Ellenbogen Bildgebung des Traumas

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1 20. Klinisch-Radiologisches Symposium Stuttgart-Tübingen 25. Oktober 2014 T Ellenbogen Bildgebung des Traumas Armin Seifarth

2 Das Ellenbogengelenk Primäre Stabilisatoren Sekundäre Stabilisatoren Dynamische Stabilisatoren Schaeffeler C et al.: Traumatic instability of the elbow - anatomy, pathomechanisms and presentation on imaging. Eur Radiol 2013; 23:

3 Bildgebung des Traumas Frakturen des distalen Humerus Frakturen des Radiusköpfchens Verletzungen mit Luxationen / Instabilität des Ellbogens

4 Frakturen des distalen Humerus häufige Verletzung bei Kindern insbesondere suprakondyläre Frakturen selten bei Erwachsenen (mit höherer Inzidenz und vor allem komplizierten Frakturen bei Osteoporose) Charissoux J-L et al. Epidemiology of distal humerus fractures in the elderly. Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99: Schünke et al.: Prometheus - Lernatlas der Anatomie

5 Frakturen des distalen Humerus Einteilung suprakondylär epikondylär transkondylär interkondylär kondylär Frakturen der Gelenkflächen Trochlea / Kapitulum modifiziert nach: Schünke et al.: Prometheus - Lernatlas der Anatomie

6 Frakturen des distalen Humerus Einteilung AO-Klassifikation Bohndorf et al.: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke

7 Frakturen des distalen Humerus Einteilung AO-Klassifikation

8 Frakturen des distalen Humerus Einteilung der kondylären Frakturen nach Milch Grad I - stabil Grad II - instabil modifiziert nach: Resnick D. et al.: Internal Derangments of Joints Schünke et al.: Prometheus - Lernatlas der Anatomie

9 Frakturen des distalen Humerus RockwoodGreensFracturesinAdults/sid html Buchholz R. et al.: Rockwood & Green s Fractures in Adults

10 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung: Röntgen meist initiale Bildgebung

11 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung: Röntgen meist initiale Bildgebung aber Probleme bei komplexen Frakturen

12 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung: Röntgen meist initiale Bildgebung röntgenologisch bleiben manche Frakturen okkult 4 Wochen später

13 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung: Computertomographie zur exakteren Beurteilung des Verletzungsmuster

14 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung:

15 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung:

16 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung: Computertomographie zur exakteren Beurteilung des Verletzungsmuster bessere OP-Planung Detektion röntgenologisch okkulter Frakturen

17 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung - CT: Computertomographie

18 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung:

19 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung: Computertomographie die ergänzende Erstellung 3-dimensionaler Bilddatensätze verbessert die Sensitivität und Interobserver-Reliabilität bzgl. der genauen Fraktur-Charakteristik ohne Änderung der Frakturklassifikation Brouwer KM et al. Diagnostic accuracy of 2- and 3-dimensional imaging and modeling of distal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21:

20 Frakturen des distalen Humerus Bildgebung: Computertomographie

21 Frakturen des Radiusköpfchens meist durch indirektes Trauma 30% der Ellenbogenfrakturen betreffen das Radiusköpfchen häufigste Unterarmfraktur in 90% isolierte, stabile Radiusköpfchenfrakturen Duckworth AD, McQueen MM, Ring D. Fractures of the radial head. Bone Joint J 2013; 95-B:

22 Frakturen des Radiusköpfchens Sheehan SE et al. Traumatic elbow injuries: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics 2013; 33:

23 Frakturen des Radiusköpfchens Einteilung nach Mason stabile Fraktur vs. instabile Fraktur Typ 1 Typ 2 Typ 3 Bohndorf et al.: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke

24 Frakturen des Radiusköpfchens Bildgebung: Röntgen meist initale Bildgebung keine signifikante Verbesserung der Sensitivität durch die CT CT ermöglicht genauere Frakturklassifikation Cho HH, et al.: Diagnostic Value of Multidetector Computed Tomography in Radial Head or Neck Fractures; J Korean Soc Radiol; 2012 Dec 67(6):

