird (in unserer Gesellschaft wird z. B. das erhöhte Unfallrisiko von jugendlichen Autofahrern nicht toleriert), gibt es auch eine Grauzone, das sog. Grenzrisiko. Interventionen. Zu beachten ist, dass alle genannten Punkte durch geeignete Intervention modifiziert werden können, also keineswegs statisch sind. Beurteilungsrelevant sind daher auch Kompensationsmöglichkeiten (Berufserfahrung, reflektierter vorausschauender Umgang mit gesundheitlichen Risiken am Arbeitsplatz, Hypoglykämiewahrnehmungstraining, Therapieumstellung, Dosisanpassung, Schulung, qualifizierte diabetologische Betreuung) bei den vorliegenden individuellen Risiken (Hypoglykämiegefährdung, Folgeerkrankungen, Qualität der Stoffwechseleinstellung).! Die individuelle Beurteilung arbeitsplatzbezogener Risiken und Ressourcen bei der arbeitsmedizinischen Bewertung von Menschen mit Diabetes mellitus schafft die Möglichkeit einer differenzierten Beratung im Einzelfall (Rinnert 2009). Checkliste Eignungsbeurteilung Bei der nachfolgend aufgeführten Checkliste (Tab. 44.2) handelt es sich um Voraussetzungen für eine verantwortbare Eignungsbeurteilung eines Menschen mit Diabetes in einem Beruf, bei dessen Ausübung realistisch eine Selbst- und/oder eine Fremdgefährdung eintreten kann. Diese Vorbedingungen gelten für alle medikamentös behandelten Menschen mit Diabetes, bei denen es durch die medikamentöse Therapie zu einer Hypoglykämie kommen kann. Es sollen keine metabolischen Sollwerte, sondern Zielwerte in Form einer Abfrage von medizinischen und sozialen Funktionen dargestellt werden. Die individuellen Zielwerte sind von den Gesprächspartnern miteinander zu vereinbaren. Folgende Anmerkungen zur Checkliste gilt es zu beachten: Diese Liste soll der Orientierung dienen und ist nicht als abschließend zu betrachten. Im begründeten Einzelfall kann auf einzelne Aspekte ggf. später eingegangen werden. Begründete individuelle Abweichungen oder Ergänzungen werden erforderlich sein. Begriffe wie z. B. gute Stoffwechseleinstellung sind durch die Beteiligten, in Anlehnung an aktuelle Behandlungsleitlinien, individuell zu definieren (Rinnert 2009). 639

10 44 Sozialmedizinische Aspekte des Diabetes mellitus Klinische Diabetologie Diagnostik und Therapie Grundlagen Tabelle 44.2 Checkliste für Menschen mit Diabetes hinsichtlich Tätigkeiten in risikoreichen Berufen (mit konkreten Hinweisen) (Quelle: Rinnert 2009). 1. Nachweisbare Zusammenarbeit von Patient, Hausarzt/ Diabetologen und Betriebsarzt? Who is who? Betreuung durch oder mit Diabetologen DDG? 2. Gute Stoffwechseleinstellung (Blutzucker und HbA1c)? entsprechend den vereinbarten Zielwerten (Diabetologe/ Diabetespass) ggf. Sonderuntersuchung Ergo + CGMS (in besonderen Fällen) 3. Blutzuckerselbstmessung und Dokumentation? plausible Messprotokolle im Blutzuckertagebuch? 4. Gibt es die Möglichkeit, am Arbeitsplatz den Blutzucker zu messen und Insulin zu spritzen? 5. Arbeitet der Patient bei der Behandlung gut und zuverlässig mit? belastungsadaptiertes Therapiekonzept? besteht eine angemessene Selbstbehandlungskompetenz? 