ABM Klinisches Protokoll Nr. 23: Nichtmedikamentöse Behandlung von eingriffsbedingten Schmerzen beim gestillten Säugling

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1 ABM Klinisches Protokoll Nr. 23: Nichtmedikamentöse Behandlung von eingriffsbedingten Schmerzen beim gestillten Säugling Protokollkomitee der Academy of Breastfeeding Medicine Ein zentrales Ziel der Academy of Breastfeeding Medicine ist die Entwicklung klinischer Protokolle für den Umgang mit häufigen medizinischen Problemen, welche den Stillerfolg beeinflussen können. Diese Protokolle dienen nur als Richtlinien für die Versorgung stillender Mütter und Kinder und beschreiben nicht die einzig mögliche Behandlung noch dienen sie als Standards der medizinischen Versorgung. Veränderungen in der Behandlung können in Übereinstimmung mit den Bedürfnissen des individuellen Patienten angebracht sein. Diese Leitlinien sind nicht als allumfassend beabsichtigt, sondern sollen einen grundsätzlichen Rahmen für die ärztliche Fortbildung hinsichtlich des Stillens liefern. Hintergrund Neugeborene und Säuglinge erleben routinemäßig Schmerzen in Verbindung mit häufig eingesetzten invasiven Eingriffen wie zum Beispiel Blutentnahmen und intramuskulären Injektionen (Impfungen, Vitamin K u.a.) und in einigen Ländern Beschneidungen (die Entfernung eines Teiles oder der gesamten Vorhaut (Präputium) des Penis)(1) Die Schmerzminderung ist sowohl ein professionelles Gebot als auch eine ethische Erwartung, da unbehandelter Schmerz nachteilige Konsequenzen hat(2), wie eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit in der späteren Kindheit(3-6) und zu dauerhaften neuroanatomischen und verhaltensspezifischen Anomalien führen kann, wie Tiermodelle gezeigt haben(3-7). Darüber hinaus ist Schmerz Anlass für Sorgen und Stress bei den neuen Eltern und kann das Bonding von Mutter und Kind stören.(8) Schmerzlindernde Maßnahmen werden bei den zahlreichen kleineren Eingriffen, die Teil der routinemäßigen medizinischen und pflegerischen Versorgung bei Neugeborenen sind, häufig zu wenig genutzt.(9,10) Eine wachsende wissenschaftliche und klinische Evidenz sowohl bei Tieren als auch bei menschlichen Neugeborenen weist auf die Wirksamkeit von natürlichen, nichtmedikamentösen Interventionen zur Linderung von Schmerzen bei kleineren Eingriffen hin. Ziel Die International Evidence Based Group for Neonatal Pain und die American Academy of Pediatrics empfehlen, dass alle Neugeborenenstationen Strategien zur Minimierung der Zahl kleinerer schmerzvoller oder stressbesetzter Eingriffe entwickeln und wirksame nichtmedikamentöse und/oder pharmazeutischen schmerzlindernde Maßnahmen für Neugeborene vorhalten.(11) Ziel dieses Protokolls ist es, Gesundheitsfachpersonal evidenzbasierte Leitlinien an die Hand zu geben, wie man nichtmedikamentöse oder verhaltenstherapeutische Maßnahmen bei der Linderung von eingriffsbedingten Schmerzen bei gestillten Säuglingen einsetzt.