25 Frakturen des Radiusköpfchens Bildgebung: Röntgen meist initale Bildgebung

26 Frakturen des Radiusköpfchens Bildgebung: Röntgen meist initale Bildgebung keine signifikante Verbesserung der Sensitivität durch die CT CT ermöglicht genauere Frakturklassifikation

27 Frakturen des Radiusköpfchens Bildgebung: Röntgen meist initale Bildgebung keine signifikante Verbesserung der Sensitivität durch die CT CT ermöglicht genauere Frakturklassifikation 3D-Datensätze diagnostischen Vorteil gegenüber 2D-Bilddaten Cho HH et al.: Diagnostic Value of Multidetector Computed Tomography in Radial Head or Neck Fractures; J Korean Soc Radiol; 2012 Dec 67(6): Guitton TG et al. Diagnostic accuracy of two-dimensional and three-dimensional imaging and modeling of radial head fractures. J Hand Microsurg 2014; 6: 13 17

28 Frakturen des Radiusköpfchens Bildgebung:

29 Frakturen des Radiusköpfchens Bildgebung:

30 Frakturen des Radiusköpfchens Begleitverletzungen Rineer et al.: Auswertung von 296 Radiusköpfchenfrakturen: keine Begleitfrakturen oder Luxationen bei Mason I Fraktur Ulnafraktur oder Luxation in allen Fällen mit Mason III Fraktur Rineer et al.: Radial head fractures: loss of cortical contact is associated with concomitant fracture or dislocation. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19: 21 25

31 Frakturen des Radiusköpfchens Begleitverletzungen bei Mason II Frakturen ist der vollständige Kontaktverlust der Kortikalis von mindestens einem Fragment ein Hinweis für ein komplexes Verletzungsmuster Rineer et al.: Radial head fractures: loss of cortical contact is associated with concomitant fracture or dislocation. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19: 21 25

32 Frakturen des Radiusköpfchens Begleitverletzungen Itamura et al.: bei Mason II und III Frakturen - in 54% der Fälle begleitende Verletzung des MCL - in 81% der Fälle Verletzung des LUCL - in 50% der Fälle beide Bandstrukturen verletzt - in 29% osteochondrale Läsion des Kapitullums Itamura J. et al. Radial head fractures: MRI evaluation of associated injuries. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14:

33 Verletzungen mit Instabilität Valgus-Instabilität posterolaterale Rotationsinstabilität posteromediale Rotationsinstabilität

34 Verletzungen mit Instabilität Bildgebung MRT / MRT-Arthrographie native MRT: - cor T1 - triplanare PD FS (cor 2,5mm SD / tra & sag 3mm SD)

35 Verletzungen mit Instabilität Bildgebung MRT / MRT-Arthrographie native MRT: - beste Darstellung der Ligamente bei schräg koronarer Bildgebung (Kippung 20 ) bzw. zum Humerusschaft koronarer Ebene mit flektiertem Gelenk Cotten A et al. Collateral ligaments of the elbow: conventional MR imaging and MR arthrography with coronal oblique plane and elbow flexion. Radiology 1997; 204:

36 Verletzungen mit Instabilität Verletzung des medialen Bandapparates amcl Hauptstabilisator gegen Valgusbelastung (ca. 54%) mit freundlicher Genehmigung von W. Fischer: MR-Atlas.com cor PD FS

37 Verletzungen mit Instabilität akute Verletzung des medialen Bandapparates akute Verletzungen meist am proximalen Ansatz Einteilung in Grad I - III akute gelenkseitige Partialruptur am ulnaren Ansatz zur Differenzierung akut vs. chronisch auf begleitendes Ödem achten

38 Verletzungen mit Instabilität akute Verletzung des medialen Bandapparates cor PD FS sag PD FS

39 Verletzungen mit Instabilität akute Verletzung des medialen Bandapparates cor PD FS

40 Verletzungen mit Instabilität chronische Verletzung des medialen Bandapparates repetitiver Stress (meist bei Wurfsportarten) Avulsion des amcl am ulnaren Ansatz T-Zeichen Beltran L. et al.: Imaging of Sports Ligamentous Injuries of the Elbow. Semin Musculoskelet Radiol 2013; 17: mit freundlicher Genehmigung von W. Fischer: MR-Atlas.com