6. Hat der Patient eine geeignete Schulung besucht? Schulung gemäß DDG-Leitlinien Hypoglykämiewahrnehmungstraining (BGAT oder Hypos) 7. Bestätigen die beteiligten Ärzte, dass keine relevanten Folgeschäden vorliegen und es bislang zu keinen schweren Unterzuckerungen gekommen ist? Stellungnahme Facharzt (Diabetologe/Internist, Augenarzt, Neurologe): Diabetesdauer Dauer und Art der Behandlung Qualität der Einstellungen Folgeerkrankungen (Status und Prognose) ab 10 Jahren Diabetesdauer: Untersuchung auf autonome Neuropathie, Herzfrequenzvariabilität 8. Wissen Arbeitgeber und Kollegen im Notfall, was zu tun ist? 9. Besteht bei leichten Unterzuckerungen Gefahr für Dritte? Dauer der Berufstätigkeit Berufserfahrung Konkretisierung beruflicher Einsatz (Differenzierung!) ggf. Arbeitsplatztraining mit Awareness-Protokoll Ausführliche Darstellung. Eine ausführliche Betrachtung der Bewertung von diabetesspezifischen Fragen bei risikoreichen Berufen und Tätigkeiten bieten die Empfehlungen zur Beurteilung beruflicher Möglichkeiten von Personen mit Diabetes mellitus, die als kostenloser Download über die Homepage der DDG ( unter dem Link Aktuelle Themen zu finden sind. Literatur Ausschuss Soziales der DDG. Empfehlungen zur Beurteilung beruflicher Möglichkeiten von Personen mit Diabetes, Ausgabe 9/06, ( ). DDU Deutsche Diabetes Union. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes Mainz: Kirchheim Verlag; 2009 IKK Bundesverband. Presseinformation Diabetiker haben nicht mehr Unfälle als Nicht-Diabetiker ; 2007 Ilmarinen JE. Aging Workers. Occup Environ Med 2001; 58: 546 Rinnert K. Diabetes und Beruf. In: Letzel St, Nowak D, Hrsg. Handbuch der Arbeitsmedizin. Landsberg/Lech: ecomed Medizin, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm; 2009: 11. Ergänzungslieferung 03/2009, IV Verkehrsmedizinische Aspekte beim Diabetes mellitus H. Finck Mobilität ist eines der Grundbedürfnisse des Menschen in der modernen Gesellschaft und zwar im privaten Bereich wie auch im Berufs- und Arbeitsleben. Nahezu jeder junge Mensch erwirbt den Führerschein und es verwundert nicht, dass selbst im hohen Alter nicht auf die aktive Verkehrsteilnahme verzichtet wird. Im Berufsleben werden häufig sehr große Entfernungen zwischen Wohnung und Arbeitsstätte hingenommen, um einen Arbeitsplatz zu erreichen, zu erlangen oder zu behalten. Diese Aussage gilt gleichermaßen für Menschen mit Diabetes mellitus. Deshalb ist der Erhalt der Fahrerlaubnis für die meisten Menschen von großer Bedeutung eben auch für Menschen mit Diabetes mellitus. Diabetes und Gesundheitswesen 10. Kann die Arbeit unterbrochen werden, falls die Therapie angepasst werden muss, z.b. bei Unterzuckerung? 11. Wird der Patient alle 6 12 Monate von einem Arbeitsmediziner und Diabetologen untersucht? 12. Wird das Unternehmen sorgfältig mit arbeitsmedizinischen Informationen durch den Betriebsarzt versorgt? Verkehrsmedizinische Bedeutung des Diabetes Der Diabetes mellitus ist von verkehrsmedizinischer Bedeutung, weil die Erkrankung aufgrund von krankheitsund therapiebedingten Komplikationen und Nebenwirkungen sowohl die Fahrtüchtigkeit/Fahrtauglichkeit beeinträchtigen kann als auch zu Eignungseinschränkungen beim Führen bestimmter Fahrzeugklassen führen kann. 640

11 44.3 Verkehrsmedizinische Aspekte beim Diabetes mellitus 44 Definitionen Die Fahrtüchtigkeit bezeichnet personenbezogen das Vermögen eines Fahrzeugführers, ein Fahrzeug unter Kontrolle zu haben und zwar hinsichtlich der Wahrnehmungs- und Konzentrationsfähigkeit des Fahrzeugführers (Madea et al. 2007). Die Fahrtüchtigkeit kann unter dem Einfluss von Arzneimitteln oder auch durch Krankheiten beeinträchtigt werden, wie am Beispiel des Diabetes aufgezeigt werden kann. Jeder Verkehrsteilnehmer, der Arzneimittel einnimmt, sollte durch seinen Arzt oder Apotheker darüber informiert werden, ob die Mittel das Reaktionsvermögen bzw. die Fahrtauglichkeit beeinträchtigen. Diese Empfehlung gilt insbesondere für Menschen mit Diabetes im Hinblick auf ihre Multimorbidität, die sehr häufig mit der Einnahme von zahlreichen Medikamenten