Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontologie Eine therapie-unterstützende Massnahme

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1 Parodontitis & Allgemeinerkrankungen Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontologie Eine therapie-unterstützende Massnahme H. Wolf und I. olivar Die Mundhöhle ist ein ökologischer Mikrokosmos. Sie wird von drei- bis fünfhundert verschiedenen akterienarten in Mengen von Millionen besiedelt. Es sind meistens akterien, die in einer sauerstoffhaltigen Luftatmosphäre leben. Sie bilden ein ökologisches System, welches bei entsprechender Mundhygiene, guter Gesundheit und intaktem Immunsystem dem Zahnhalteapparat keinen Schaden zufügen, ja sogar als «beschützend» bezeichnet werden können. ei Störungen im oralen Ökosystem können sich akterien, die Luftsauerstoff nicht oder nur bedingt tolerieren (strikte und fakultative Anaerobier), unkontrolliert vermehren. Es entsteht Parodontitis, die Infektion des Parodonts. Dabei bilden sich parodontale Taschen, in welchen sich die schädlichen Mikroorganismen optimal vermehren und durch die Abgabe von Toxinen den Zahnhalteapparat bis zum Ausfallen der Zähne schädigen können. Nur einige Keime verursachen die parodontalen Destruktionen. Die wichtigsten sind: Actinobacillus actinomycetemcomitans (), acteroides forsythus (f), Porphyromonas gingivalis (Pg) und Treponema denticola (Td). Diese akterien können gezielt qualitativ und quantitativ mit molekularbiologischen Methoden nachgewiesen werden (IAI PadoTest ). Das Institut für Angewandte Immunologie (Schweiz) konnte in einer schweizerischen Feldstudie unter der Leitung von Prof. Pierre aehni (Universität Genf) nachweisen, dass die oben genannten akterien ganz bestimmte Vergesellschaftungen bilden, die sich typisieren lassen und dem ehandler Informationen liefern, ob Deep Scaling/oot Planing (DS/P) alleine ausreichend ist, oder zusätzlich Antibiotika verschrieben werden sollten, um zum Therapieerfolg zu gelangen. Schlüsselwörter: Parodontitis und Therapie, Mikrobiologie, DNA/NA-Sonden, isierung Gemäss Socransky müssen vier Faktoren zusammenkommen, um einen parodontalen Prozess zu provozieren oder aufrecht zu erhalten: einen Wirt mit defizitärem Immunsystem, ein günstiges lokales Umfeld, eine erhöhte Anzahl pathogener akterien, sowie eine reduzierte Anzahl nichtpathogener, «beschützender» Arten von Keimen (SOCANSKY & HAFFAJEE 1992). Der bakterielle Faktor spielt somit eine grosse olle und hat den grossen Vorteil, dass er messbar und für die Therapieplanung verwertbar ist. Andere zur Diskussion stehende Faktoren wie Alter und Geschlecht der Patienten oder die genetische Prädisposition eine Parodontitis zu entwickeln, sind nicht beeinflussbar; auchen oder egleiterkrankungen wie Diabetes mellitus u.a. sind unter bestimmten edingungen beeinflussbar, jedoch nicht zu quantifizieren. ei den parodontalen Erkrankungen handelt es sich um polybakterielle Manifestationen, die mit determinierten akterien verbunden sind (HAFFAJEE & SOCANSKY 199). Diese Erkenntnis hat sich heute durchgesetzt und wird kaum noch bestritten. Eine bessere Kenntnis der für die parodontalen Läsionen verantwortlichen akterien sollte eine optimierte ehandlung ermöglichen (AEHNI 199). Im weiteren wird ein bakterio- 2

