strukturierte langzeitbetreuung von asthmatikern

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1 Medizinische Fachinformationen zum Sammeln für Allgemeinmediziner 20 Verlags ostamt 4020 nz, P.b.b. strukturierte langzeitbetreuung von asthmatikern in der allgemeinpraxis Stand: August 2002 kurzversion* Bei einem OÖ Hausarzt wurden im Jahr 2000 durchschnittlich für 89 Erwachsene und 15 Kinder (unter 15 Jahren) Medikamente aus der Indikationsgruppe 27 (Asthmamittel ) verordnet. Der Arzt für Allgemeinmedizin ist die erste Anlaufstelle bei Erkrankungen des Respirationstraktes. Mit den Guide-lines und Konsensuspapieren der Ärztekammer für Oberösterreich werden im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren Orientierungshilfen für Diagnose und Therapie bei speziellen gesundheitlichen Problemen geboten. In begründeten Fällen kann oder muss von diesen Leitlinien abgewichen werden. * Die Langversion ist beim Herausgeber und auf der Homepage der Ärztekammer für OÖ erhältlich ( / Vereine / Institut Qualitätssicherung / Leitlinien) Autor: Dr. Erwin Kepplinger Allgemeinmedizin, Vizepräsident der OBGAM Mitglieder des Redaktionsteams: Prim. Dr. Felix Fischer, Psychiatrie; Dr. Oskar Schweninger, Allgemeinmedizin, Obmann der Kurie der niedergelassenen Ärzte OÖ; Dr. Wolfgang Zillig, Allgemeinmedizin, OBGAM Vorstand; Dr. Harald Berger, Allgemeinmedizin, Präsident der OBGAM; Dr. Wolfgang Hockl, Allgemeinmedizin; Mitarbeit: Dr. Reinhard Aumayr, Allgemeinmedizin Fachärztliche Beratung: Prim. Dr. Kurt Aigner, Abteilung für Pneumologie a.ö. KH der Elisabethinen, Linz

2 hinweis Folgende Kapitel sind in der Langfassung der Guide Line nachzulesen: 1.2.) Pathophysiologie 1.3.) Epidemiologie 1.4.) Einteilung nach ätiologischen Gesichtspunkten 2) Aktueller Stand der Asthmaversorgung 3) Krankheitskompetenz des Allgemeinmediziners 4) Ziele des Behandlungskonzeptes 1) KRANKHEITSBILD 1.1.) Definition [1,2,10] [Quellenangaben] siehe Langfassung Asthma bronchiale ist eine entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch bronchiale Hyperreagibilität und variable Atemwegsobstruktion. 1.5.) Symptomatik [1,2,16] Sowohl bei verschiedenen als auch bei ein und demselben Patienten ist die Symptomatik sehr variabel. Atemnot häufig anfallsartig, auch nachts und am frühen Morgen nach Anstrengung (besonders bei kaltem Wetter) in Verbindung mit Infekten der oberen Luftwege bei Allergenexposition Giemen gleichzeitig mit Atemnot Husten am Morgen und spät abends in Verbindung mit Irritationen Der Husten kann trocken sein, glasig-zäher Schleim wird jedoch oft expektoriert. Bei zirka einem Drittel der Patienten mit persistierendem Husten wird die Diagnose Asthma im weiteren Verlauf gestellt. reduzierte Belastbarkeit 1.6.) Schweregrade [1,2] Grundsätzlich wird zwischen einem intermittierenden und einem persistierenden Asthma bronchiale unterschieden (siehe Abbildung S. 86 unten). Die Einteilung erfolgt nach der Symptomatik (Husten und Dyspnoe) und nach leicht zu messenden Lungenfunktionsparametern (FEV1, PEF und PEF-Variabilität siehe auch Spirometrie und Peakflowmetrie). Die Einteilung ist international nicht einheitlich die deutsche Gesellschaft für Pneumologie [1] unterscheidet z. B. vier Schweregrade des Asthma bronchiale. Im Folgenden wird die in Österreich gebräuchliche Einteilung verwendet, da die Zuordnung zu den Schweregraden leicht verständlich ist und sich die therapeutisch notwendigen Schritte daraus klar ableiten lassen. 