Ellbogenluxationen. eingereicht von. Katharina Kumpitsch Mat.Nr.: zur Erlangung des akademischen Grades

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1 DIPLOMARBEIT Ellbogenluxationen Diagnostik, Therapie und Versorgungsstrategien eingereicht von Katharina Kumpitsch Mat.Nr.: zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Unfallchirurgie des LKH Graz unter der Anleitung von Priv.-Doz. Dr. Boldin Christian Zweitbetreuerin A.o. Prof. Dr. Wildburger Renate Graz, im September2009 Katharina Kumpitsch

2 INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS... 2 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG... 5 GLEICHHEITSGRUNDSATZ... 6 VORWORT... 7 DANKSAGUNGEN... 8 ZUSAMMENFASSUNG... 9 ABSTRACT ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ANATOMIE ARTICULATIO CUBITI ARTICULATIO HUMEROULNARIS ARTICULATIO HUMERORADIALIS ARTICULATIO RADIOULNARIS PROXIMALIS GELENKSKAPSEL BÄNDER SYNDESMOSIS RADIOULNARIS MUSKULATUR NERVENVERSORGUNG GEFÄßVERSORGUNG MECHANIK BEWEGUNGSUMFANG STABILITÄT PROBLEMSTELLUNG EPIDEMIOLOGIE DER ELLBOGENLUXATION KLASSIFIKATION PATHOMECHANISMUS LUXATIONSURSACHEN MATERIAL UND METHODEN

3 INHALTSVERZEICHNIS 4 DIAGNOSTIK RADIOLOGISCHE DIAGNOSTIK GESCHLOSSENE REPOSITION STABILITÄTSPRÜFUNG THERAPIE OFFENE REKONSTRUKTION OPERATIONSINDIKATIONEN BEGLEITVERLETZUNGEN BANDVERLETZUNGEN PROCESSUS CORONOIDEUS FRAKTUREN TERRIBLE TRIAD CHRONISCHE INSTABILITÄTEN DIAGNOSTIK UND THERAPIE KOMPLIKATIONEN OBJEKTIVE BEURTEILUNG VON THERAPIEERGEBNISSEN MORREY-SCORE DASH-SCORE MEPI DISKUSSION EINFACHE ELLBOGENLUXATIONEN ERGEBNISSE REIN KONSERVATIVER BEHANDLUNG ERGEBNISSE KONSERVATIVER VS. OPERATIVER BEHANDLUNG ERGEBNISSE IMMOBILISATION VS. FRÜHFUNKTIONELLE MOBILISATION ERGEBNISSE VON ELLBOGENLUXATIONEN MIT BANDVERLETZUNGEN KOMPLEXE ELLBOGENLUXATIONEN ERGEBNISSE VON LUXATIONEN MIT RADIUSKÖPFCHENFRAKTUREN ERGEBNISSE BEI LUXATIONEN MIT FRAKTUR DES PROC. CORONOIDEUS ERGEBNISSE BEI LUXATIONEN MIT TERRIBLE TRIAD CONCLUSIO

4 INHALTSVERZEICHNIS 10 VERSORGUNGSSTRATEGIEN ERSTVERSORGUNG VON ELLBOGENLUXATIONEN VERSORGUNGSSTRATEGIEN DER EINFACHEN LUXATION VERSORGUNGSSTRATEGIEN DER KOMPLEXEN ELLBOGENLUXATION LITERATURVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS TABELLENVERZEICHNIS LEBENSLAUF

5 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Katharina Kumpitsch 5

6 GLEICHHEITSGRUNDSATZ GLEICHHEITSGRUNDSATZ Um nicht den Lesefluss durch eine ständige Nennung beider Geschlechter zu stören, wird entweder eine geschlechtsneutrale Formulierung verwendet, oder es wird nur eines der beiden Geschlechter angegeben. Im letzteren Fall sind selbstverständlich beide Geschlechter gemeint. 6