2 logischer Test, seine Ziele, Indikationen und Interpretation seiner esultate beschrieben. IAI PadoTest Der IAI PadoTest ist ein molekularbiologischer Test, der als Sonden synthetische kleine DNAs komplementär zu den ribosomalen NAs benutzt, um folgende akterien zu analysieren: Actinobacillus actinomycetemcomitans (), acteroides forsythus (f), Porphyromonas gingivalis (Pg) und Treponema denticola (Td), weiter die Gesamtkeimzahl (Total acterial Load, ), die ein guter Indikator für die Mundhygiene darstellt. ibosomale NA-Gene (Sonden) werden zur Taxonomie und Identifikation von akterien eingesetzt. Die Sonden sind sehr zuverlässig und erkennen nur das gesuchte akterium unter tausenden von anderen. akterien, die mit parodontaler Zerstörung assoziiert sind Abbildung 1 zeigt die Assoziation oraler akterien mit marginalen Parodontitiden (modifiziert nach HAFFAJEE und SOCANSKY 199 und DAVEAU et al. 1997) Sehr hoch Hoch Mittel Noch nicht ausreichend untersucht Actinobacillus Actinomycetemcomitans Prevotella intermedia Streptococcus intermedius Selenomonas spp. Porphyromonas gingivalis Campylobacter rectus Prevotella nigrescens Pseudomonas spp. acteroides forsythus Eubacterium nodatum Peptostreptococcus micros Staphylococcus spp. Nicht klassifizierte Spirochäten Treponema denticola Fusobacterium nucleatum Veilonella parvula Eikenella corrodens Lactobacillus uli Abbildung 1 Die oben gezeigten Assoziationsgrade wurden in einer kürzlich erschienenen Arbeit (PASTE et al. 21) im wesentlichen bestätigt. Charakteristika der mit «sehr hoch» bezeichneten parodontopathogenen Mikroorganismen: Actinobacillus actinomycetemcomitans () wird schon seit langem mit der LJP (Lokale Juvenile Parodontitis, nach neuester Klassifizierung der Parodontitis: II aggressive Parodontitis) in Verbindung gebracht. ist ein schwieriger fakultativer Anaerobier und kann mit Deepscaling/ootplaning nicht sicher eliminiert werden. In der egel ist eine antibiotische Therapie notwendig. Das Antibiotikum der Wahl: Amoxicillin. kann in das umgebende Gewebe auswandern (GENCO et al. 1986) und sich dadurch einem Nachweis entziehen. Es gilt die Empfehlung, aus jedem Quadranten die tiefste Tasche analysieren zu lassen. Mit Analysen wird die Wahrscheinlichkeit recht gross, zu erfassen. Neueste Studien lassen vermuten, dass sich auch in den Herzkranzgefässen niederlässt und mit den Jahren eine Endocarditis verursachen kann. acteroides forsythus (f) ist ein strikter Anaerobier und findet sich in aktiven Taschen in signifikant höherer Anzahl als in inaktiven Taschen. f wurde auch in Fällen rezidivierender Parodontitis entdeckt. Es besteht eine enge eziehung des gleichzeitigen Vorkommens von f und Treponema denticola in den Taschen. f kann mit Deepscaling/ootplaning normalerweise entfernt werden. Müssen zur Entfernung von f Antibiotika eingesetzt werden, sind die Antibiotika der Wahl Metronidazol oder Ornidazol. Porphyromonas gingivalis (Pg) ist ein strikter Anaerobier und in Fällen schwerer Parodontitis vorzufinden. Pg kann mit Deepscaling/ootplaning normalerweise entfernt werden. Falls Pg nach dieser ehandlung dennoch noch nachgewiesen werden kann, ist eine eintervention mit Kürettage oder Chirurgie indiziert. Kommt Pg zusammen mit in grösseren Mengen vor, müssen Antibiotika verschrieben werden. Antibiotika der Wahl: Metronidazol oder Ornidazol + Amoxicillin. Treponema denticola (Td) ist eine kurze, strikt anaerobe Spirochätenspezies, welche mit schwerer Parodontitis in Verbindung gebracht wird. Das Vorkommen von Td setzt die Anwesenheit von Pg voraus (SIMONSON et al. 1992). Td ist als Marker bei der Evaluation des ehandlungserfolges bei therapierefraktären Taschen nützlich. Antibiotikum der Wahl: Metronidazol oder Ornidazol. Ziel und Indikation für mikrobiologische Tests ei der Evaluation der Parodontalbehandlung soll ja die Frage beantwortet werden, ob durch die Therapie ein Zustand erreicht worden ist, der es erlaubt, den Patienten in die Erhaltungsphase zu überführen, oder ob weitergehende