5) DIAGNOSTIK 5.) Diagnostik [2,7,10,16] 5.1.) Anamnese (siehe auch Symptomatik) Familiäre Häufung (Atopiker) Atopiezeichen in der Eigenanamnese (Heuschnupfen, Neurodermitis, Milchschorf im Säuglingsalter) Klinik intermittierend Schweregrade beim Asthma bronchiale (Die Therapie wird an den jeweiligen Schweregrad angepasst!) persistierend leicht mittelgradig schwer Husten Weniger als 1x pro Woche öfter als 1x Symptome täglich Beobachtung (=<25x in 6 Monaten) pro Woche oder kontinuierlich über 6 Monate Nächtliche Beschwerden sind ein Indikator für eine schwere Verlaufsform Eingeschränkte physische Aktivität Der Patient ist zwischen den oder anamnetisch schon Exazerbationen beschwerdefrei stationärer Aufenthalt bekannt Lungenfunktion FEV1, PEF > 80 % der Norm < 50 % der Norm PEF-Variabilität < 20 % > 30 % 86

3 Zeichen der Atemwegshyperreaktivität: z.b.: unproduktiver Husten bei Exposition gegenüber kalter und insbesondere trockener Luft und beim Einatmen chemischer Irritantien wie z.b. Zigarettenrauch, Farbverdünner, Haarspray, Benzindunst, Bratendämpfen usw. Nächtlicher Husten mit Beschwerdemaximum in den frühen Morgenstunden deutet häufig auf eine asthmatische Hyperreaktivität hin. Art der Beschwerden (z.b. anfallsweise Atemnot bzw. Husten) Bekannte oder vermutete Auslöser der Beschwerden, z.b. Allergien Berufliche Einflüsse: Mehlstaub, Dämpfe von Lösungsmitteln, Härtern, Isocyanaten etc. Häusliche Auslöser: Federbetten, Teppichboden, Haustiere, feuchte Wände, Schimmel Zeitlicher Verlauf der Beschwerden (z.b. nächtliche Atemnot, beschwerdefreie Intervalle, saisonale Einflüsse) Infektanamnese: vor allem bei Patienten über dem 40. Lebensjahr Hinweise auf Refluxkrankheit Psychosoziale Belastungssituation Medikamentenunverträglichkeit: Auswahl asthmaauslösender Medikamente: ASS, NSAR, ß-Blocker... Beeinflussbarkeit der Beschwerden durch Antiasthmatika 5.2.) Klinische Untersuchung [9,10,16] Bei der körperlichen Untersuchung stehen Inspektion (z.b. Zyanose, Tachypnoe, anfänglich häufig Hyperventilation, erschwerte Ausatmung) und Auskultation (verlängerte Exspiration, Giemen, Brummen, trockene RG - cave: silent chest; siehe 8.2.) im Vordergrund, die jedoch bei Anfallsfreiheit unauffällig sein können. Endexspiratorisches Giemen ist nahezu immer ein Zeichen für eine obstruktive Erkrankung wie z.b. Asthma bronchiale. 5.3.) Lungenfunktionsprüfung [10,11] Diagnostisch wegweisend ist der Befund der Lungenfunktionsprüfung. Dabei spielt die Spirometrie für die Primärdiagnostik eine Hauptrolle. Zur Durchführung bestehen seitens der ÖGLUT qualitätsorientierte Empfehlungen und Schulungen ) Spirometrie [9,16,18] Forcierte Vitalkapazität (FVC), forcierter exspiratorischer Flow in einer Sekunde (FEV1) und das Verhältnis dieser beiden Messungen (FEV %) sind die wichtigsten Messparameter. Bei Obstruktion kommt es zu einem FEV1-Abfall um mindestens 20 %, FEV1/FVC ist vermindert, der Atemwegswiderstand erhöht. Eine Normalisierung oder Verbesserung der Messwerte tritt ca. 10 Min. nach Inhalation eines Beta2-Sympathomimetikums (Broncholysetest) ein ) Diagnostik unter Verwendung der Spirometrie Grenzwerte siehe Schweregrade = Abbildung S. 86 unten Leitfaden der Asthmadiagnostik = Abbildung S ) PEF-Messung und Verlaufskontrolle Für die Patientenselbstkontrolle kann der Peak flow-wert (PEF) herangezogen werden, sofern die PEF-Messung immer mit