einhergeht. Die Kraftfahrereignung beschreibt die personenbezogene Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen bestimmter Klassen, wobei der Gesetzgeber an die Führer der Fahrzeuge der verschiedenen Klassen auch in gesundheitlicher Hinsicht unterschiedliche Anforderungen stellt (Madea et al. 2007). Gemäß der EU-Führerschein-Richtlinie (Richtlinie des Rates vom , Richtlinie 2009/113/EG der Kommission vom ) werden zwei Fahrzeuggruppen unterschieden: Die Gruppe 1 umfasst die Fahrerlaubnisklassen A (Motorrad) und B (PKW), umgangssprachlich als Privatkraftfahrer bezeichnet. Die Gruppe 2 umfasst die Fahrerlaubnisklassen C (LKW ab 3,5 t), D (Omnibusse) und Fahrzeuge zur Fahrgastbeförderung (Taxi, Mietwagen), umgangssprachlich als Berufskraftfahrer bezeichnet. Die Fahrzeugklasse E bedeutet Anhänger in Kombination mit PKW (= BE) oder LKW (= CE) oder Omnibus (= DE). Führen von Kraftfahrzeugen bei Diabetes Anforderungen für Gruppe 1 und 2. Unterschiedliche Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen in gesundheitlicher Hinsicht bedeuten, dass beim Führen von Kraftfahrzeugen der Klassen A und B einschließlich BE auch Fahrzeugführer mit eignungseinschränkenden Krankheiten wie beispielsweise dem Diabetes mellitus nach hausärztlicher/fachärztlicher oder verkehrsmedizinischer Untersuchung/Begutachtung unter bestimmten Bedingungen bzw. Auflagen zur Teilnahme am Straßenverkehr zugelassen werden, während an die Fahrzeugführer von Fahrzeugen der Gruppe 2 Omnibussen oder Taxen und Fahrzeugen, die dem Personentransport dienen sowie von LKW, die dem Warentransport einschließlich auch dem Transport gefährlicher Güter dienen in gesundheitlicher Hinsicht höhere Anforderungen gestellt werden, die in der Regel eine ärztliche/fachärztliche bzw. verkehrsmedizinische Untersuchung/Begutachtung notwendig machen.! Die Mehrzahl der Diabetiker erfüllt die Anforderungen an das sichere Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppen 1 und 2. Gut eingestellte und geschulte Diabetiker können Fahrzeuge beider Gruppen sicher führen. Bei der Erteilung und Verlängerung für die Gruppe 2 sind Therapieregime und Fahrzeugnutzung zu berücksichtigen. Einschränkungen und Prüfung. Die Fahreignung kann jedoch eingeschränkt oder ausgeschlossen sein, wenn durch unzureichende Behandlung, durch Nebenwirkungen der Behandlung oder durch Komplikationen der Erkrankung verkehrsgefährdende Gesundheitsstörungen bestehen oder zu erwarten sind. Diese Fahrzeugführer mit Diabetes bedürfen der individuellen Beurteilung bei der Frage, ob ihre Fähigkeiten den Mindestanforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen entsprechen. Beim Diabetes mellitus sind die Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung und das Verantwortungsbewusstsein der Patienten eine wesentliche Grundlage für die Kraftfahrereignung. Diese Tatsache muss dem ärztlichen wie auch dem nicht ärztlichen Schulungspersonal bewusst sein, zumal die medizinische Überprüfung der Fahrtüchtigkeit dem behandelnden Arzt obliegt. Schulung der Patienten Der Schulung der Patienten in Klinik und Praxis/Schwerpunktpraxis kommt daher besondere Bedeutung zu. Es muss Sicherheit bei der Erkennung von Hypoglykämien vermittelt werden und ggf. auch ein Hypoglykämie-Provokationstest durchgeführt werden. Die individuellen Zeichen einer Hypoglykämie werden in aller Regel durch Erleben derselben erkannt und nicht allein durch deren Beschreibung im Lehr- oder Schulungsbuch. Das sichere Erkennen einer Hypoglykämie gilt insbesondere auch für die Führer von motorisierten Zweirädern (Mopeds