Anatomie der akromiokorakoklavikulären

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1 Unfallchirurg DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion F. Haasters, München B. Ockert, München S. Milz 1 R. Putz 1 F. Haasters 2 B. Ockert 2 1 Anatomische Anstalt der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU), München, Deutschland 2 Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Klinik für Allgemeine, Unfall-, Hand- und Plastische Chirurgie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU), München, Deutschland Anatomie der akromiokorakoklavikulären Region Funktionell-klinische Aspekte Die Klavikula stellt die einzige knöcherne Verbindung zwischen den Skelettelementen der oberen Extremität und dem Rumpfskelett dar. Sie verbindet das Akromion und damit die Skapula mit dem Sternum. Somit entstehen 2 Gelenke, das Sternoklavikular(SC)-Gelenk und das Akromioklavikular(AC)-Gelenk, Schultereckgelenk welche die bewegliche Verbindung von Skapula, Klavikula und Sternum ermöglichen. Anatomische Grundlagen Das Akromion entsteht aus einem oder mehreren eigenen Knochenkernen, welche erst mit dem Erreichen der Pubertät mit dem übrigen Akromion verschmelzen. Geschieht dies nicht, entsteht eine persistierende Knorpelfuge und wir sprechen von einem Os acromiale. In der überwiegenden Zahl der Fälle findet sich dann die Gelenkfläche des AC-Gelenks auf dem Os acromiale [11]. Bei ungestörtem Wachstum bildet das Akromion den lateralen Anteil der sagittal ausgerichteten flach-ovalen Gelenkfläche des AC-Gelenks. Der mediale Gelenkpartner ist die laterale Klavikula. Unter Berücksichtigung großer anatomischer Variationen weist die Klavikula nach durchschnittlich 40 mm (Distanz gemessen vom AC-Gelenk) eine Schwingung nach anterior auf, wobei die Dicke der superioren Kortikalis gelenknah bei 1 mm liegt, um dann schnell auf Werte bis zu 4,5 mm anzusteigen [7, 30]. Das AC-Gelenk wird durch die Ligg. acromioclaviculare superius (kräftigeres Band, bis zu 5 mm dick) und inferius (schwächeres Band) stabilisiert, wobei v. a. die oberen und dorsal gelegenen Faserzüge eine Translokation der Klavikula nach dorsal verhindern [20], wenngleich auch eine Verschiebung nach anterior zur Anspannung führen kann [10]. Bei Verschiebung der Klavikula nach anterior sind die unteren Anteile der AC-Gelenk-Kapsel das wesentliche stabilisierende Element [21]. Die Kapselinsertion des AC-Gelenks am Akromion beginnt durchschnittlich 2,8 mm (Spannweite 2,3 3,3 mm) vom medialen Rand des Akromions und zieht im Mittel 3,5 mm weit (Spannweite: 2,9 3,9 mm) nach medial auf die distale Klavikula [41]. Anatomie der CC-Bänder Neben der AC-Gelenk-Kapsel kommt den beiden strukturell ähnlichen korakoklavikulären (CC) Bandzügen, den Ligg. conoideum und trapezoideum, eine besondere klinische Relevanz bei der passiven Stabilisierung des AC-Gelenks zu. Die CC-Bänder entspringen an der Basis des Processus coracoideus, der an dieser Stelle eine mittlere Breite von 24,9 mm aufweist, und ziehen an die Unterseite der Klavikula (. Abb. 1). Das Insertionszentrum des lateral gelegenen Lig. trapezoideum liegt im Mittel 25,4 mm (Männer) bzw. 22,9 mm (Frauen) medial der lateralen Begrenzung der Klavikula. Das medial verlaufende Lig. conoideum inseriert ca. 2 cm weiter medial (Männer 47,2 mm, Frauen 42,8 mm) davon [34]. Es beschränkt u. a. die Verlagerung des distalen Klavikulaendes nach anterior [14] und superior [10]. Interessant ist der unterschiedliche Abstand der Insertionsflächen (Footprints) dieser Bänder am Processus coracoideus sowie an der Unterseite der Klavikula [34, 38]. Der mittlere Abstand zwischen den Zentren der Footprints am Processus coracoideus beträgt 10,1 mm, an der Klavikula jedoch rund 20 mm. Dies