demselben Gerät erfolgt und der Patient zuverlässig dokumentiert. PEF- Messungen sollten regelmäßig, insbesondere bei Verschlechterung oder instabilem Verlauf des Asthmas vom Patienten durchgeführt werden. Die Handhabung des Peakflow-Meters sollte regelmäßig beurteilt und bei Bedarf entsprechend korrigiert werden. hinweis Folgende Kapitel sind in der Langfassung der Guide Line nachzulesen: ) Indikationen zur Spirometrie ) Peakflowmetrie ) Indikationen zur Peakflowmetrie ) Diagnostik unter Verwendung der Peakflow-Messung ) Probleme bei der PEF-Messung ) Schlussfolgerungen 87

4 88 - der Peakflow-Variabilität - der Reversibilität nach Inhalation eines Bronchodilatators - der Belastungsreaktion Ein Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen zeigt sich in einer Reduktion: ) Bodyplethysmographie, Bronchospasmolysetest Die aufwendigeren Verfahren der Lungenfunktionsdiagnostik, nämlich Bodyplethysmographie, Bronchospasmolysetest und bronchiale Provokation gehören typischerweise zum Repertoire der Pneumologen. 5.4.) Thoraxübersichtsröntgen in zwei Ebenen Während bei der Erst-Diagnosestellung eine Röntgen-Thorax-Aufnahme aus differentialdiagnostischen Überlegungen (Herz- und Lungenerkrankungen) zumeist indiziert ist, sind im Verlauf weitere radiologische Untersuchungen z.b. bei Verdacht auf eine Pneumonie angezeigt. Zur Abklärung eines rhino-sinu-bronchialen Syndroms können bei Patienten mit rezidivierenden eitrigen Infekten NNH- Aufnahmen indiziert sein. 5.5.) Allergologische Untersuchung [2,16] Bei Verdacht auf Pollinosis, Stauboder Tierhaarallergien. 5.6.) Differentialdiagnostik [2,9,10] Abzugrenzen ist das Asthma bronchiale vor allem zur COPD. Daneben steht die Abgrenzung zur kardialen Dyspnoe (Herzinsuffizienz, Lungenödem u.a.), Pulmonalembolie und zur Pneumonie/Infekten im Vordergrund des Interesses. Eine weitere wichtige Ursache für Atemnot ist der Pneumothorax. Sinusitiden oder Refluxkrankheit können Ursache für protrahierten Husten sein. Die Möglichkeit einer psychogenen Hyperventilation muss ebenfalls berücksichtigt werden. 6) FALLMANAGEMENT 6.) Fallmanagement (siehe Abbildung S. 91) 6.1.) Grundsätze der Langzeitbetreuung [1,10,17] Suppression der Entzündung, Verminderung der bronchialen Überempfindlichkeit und der Atemwegsobstruktion durch Meidung bzw. Kontrolle von Asthmaauslösern und rationaler Pharmakotherapie. Schweregradkontrolle mit objektiven Lungenfunktions-Parametern. Patientenschulung, um eine Partnerschaft bei der Behandlung zu entwickeln. Etablierung individueller Behandlungspläne für die Dauertherapie unter Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen (schriftliche Unterlagen!). Etablierung individueller Behandlungspläne für Exazerbationen (schriftliche Unterlagen!). Vermeidung von hohen Allergenkonzentrationen und sensibilisierenden Chemikalien am Arbeitsplatz. Rauchen ruiniert alles, was durch eine Asthmatherapie erreicht werden kann! 6.2.) Situationsdiagnostik [17] Folgende Fragen sind zu klären: Ist die Symptomatik minimal? Ist die tägliche Schwankung der PEF-Werte minimal (höchstens %)? Ist der Verbrauch an kurzwirksamen Sympathomimetika minimal? Liegen Einschränkungen der Funktionsfähigkeit vor? Gibt es Hinweise auf Medikamentennebenwirkungen? Ist die Lungenfunktion zumindest nach Inhalation von Sympathomimetika verbessert oder normal? Bestehen aktuelle Infekte der Luftwege (bes. Sinusitis) als Ursache für Exacerbationen?