Massnahmen erforderlich sind. Dies geschieht in der klassischen Parodontologie durch Vergleich von Attachmentniveau, Sondierungstiefe und allenfalls Knochendichte im öntgenbild, gemessen vor und nach der ehandlung. Der schwierige interpretatorische Schritt besteht darin, aus den sichtbaren Veränderungen, die sich als Folge der ehandlung eingestellt haben, eine Prognose für den weiteren Verlauf abzuleiten. «Kann eine esttasche toleriert werden?», «Ist das erhaltene esultat stabil?» fragt sich der Praktiker. «Ist das Pathogen eliminiert?» oder «Sind die potentiellen Pathogene soweit unterdrückt, dass die Wirtsgewebe keinen Schaden mehr nehmen?» lauten die mikrobiologischen Fragen (MOMELLI 1992). Ein Praktiker (JOTTEAND 199) bringt es auf den Punkt: der mikrobiologische Test dient der Motivation des Patienten zu eginn der ehandlung und in der Erhaltungsphase, besonders, wenn die Mitarbeit des Patienten gefordert ist, speziell bei ezidiven und «refraktären» Fällen. Qualitätssicherung nach einer parodontalen oder periimplantären ehandlung. Letztere hat oft gewichtige finanzielle Folgen, wenn die Prothetik auf Implantaten fixiert ist. Langzeitmonitoring der behandelten Fälle. Der Test gibt eine Indikation für eine neuerliche ehandlung während der Erhaltungsphase im speziellen bei strategisch wichtigen Pfeilern in der paro/prothetischen Gesundungsphase. Weiter hilft er bei der estimmung der minimal notwendigen ehandlung, z.. bei älteren Patienten, die keine «invasive» ehandlung mehr wünschen. Differenzialdiagnostik z.. zwischen parodontaler oder periimplantärer Infektion und Okklusaltrauma. esultate einer schweizerischen Feldstudie Therapeutisch relevante Erkenntnisse konnten aus einer breit angelegten schweizerischen Feldstudie unter der Leitung von Professor P. aehni gewonnen werden. Eine ologie von verschiedenen Arten parodontaler Taschen wurde entdeckt. Diese ologie erlaubt ein rasches und frühes Erkennen der isikopatienten, die Vermeidung von Überbehandlungen und einen indiziert gezielten Einsatz von Antibiotika. Die mikrobiologischen en der Parodontitis Um die bakterielle Etiologie der Parodontitis besser zu verstehen, hat das Institut für Angewandte Immunologie (IAI) die Feldstudie CH 1993/9 durchgeführt. Mehr als 3 Parodontologen, parodontologisch tätige Zahnärzte und vier Universitätszahnkliniken haben teilgenommen. 3 an Parodontitis Erkrankte (Early Onset Periodontitis, PP und ecurrent Periodontitis) wurden untersucht. Die tiefsten parodontalen Taschen aus 3

3 jedem Quadranten wurden analysiert, vor und nach ehandlung mit Hilfe der DNA/NA-Sondentechnik (IAI PadoTest ). Untersucht wurde auf die akterien Actinobacillus actinomycetemcomitans (), acteroides forsythus (f), Porphyromonas gingivalis (Pg) und Treponema denticola (Td) und zusätzlich eine Gesamtkeimzahl (Total acterial Load, ). Die parodontale ehandlung zwischen den beiden Tests wurde von den Studienteilnehmern frei bestimmt und bestand aus: Keine ehandlung oder nur Hygiene, Deepscaling/ootplaning (DS/P), Chirurgie, Antibiotherapie (A) oder der Kombination dieser Techniken. Ungefähr 18 Taschen wurden analysiert. Somit beinhaltet diese Studie die grösste Datenmenge, die je im Zusammenhang mit Parodontitis erhoben wurde. Vollständige Daten liegen für 82 Taschen vor ehandlung vor. Die grosse Anzahl der vorhandenen Fälle hat uns erlaubt, mit Hilfe statistischer Methoden die Taschen aufgrund der verschiedenen bakteriellen Verteilungsmuster in en zu klassifizieren. Diese isierung der Taschen hat den Vorteil, mit einer einzigen Kennziffer die Komplexität der mikrobiologischen esultate zu erfassen und ihre klinische edeutung