bedingt, dass die Bänder nicht parallel, sondern V-förmig am Processus coracoideus inserieren, wobei zusätzlich eine Verdrehung beider flächigen Bandmassen erforderlich wird, um die Anheftungszonen an der Klavikula in Gänze erreichen zu können. Während der Faserverlauf des Lig. conoideum mehrheitlich vertikal ist, erfolgt der Verlauf des Lig. trapezoideum schräg bis annähernd horizontal. In bis zu 33 % der Fälle ziehen Bandanteile des Lig. conoideum weiter bis zum lateralen Teil des Lig. transversum scapulae superius. Zudem ist das Band in 15 % der Fälle aus 2 unterschiedlichen Bandzügen zusammengesetzt [17]. Neben dem Lig. trapezoideum und dem Lig. conoideum wurde ein weiteres Band beschrieben, welches als mediales korakoklavikuläres Ligament (MCCL) bezeichnet wird. Dieses Band kann auch als bandartige Verdickung der klavipektoralen Faszie aufgefasst werden, ähnelt aber in seiner Mikrostruktur einem eigenständigen Band [8]. Eine ähnliche Beschreibung wurde dem kostokorakoidalen Faserzug, einer Faszienverstärkung zwischen der ersten Rippe und dem Processus coracoideus zugewiesen. Teile der klavipektoralen Faszie werden auch als kostokorakoidale Mem- Der Unfallchirurg 1

2 Abb. 1 8 Knöcherne und ligamentäre Strukturen der akromiokorakoklavikulären Region aus unterschiedlichen Blickwinkeln. Die Resektion des anterioren Akromioklavikular(AC)-Gelenks zur besseren Darstellung ist zu beachten. a Blick von lateral auf die Facies glenoidalis. Lig. trapezoideum (weißer Stern), Lig. conoideum (weiße Raute). b Der annähernd horizontale Faserverlauf mit lateralem Ausläufer des Lig. trapezoideum und die Nähe zum AC-Gelenk sind zu beachten. c Insertion der korakoklavikulären (CC)-Bänder an der Klavikula. Während das Lig. conoideum beinahe ausschließlich posterior an der Unterseite der Klavikula inseriert (hier in der Regel an einem kleinen Knochenhöcker), liegt die Enthesis des Lig. trapezoideum mittig unterhalb der Klavikula. d Blick von schräg vorne, e Blick von kranial und dorsal mit Einblick in das eröffnete AC-Gelenk Abb. 2 8 Ansatz und Verlauf der korakoklavikulären Bänder im Präparat und im MRT. Humanes Präparat nach Entkalkung (a, c) und 3-T-MRT-Bildgebung (T1w- high resolution (HR) turbo spin echo (TSE) sensitivity-encoded (SENSE), b, d) in koronarer Ansicht. Der flache Insertionswinkel des Lig. trapezoideum (Stern) am Korakoid und an der Klavikula sowie den spitzwinkligen Ursprung der Bänder am medialen Aspekt des Korakoids ist zu beachten bran und als korakoklavikuläre Faszie bezeichnet [40]. Der Abstand zwischen Processus coracoideus und Unterfläche der Klavikula beträgt in stehender Position bei hängendem Arm ca mm [3]. Bei Aufrichtung aus einer liegenden Position zur sitzenden und bis hin zu einer Abduktion des Arms von 90 verlängert sich der korakoklavikuläre Abstand bei gesunden Probanden um rund 6 mm [18]. Hierbei erfahren die Bänder eine Dehnung, die ohne Schädigung des Gewebes nur aufgrund der Kollagenbündelanordnung und in besonderem Maße der speziellen feingeweblichen Gliederung der Anheftungszonen möglich wird. In eigenen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass die Anheftungszonen der CC-Bänder eine ausgeprägt faserknorpelige Insertionen am Knochen aufweisen, welche u. a. durch das Vorkommen von Kollagen Typ II, Aggrecan und Link Protein gekennzeichnet sind [31].» Die faserknorpelige Enthesis stellt keine pathologische Veränderung dar Der hier beobachtete Aufbau der Enthesis ist charakteristisch für mechanisch stärker beanspruchte Band- oder Sehneninsertionen, insbesondere solche mit spitzwinkliger Einstrahlung der Bandfasern in den Knochen (. Abb. 2). Die faserknorpelige Enthesis ist dabei als Ausdruck der funktionellen Anpassung des