2 Beruhigung des Neugeborenen Es gibt verschiedene Techniken, die sich als wirksam für die Schmerzlinderung während schmerzhafter Eingriffe bei Neugeborenen (Alter 0 bis 28 Tage) erwiesen haben. Bei gestillten Neugeborenen ist das Stillen selbst die bevorzugte Methode zur Milderung eingriffsbedingter Schmerzen. Außer dass es sicher, effektiv und natürlich ist und keine weiteren Kosten verursacht, bietet es eine zusätzliche Gelegenheit, das Stillen zu fördern und zu unterstützen. Die einzelnen Komponenten des Stillens (saugen, süßer Geschmack, warmer Körperkontakt) können einzeln oder was zu bevorzugen ist kombiniert eingesetzt werden, wenn es nicht möglich ist zu stillen. Stillen oder Muttermilch 1. Wenn die Möglichkeit dazu besteht, sollte das Stillen die erste Wahl sein, um eingriffsbedingte Schmerzen bei Neugeborenen während einzelner schmerzhafter Maßnahmen, wie Venenpunktionen oder Fersenblutentnahmen, zu lindern.(12-14) Das Stillen sollte nicht vor der Maßnahme unterbrochen werden. Studien zeigen, dass keine signifikanten Unterschiede im Ergebnis hinsichtlich orogustatorischer, emotionaler, taktiler oder Wärmeerfahrung feststellbar waren (verglichen mit Kontrollgruppen), wenn das Stillen kurz vor einer schmerzhaften Maßnahme beendet wurde.(15) Falls es nicht möglich ist zu stillen, sei es, weil die Mutter nicht anwesend ist oder es Stillschwierigkeiten gibt, sollte die Gabe von abgepumpter Muttermilch mittels Pipette, Spritze oder Flasche erwogen werden. Es hat sich gezeigt, dass diese Neugeborene bei eingriffsbedingten Schmerzen beruhigt.(16-19) Die Gabe von Muttermilch kann auch mit Saugen kombiniert werden, indem ein Beruhigungssauger (Schnuller) in die Milch eingetaucht wird, wie es weiter unten für Saccharoselösung beschrieben wird. 2. Obwohl einige Studien die Wirksamkeit von Muttermilch alleine demonstriert haben(17,20), könnte Muttermilch alleine nicht mit dem Stillen gleichwertig sein, da das Stillen eine multifaktorielle Erfahrung ist. Während der gesamten schmerzhaften Maßnahme zu stillen ist der alleinigen Gabe von Muttermilch aufgrund der Synergie der Einzelkomponenten des Stillens wahrscheinlich überlegen.(15,20) Haut-zu-Haut-Kontakt 1. Am besten ist es, wenn sich ein Eingriff mit einer Stillmahlzeit zeitlich koordinieren lässt. Wenn dies jedoch nicht möglich ist, kann Haut-zu-Haut-Kontakt Säuglinge beruhigen, die sich einer Maßnahme wie einer Fersenblutentnahme unterziehen müssen. Haut-zu-Haut- Kontakt ermöglicht der Mutter zudem eine unaufdringliche, fürsorgliche Rolle während des Eingriffs. Durch die Verringerung des kindlichen Stress kann dieser Kontakt das mütterliche Selbstvertrauen in Bezug auf ihre Bedeutung für den Säugling stärken.(21) 2. Kontakt mit den Eltern und Saccharoselösung können synergetisch zusammenwirken, um Schmerzen bei Neugeborenen zu verringern. Deshalb kann diese Kombination, wenn durchführbar, angewandt werden.(22) Süßer Geschmack von Saccharose zum ersten Mal vor 20 Jahren untersucht ist zur Steigerung der Wirkung von anderen, nichtmedikamentösen Methoden leicht verfügbar.(15) Die Verabreichung von Saccharoselösung wird im folgenden Abschnitt genauer abgehandelt. Saccharoselösung und Beruhigungssauger können beide mit dem Haut-zu-Haut-Kontakt als Bestandteil des Elternkontaktes kombiniert werden.

3 Saccharoselösung und Saugen (in Kombination oder einzeln) Es hat sich gezeigt, dass süßer Geschmack bei kleineren Eingriffen wirkungsvoll zur Schmerzlinderung bei Neugeborenen und jungen Säuglingen ist, (23-25) nicht jedoch bei schmerzhafteren Eingriffen wie zum Beispiel Blasenkatheterisierungen(26): 1. Saccharoselösung und Beruhigungssauger. Die Kombination von oral verabreichter Saccharoselösung und Beruhigungssauger oder nicht nutritivem Saugen wirkt bemerkenswert beruhigend.(27) Diese Vorgehensweise bietet Schmerzverringerung bei Säuglingen während einer großen Vielzahl von schmerzhaften Maßnahmen, einschließlich Fersenblutabnahme oder der Einführung eines perkutanen Venen- oder Arterienkatheters, der Anlage eines zentralen Venenkatheters, subkutaner oder intramuskulärer Injektion, Lumbalpunktion, Beschneidung und endotrachealem Absaugen.