einfacher zu erkennen. Siehe Abbildung 2. Das bakterielle Verteilungsmuster der Taschentypen hoch mittel tief Abbildung 2 en Actinobacillus actinomycetemcomitans () kann grundsätzlich bei allen en vorkommen; am meisten und häufigsten bei und. Socransky charakterisiert als den «einsamen Wanderer», er bleibt ausserhalb des «Komplexes f, Pg und Td», den er als Komplex rot bezeichnet (SOCANSKY 1996). Für jede einzelne Auswertung einer Zahnstelle wird der mit einem vom IAI entwickelten Computerprogramm berechnet. Die einzelnen Keime für sich gesehen haben kein grosses pathogenes Potential. Die Vergesellschaftung der akterien besitzt die krankmachende Wirkung. Daher ist die Kenntnis dieser Vergesellschaftung (isierung, Cluster) von entscheidender edeutung für den behandelnden Zahnarzt, weil sie ihm den Weg für eine optimale, zielgerichtete und damit kostengünstige Therapie zeigt. IAI PadoTest : Darstellung der mikrobiologischen en Aus mikrobiologischer Sicht lässt sich sagen: 1 ist «befriedigend», en 2 und 3 sind «leicht schwierig» en und Zahn: 16, Stelle: db, Taschentiefe: 6 - f.7 1.2% Pg.6 1.1% Td % TML 6% 1 1 Zahn: 1, Stelle: o, Taschentiefe: 6 - f.7.1% Pg % Td 1. 6.% TML 2% 1 2 Die en (Cluster) gebildet durch die parodontopathogenen Keime (A. actinomycetemcomitans), f (. forsythus), Pg (P. gingivalis) und Td (T. denticola). In der logarithmischen Darstellung erkennt man in Abbildung 3 sehr schön die en 1, 2, 3 und und in Abbildung den. f + Td Pg versus f + Td (normalized Logs) Zahn: 17, Stelle: m, Taschentiefe: - f % Pg - Td % TML 9% Zahn: 1, Stelle: o, Taschentiefe: % f - Pg..% Td TML 7% 1 Abbildung 3 f + Td versus f + TD (normalized Logs) Zahn: 1, Stelle: mo, Taschentiefe: 8.1.2% f % Pg % Td.27.3% TML 1% 1 Legende Marker : pathogene akterien n : Anzahl der akterien x 6 ML : Marker Load in % = prozentualer Anteil der Marker an der Gesamtbakterienzahl () Status : statistischer Vergleich mit den esultaten der Feldstudie; je mehr **, um so mehr weicht der Fall vom Durchschnitt ab. 1 : isierung der parodontalen Taschen. Eine einzige Kennziffer zeigt die Komplexität der mikrobiologischen esultate und deren klinische edeutung. Abbildung Abbildung

4 sind «schwierig». Diese Kriterien helfen die mikrobiologische Entwicklung der Taschen zu beurteilen, wie sie sich nach einer ehandlung ergeben wird. Die Kriterien «befriedigend», «leicht schwierig» und «schwierig» sind vereinfachende Aussagen, wie die Ähnlichkeit der en 2 und zeigt. Siehe Abbildung. Die therapeutischen Konsequenzen der isierung Deep Scaling/oot Planing (DS/P) verbessert bei den en 1 bis 3 die Taschentiefen, Antibiotika bewirken jedoch kaum eine weitere Verbesserung. Sie sind hier überflüssig. ei 3 muss zuweilen je nach klinischem ild auch ein Antibiotikum (Metronidazol oder Ornidazol) verschrieben werden, um die mikrobiologische Situation zu verbessern. ei den en und hingegen bewirken Antibiotika eine weitere Verbesserung der Taschentiefen und sind hier indiziert. Siehe Abbildung 6. Die mechanische ehandlung (DS/P) führt zu einer eduktion der Taschentiefen. Das ist seit langem bekannt. Neu ist aber die Erkenntnis, dass nur bestimmte mikrobiologische Taschentypen Antibiotika benötigen, um zum Therapieerfolg zu gelangen. Während der Feldstudie haben die ehandler Antibiotika arbiträr eingesetzt. Unsere Nachuntersuchung hat gezeigt, dass Antibiotika in fast der Hälfte der Fälle überflüssigerweise bei den en 1 bis 3 verschrieben, während sie bei den en und nicht verschrieben wurden. Hätten die ehandler nur bei den en und Antibiotika verordnet so unsere hypothetische erechnung, wäre der ehandlungserfolg um einen Faktor 3 gestiegen. Die