41 Verletzungen mit Instabilität chronische Verletzung des medialen Bandapparates repetitiver Stress (meist bei Wurfsportarten) Avulsion des amcl am ulnaren Ansatz T-Zeichen Epicondylitis medialis mit freundlicher Genehmigung von W. Fischer: MR-Atlas.com

42 Verletzungen mit Instabilität chronische Verletzung des medialen Bandapparates repetitiver Stress (meist bei Wurfsportarten) Avulsion des amcl am ulnaren Ansatz T-Zeichen als Normvariante ist die Insertion jedoch bis 3mm distal des Gelenkniveaus möglich (in 30-50%) bei älteren Personen T-Zeichen ohne klinische Beschwerden Beltran L. et al.:. Imaging of Sports Ligamentous Injuries of the Elbow. Semin Musculoskelet Radiol 2013; 17: Resnick D. et al.: Internal Derangements of Joints Weber MFV de L et al. Coronoid process of the ulna: paleopathologic and anatomic study with imaging correlation. Emphasis on the anteromedial facet. Skeletal Radiol 2008; 38: mit freundlicher Genehmigung von W. Fischer: MR-Atlas.com

43 Verletzungen mit Instabilität posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) LUCL Hauptstabilisator gegen posterolaterale Rotationsinstabilität 2584 Eur Radiol (2013) 23: Schaeffeler C et al.: Traumatic instability of the elbow - Fig. 3 Anatomy of the lateral collateral ligament complex. a Illustration of the lateral collateral ligament complex. The radial supinator crest of the ulna. b Posterior view of the lateral ulnar anatomy, pathomechanisms and presentation on imaging. Eur Radiol collateral 2013; 23: collateral ligament (red), which forms a sling for the radial head. ligament (green) shows a fan-shaped appearance and blends with the c Coronal intermediate-weighted MR image with 20 flexed elbow fibres of the annular ligament (grey). The lateral ulnar collateral ligament (red) runs from the lateral epicondyle behind the radius to the to the radial showing normal course of the LUCL (arrowheads) running posterior head mit freundlicher Genehmigung von W. Fischer: in adults MR-Atlas.com [19]. The RCL is a fan-shaped structure originating proximally from the anteroinferior aspect of the lateral cor PD FS appearance in about 90 % of the cases, particularly in young healthy volunteers [22]. Just beneath the fibres of the proximal

44 Verletzungen mit Instabilität posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) LUCL Hauptstabilisator gegen posterolaterale Rotationsinstabilität Sheehan SE et al. Traumatic elbow injuries: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics 2013; 33:

45 Verletzungen mit Instabilität posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) LUCL Hauptstabilisator gegen posterolaterale Rotationsinstabilität gemeinsamer Extensorenursprung sekundärer Stabilisator (v.a. bei Pronation)

46 Verletzungen mit Instabilität posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) LUCL Hauptstabilisator gegen posterolaterale Rotationsinstabilität gemeinsamer Extensorenursprung sekundärer Stabilisator (v.a. bei Pronation) Lig. anulare ebenfalls geringer Stabilisator radiales Kollateralband stabilisiert gegen Varusbelastung

47 Verletzungen mit Instabilität posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) LUCL Hauptstabilisator gegen posterolaterale Rotationsinstabilität gemeinsamer Extensorenursprung sekundärer Stabilisator (v.a. bei Pronation) Lig. anulare ebenfalls geringer Stabilisator radiales Kollateralband stabilisiert gegen Varusbelastung Proc. coronoideus Humeroradioalgelenk

48 Verletzungen mit Instabilität posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) = traumatische Instabilität

49 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität Ellenbogen - (Sub-)Luxation häufigste Ursache der PLRI