Gewebes an lokal wirkende Druck- und Scherbeanspruchungen am Übergang vom Weich- zum Hartgewebe zu sehen [5, 6, 26] und stellt keineswegs eine pathologische Veränderung dar [27]. Die als footprint bezeichnete ebene Fläche, die regelhaft an mazerierten Knochen im Bereich bestimmter Sehnen- und Bandansätze erkennbar ist, wird durch die Schicht des mineralisierten Faserknorpels hervorgerufen. Häufig sind solche Anheftungszonen so stabil, dass die ansetzenden Bänder nicht in der Übergangszone von Hart- zu Weichgewebe abreißen, sondern mit einem darunterliegenden Knochenstück ausbrechen (z. B. laterale Klavikulafraktur Neer Typ V) oder weiter vom faserknorpeligen Ansatz entfernt einreißen. 2 Der Unfallchirurg

3 Zusammenfassung Abstract Unfallchirurg DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 S. Milz R. Putz F. Haasters B. Ockert Anatomie der akromiokorakoklavikulären Region. Funktionell-klinische Aspekte Zusammenfassung Hintergrund. Die laterale Klavikula und das Akromion treffen sich im Schultereckgelenk, welches ein wichtiges Bindeglied zwischen den Skelettelementen der oberen Extremität und dem Rumpfskelett darstellt. Ziel. Das Ziel des vorliegenden Reviews ist es, auf Basis der anatomischen Grundlagen die funktionellen Aspekte der Akromioklavikular(AC)-Gelenk-Instabilität und der lateralen Klavikulafraktur darzulegen. Klinik. Große Bedeutung kommt den akromio- und korakoklavikulären Bändern zu, da beide Bandsysteme stabilisierend auf das Schultereckgelenk wirken. Die komplexe Architektur der korakoklavikulären Bänder geht mit einer multidirektionalen Verspannung einher, die sich aus gegeneinander versetzten Insertionsstellen mit spitzwinkliger Einstrahlung der Bänder in die Anheftungsstellen ergibt. Verletzungen der lateralen Klavikula und des Schultereckgelenks führen häufig zu einer gestörten Integrität der korako- und akromioklavikulären Bänder. Dabei wurde bisher besonders die vertikale Dislokation der lateralen Klavikula beachtet, während Faktoren, welche zur Dislokation in andere Richtungen führen können, weniger Beachtung fanden. Deshalb werden im vorliegenden Review insbesondere auch die anatomischen Grundlagen für multidirektionale Dislokationen des AC-Gelenks bzw. der frakturierten lateralen Klavikula beleuchtet. Schlussfolgerung. Die gängigen klinischen Klassifikationen versuchen die verletzungsbedingten Instabilitäten dieser Region zu kategorisieren, um daraus Therapieempfehlungen für die Behandlung abzuleiten. Leider werden bei den meisten der gebräuchlichen Klassifizierungen dynamische und multidirektionale Instabilitäten nicht ausreichend erfasst, obwohl sie für die Wahl des aussichtsreichsten Therapieansatzes berücksichtigt werden sollten. Schlüsselwörter Akromioklavikular(AC)-Gelenk Klavikula Korakoklavikuläre Bänder Instabilität Funktionelle Anatomie Anatomy of the acromioclavicular and coracoclavicular region. Functional and clinical aspects Abstract Background. The acromioclavicular (AC) joint connects the acromion with the lateral end of the clavicle and constitutes an important load-transmitting element between the upper extremity and the skeleton of the trunk. Aim. This review discusses functional aspects that relate the AC and the coracoclavicular (CC) ligaments to AC joint instability and lateral clavicle fracture. Results. In terms of stability the AC and CC ligaments play a pivotal role for this region. Under normal conditions the restraint system is balanced and becomes unbalanced in cases of injury such as AC joint instability or lateral clavicular fractures. Skeletal injuries frequently affect the ligaments with their usually sharp-angled insertion sites, which alters the function of the restraint system. As a consequence these