isierung zeigt dem ehandler den optimalen Weg zur erfolgreichen Therapie der Parodontitis: Antibiotika sind bei einer und Parodontitis indiziert. (In der Feldstudie wurden nur systemische Antibiotika eingesetzt.) ei der Parodontitis die von den strikten Anaerobiern dominiert wird genügt die Gabe von Metronidazol oder Ornidazol. Sollte Actinobacillus actinomycetemcomitans mitbeteiligt sein, muss auch hier die Kombination Amoxicillin/Metronidazol oder Ornidazol (Clamoxyl, Flagyl oder Tiberal ) verschrieben werden. ei der Parodontitis die von Actinobacillus actinomycetemcomitans dominiert wird reicht die Gabe von Amoxicillin (Clamoxyl ) in den Fällen aus, bei welchen die strikten Anaerobier acteroides forsythus, Treponema denticola und Porphyromonas gingivalis in nur sehr kleinen Mengen vorkommen. Sonst sollte die Kombination Amoxicillin, Metronidazol oder Ornidazol verschrieben werden. ei einer 3 Parodontitis verbessern Antibiotika das mikrobiologische ild, tragen aber wenig zur Verbesserung der klinischen Parameter, wie der Taschentiefe bei. Deep Scaling/oot Planing (DS/P) ist indiziert, eventuell auch eine Antibiotherapie, wenn das klinische ild dazu Veranlassung gibt. ei einer 2 Parodontitis ist Deep Scaling/oot Planing (DS/P) indiziert. 1 kann mikrobiologisch als «befriedigend» eingestuft werden. Die mikrobiologische Lage bleibt meist recht lange stabil und kann sich mit der Zeit bei guter Hygiene sogar verbessern. Antibiotika in der parodontalen ehandlung: wann? welche? Dosierungen Das Ziel jeder parodontalen Therapie ist die eherrschung der Infektion, d.h. die Elimination oder starke Verminderung der parodontopathogenen Keime. Dieses Ziel kann mit Deepscaling und ootplaning (DS/P) ohne oder mit Chirurgie bei den Keimen. forsythus, P. gingivalis und T. denticola oft erreicht werden; nicht sicher aber bei A. actinomycetemcomitans. Weil eine systemische Antibiotikagabe eine massiv invasive Massnahme ist, sollte sie ohne die Abklärung durch einen vorherigen mikrobiologischen Test nicht veranlasst werden. Mikrobiologischer Test vor ehandlung Ein Test vor ehandlung diagostiziert zum einen eine Parodontitis und zeigt zum anderen das Spektrum und die Mengen der parodontopathogenen Keime an. Es wird ersichtlich, ob z.. der eduktion der Taschentiefe % 2% % eduktion der Taschentiefe % 2% % Hygiene DS/P DS/P +Antibiotika Abbildung 6

5 schwer zu therapierende Keim A. actinomycetemcomitans vorhanden ist und in welcher Menge. Kommt er in grossen Mengen vor, was bei einer Tasche und oft bei einer Tasche (Abbildung 7) der Fall ist, dann wird die Gabe von Antibiotika zusätzlich zu DS/P notwendig sein. Mikrobiologischer Test nach ehandlung (Siehe auch den Stufentherapieplan nach aehni: akteriologische Untersuchung und Therapieauswahl.) Ein Test ( bis 7 Wochen) nach ehandlung zeigt den Therapieerfolg des erfolgten ehandlungsschrittes, z.. nach DS/P. esultieren 2 und/oder 3, dann ist erneutes DS/P erforderlich. ei 3 können je nach klinischer Situation Antibiotika dennoch sinnvoll sein. esultieren und/oder, dann sind Antibiotika indiziert. und in der mikrobiologischen Auswertung des IAI PadoTest % f Zahn: 28, Stelle: dpi, Taschentiefe: Pg..