5 Krankheitsindex [11] Der hier vorgestellte Krankheitsindex soll die Symptome des Patienten den oben angeführten Schweregraden zuordnen. Abgefragt wird der Zeitraum der letzten vier Wochen vor der Konsultation. Ja nein 1. Hatten Sie in den letzten vier Wochen Schwierigkeiten beim Schlafen wegen Asthmasymptomen (einschließlich Husten)? 2. Hatten Sie in den letzten vier Wochen ihre üblichen Asthmasymptome tagsüber (Husten, Giemen, Beklemmungsgefühl, Atemnot)? 3. Sind Sie in den letzten vier Wochen bei Ihren gewöhnlichen Tätigkeiten durch Ihr Asthma beeinträchtigt worden (z.b.hausarbeit,beruf, Schule etc.)? Summe der Antworten: Auswertung: Keine Frage mit ja : geringer Krankheitsgrad Eine Frage mit ja : mittlerer Krankheitsgrad Zwei oder drei Fragen mit ja : hoher Krankheitsgrad 6.3.) Medikamentöse Therapie Die Therapie muss individuell auf den Patienten abgestimmt sein und ausführlich mit ihm besprochen werden. Der Therapieplan sollte schriftlich fixiert werden ) Grundsätze [2,7,10] Aufgrund der inflammatorischen Ursache der Erkrankung muss die Therapie prinzipiell antiinflammatorisch sein, wodurch die bronchiale Überempfindlichkeit gesenkt wird (Controller). Die zusätzliche Gabe langwirksamer Beta2-Adrenergika führt zu einem signifikant stärkeren Effekt als die bloße Erhöhung der inhalativen Steroide. Symptome wie Atemnot und Husten werden durch Bronchodilatatoren (Reliever) korrigiert bzw. vermindert ) Therapie entsprechend den Schweregraden Die intermittierende (leichte) Verlaufsform (Symptome weniger als einmal pro Woche) benötigt lediglich die Gabe von Bronchodilatatoren (Relievern) bei Bedarf. Die persistierende Verlaufsform (Symptome häufiger als einmal pro Woche) muss mit antiinflammatorischen Substanzen (Controller) therapiert werden. Je nach dem zusätzlichen Verbrauch an Relievern, der Lungenfunktion und der Symptomhäufigkeit können mittelgradige bzw. schwere Verlaufsformen unterschieden werden. Die Controller-Therapie ist so zu adaptieren, dass eine optimale Step up Cromone Niedrigdosierte Niedrigdosierte Hochdosierte Systemische inhalative inhalative inhalative Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide Leukotrien- Antagonisten Theophylline Leukotrien Antagonisten Theophylline Theophylline Antiinflammatorische Therapie Step down 89

6 LEITFADEN DER ASTHMADIAGNOSTIK [2] Symptome (1.5.) Husten, Giemen, Atemnot, geringe Belastbarkeit Anamnese (5.1.) Atopie, bronchiale Hyperregeabilität, Auslöser, Infekte, Medikamente, psychosoziale Belastung, Reflux Klinische Untersuchung (5.2.) Inspektion, Auskultation Lungenfunktionstest (5.3.) Keine messbare Atemwegsobstruktion Nachweisbare Atemwegsobstruktion Bronchialer Provokationstest u. /o. Peak-flow-Metrie Bronchospasmolyse u. /o. Peak-flow-Metrie positiv negativ Obstruktion gut reversibel Obstruktion schlecht reversibel bronchiale Hyperreagibilität Meist andere Erkrankung Anamnesekontrolle zusätzliche Diagnostik (1) Anamnesekontrolle zusätzliche Diagnostik (1) Anamnesekontrolle zusätzliche Diagnostik (1) Asthma bronchiale Asthma bronchiale COPD Andere Erkrankung (1) Zusatzdiagnostik bei Erstabklärung ( ) obligat: Thorax-Röntgen zur DD fakultativ: NNH-Röntgen, allergologische Untersuchung, Refluxdiagnostik 90