und Motorrädern) entsprechend der Fahrerlaubnisklasse A, zumal die Zweiradfahrer auf die zuverlässige Funktion des Gleichgewichtssinnes angewiesen sind und der Gleichgewichtssinn bei Hypoglykämien häufig zuerst beeinträchtigt wird mit möglichen fatalen Folgen im Straßenverkehr. Bei den Schulungsmaßnahmen im Zusammenhang mit der Erlangung der Fahrerlaubnis wird sehr deutlich, dass die zumeist jungen Menschen mit Diabetes alles tun und auch alle Auflagen auf sich nehmen, um die begehrte Fahrerlaubnis zu erhalten. Im Rahmen der Schulungsmaßnahmen sollten auch Fragen zur Fahrtauglichkeit und Kraftfahrereignung sowie deren Einschränkung behandelt werden. 641

12 44 Sozialmedizinische Aspekte des Diabetes mellitus Klinische Diabetologie Diagnostik und Therapie Grundlagen Hypoglykämien und Hypoglykämiewahrnehmungsstörung Untersuchungen zur Unfallhäufigkeit von Verkehrsteilnehmern mit Diabetes lassen den Schluss zu, dass diese Personen keine höhere Frequenz von Verkehrsunfällen aufweisen als andere (Chanteleau 1991, Hermanns 2008). Dies gilt jedoch nicht für insulinbehandelte Diabetiker, die unter schweren Hypoglykämien leiden oder eine Hypoglykämiewahrnehmungsstörung haben. Diese Gruppe weist ein deutlich höheres Unfallrisiko auf und ist nur eingeschränkt und unter bestimmten Bedingungen und Auflagen geeignet zum sicheren Führen eines Kraftfahrzeuges oder eines Motorrades (Cox et al. 2003, Frier 2005, Stork et al. 2006).) Bei selbstverschuldeten Unfällen lag in den meisten Fällen ursächlich eine Hypoglykämie zugrunde, die überwiegend mit einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung einherging. Hypoglykämien treten als leichte Hypoglykämie mit sympathikoadrenergen Symptomen Schwitzen, Zittern, Heißhunger, Herzklopfen, Blässe, Nervosität, Angst, Müdigkeit oder als schwere Hypoglykämie bei Blutzuckerwerten < 30 mg/dl mit den Symptomen der Neuroglykopenie Konzentrationsstörung, Gedächtnisstörung, Sehstörung, Doppelbilder, Sprachstörung, Verwirrtheit, Aggressivität, Koordinations- und Bewegungsstörungen, Bewusstseinstrübung bis hin zur Bewusstlosigkeit auf. Im Falle einer leichten Hypoglykämie besteht zweifellos eine Fahrtauglichkeitseinschränkung bis hin zur Fahruntauglichkeit. Der Betroffene lernt in der strukturierten Schulung, dass im Falle einer (auch leichten) Hypoglykämie die Fahrt unverzüglich zu unterbrechen ist, um ggf. den Blutzucker zu ermitteln sowie die Hypoglykämie durch Aufnahme schnell wirksamer Kohlenhydrate zu beseitigen, damit auch die Fahrtauglichkeit und das sichere Führen eines Kraftfahrzeuges wiederhergestellt werden kann.! Wiederholte schwere Hypoglykämien schließen die Fahreignung aus, dabei wird eine schwere Hypoglykämie mit Fremdhilfebedarf definiert, als wiederholt wird das Auftreten einer zweiten schweren Hypoglykämie innerhalb von 12 Monaten bezeichnet. In den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung wird ausgeführt, dass in solchen Fällen die Fahrtauglichkeit durch geeignete Maßnahmen wieder hergestellt werden kann. Als geeignete Maßnahmen zur Wiederherstellung der Fahrtauglichkeit sind zu nennen (Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung 2000): Therapieänderung Hypoglykämiewahrnehmungstraining vermehrte Blutzuckerselbstkontrollen Hypoglykämiewahrnehmungstraining In Deutschland werden 2 Schulungsprogramme zur Verbesserung der Hypoglykämiewahrnehmung angeboten: BGAT HYPOS Das BGAT Blood Glucose Awareness Training ist ein international anerkanntes Schulungsprogramm, welches zur Behandlung und Prävention der Hypoglykämiewahrnehmungsstörung geeignet