% Td TML 7% 1 akteriologische Untersuchung und Therapieauswahl nach aehni Entsprechend dem Stand des Wissens ist die bakteriologische Diagnostik einerseits nach einer aktiven ehandlungsphase (Kürettage, Chemotherapie, Chirurgie) von edeutung, um die ehandlungsresultate überprüfen zu können, andererseits um das potentielle Auftreten eines ezidives während der Erhaltungsphase aufdecken zu können. Abbildung 8 illustriert dieses Konzept und lokalisiert die bakterielle Untersuchung im Therapieablauf. Ein bakteriologischer Test ist indiziert, wenn nach der initialen ehandlungsphase (Hygiene, Zahnsteinentfernung, Kürettage) klinisch keine esserung eintritt. Er kann über die allfällige Präsenz einer residuellen pathogenen Flora aufklären. Gegebenenfalls wird die ätiologische ehandlung wiederholt und, je nach Keimtyp, durch eine lokale oder systemische medikamentöse Therapie ergänzt. Nach Ende dieser ehandlungsphase wird der Test nochmals durchgeführt. Falls dann die Markerkeime nicht mehr oder unterhalb einer kritischen Grenze nachgewiesen werden können, ist die Infektion unter Kontrolle. Die Therapie ist dann beendet und der Patient kann nach einer klinischen Nachuntersuchung in die Erhaltungsphase aufgenommen werden. Sind die esultate hingegen positiv, so persistiert die Infektion und die aktive ehandlung muss wieder aufgenommen werden. Dieses Vorgehen ist dadurch begründet, dass das Verbleiben gewisser Keime nach der Therapie oft mit ezidiven oder therapierefraktären Stellen verbunden ist. Ein erhöhter Anteil an Abbildung % f % Pg % Td.27.3% TML 1% Zahn: 1, Stelle: mo, Taschentiefe: 8 akterien Antibiotika Verschreibung Actinobacillus fakultativer Clamoxyl oder Gemäss mikrobiologischem actinomycetemcomitans () Anaerobier Vibramycin Testresultat am Ende einer mechanischen Therapie acteroides forsythus (f) oder in der chirurgischen Phase. Porphyromonas gingivalis (Pg) Anaerobier Tiberal oder Flagyl Im ecall, nach Therapie. Treponema denticola (Td) oder Vibramycin ei gleichzeitigem Vorkommen von, f, Pg und Td: Clamoxyl und Flagyl kombinieren (nach van WINKELHOFF et al. 1989) oder bei Penicillinallergie Vibramycin alleine verschreiben. Dosierungen: Clamoxyl 37 mg (Amoxicillin) 3 Tabletten täglich während 7 Tagen Flagyl 2 mg (Metronidazol) 3 Tabletten täglich während 7 Tagen oder Tiberal mg (Ornidazol) 2 Tabletten täglich während Tagen Vibramycin 2 mg (Doxicyclin) 1. Tag: 1x2 mg, dann 1x mg täglich während 1 Tagen 6

6 Zahnsteinentfernung / Kürettage Chemotherapie Lokal od. systemisch Chirurgie Antibiotherapie systemisch Antibiotherapie systemisch Klinische Untersuchung Hygiene Zahnsteinentfernung Kürettage = akteriologischer Test = Klinische eevaluation Erhaltungsphase Abbildung 8 Porphyromonas gingivalis, P. intermedia und acteroides forsythus wurde an Stellen nachgewiesen, an welchen es trotz der Therapie zu einem Attachmentverlust kam, während diese Keime an erfolgreich behandelten Stellen nur noch in verminderter Zahl auftreten (SOCANSKY & HAFFAJEE 1993). Die bakteriologische Untersuchung nach der aktiven Therapiephase ist in mehrfacher Hinsicht interessant. Zunächst hat der Praktiker die estätigung, dass die akterien, welche mit der parodontalen Destruktion assoziiert sind, eliminiert wurden und dass der infektiöse Faktor unter Kontrolle ist. Dies erscheint in Anbetracht der Ätiologie der parodontalen Erkrankungen von besonderer Wichtigkeit. Auf der anderen Seite kann mit einem bakteriellen Test das ehandlungsende festgelegt werden, noch bevor die klinische eevaluation, welche 6 Monate später durchgeführt wird, abgeschlossen ist. Man weiss beispielsweise, dass das Vorhandensein von Spirochäten (Treponema denticola zum eispiel) unmittelbar nach der Kürettage eine voraussehbare edeutung für die klinische Heilung hat. Solche Zahnstellen zeigen 1, 3 und 1 Monate postoperativ tiefere Taschen, weniger Attachmentgewinn und stärkere Entzündungen (MULLE CAMPANILE 1992). Schliesslich kann mit dem bakteriologischen Test allenfalls eine Überbehandlung verhindert werden. Das selbe Vorgehen kann auch bei der Erhaltungsphase gewählt werden. Anlässlich