7 FALLMANAGEMENT Situationsdiagnostik (6.2.): Anamnese: Symptomatik (Krankheitsindex) Verbrauch kurzwirksamer Sympathomimetika PEF-Schwankungen Hinweise auf Medikamentennebenwirkungen Aktuelle Infekte Klinische Untersuchung Inspektion und Auskultation korrelieren nicht immer mit Klinik Lungenfunktion: zur Schweregradeinstufung zusammen mit Anamnese und Klinik PEF und Spriometrie (1.6): alle 6 Monate bei stabilen Verhältnissen alle 2 3 Monate bei instabilen Verhältnissen Kurzfristig bei Exazerbation Hinweise auf Medikamentennebenwirkungen Bei Verschlechterung sofort Leichtes Asthma: Beibehaltung der Therapie bzw. step-down-therapie nach 2 3Monaten einer stabilen Phase s und Abb. S. 89 Mittelgradiges Asthma: Step-up-Therapie s und Abb. S. 89 Schweres Asthma: s und Abb. S. 89 maximale inhalative Therapie bzw. wenn diese bereits erreicht oder PEF <50 % orale Glukokortikoide Kontrolle in 4 6 Monaten bzw. bei Verschlechterung Kontrolle in 2 Wochen in der instabilen Phase bzw. bei Verschlechterung. In stabiler Phase Kontrolle in 2 Monaten (Step down, wenn möglich) Kontrolle innerhalb weniger Tage; Bei Verschlechterung Krankenhaus 91

8 92 individuelle Lungenfunktion und Beschwerdeminimierung erreicht werden. Eine Steigerung der Controller-Therapie ist indiziert, wenn sich die Symptome häufen, also zunehmend Reliever benötigt werden, oder der FEV1 unter 80% des individuellen Bestwertes absinkt ) Intensivierung der Therapie - Step up Bei mittelgradiger Symptomatik ist ein Step up -Prozedere möglich. Vor dem Step up ist jedoch die Patientencompliance zu überprüfen. Wenn die Symptome täglich auftreten, mehrmals täglich kurzwirksame Bronchodilatatoren benötigt werden oder im PEF- Monitoring Hinweise auf Obstruktionen vorhanden sind, ist die Dosis der inhalativen Kortikoide zu erhöhen. Zusätzlich können langwirksame Beta2-Mimetika (Salmeterol 2x50µg, Formoterol 2x12-24 µg) verabreicht werden.!!! Die Inhalationstechnik ist zu überprüfen!!! Bei unzureichender Kontrolle der Symptome durch hohe Dosen inhalativer Kortikoide und langwirksamer Beta2-Mimetika können eines oder mehrere der folgenden Medikamente verabreicht werden Retard-Theophyllin mg / Tag in 1 2 Dosen Inhalative Anticholinergica (Ipratropium 80µg 4x täglich) Beta2-Mimetika in flüssiger Form über einen Inhalator Antileukotriene Dokumentation der Zusatztherapie! Wenn der erwünschte Effekt nicht innerhalb 3 4 Wochen eintritt, muss das Therapieschema gewechselt werden. Wenn durch keine der obigen Maßnahmen eine adäquate Symptom-Kontrolle zu erreichen ist, muss eine orale Kortisontherapie begonnen werden. Ergänzend muss überprüft werden, ob die gestellte Diagnose korrekt ist ) Therapie der Exazerbation Eine Akutmedikation mit oralen Glukokortikoiden soll bei jeder akuten Exazerbation, ungeachtet des vorbestehenden Asthmaschweregrades, zum Einsatz kommen. Intermittierende Therapie mit oralen Glucocorticoiden Die orale Einnahme von Glucocorticoiden kann auf jeder Therapiestufe notwendig werden, um eine Asthmaexazerbation zu beherrschen. Der Wirkungseintritt bei oraler und bei parenteraler Gabe ist vergleichbar. Für beide Anwendungsformen ist mit einer Latenz von einigen Stunden zu rechnen. Indikationen Symptomatik und/oder Peak flow verschlechtern sich zunehmend und lassen sich durch Erhöhung der Dosis der inhalativen Glucocorticoide nicht beeinflussen. Steigender Bedarf an Bronchodilatatoren Peak-flow-Abfall auf Werte unter 50 % des individuellen Bestwertes Nächtliche Asthmaanfälle trotz optimierter Therapie [1] Die Morgensymptome persistieren bis Mittag. [16] Dosierungsempfehlung mg Prednisolonäquivalent/ Tag, bis eine stabile Situation (Niveau vor Exazerbation) über mindestens drei Tage erreicht ist; die durchschnittliche Therapiedauer beträgt 5 10 Tage. [1, 16] Nach Wiedererlangung der Asthma-Kontrolle können systemische GCS abrupt, d. h. ohne stufenweise Dosisreduktion, abgesetzt werden. Dieses Vorgehen gilt nicht für diejenigen Patienten, welche systemische GCS als Langzeitmedikation einnehmen. [3] Während der Therapie mit oralen Steroiden werden zusätzlich inhalative Steroide verabreicht und wenn diese bereits in Verwendung sind, so wird die Dosis gesteigert. [11]