(1,25,28) Weil die Schmerzlinderung, die durch Saccharoselösung plus non nutritivem Saugen erreicht wird, ähnlich ist wie beim Stillen, ist die Verwendung eines Beruhigungssaugers (Schnullers), der in eine 24prozentige Saccharoselösung (gewichtsbezogen) getaucht wurde, eine wirkungsvolle Möglichkeit, wenn das Stillen nicht möglich ist.(27,29) Die Verabreichung der Saccharoselösung sollte zwei Minuten vor der Intervention beginnen. Falls der Einsatz eines Beruhigungssaugers nicht möglich oder nicht akzeptabel ist, kann die Saccharoselösung auch mit dem Saugen an einem sauberen behandschuhten (im Fall der Eltern auch unbehandschuhten) Finger, der zuvor in Saccharoselösung getaucht wurde, kombiniert werden. Ist das Saugen an einem Beruhigungssauger oder Finger keine Option, wird eine Saccharoselösung vor der Maßnahme oral verabreicht.(1) Wenn die Eltern anwesend sind, sollten sie darüber aufgeklärt werden, dass süße Substanzen außer Muttermilch sowie Beruhigungssauger in der Neugeborenenphase ausschließlich zur Linderung von eingriffsbedingten Schmerzen empfohlen werden. 2. Glukose versus Saccharose. Glukose hat sich ebenfalls als akzeptables und wirkungsvolles alternatives Analgetikum erweisen.(30,31) Der Geschmacksunterschied spielt keine Rolle. Studien an Ratten(32) und menschlichen Neugeborenen(33) haben keine Präferenz für Saccharose gegenüber Glukose gezeigt. Die kommerzielle Verfügbarkeit von Saccharose (Haushaltszucker) kann deren Gebrauch erhöht haben. 3. Saccharoselösung mittels Spritze. Wenn die Verwendung eines Beruhigungssaugers nicht möglich ist, verabreichen Sie zwei Minuten vor der schmerzhaften Maßnahme 0,5 bis 2 ml einer 24prozentigen Saccharoselösung oral mit Hilfe einer Spritze.(1,34) Es sind mehrere 24prozentige Saccharoselösungen im Handel erhältlich. Über eine Nasen-Magen-Sonde oder Mund-Nasen-Sonde verabreichte Saccharoselösung wirkt nicht analgetisch. 4. Nur Beruhigungssauger. Beruhigungssauger alleine können zwar das mit schmerzhaften Maßnahmen verbundene Weinen verringern, haben aber nicht die gleichen Auswirkungen auf physiologische Parameter wie Herzfrequenz oder Vagustonus.(35,36) Darüberhinaus hat sich gezeigt, dass das Saugen an einem Beruhigungssauger nur dann schmerzlindern wirkt, wenn die Saugfrequenz 30 Saugvorgänge pro Minute überschreitet.(25) Ein Beruhigungssauger (oder ein sauberer behandschuhter oder elterlicher Finger) sollten nur dann als alleinige Beruhigungsmaßnahme eingesetzt werden, wenn Stillen, Muttermilch, Saccharoselösung (oder Glukoselösung) und Haut-zu-Haut-Kontakt nicht verfügbar sind, da

4 durchgehend festgestellt wurde, dass non-nutritives Saugen besser als überhaupt keine beruhigende Maßnahme ist.(37) 5. Ist Saccharoselösung besser als Muttermilch? Mindestens eine Studie weist darauf hin, dass Saccharoselösung zur Verringerung der Schreidauer des Säuglings, seiner Erholungszeit (Herzfrequenz kehrt zur Basalfrequenz zurück) und hinsichtlich Veränderungen der Herzfrequenz effizienter ist als Muttermilch, wenn beide oral mittels einer Spritze verabreicht werden.(23) Der Zucker in der Muttermilch ist Laktose, von der festgestellt wurde, dass sie als Analgetikum keine Wirkung zeigt.(32) Die analgetische Komponente der Muttermilch mag ihrem Fettgehalt oder anderen Bestandteilen zugschrieben werden. Beruhigung des frühgeborenen Neugeborenen Auch wenn für diese Population weniger Forschung betrieben wurde, gibt es verschiedene Techniken, die zur Schmerzlinderung bei frühgeborenen Neugeborenen eingesetzt werden können. Aufgrund des medizinischen Zustands des Säuglings kann das Stillen problematisch sein. Frühgeborene Säuglinge können gesundheitlich beeinträchtigt sein und/oder sind entwicklungsmäßig nicht in der Lage zu saugen oder zu schlucken. In solchen Fällen sind einzelne Komponenten des Stillens oder eine Kombination der Komponenten des Stillen (z.b. Kontakt und süßer Geschmack) einsetzbar. Bedenken über den längeren Einsatz von Saccharose bei frühgeborenen Säuglingen sind realistisch.