eines ecalls kann der bakteriologische Test über die Entwicklung des Falles und die vorzunehmenden klinischen Massnahmen informieren. Sind die esultate der bakteriologischen Untersuchung negativ, bleibt der Patient in der Erhaltungsphase, wobei die Möglichkeit besteht, das ecallintervall zu vergrössern. Falls aber pathogene Keime nachgewiesen werden, wird der Patient wieder der aktiven ehandlung zugeführt. Es bleibt anzumerken, dass die akterienentnahme an eine Dentalhygienikerin delegiert und nachher die Probe ins Laboratorium geschickt werden kann, ohne den Praktiker zu belasten (AEHNI 199). Der IAI PadoTest in der Praxis Die subgingivale Probenentnahme erfolgt mit sterilen endodontischen Papierspitzen. Die Entnahme ist für den Patienten schmerzlos. Vorab wird aus jedem Quadranten des Gebisses die tiefste Tasche ( 6 mm oder tiefer) ausgewählt, der Zahn trockengelegt und die supragingivale Plaque mit einer Kürette entfernt, wobei ein Eindringen in die Tasche zu vermeiden ist, damit der iofilm nicht zerstört wird. Die Papierspitze wird bis zum Taschenfundus eingeführt, dort für Sekunden belassen, danach herausgezogen und sofort in das für den Test vorgesehene Proberöhrchen gegeben. Das Proberöhrchen enthält einen Puffer, der die Aminosäuren der akterien für die Transportzeit konserviert. Die öhrchen werden zur Laborbearbeitung eingeschickt und innerhalb von Arbeitstagen wird der efund per Post in der Praxis eintreffen. Die Testkits werden dem Zahnarzt kostenfrei zur Verfügung gestellt. Sie enthalten ein Auftragsformular mit Doppel für die Praxis, für jeden Quadranten ein farbcodiertes öhrchen, einen lister mit sterilen Papierspitzen und eine adressierte Versandhülle. Häufig gestellte Fragen Wann soll ein mikrobiologischer Test gemacht werden? Ein IAI PadoTest vor ehandlungsbeginn zeigt das Ausmass des bakteriellen efalls an. Der Patient kann je nach isierung («befriedigend»: 1, «leicht schwierig» en 2 und 3 und «schwierig» en und ) in objektiver Weise auf die bevorstehende ehandlung vorbereitet werden. Der Test dient auch zur Differentialdiagnose von Parodontitis und schwerer Gingivitis. Weiter können orale Manifestationen allgemeinmedizinischer Erkrankungen ähnliche Symptome wie eine Parodontitis zeigen, z.. Aids, Leukämie, Neutropenie oder seltenere Krankheiten wie Histiozytosis X, das Papillon-Lefèvreoder das Chediak-Steinbrinck-Higashi-Syndrom (GASSI & WINKLE 1988, MILLS & MASU 199, NICOPOULOU- KAAYIANNI et al. 1989, WILTON et al. 1988). Ein IAI PadoTest nach jedem ehandlungsschritt zeigt den ehandlungserfolg an. Im Sinne einer Stufentherapie (minimalinvasiv bis maximalinvasiv) bieten sich ehandlungsschritte wie Hygiene/Softscaling, Deepscaling/ootplaning, Lappenoperation mit oder ohne Antibiotherapie an. (Siehe auch akterio- 7

7 logische Untersuchung und Therapieauswahl nach aehni). Nach jedem ehandlungsschritt sollte ein IAI PadoTest durchgeführt werden, frühestens nach, besser nach 7 Wochen. Von welchen Zahntaschen sollen Proben gewonnen werden? Die Wahl der tiefsten Tasche aus jedem Quadranten ist die effizienteste Methode der Probenentnahme bei einer generalisierten Parodontitis und ergibt ein repräsentatives ild des bakteriellen efalls (MOMELLI 1991). Die Taschentiefen sollten idealerweise bis 6 mm oder tiefer sein. ei einer lokalisierten Parodontitis werden die Proben aus den betreffenden Taschen gewonnen. Wie geht man therapeutisch vor, wenn in einem Gebiss die en 1 bis gemischt vorkommen? Die ehandlung richtet sich nach dem schlechtesten. Wäre dies z.. ein ohne eteiligung der strikten Anaerobier f, Pg und Td (siehe Abbildung 7), dann kann (nebst Deep Scaling/oot