9 6.3.5.) Therapiereduktion - Step down Nach Stabilisierung muss wegen der Gefahr einer Übertherapie ein Step down -Prozedere eingeleitet werden. Im Rahmen des therapeutischen Vorgehens ist dieses kontrollierte Reduzieren unter Vermeidung einer Exazerbation häufig schwieriger als die Therapieeskalation. Dies ist aus Zeitgründen meist weder im Akutkrankenhaus noch beim Lungenfacharzt möglich, sondern nur in der informationsabgestimmten Zusammenarbeit aller Behandler, inklusive des Hausarztes. Die Wahl der Medikamente orientiert sich in der Regel am Stufenplan. Wenn eine Stabilisierung erreicht ist, kann die Medikation schrittweise reduziert werden. Angestrebt wird der Minimalbedarf. Beim chronischen Asthma ist es oft nicht möglich die antiinflammatorische Therapie abzusetzen ) Reliever und Controller im Einzelnen ) Bedarfsmedikation (Reliever) Inhalative kurzwirksame Beta2- Sympathomimetika (z.b. Salbutamol, Terbutalin oder Fenoterol) sind die wichtigsten Medikamente zur symptomatischen Behandlung der Atemwegsobstruktion und Dyspnoe. Die Häufigkeit der Anwendung verdient sorgfältige Beachtung. Bei mehr als dreimaliger täglicher Anwendung sollte das Grundkonzept der Therapie überprüft werden ) Antiinflammatorische Substanzen (Controller) Tagesdosen topische Corticoide [1, 2, 3] niedrig mittel hoch Beclometason (DA,Kps.) 500 mg 1000 mg 2000 mg Beclometason/Norfluran 200 mg 400 mg 800 mg Budesonid (Turbohaler, DA) 400 mg 800 mg 1600 mg Fluticason (DA, Diskus) 250 mg 500 mg 1000 mg Flunisolid (DA) 500 mg 1000 mg 2000 mg DNCG, Nedocromil Antileukotriene Inhalative, langwirksame Beta2-Sympathomimetika Theophyllin Orale Gaben von Glucocorticoiden siehe Langfassung ) Weitere Maßnahmen Bei einem durch Allergene verursachten Asthma, insbesondere durch Pollen und/oder Milben, kann die Indikation für eine spezifische Immuntherapie geprüft werden. Die Indikationsstellung und Durchführung erfordert allergologische Erfahrung. Antibiotika sind nur bei deutlichen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion indiziert. Die meisten Infektionen, die eine Exazerbation verursachen, sind viraler Natur. Unnötiger Antibiotikaeinsatz ist zu vermeiden, jedoch müssen Sinusitiden als mögliche Exazerbationsursache berücksichtigt werden. Antihistaminika haben nur eine sehr begrenzte Wirkung bei Asthma bronchiale. Sie können verwendet werden, um Symptome einer Allergie zu reduzieren. Antitussiva: Husten ist gewöhnlich ein Zeichen unzureichender Medikation. Die Therapie muss intensiviert werden, eventuell sind zwischendurch orale Kortikoide nötig. 93