(38) Eine Studie belegt, dass Säuglinge, die vor der 31. Woche geboren sind und eine größere Anzahl von Saccharosedosen erhalten hatten, in Tests am Geburtstermin in den Bereichen motorische Entwicklung und Aufmerksamkeit schlechter abschnitten.(39) Es gibt keine einheitlichen Kriterien hinsichtlich des Gestationsalters für Studien zu Analgetika, die bei frühgeborenen Säuglingen verwendet werden. Die folgenden Empfehlungen basieren auf Studien an Säuglingen mit einem durchschnittlichen Gestationsalter von 30 Wochen oder mehr. Nicht in allen Studien waren jedoch Säuglinge mit einem Gestationsalter zwischen 28 und 30 Wochen vertreten und es ist unklar, ob die folgenden Empfehlungen auf diese Alterspanne anwendbar sind. Die Daten erlauben es nicht, diese Empfehlungen auf die kleinsten frühgeborenen Säuglinge (< 27 Wochen) zu extrapolieren. 1. Haut-zu-Haut-Kontakt bietet wirkungsvolle Schmerzverringerung für frühgeborene Neugeborene.(40,41) 2. Bei Neugeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht (VLBW) (Gestationsalter Wochen), bei denen wiederholt Fersenblutentnahmen durchgeführt wurden, verringerte eine Saccharoselösung oder Wasser getauchter Beruhigungssauger die Schmerzen signifikant im Vergleich zu Säuglingen, bei denen keinerlei schmerzlindernde Maßnahmen durchgeführt wurden.(42) 3. Die Bedeutung von Saccharose als Schmerzsenker bei frühgeborenen Säuglingen ist bestens bekannt.(39,43-45) Die empfohlene Dosierung für diese Population beträgt 0,1 0,4 ml 24prozentiger Saccharoselösung.(1,44) Eine weitergehende Schmerzlinderung kann erreicht werden, wenn der frühgeborene Säugling 24prozentige Saccharoselösung in drei Dosen (0,1 ml im Abstand von jeweils zwei Minuten zwei Minuten vor der Fersenblutabnahme, unmittelbar davor und zwei Minuten nach dem Stich) statt als Einzelgabe erhält.(45) 4. Die Wirksamkeit von Stillen und Muttermilch als Schmerzverringerer bei Frühgeborenen oder Säuglingen mit geringem Geburtsgewicht (LBW) ist in der aktuellen Literatur nicht gut belegt und sollte Thema weiterer Untersuchungen sein. Es gibt keine Studien, die spezifisch in dieser Population durchgeführt wurden. Ungeachtet dessen sollte eine Mutter, die ihr Kind

5 stillen oder ihm Muttermilch statt Saccharoselösung verabreichen möchte, davon nicht abgehalten werden. 5. Haut-zu-Haut-Kontakt plus Saccharoselösung wurde bei frühgeborenen Säuglingen nicht formal untersucht, könnte aber schmerzlindernd bei Frühgeborenen oder Neugeborenen mit geringem Geburtsgewicht wirken. Beruhigung des älteren Säuglings (1 Monat bis 1 Jahr) Stillen oder seine Komponenten als analgetische Technik wurden für diese ältere Population nicht umfassend erforscht. Bei Kindern über einem Jahr liegt der Schwerpunkt der veröffentlichten Literatur auf dem Einsatz von Ablenkungstechniken, die nicht in den Bereich dieses Protokolls fallen.(46) 1. Saccharoselösung. Zwei kürzlich erschienene Metaanalysen aus 10 und 14 randomisierten kontrollierten Studien (RTCs) über Schmerzen bei Säuglingen(47,48) erkannten Saccharoselösung als eine wirkungsvolle Strategie beim Schmerzmanagement für Säuglinge und Kinder bis zum Alter von zwölf Monaten. Zwei Milliliter 25prozentiger Saccharoselösung waren wirksam bei Impfungen bis zum Alter von sechs Monaten(49). Allerdings zeigte sich, dass 2 ml 24prozentiger Saccharoselösung bei möglicherweise schmerzhafteren Eingriffen wie Blasenkatheterisierung bei Kinder, die älter als einen Monat waren, nicht wirksam waren.(26) Eine Steigerung der Konzentration der Saccharoselösung könnte mit zunehmendem Alter des Säuglings wirkungsvoller sein.(48) Eine Studie beschäftigte sich mit den schmerzlindernden Eigenschaften von Saccharoselösung bei Kindern bis zu 48 Monaten(50) und stellte eine Wirksamkeit im Vergleich zu keiner Behandlung fest. Andere jedoch berichten von fehlender Wirksamkeit bei geringeren Konzentrationen und jüngerem Alter.