ist. Das Training wird von speziell ausgebildeten Trainern den Patienten vermittelt (Web1). Das HYPOS-Schulungsprogramm Hypoglykämie Positives Selbstmanagement soll Menschen mit Diabetes helfen, ihre Unterzuckerungen besser wahrzunehmen, zu vermeiden und zu bewältigen. Die Schulung wird von speziell ausgebildeten Schulungskräften in Arztpraxen, Ambulanzen und Kliniken angeboten (Web2). Die Kosten für diese Schulungsmaßnahmen werden in der Regel von den Krankenkassen bei gegebener Indikation übernommen. Dem Hypoglykämiewahrnehmungstraining kommt aus der Sicht des Autors eine sehr große Bedeutung zu, zumal es bei der Wiedereingliederung von Patienten mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen zum Wohle für den Patienten mit Diabetes in seinem sozialen Umfeld immer indiziert ist. Zur Wiederherstellung der Fahrtauglichkeit sind meist mehrere der oben genannten geeigneten Maßnahmen erforderlich, um den Patienten wieder eine sichere Teilnahme am Straßenverkehr zu ermöglichen. Diabetes und Gesundheitswesen Im Falle einer schweren Hypoglykämie besteht Fahruntauglichkeit. Es besteht in solch einer Situation, in einem solchen Notfall häufig Fremdhilfebedarf. Die Gabe von Glukosesirup oder die Injektion von Glukagon bzw. die i. v. Injektion/Infusion von Glukose sind Mittel der Wahl zur raschen Beseitigung der schweren Hypoglykämie. Diese Maßnahmen müssen Inhalt der Schulung sein.! Die von einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung Betroffenen sind untauglich und ungeeignet zum Führen von Fahrzeugen aller Klassen. Weblinks Web1: BGAT: Blutglukosewahrnehmungstraining (Blood Glucose Awareness Training) des Lübecker Instituts für Verhaltensmedizin: Web2: HYPOS-Schulungsprogramm (Hypoglykämie Positives Selbstmanagement) von FIDAM GmbH, Forschungsinstitut Diabetes-Akademie Bad Mergentheim: 642

13 44.3 Verkehrsmedizinische Aspekte beim Diabetes mellitus 44 Gesetzliche Grundlagen Pflichten des Verkehrsteilnehmers Ein Mensch, der an Diabetes erkrankt ist, hat bei der Teilnahme am Straßenverkehr wie jeder andere Verkehrsteilnehmer auch die gesetzlichen Regelungen des Straßenverkehrsgesetzes (StVG), der Straßenverkehrsordnung (StVO) und der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) zu beachten (Verordnung über die Zulassung von Personen zum Straßenverkehr 1998). Für alle Verkehrsteilnehmer gilt Paragraf 1 der Straßenverkehrsordnung:! Paragraf 1 der StVO: Die Teilnahme am Straßenverkehr erfordert ständige Vorsicht und gegenseitige Rücksicht. Jeder Verkehrsteilnehmer hat sich so zu verhalten, dass kein anderer geschädigt, gefährdet oder mehr als nach den Umständen unvermeidbar behindert oder belästigt wird. Der Verkehrsteilnehmer mit Diabetes hat insbesondere auch den Paragraf 2 der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) zu berücksichtigen:! Paragraf 2 der FeV: Wer sich infolge körperlicher oder geistiger Mängel nicht sicher im Straßenverkehr bewegen kann, darf am Verkehr nur teilnehmen, wenn Vorsorge getroffen ist, dass er andere nicht gefährdet. Die Pflicht zur Vorsorge obliegt dem Verkehrsteilnehmer selbst oder einem für ihn Verantwortlichen. Blutzuckerselbstkontrollen. Für den Verkehrsteilnehmer mit Diabetes bedeutet diese Pflicht zur Vorsorge in erster Linie, dafür Sorge zu tragen, dass es nicht stoffwechselbedingt zu einer Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit kommt. Das setzt in der Regel die Durchführung von regelmäßigen Stoffwechselselbstkontrollen vor Fahrtantritt sowie auch während der Fahrt bei längeren Fahrten voraus. Häufige Blutzuckerselbstkontrollen