Planing) Amoxicillin alleine verschrieben werden. Wäre dies ein mit eteiligung des fakultativen Anaerobiers (siehe Abbildung 7), dann sollte die Kombination Amoxicillin mit Metronidazol oder Ornidazol eingesetzt werden. ei einem ohne eteiligung von führt Metronidazol oder Ornidazol zum gewünschten Therapieerfolg. In der Feldstudie hatten 7 % der Patienten 2, 3 oder verschiedene en im Parodont. Cave Kontamination: «gute» Taschen können zu «schlechten» werden, wenn durch Instrumente Keime aus den «schlechten» in die «guten» Taschen eingeschleppt werden. Wann sollen systemische, wann lokale Antibiotika eingesetzt werden? Systemische Antibiotika sind bei einer generalisierten Parodontitis angezeigt, lokale bei einer lokalen. ei einer Parodontitis sowie bei einer Parodontitis mit eteiligung von wird ein Metronidazolgel (Elyzol ) jedoch wenig wirksam sein, weil Metronidazol auf strikte Anaerobier einwirkt und nicht auf. Ein Tetra- oder Doxicyclinhaltiges Produkt wäre hier indiziert. Schlussbemerkung Ein mikrobiologischer Test ist sicher ein zusätzlicher diagnostischer Aufwand und hat in der zahnärztlichen Praxis nur einen Sinn, wenn er sich in einer Verbesserung der ehandlung niederschlägt oder wenn er durch einen therapeutischen Minderaufwand kompensiert werden kann. Diagnosestellung und Therapie müssen miteinander verbunden evaluiert werden können, um Über-, Unter- oder Falschbehandlungen vermeiden zu können. Und hier glauben wir, dass der IAI PadoTest ein lohnender Aufwand ist, weil er hilft, die parodontale ehandlung zu optimieren und damit kostengünstiger zu gestalten. Die isierung der parodontalen Taschen zeigt an, ob mit mechanischer ehandlung alleine die Infektion beherrscht werden kann (en 1 3) oder ob zusätzlich noch Antibiotika eingesetzt werden müssen (en und und in gewissen Fällen auch 3). Für den Zahnarzt liegt der Vorteil auf der Hand: er kann ohne Umwege direkt zum Therapieerfolg gelangen und sein Patient Nutzniesser dieses Erfolges wird es ihm danken. Literaturhinweise AEHNI P : Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontologie: warum, wie, wann? Schweiz Monatsschr Zahnmed : (199). GENCO J, ZAMON J J, CHISTESSON L A: Use and interpretation of microbiological assays in periodontal diseases. Oral Microbiol Immunol 1:73 79 (1986). GASSI M, WINKLE J : Parodontale Manifestationen von HIV- Infektionen. Phillip J estaurative Zahnmed 3: (1988). HAFFAJEE A D, SOCANSKY S S: Microbial etiological agents of destructive periodontal disease. In: Socransky S S, Haffajee A D (ed): Periodontology 2: Microbiology and immunology of periodontal diseases, Munksgaard, Copenhagen, vol. : (199). JOTTEAND H: Diagnostic bactériologique: expérience en omnipratique. 2e Congrès annuel de la Société Suisse de Parodontologie, Zermatt 199. MILLS J, MASU H: AIDS-related infections. 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SOCANSKY S S: Wie wird die Parodontitis im Jahr 2 behandelt? 26. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Parodontologie, Zürich Korrespondenzanschrift: Dr. Ignacio olivar Institut für Angewandte Immunologie IAI Eschenweg 6 Postfach CH-28 Zuchwil Telefon ++1 () Telefax ++1 () IAI@swissonline.ch SWISSDENT Schweizerische Zeitschrift für orale Präventiv- und Kurativmedizin evue suisse d Odontostomatologie préventive et thérapeutique ivista svizzera di Odontologia e Stomatologia preventiva e terapeutica Jahresabonnement: CHF 1. plus CHF. Porto (Schweiz), exkl. MwSt. CHF 1. plus CHF 6. Porto (Ausland/ Europa) CHF 1. plus CHF 2. Luftpostporto (Ausland/ Übersee) SWISS DENT VELAG D. FELIX WÜST AG Küsnachterstrasse 36 Postfach, CH-8126 Zumikon ZH Telefon , Telefax