10 hinweis Folgende Kapitel sind in der Langfassung der Guide Line nachzulesen: ) Häufige Fehler bei der Langzeittherapie 6.6.) Standardisierte Dokumentation zur Qualitätssicherung 6.7.) Patientenführung 6.8.) Schulung und ärztlich geführte Selbstbehandlung 6.9.) Praxisausstattung und Notfallausrüstung ) Vermeidung von Auslösern [1,9] Rauchen aktiv und passiv Allergenkarenz oder -vermeidung im familiären und beruflichen Bereich: Pollenallergie: bei Pollenflug (Pollenflugkalender) möglichst kein Aufenthalt im Freien. Allergenarme oder -freie Urlaubsorte auswählen (Meer oder Hochgebirge). Trocknen der Bettwäsche im Freien vermeiden (Pollenfalle!). Hausstaubmilbenallergie: Nachweis und Bestimmung des Belastungsgrades mit Hausstaubmilben und deren allergenhaltigen Exkremente im Hausstaub durch Tests möglich (z.b. Acarex Test). Wohnraumsanierung durch Trockenhalten der Räume, häufiges Staubsaugen (wenn möglich mit pollenfilterhaltigem Staubsauger durch eine andere nicht allergische Person), Vermeidung von Teppichen und Teppichböden, möglichst Parkett- oder Kunststoffböden. Sanierung von Schimmelpilzbrutplätzen wie Zimmerpflanzen, Klimaanlagen, feuchte Tapeten, Wandrisse, Holzpaneele. Keine Haustiere, bei Kindern kein Spielzeug mit Naturfell. Verwendung von milbendichten Matratzen und Polsterbezügen. Inhalative Noxen am Arbeitsplatz Betarezeptorenblocker in jeder Darreichungsform kritisch prüfen bzw. funktionskontrollierte Testgabe erwägen Bei bekannter Überempfindlichkeit: Acetylsalicylsäure, weitere NSAR 6.5.) Kontrollparameter und Zeitabstände [2,9,10,11,17] Jährliche komplette Kontrolluntersuchung: Anamnese, klinische Untersuchung, kleine Lungenfunktion mit Bestimmung von VC und FEV1 bei Bedarf Labor, EKG oder Allergietestung. Asthmatiker mit mittlerem und schwerem Krankheitsbild: Überprüfung der Lungenfunktionsparameter mindestens einmal pro Quartal. Akute Exazerbationen: Kurzfristige Wiederholungsmessungen der Lungenfunktion und Kontrolle des Peakflow-Protokolls der letzten zwei Wochen. Wenn nötig kann eine kleine Spirometrie angeschlossen werden. Bei älteren oder schwer kranken Patienten sind entsprechend häufige Hausbesuche notwendig. 7) SYSTEMMANAGEMENT 7.) Systemmanagement 7.1.) Kooperation mit Spezialisten [1,10, 17] Ein Spezialist sollte konsultiert werden bei: Erstdiagnostik Zweifeln an Diagnose oder Therapie Verdacht auf berufsbedingtes Asthma Einleitung der Dauertherapie wiederholte Exazerbationen oder plötzliche, schwere Asthmaanfälle kontinuierliche Verschlechterung der Symptome trotz Steroidinhalation Schwangerschaft mit Verschlechterung des Asthmas unmittelbar vorausgegangene Krankenhaus- oder Notfallbehandlung wegen Asthma Hinweise auf Überempfindlichkeit gegen Medikamente, insbesondere gegen nichtsteroidale Antiphlogistika Ermittlung des Minimalbedarfs an oralen Glucocortikoiden

11 die Krankheit interferiert mit der Lebensführung des Patienten (z.b. sportliche Aktivitäten) Indikation zur Rehabilitation nach Ausschöpfung ambulanter Maßnahmen Ergänzend zur Betreuung durch den Hausarzt sollte eine ebenso regelmäßige, zumindest jährliche Mitbehandlung und Dokumentation durch den Pneumologen bei den Patienten durchgeführt werden, die durchgängig mit oralen Glucocorticoiden behandelt werden. Wichtig ist, dass gerade bei gemeinsamer Betreuung ein Wechsel von Medikamenten durch den Hausarzt oder Pneumologen schriftlich (ggf. mündlich) begründet werden sollte. 7.2.) Vernetzung ambulanter und stationärer Strukturen [10] ) Indikationen zur Krankenhauseinweisung nach ambulanter Notfallbehandlung [10] mangelhaftes Ansprechen auf Therapie in den ersten 1 2 h, schwerwiegende Risikofaktoren, mehrtägige Verschlechterung der Symptomatik trotz adäquater Therapie, mangelnde Verfügbarkeit ärztlicher/ medikamentöser Hilfe im häuslichen Bereich, zu erwartende Schwierigkeiten beim Krankentransport im Falle einer weiteren Verschlimmerung des Asthmas. 