sind sowohl aus verkehrsmedizinischen sowie auch aus juristischen Gründen von besonderer Bedeutung, um eine sichere Teilnahme am Straßenverkehr zu ermöglichen. Die im August 2009 veröffentlichte EU-Richtlinie über den Führerschein schreibt vor, dass der Fahrzeugführer von Fahrzeugen der Gruppe 1 zeigen muss, dass er die mit Hypoglykämie verbundenen Risiken versteht und ihren Zustand angemessen beherrscht. Meldung an die Verkehrsbehörde. Sehr häufig im Zusammenhang mit erkennbaren Defiziten in der Schulung der Patienten bzw. bei unbefriedigender Einstellungsqualität ist die Frage der Meldung an die Verkehrsbehörde. Dieser Meldung von Patienten an die Verkehrsbehörde steht zunächst einmal die ärztliche Schweigepflicht gemäß 203 StGB entgegen und darüber hinaus gibt es keine Meldepflicht, es gilt das höhere Rechtsgut zu wahren. In der Praxis kann ein Bruch der Schweigepflicht und eine Meldung des Patienten an die Verkehrsbehörde nur dann erwogen werden, wenn tatsächlich eine konkrete Gefährdung des Straßenverkehrs aufgezeigt werden kann oder auch, wenn der Patient trotz umfassender Aufklärung über die Fahrtauglichkeitseinschränkung oder Fahruntauglichkeit uneinsichtig bleibt und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Fahrtauglichkeit, wie z. B. ein Blutzuckerwahrnehmungstraining, verweigert sowie auch, wenn dem Patienten zuvor die Meldung bei der Verkehrsbehörde bereits angekündigt wurde. Erst in diesen Fällen ist ein Bruch der ärztlichen Schweigepflicht durch eine Meldung an die Verkehrsbehörde quasi als Ultima Ratio vorstellbar. Beurteilung der Fahreignung Ärztliches Gutachten. Bei begründeten Zweifeln an der Tauglichkeit zum Führen von Kraftfahrzeugen oder wenn Tatsachen bekannt werden, die Bedenken gegen die körperliche oder geistige Eignung des Kraftfahrers begründen, kann die Verkehrsbehörde gemäß 11 der Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) die Beibringung eines ärztlichen Gutachtens verlangen. Die Behörde bestimmt auch, ob das Gutachten von einem Facharzt (Internist, Diabetologe) mit verkehrsmedizinischer Qualifikation oder von einem Arzt des Gesundheitsamtes oder von einem Arzt mit der Gebietsbezeichnung Arbeitsmedizin bzw. mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin oder von einem Arzt in einer Begutachtungsstelle für Fahreignung erstellt werden soll. Atteste des Hausarztes oder des behandelnden Diabetologen reichen meist nicht aus. Die Kosten für das Gutachten sind immer von dem Betroffenen selbst zu zahlen. Gruppe 2. Hier sind besondere Kriterien zu überprüfen.! Bei der Beurteilung der Fahreignung für die Gruppe 2 sind Therapieregime, Einstellungsgüte und Fahrzeugnutzung zu berücksichtigen. Beim Therapieregime ist das Hypoglykämierisiko der verschiedenen Antidiabetika in Verbindung mit der individuellen Einstellung Grundlage für die Beurteilung der Kraftfahrereignung. Als Substanzen mit niedrigem Hypoglykämierisiko können Resorptionshemmer, Insulinsensitizer, DPP-4-Hemmer und GLP-1-Analoga gelten, während Sulfonylharnstoffe und Insulin ein höheres Hypoglykämierisiko bergen. Die Erteilung bzw. Erneuerung der Fahrerlaubnis zum Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 kann für Fahrzeugführer mit Diabetes mellitus im Rahmen eines Ermessensspielraumes in Betracht kommen, wenn durch ein Gutachten das sichere Führen eines Kraftfahrzeuges beschrieben werden kann. Bei einer mit einem Hypoglykämierisiko verbundenen medikamentösen Behandlung mit Insulin oder oralen Antidiabetika muss als wichtiges verkehrsmedizinisches Kriterium gelten, dass in den 643