injuries lead to multidirectional dislocating forces acting on the scapula in relationship to the lateral end of the clavicle. Previously, special attention was given to the vertical dislocation of the lateral clavicle, whereas less attention was paid to other factors which could lead to dislocation in other directions. Therefore, in this review emphasis is placed on the anatomical principles of multidirectional dislocation of the AC joint the fractured lateral clavicle. Conclusion. Current clinical classification schemes fail to sufficiently include these multidirectional dislocating forces; however, they have to be considered when choosing the appropriate treatment modality. Thus, understanding the anatomical and functional context of the AC/CC region is essential for a sound management of AC joint injuries and fractures of the distal clavicle. Keywords Acromioclavicular joint Clavicle Coracoclavicular ligaments Instability Functional anatomy Der Raum zwischen den Bandzügen der CC-Bänder ist von gut vaskularisiertem Fettgewebe erfüllt (. Abb. 2), welches eine Formveränderung der Bänder bei unterschiedlichen Beanspruchungssituationen ermöglicht und eine Rolle bei der sogenannten extrinsischen Heilung spielen kann [31]. Unter extrinsischer Bandheilung wird der Einfluss von Blutversorgung und umgebenden Geweben verstanden [25, 39]. Bewegung und aktive Stabilisatoren Mithilfe der charakteristischen Anatomie dieser Bandzüge wird der Bewegungsumfang des AC-Gelenks möglich. Der Bewegungsumfang entspricht im Prinzip dem eines Kugelgelenkes mit 3 Freiheitsgraden, wobei auch Rotationsbewegungen mit moderater Verkippung möglich sind [33]. Solche Rotationsbewegungen kommen im Alltag häufig vor und wurden schon von verschiedenen Autoren beschrieben [23, 24, 37]. Während die skapulothorakale Aufwärtsrotation eine kombinierte Bewegung im Sternoklavikular- und Akromioklavikulargelenk involviert, erfordert eine skapulothorakale Verkippung nach posterior ausschließlich eine Gelenkbewegung im AC-Gelenk mit einer Rotation der Skapula relativ zur Klavikula zwischen 19 und 21 % der gesamten Skapulabewegung in Bezug auf den Thorax [23]. Die Beanspruchung der knöchernen Verbindung von Akromion und Klavikula erfolgt aufgrund der Summe der einwirkenden Muskelzüge im Normalfall vorwiegend auf Druck. Da die Gelenkflächen nicht völlig kongruent sind, findet man regelhaft einen teilweise inkompletten Discus articularis im AC-Gelenk, Der Unfallchirurg 3

4 der mit den prominenten Kapselbändern verwachsen ist und zur Lastverteilung über die faserknorpelige Gelenkfläche beiträgt [13]. Betrachtet man die wesentlichen Muskelgruppen, deren Kräfte in der AC-Region wirksam werden, lassen sich die Muskeln mit Ansatz am medialen Rand der Skapula (Mm. serratus anterior, rhomboidei, aber auch M. levator scapulae) oder der Spina scapulae (M. trapezius) von den Muskeln, welche am Processus coracoideus ansetzen unterscheiden. Am Processus coracoideus setzen sowohl Muskeln an, die ihren Ursprung am Thorax haben (M. pectoralis minor), als auch solche, die zum Oberarm ziehen (Mm. coracobrachialis, biceps brachii caput breve zum Unterarm). Damit entsteht selbst ohne Berücksichtigung der Muskeln, welche vom Rumpf zum Oberarm ziehen (Mm. pectoralis major, latissimus dorsi) ein Summenvektor, der die Klavikula und ihre beiden Gelenkflächen unter Kompression setzt. Verstärkt wird diese Wirkung, wenn die Kräfte, die zur Stabilisierung einer abduzierten oberen Extremität erforderlich sind, hinzukommen. M. trapezius und M. sternocleidomastoideus. Betrachtet man die einzelnen Anteile der großen, oft flächig bzw. linienförmig inserierenden Muskeln, fällt auf, dass beispielsweise der M. trapezius regelhaft nicht nur an der