Fallprüfungen. trifft. Düsseldorf 08. Oktober Dr. Rainer Funk Arzt für Chirurgie / Plastische Chirurgie -Handchirurgie / Sozialmedizin

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1 trifft Fallprüfungen Dr. Rainer Funk Arzt für Chirurgie / Plastische Chirurgie -Handchirurgie / Sozialmedizin Düsseldorf 08. Oktober 2004 Ärztliches Qualitätsmanagement Fachreferat Krankenhaus MDK Westfalen-Lippe Burgstr Münster rfunk@mdk-wl.de

2 Agenda Grundlagen Umsetzung im MDK Westfalen-Lippe Ergebnisse eine Zwischenbilanz Umsetzung der Begutachtungsergebnisse Empfehlungen an das Krankenhaus Verbesserung der Kooperation mit dem Krankenhaus 2

3 Agenda Grundlagen Umsetzung im MDK Westfalen-Lippe Ergebnisse eine Zwischenbilanz Umsetzung der Begutachtungsergebnisse Empfehlungen an das Krankenhaus Verbesserung der Kooperation mit dem Krankenhaus 3

4 Einezlfallprüfungen Fehlbelegungsprüfungen 275 ff. SGB V 17c KHG Verträge nach 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V Gemeinsame Empfehlungen zum Prüfverfahren nach 17 c KHG 4

5 Fehlbelegung - 17c KHG 17c KHG Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen (1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass 1. keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung), 2. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt, 3. die Abrechnung der nach 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt. 5

6 Fehlbelegung - 17c KHG akuten Fälle 17c KHG abgeschlossenen Fälle bestimmte Organisationseinheiten bestimmte Diagnosen (2) Die Krankenkassen Prozeduren gemeinsam können durch Einschaltung des Medizinischen Entgelte Dienstes ( 275 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) die Einhaltung der in Absatz 1 genannten Verpflichtungen durch Stichproben prüfen. 6

7 Zeitraster Prüfung nach 17c KHG Auftrag an MDK Mitteilung MDK an KH 7

8 Agenda Grundlagen Umsetzung im MDK Westfalen-Lippe Ergebnisse eine Zwischenbilanz Umsetzung der Begutachtungsergebnisse Empfehlungen an das Krankenhaus Verbesserung der Kooperation mit dem Krankenhaus 8

9 MDK Westfalen-Lippe 39 Beratungs- und Begutachtungsstellen in 6 Bezirken 7 Fachreferate / -gebiete 225 Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen 112 Pflegefachkräfte 1 Orthopädiemechanikermeisterin 9

10 MDK Westfalen-Lippe / Aufgabenverteilung SFB alle nach Kassensitz Gutachten Krankenhausbehandlung Schwerpunktgutachter Krankenhaus Zuordnung der Gutachten nach Wohnortprinzip Fachreferat: alte Fallpauschalen (BPfLV) und Sozialgerichtsfälle 10

11 MDK Westfalen-Lippe / Aufgabenverteilung 2 35 DRG-Gutachter Software: Koqua, 3M-Grouper Hardware 5-tägige Schulung DRG-Forum im Intranet Internet (z. B. mydrg.de, Uni Münster) Verlassen des Wohnortprinzipes 11

12 Zentrale Lösung im MDK Westfalen-Lippe Auftragseingang Rückgabe direkter Zugriff Auftragserfassung im Krankenhausreferat SQL-Server HV Replizierung Übergabe Begutachtung BBS Gutachtenerstellung Postlauf 12

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28 Agenda Grundlagen Umsetzung im MDK Westfalen-Lippe Ergebnisse eine Zwischenbilanz Umsetzung der Begutachtungsergebnisse Empfehlungen an das Krankenhaus Verbesserung der Kooperation mit dem Krankenhaus 28

29 Begutachtungsergebnisse I. III. Quartal 2004 Zur Begutachtung kommen vorselektierte Fälle der Krankenkassen Eine Fokussierung auf bestimmte DRG ist nicht nachweisbar Erste Auswertungen zeigen, dass es DRG gibt, bei denen der MDK in den meisten Fällen zum selben Ergebnis kommt Eine krankenhausbezogene Auswertung von Einzelfällen ist kassenübergreifend möglich 29

30 Häufigste nachgefragte DRG [n>100] khdrg Tex Rel.-Gewicht Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC 1,333 F62A 960Z Nicht gruppierbar --- E62A E62B Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit äußerst schweren CC 1,349 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit schweren CC 1,066 B70A Apoplexie mit äußerst schweren CC 1,780 E65A Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung mit äußerst 1,205 schweren CC Ausgedehnte OR-Prozedur ohne 2,087 Bezug zur Hauptdiagnose 901Z B70B Apoplexie mit schweren CC 1,398 F73A Synkope und Kollaps, Alter > 55 Jahre und CC 0,830 30

31 Häufigste angegebene HD I50 J18 I63 J44 I20 I25 C34 S72 E11 K80 I70 R55 I21 I48 ICD Diagnosen Herzinsuffizienz Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet Hirninfarkt Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Angina pectoris Chronische ischämische Herzkrankheit Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge Fraktur des Femurs Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] Cholelithiasis Atherosklerose Synkope und Kollaps Akuter Myokardinfarkt Vorhofflattern und Vorhofflimmern 31

32 Häufigste angegebene ND mehr als 6 ND je HD ND Diagnosen CCL I10 Essentielle (primäre) Hypertonie Ø ---? I25 Chronische ischämische Herzkrankheit Ø E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] 2,3,4 I50 Herzinsuffizienz 2,3,4 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 2,3 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 2,3,4 E66 Adipositas Ø Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie E87 des Säure-Basen-Gleichgewichts 2,3,4 E78 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien Ø 32

33 Agenda Grundlagen Umsetzung im MDK Westfalen-Lippe Ergebnisse eine Zwischenbilanz Umsetzung der Begutachtungsergebnisse Empfehlungen an das Krankenhaus Verbesserung der Kooperation mit dem Krankenhaus 33

34 Umsetzung der Begutachtungsergebnisse Der Gutachter des Medizinischen Dienstes nimmt zu sozialmedizinischen Fragen Stellung, deren Klärung die Krankenkassen für ihre Entscheidungen benötigen, trifft aber selbst keine Leistungsentscheidung, Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung

35 Agenda Grundlagen Umsetzung im MDK Westfalen-Lippe Ergebnisse eine Zwischenbilanz Umsetzung der Begutachtungsergebnisse Empfehlungen an das Krankenhaus Verbesserung der Kooperation mit dem Krankenhaus 35

36 Empfehlungen an das Krankenhaus Optimierung der Dokumentation Vollständigkeit der Unterlagen Philosophie der Entlassungsbriefe 36

37 Agenda Grundlagen Umsetzung im MDK Westfalen-Lippe Ergebnisse eine Zwischenbilanz Umsetzung der Begutachtungsergebnisse Empfehlungen an das Krankenhaus Verbesserung der Kooperation mit dem Krankenhaus 37

38 Verbesserung der Kooperation mit dem Krankenhaus Sachlichkeit Pragmatismus Bereitstellung der begutachtungsrelevanten Unterlagen Anforderung von Unterlagen Unkomplizierte Wege Akzeptanz 38

39 GOtt gebe mir die Gelassenheit, Dinge hinzunehmen, die ich nicht ändern kann, den Mut, Dinge zu ändern, die ich ändern kann, und die Weisheit, das eine vom anderen zu unterscheiden. Franz von Assisi

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 40