7 VORWORT VORWORT Seit Beginn meins Studiums bin ich von der Unfallchirurgie und ihren Möglichkeiten sehr fasziniert. Ich habe versucht, möglichst viel meiner Ausbildungszeit an Unfallchirurgischen Kliniken zu verbringen, um mir auf diesem Weg schon während meines Studiums möglichst viel Fachwissen anzueignen. Aufgrund meiner jahrelangen Judo-Aktivitäten war es mir leider auch möglich, einige Verletzungen am eigenen Leib zu erfahren. So zog ich mir im Jahr 2007 während eines Judo-Wettkampfes eine klassische Ellbogenluxation zu. Klassisch deshalb, weil nahezu jedes Klischee erfüllte wurde: Patient Mitte 20, Sturz auf den gestreckten Arm bei sportlicher Betätigung und nicht-dominante Extremität betroffen. Ich wurde im Heimatkrankenhaus ausgezeichnet versorgt und die Beweglichkeit meines Ellbogens blieb uneingeschränkt erhalten. Diese Verletzung schließlich weckte mein Interesse für Ellbogenluxationen und deren Behandlungsmöglichkeiten. Nachdem es für mich immer klar war, meine Abschlussarbeit an einer Unfallchirurgischen Klinik schreiben zu wollen, entschloss ich mich, dieses interessante Thema aufzugreifen, um mein Wissen darüber zu vertiefen. Ich habe versucht, einen Überblick über das Thema Ellbogenluxationen zu schaffen und Versorgungsstrategien auf Basis bereits veröffentlichter Literatur zu erstellen. Die Recherche gestaltete sich als überaus interessant und lehrreich und ich hoffe es ist mir gelungen, dieses Thema auch den Lesern dieser Arbeit näherzubringen. 7

8 DANKSAGUNGEN DANKSAGUNGEN Ich bedanke mich auf diesem Weg bei meinen Eltern und meiner Familie, die mich mein ganzes Studium hindurch unterstützt hat und mir immer mit Rat und Tat zur Seite steht. Ein besonderer Dank gilt meinem Freund, der meine Lernphasen immer mit Geduld ertragen hat. Danke allen, die sich als Lernobjekte zur Verfügung gestellt haben. Danke auch an meine Freunde, die wenn nötig immer da waren, aber auch stressige Zeiten akzeptiert haben. Des Weiteren bedanke ich mich bei OA. Dr. Christian Boldin für die Bereitstellung des Themas und die Unterstützung während der Praktika und Famulaturen. Ganz besonders aber möchte ich mich für die ausgezeichnete Behandlung während meiner Verletzungszeit bedanken. 8

9 ZUSAMMENFASSUNG ZUSAMMENFASSUNG Problemstellung: Ellbogenluxationen sind nach der Schulterluxation die zweithäufigsten Luxationen des Erwachsenen und die häufigsten aller Ellbogenverletzungen. Sie treten häufig beim sportlich aktiven jungen Menschen auf. Der Unfallhergang ist meist ein Sturz auf den gestreckten Arm. Material und Methoden: Die vorliegende ausgiebige Literaturrecherche beschäftigt sich mit der Diagnostik und Therapie von einfachen und komplexen Ellbogenluxationen. Es wurde versucht, anhand von Studien und Zeitschriftenartikeln einen möglichst genauen Überblick über die jeweiligen Verletzungen zu schaffen, sowie einheitliche Behandlungsrichtlinien zu erstellen. Zur Wissensgewinnung wurden elektronische Datenbanken wie PubMED, Medline und Cochrane Library herangezogen. Des Weiteren wurde der Online-Bibliothekskatalog der medizinischen Universität Graz sowie deren Fernleihesystem und die Elektronische Zeitschriftendatenbank zur Recherche genutzt. Ziel: Ziel ist es, die Diagnostik und Therapie durch einheitliche Richtlinien zu vereinfachen und den Kollegen und Kolleginnen einen Leitfaden zur Behandlung dieser häufigen Verletzung anzubieten. Ergebnisse: Anhand der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass einfache und komplexe Ellbogenluxationen einer unterschiedlichen Diagnostik und Therapie bedürfen. Um ein bestmögliches Behandlungsergebnis zu gewährleisten, ist die genaue Klassifikation und Stabilitätsprüfung der akuten Ellbogenluxation unerlässlich. Standardisierte diagnostische Algorithmen können helfen, Fehleinschätzungen des Verletzungsausmaßes zu vermeiden. 9

10 ABSTRACT ABSTRACT Background: After the shoulder, the elbow joint is most frequently afflicted by dislocations. Elbow dislocations are the most common of all elbow injuries among adults. They mostly occur among athletic-oriented young people. The main reason for dislocation is a fall on the outstretched arm. Methods: The present research is dealing with the current diagnostic and therapy concepts of simple and complex elbow dislocations. For that purpose an extensive online research took place. Furthermore online libraries and e-journals where reviewed (PubMED, Medline, Cochrane Library, library of the medical university Graz) Objective: The two objectives of this diploma thesis are first, to simplify diagnosis and therapy through standardized guidelines and second, to provide a guide for the treatment of these injuries. Conclusion: It could be shown that simple and complex elbow dislocations request different ways of treatment and diagnostics. In order to guarantee the best possible results in the treatment, an exact classification and inspection of stability is essential. Standardized diagnostic algorithms can help to avoid a misinterpretation in the severity of an injury. 10