8) KOMPLIKATIONEN 8.) Komplikationen [1,6,10,11,4] 8.1.) Ambulante Behandlung des leichten bis mittelschweren Asthmaanfalls Merkmale normale Sprache Atemfrequenz < 25 Atemzüge / Minute Pulsfrequenz < 120 Schläge / Minute Peak-flow > 50% des Normoder individuellen Bestwertes bzw. > 200 L/Minute, wenn der vorausgehende Bestwert nicht bekannt ist. Die Behandlung kann zu Hause stattfinden. Die Besserung muss eingetreten sein, bevor der Arzt den Patienten verlässt. Behandlung Kurzwirksames Beta2-Sympathomiketikum 2 Hübe möglichst mit Inhalationshilfe falls erforderlich, im Abstand von zehn Minuten wiederholen. Individuelle Dosierung unter Bedachtnahme von Tremor, Unruhe und Palpitationen Kontrolle der Inhalationstechnik 50mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös 200mg Theophyllin-Lösung oral, Anpassung der Dosis je nach Vormedikation Überwachung für 30 Minuten Der Therapieerfolg sollte mittels PEF-Meter und Pulsfrequenz (die Beta2-Mimetika können zu einem Frequenzanstieg führen) kontrolliert werden. wenn keine Verbesserung eintritt ist die stationäre Behandlung notwendig CAVE: Der Asthmaanfall ist häufig kein singuläres Ereignis. Deshalb muss sich eine Verlaufskontrolle anschließen: Verlaufskontrolle Symptome und Peak-flow-Werte dokumentieren Behandlungsplan erstellen bzw. überprüfen Kontrolluntersuchung innerhalb von 48 Stunden hinweis Folgende Kapitel sind in der Langfassung der Guide Line nachzulesen: ) Entlassung aus dem stationären Bereich ) Selbsthilfegruppen ) Pollenwarndienst 95

12 8.2.) Ambulante Behandlung des lebensbedrohlichen Asthmaanfalls Merkmale [1,6,4] Der Patient ist so kurzatmig, dass er kaum sprechen bzw. einen Satz kaum beenden kann. Atemfrequenz > 25 Atemzüge / Minute (Erwachsene) > 40 (Kinder) Pulsfrequenz > 120 Schläge / Minute Peak-flow-Werte < 100 l / Minute Ein Notarztwagen/Rettung ist anzufordern, wenn sich der Zustand unter der Behandlung nicht rasch bessert bzw. Folgendes zutrifft: Nahezu kein Atemgeräusch bei der Auskultation ( silent chest ) Auffällige flache Atmung Zyanose, tachykarde Rhythmusstörung, Bradykardie, Hypotonie, Erschöpfung, Verwirrtheit oder Koma. Sofortbehandlung Sauerstoff 2 bis 4 l / Minute über Nasensonde 4 Hübe eines kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetikums im Abstand von zehn Minuten, möglichst mit Inhalationshilfe Theophyllin 200mg oral bzw. langsam intravenös, Anpassung der Dosis je nach Vormedikation 100 mg Prednisolonäquivalent intravenös oder oral. Cave: Sedativa Pflichten für den Arzt Bei Krankenhauseinweisung muss das Eintreffen des Notarztes abgewartet oder der Patient ärztlich begleitet transportiert werden! Durchgeführte Therapiemaßnahmen schriftlich übermitteln! 9) QUELLENNACHWEIS 9.) Quellennachweis siehe Langfassung Korrespondenzadresse: Dr. Erwin Kepplinger Michaelsbergstr 7 A-4060 Leonding Tel.: / Fax: / e.kepplinger@gmx.net Medieninhaber, Herausgeber, Verleger: Ärztekammer für Oberösterreich, Dinghoferstr. 4, 4010 Linz, Tel. 0043/732/ Fax 070/ , alkin@aekooe.or.at Wissenschaftliche Redaktion: Prim. Dr. Felix Fischer IMPRESSUM Organisation: Mag. Alois Alkin, Institut für medizinische Qualitätssicherung c/o Ärztekammer für OÖ. Grundlayout: Media Design Werbeagentur, Linz. Satz, Bild u. Gestaltung: Medientechnik OEG Mayrhofer & Partner, Linz Druck: Druckerei Fidelis, Linz Grundlegende Richtung: Guide-Lines ist ein Magazin der Ärztekammer für Oberösterreich zur Information aller oö. Allgemeinmediziner über den wissenschaftlichen Stand med. Fachthemen zur Qualitätssicherung. 96