Skapula (Spina scapulae und Akromion), sondern auch an der lateralen Klavikula direkt ansetzt. Dieser 2 4 cm lange klavikuläre Ansatz erhält Muskelfasern, welche aus dem kräftigsten (d. h. dicksten) Teil des M. trapezius stammen [12]. Die größte Aktivierung dieses klavikulär ansetzenden Teils des Muskels erfolgt, wenn der Arm 90 abduziert ist [19]. Die Zugrichtung des klavikulären Anteils des M. trapezius ist dorsal und kranial.» Der M. trapezius setzt nicht nur an der Skapula, sonder auch an der lateralen Klavikula an Einen ähnlichen Vektor erzeugt der M. sternocleidomastoideus, der jedoch aufgrund des gelenknahen Ansatzes (d. h. des kurzen Hebelarms) nur ein geringeres Drehmoment entfaltet. M. trapezius und M. sternocleidomastoideus entstehen aus einer gemeinsamen Anlage (entsprechend werden auch beide durch den N. accessorius innerviert), welche sich im Bereich des seitlichen Halsdreiecks (Trigonum colli laterale) zurückbildet, sodass sich getrennte Muskeln bilden [32]. Unterbleibt diese Trennung ganz oder teilweise, kann im Extremfall eine durchgehende Muskelplatte entstehen. Damit kann je nach Individuum auch eine sehr unterschiedliche Ausprägung der an der lateralen Klavikula ansetzenden Anteile des M. trapezius erklärt werden. Interessant ist, dass andere Autoren eine Koaktivierung von M. sternocleidomastoideus und M. trapezius, z. B. bei Kieferschlussbewegungen beschreiben [15, 16]. Anatomische Varianten. Anatomische Varianten von überzähligen Muskelanteilen, welche medial der Fasern des M. trapezius an der Klavikula inserieren, werden auch unter dem Begriff des M. cleidocervicalis (auch M. levator claviculae) beschrieben [22, 42, 43]. Die Inzidenz der Variante wird mit bis zu 3 % der Bevölkerung angegeben. Die etwa fingerdicken Muskelzüge, welche den Plexus cervicalis durchqueren, verbinden die Klavikula mit einem Processus transversus der unteren Halswirbelsäule und bewirken ebenfalls einen Zugvektor nach dorsal und kranial. M. subclavius. Genau unter der Anheftungsstelle des M. trapezius setzen die gar nicht so schwachen Faserzüge des M. subclavius von unten kommend an der Klavikula an. Der M. subclavius wird bisher in Zusammenhang mit der Krafteinleitung auf die laterale Klavikula wenig beachtet, zum einen, weil er als Muskel mit schwacher Zugkraft eingestuft wird, zum anderen, weil er für den Chirurgen schwer einsehbar an der Klavikulaunterseite flächig mit dem Periost verbunden ist. Der M. subclavius steht in engstem Kontakt mit der V. subclavia, welche medial damit nur etwa 5 mm von der Klavikula entfernt verläuft, sich lateral aber schnell auf eine Distanz von etwa 2 cm entfernt [35]. Dennoch sollte auch dieser Muskel bei Betrachtung der Kräfte, welche auf die laterale Klavikula wirken, berücksichtigt werden. Innervation. Die ganze Region einschließlich der Schultergelenk- und AC- Gelenk-Kapsel, Bursa subacromialis und CC-Bändern erhält ihre Doppelinnervation aus Endästen des N. suprascapularis und des N. pectoralis lateralis mit den Spinalsegmenten C5 7 [2]. Funktionelle Aspekte der AC-Gelenk-Instabilität und der lateralen Klavikulafraktur AC-Instabilität und Rockwood-Klassifikation Vor dem Hintergrund der oben genannten anatomischen Zusammenhänge scheint eine genaue Betrachtung der AC-Instabilität interessant. Als anerkanntes Modell zur Einteilung der AC-Instabilität gilt die Rockwood-Klassifikation [36]. Es sei an dieser Stelle angemerkt, dass die Einteilung nach Rockwood als radiologische Klassifikation angelegt wurde, um dem behandelnden Arzt in Zusammenschau mit den klinischen Befunden die Therapieentscheidung zu erleichtern. Als Grundlage der Rockwood-Klassifikation dient die Annahme, dass die Verletzungsschwere durch eine stufenabhängige