(49,51) Der Geschmack von Saccharose alleine zeigte sich wirkungsvoll bei einer Impfung bis zum Alter von zwölf Monaten(52), zeigte aber keine ähnliche Schmerzlinderung bei mehreren (drei) Impfungen.(53) Bei älteren Kindern mögen höher konzentrierte Saccharoselösungen wirksamer sein(54). Doch da bei der Mehrheit der Studien unterschiedliche Konzentrationen verwendet wurden, sind Empfehlungen zur optimalen Konzentration und Dosis ausgeschlossen.(47,48) 2. Verhalten der Mutter/Betreuungsperson. Es wurde festgestellt, dass das mütterliche Verhalten während einer schmerzhaften Maßnahme für bis zu 26% des kindlichen Schmerzverhaltens während der Maßnahme und der Erholungszeit verantwortlich ist.(55) Mütterliche Anpsannung war ein besonders wichtiger Einflussfaktor für das Schmerzverhalten von Säuglingen mit niedrigem Vagustonus verglichen mit Säuglingen mit hohem Vagustonus.(56) Es kann das elterliche Gefühl der Hilflosigkeit verringern, wenn ihnen eine betreuende Funktion, wie zum Beispiel das Festhalten oder Ablenken des Kindes gegeben wird. Sind die Eltern nicht verfügbar oder nicht in der Lage eine Betreuungsfunktion zu übernehmen, sollte überlegt werden, eine andere Person (z.b. eine Pflegefachkraft) hinzuzuziehen, um dabei zu helfen, das Kind zu sichern und/oder abzulenken.(22) 3. Wird das Kind noch gestillt, sollte die Mutter dazu aufgefordert werden, dies zu versuchen. Auch wenn die Wirksamkeit des Stillens und der Muttermilch als Schmerzverringerer für ältere Kinder nicht ausgiebig untersucht ist, besteht ein potentieller Nutzen bei minimalem Risiko.

6 4. Die obere Altersgrenze für die Wirksamkeit von Saccharoselösung als schmerzlinderndes Mittel ist nicht vollständig untersucht. Deshalb kann Saccharoselösung derzeit nicht als Schmerzverringerer für Kinder über zwölf Monate empfohlen werden.(22,47,49) Eine aktuelle Veröffentlichung von Workshopergebnissen überprüft die Evidenz anderer Techniken wie physikalische, psychologische und pharmakologische Maßnahmen und hat eine Reihe von nichtmedikamtentösen Behandlungen aufgezeigt, die wirkungsvoll den Schmerz bei Injektionen von Impfstoffen bei älteren Kindern verringert haben.(47,57 59) Empfehlungen für zukünftige Forschungen Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die wirkungsvollsten nichtmedikamentösen Methoden zur Behandlung von eingriffsbedingten Schmerzen sowohl bei frühgeborenen Neugeborenen als auch bei Säuglingen jenseits der Neugeborenenperiode zu ermitteln. Insbesondere sollte sich die Forschung auf das Potential des Stillens und der Muttermilch zur Schmerzverringerung bei frühgeborenen Neugeborenen, Neugeborenen, die mehrfach schmerzhafte Maßnahmen erleben, und dem älteren, gestillten Säugling konzentrieren. Außerdem sind Untersuchungen zur Wirksamkeit und dem Einfluss von steigenden Konzentrationen süßer Geschmacksrichtungen in verschiedenen Altersstufen in der frühen Kindheit notwendig. Ebenso der Vergleich von verschiedenen Kombinationen schmerzlindernder Behandlungen bei älteren Säuglingen/Kleinkindern, die eingriffsbedingte Schmerzen erfahren. Danksagung Diese Veröffentlichung wurde teilweise durch einen Zuschuss des Maternal and Child Health Bureau, U.S. Department of Health and Human Services unterstützt. Protokolle der ABM verlieren fünf Jahre nach ihrer Veröffentlichung ihre Gültigkeit. Innerhalb von fünf Jahren oder, bei signifikanten Veränderungen hinsichtlich der Evidenz, früher, erfolgen evidenzbasierte Überarbeitungen. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee Maya Bunik, M.D., MSPH, FABM *Caroline J. Chantry, M.D., FABM Cynthia R. Howard, M.D., MPH, FABM Ruth A. Lawrence, M.D., FABM Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Committee Chairperson Larry Noble, M.D., FABM, Translations Chairperson Nancy G. Powers, M.D., FABM Julie Scott Taylor, M.D., M.Sc., FABM Autoren *Larry Gray, M.D.

7 *Patel Tanvi, M.D. *Elizabeth Garza, M.D. *Hauptautoren Korrespondenzadresse: Übersetzung: Denise Both, IBCLC Rückübersetzung: Christine Bruni, MD