50 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität Ellenbogen - (Sub-)Luxation häufigste Ursache der PLRI Drop-Sign

51 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität Ellenbogen - (Sub-)Luxation häufigste Ursache der PLRI Drop-Sign humeroulnare Distanz > 3mm Zeichen der Instabilität nach stattgehabter Luxation Coonrad RW et al.: The drop sign, a radiographic warning sign of elbow instability. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14:

52 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - Einteilung akut / chronisch / rezidivierend einfache Instabilität - ohne begleitende Fraktur komplexe Instabilität - mit begleitenden Fraktur(en)

53 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - einfach Ellenbogen - (Sub-)Luxation häufigste Ursache der PLRI Sheehan SE et al. Traumatic elbow injuries: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics 2013; 33:

54 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - einfach Circle of Horii 1. Ruptur des LUCL mit Subluxation (± Läsion RCL, posteriore Kapsel) 2. Ruptur der anterioren Kapsel (Humerus reitet auf dem Proc. coronoideus) 3. posteriore Luxation 3a: ohne Läsion amcl 3b: Ruptur des MCL 3c: Ruptur der Flexoren, Extensoren, Pronator Varus- und Valgusinstabilität O Driscoll SW et al.: Elbow subluxation and dislocation: A spectrum of instability. Clin Orthop 1992;280: )

55 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - einfach Beispiel 1 cor PD FS tra PD FS cor PD FS

56 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - einfach Beispiel 2 cor PD FS cor PD FS tra PD FS

57 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - einfach Beispiel 3 cor PD FS cor PD FS

58 Verletzungen mit Instabilität Epicondylitis lateralis cor PD FS cor T1 KM FS

59 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - komplex Sheehan SE et al. Traumatic elbow injuries: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics 2013; 33:

60 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - komplex bei posteriorer Ellenbogenluxation Fraktur des Radiusköpfchens in 10-15% Fraktur des Proc. coronoideus in ebenfalls 10-15% Ring D, Jupiter JB; Fracture-dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Am; 1998; 80:

61 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - komplex sag PD FS tra PD FS cor PD FS

62 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - komplex Fraktur des Proc. coronoideus - Klassifikation nach Regan & Morrey sag PD FS Bohndorf et al.: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke

63 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - komplex Fraktur des Proc. coronoideus - Klassifikation nach Regan & Morrey sag PD FS Bohndorf et al.: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke

64 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - komplex Fraktur des Proc. coronoideus - Klassifikation nach Regan & Morrey Instabilität des Gelenks bei Verlust von > 50% vor allem bei kombinierter Ruptur des amcl Bohndorf et al.: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke

65 Verletzungen mit Instabilität traumatische Instabilität - komplex Fraktur des Proc. coronoideus - Klassifikation nach O Driscoll 1. Fraktur der Spitze 2. anteromediale Facette 3. Basis des Proc. coronideus modifiziert nach: Buchholz R. et al.: Rockwood & Green s Fractures in Adults

66 Frakturen des Olekranon Sheehan SE et al. Traumatic elbow injuries: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics 2013; 33:

67 Frakturen des Olekranon keine allgemein anerkannte Klassifikation Prognose abhängig vom Ausmaß der Fragmentdislokation Pseudoarthrose in 5%

68 zu guter Letzt bei Frakturen im Ellenbogengelenk sollte der gesamte Unterarm mit untersucht werden Monteggia-Verletzung

69 zu guter Letzt auf die Radius-Längs-Achse achten - diese sollte immer das Kapitulum schneiden Rosas H. et al.: Imaging Acute Trauma of the Elbow. Semin Musculoskelet Radiol 2010; 14:

70 zu guter Letzt auf die Radius-Längs-Achse achten - diese sollte immer das Kapitulum schneiden

71 zu guter Letzt auf die Radius-Längs-Achse achten - diese sollte immer das Kapitulum schneiden sag PD FS

72 zu guter Letzt bei Frakturen im Ellenbogengelenk sollte der gesamte Unterarm mit untersucht werden Essex-Lopresti Verletzung 12 Monate später