Verletzung der stabilisierenden Strukturen zunimmt.» Die Rockwood-Klassifikation ist für die Einteilung der AC-Instabilität anerkannt Typeinteilung Typ I beschreibt eine Dehnung der AC- Bänder ohne radiologische Abnormität. Typ II kennzeichnet sich durch eine komplette Ruptur der AC-Kapsel bei lediglich gedehnten CC-Bändern und führt zu einer allenfalls 50 % Dislokation der lateralen Klavikula nach kranial bzw. einer Kaudalisierung der Skapula im Verhältnis zur lateralen Klavikula. Bei Typ-III-Verletzungen geht man von einer vollständigen Ruptur der AC- und CC-Bänder aus, wodurch die obere Extremität in Adduktion mitsamt des Akromions herunterhängt. Dadurch erscheint die Klavikula hoch zu stehen, die bei Typ-III-Verletzungen charakteristischerweise ca. eine Gelenkbreite beträgt. Nach den Arbeiten von Fukuda et al. [14] wird im Allgemeinen angenommen, 4 Der Unfallchirurg

5 dass die CC-Bänder die primären Stabilisatoren der vertikalen Stabilität sind, während die AC-Bänder als primärer Stabilisator gegen die posteriore und die posteroaxiale Dislokation der Klavikula gelten. Bei Durchtrennung der AC-Gelenk- Kapsel wirken die CC-Bänder aber auch als horizontale Stabilisatoren der Klavikula, wobei eine Verlagerung nach anterior beide Bänder beansprucht, während bei Verlagerung nach posterior v. a. das Lig. trapezoideum beansprucht wird [10]. Es konnte gezeigt werden, dass das Lig. conoideum unter den CC-Bändern den größten Anteil zur horizontalen und vertikalen Stabilität beiträgt, hingegen die AC-Gelenk-Kapsel im kleineren Ausmaß stabilisierend wirkt [14]. Debski et al. [10] führten die Bedeutung der AC-Kapsel bei AC-Gelenk-Verletzungen weiter aus und kamen zu dem Ergebnis, dass die intakten CC-Bänder nicht die stabilisierende Funktion der AC-Kapsel in anteroposteriorer Richtung kompensieren können. Diese Beobachtungen können bei Verletzungen vom Typ Rockwood II relevant werden [14]. Neuere Empfehlungen zielen dahin, die AC-Sprengung vom Typ Rockwood III in einen stabilen (IIIa) und einen instabilen (IIIb) Subtyp zu klassifizieren [4]. Dies scheint vor dem Hintergrund einleuchtend, dass auch beim hochaktiven sportlichen Patienten nicht alle Verletzungen des Typs III zu längerfristigen klinischen Beschwerden führen. Welche strukturelle Schädigung diese beiden Subtypen unterscheidet, ist noch nicht vollständig geklärt, eine eindeutige Zuordnung zwischen stabilem und instabilem Typ III und die Unterscheidung zum Typ IV ist für die Indikationsstellung einer operativen Stabilisierung und die Wahl des geeignetsten Verfahrens jedoch essenziell. Beim Typ IV tritt zusätzlich zur kompletten Bandruptur eine Verletzung der deltoidalen Faszie ein, wodurch die Klavikula eine Dislokation nach dorsal erfährt. Im Umkehrschluss scheint es nachvollziehbar, dass bei dieser Verletzung auch eine höhergradige Innenrotation der Skapula die Dislokation verstärkt. Typ V kennzeichnet einen Abriss der deltoideotrapezoidalen Faszie, was zu einer verstärkten Kaudalisierung der Skapula führt. Eine Luxation der Klavikula unter das Korakoid ist als Typ VI beschrieben, ist aber in der klinischen Praxis weitgehend inapparent. In der Klassifikation nach Rockwood nicht inbegriffen sind dynamische Formen der Instabilität und multidirektionale Instabilitäten. Klavikulafraktur Abb. 3 9 Dislokation und einwirkende Muskelkräfte bei lateraler Klavikulafraktur. Zu den einwirkenden Kräften bei lateraler Klavikulafraktur zählen a Gewicht des Arms, b Muskelzug der Mm. pectoralis major, pectoralis minor, latissimus dorsi, c Rotation der Skapula und d Zug des M. trapezius. Prinzip nach Neer [43] Die funktionellen Aspekte der AC-Instabilität lassen sich in einigen Punkten auf die laterale Klavikulafraktur übertragen. Bei der lateralen Klavikulafraktur muss nämlich mit ähnlichen dislozierenden Kraftvektoren gerechnet werden [1, 9, 28]. Auch wenn die passiven Stabilisatoren bei der lateralen Klavikulafraktur in anderer Form geschädigt sind, ist es die Summe der einwirkenden Muskelzüge, die eine primäre Dislokation bzw. eine Instabilität der Fraktur nach sich ziehen. In bemerkenswert präziser Form hat Neer [29] die dislozierenden Kräfte bei der lateralen Klavikulafraktur beschrieben, wobei die CC-Bänder eine entscheidende Rolle einnehmen, indem sie diesen Kräften entgegenstehen. Das Gewicht des Arms, die Kräfte der Mm. latissimus dorsi und pectoralis major führen zu einer Rotation nach ventral und einer Kaudalisierung der Skapula mitsamt dem lateralen Fragment. Aus dem Zug des M. trapezius resultieren eine Kranialisierung und Dislokation des medialen Fragments nach posterior (Typ Neer IIb,. Abb. 3). Sind hingegen die korakoklavikulären Bänder vollständig intakt, ist die Dislokation in der Regel gering (z. B. Fraktur Neer Typ I). Fazit für die Praxis 55Verletzungen des AC-Gelenks und der lateralen Klavikula liegen nicht nur räumlich eng beieinander, die passiven und aktiven Stabilisatoren können bei beiden Verletzungsformen in ähnlicher Weise betroffen sein. Darum ist ein anatomisches Verständnis dieser Region für die korrekte Behandlung beider Verletzungen essenziell. 55Die Architektur der CC-Bänder ist komplex. Die Bänder charakterisiert eine multidirektionale Verspannung; ihr Insertionswinkel ist spitz, sie weisen spezialisierte faserknorpelige Anheftungszonen auf. 55Bei der instabilen Verletzung führt die auf die Region wirkende Muskelgruppe in ähnlicher Weise am AC-Gelenk wie an der lateralen Klavikula zu einer Rotation der Skapula nach ventral und medial sowie zu einer Kaudalisierung des lateralen Aspekts. 55Die gängigen Klassifikationen versuchen in eindrücklicher Weise die Instabilitäten dieser Region zu veranschaulichen und daraus Konsequen- Der Unfallchirurg 5

6 zen für die Behandlung abzuleiten. Dynamische Instabilitäten und multidirektionale Instabilitäten werden dabei nicht berücksichtigt. 55Das Ziel einer Wiederherstellung der funktionellen Stabilität erscheint aufgrund der komplexen anatomischen Zusammenhänge dieser Region schwierig; z. B. kann eine primäre Fixierung einer akuten AC-Instabilität mit 2 Flaschenzugsystemen aus anatomischer Sicht nur eingeschränkt die tatsächlichen Eigenschaften dieser Strukturen imitieren und sollte daher auch nicht als anatomisch bezeichnet werden. 55Möglicherweise könnten nichtkollineare Fixierungen oder eine 3-Tunnel-Bohrung dem anatomischen Verlauf der CC-Bänder funktionell besser entsprechen. Hierzu sind weiterführende anatomische und biomechanische Arbeiten erforderlich, um der Behandlung dieser Verletzungen und der betroffenen Patienten besser gerecht zu werden. Korrespondenzadresse Prof. Dr. S. Milz Anatomische Anstalt der Ludwig-Maximilians- Universität (LMU) Pettenkoferstr München stefan.milz@med. uni-muenchen.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Milz, R. Putz, F. Haasters, B. Ockert geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Allman FL Jr (1967) Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am 49: Aszmann OC, Dellon AL, Birely BT et al (1996) Innervation of the human shoulder joint and its implications for surgery. Clin Orthop Relat Res 330: Bearden JM, Hughston JC, Whatley GS (1973) Acromioclavicular dislocation: method of treatment. J Sports Med 1: Beitzel K, Mazzocca AD, Bak K et al (2014) ISAKOS upper extremity committee consensus statement on the need for diversification of the Rockwood classification for acromioclavicular joint injuries. 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