11 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS A. Arteria Aa. Abb. ausw. bspw. bzw. ca. cm CT DASH einw. et al. k.a. körperw. LCL Lig. Ligg. LUCL Arteriae Abbildung auswärts beispielsweise beziehungsweise circa Zentimeter Computertomographie Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand einwärts et alii keine Angabe körperwärts Lateral collateral ligament Ligamentum Ligamenta Lateral ulnar collateral ligament m. musculi M. Musculus Mm. Musculi 11

12 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS Min. min. Max. MCL MR n Minimum Minuten Maximum Medial collateral ligament Magnetresonanztomographie Anzahl N. Nervus Nn. Nr. ORIF Plex. PLRI Prof. Nervi Nummer Open reduction internal fixation Plexus Posteriolaterale Rotationsinstabilität Professor R. Ramus s.a. seitw. siehe auch Seitwärts V. Vena Vv. vorw. Tab. z.b. z.t. Venae vorwärts Tabelle zum Beispiel zum Teil 12

13 ANATOMIE ANATOMIE 1 Articulatio cubiti Die Articulatio cubiti ist eine Articulatio composita, ein zusammengesetztes Gelenk, mit gemeinsamer Gelenkskapsel. Sie ist ein Drehscharniergelenk (Trochoginglymus) und besteht aus 3 Anteilen, der Articulatio humeroulnaris, der Articulatio humeroradialis sowie der Articulatio radioulnaris proximalis. Das Ellenbogengelenk weist eine Rotationsachse auf. (Waldeyer, 2003) 1.1 Articulatio humeroulnaris Die beteiligten Gelenkskörper sind Trochlea humeri sowie Incisura trochlearis ulnae. Die Trochlea humeri ist ein Doppelkegel, wobei der mediale (ulnare) Kegel länger ist als der laterale (radiale). Die Führungsrinne ist nicht exakt kreisförmig sondern entspricht eher einem Schraubengewinde. Aus diesem Grund erfolgt bei der Extension und Flexion eine Medial- bzw. Lateralverschiebung der Unterarmknochen. Die Trochlea wird durch den Sulcus capitulotrochlearis vom Capitulum humeri abgegrenzt. Die zangenförmige Incisura trochlearis ulnae weist eine Führungsleiste auf, die in die Führungsrinne der Trochlea eingreift. Sie läuft nach vorne in den Processus coronoideus, nach hinten in das Olecranon aus. Das Ellbogengelenk erhält dadurch eine starke Knochenführung. Bei gestrecktem Arm besteht eine physiologische Cubita valga. Die Bewegung der Articulatio humeroulnaris erfolgt um die Querachse der Trochlea und verläuft knapp unterhalb der Epikondylen. Es handelt sich somit um ein Scharniergelenk, bei dem die Momentachsen um die Mittellinie schwanken. (Waldeyer, 2003) 13

14 ANATOMIE 1.2 Articulatio humeroradialis Das Capitulum humeri liegt in der flachen Fovea articularis radii, an der sich ulnarseitig die sichelförmige Lunula obliqua befindet. Diese bildet zusammen mit dem Sulcus capitulotrochlearis ein Übergangsgelenk. Die Articulatio humeroradialis ist geometrisch gesehen ein Kugelgelenk mit 2 Freiheitsgraden, diese werden durch den Bandapparat eingeschränkt. Die möglichen Bewegungen sind Flexion und Extension um eine quere Achse. Diese entspricht der Achse, um die sich auch die Articulatio humeroulnaris bewegt. Die Articulatio humeroradialis ist ebenso an der Pronation und Supination der Hand beteiligt. Diese Bewegungen erfolgen um eine schräg durch den Unterarm verlaufende Achse zwischen proximalem und distalem Radioulnargelenk. (Waldeyer, 2003) 1.3 Articulatio radioulnaris proximalis Bei der Articulatio radioulnaris proximalis handelt es sich im geometrischen Sinn um eine Articulatio trochoides, ein Rad- oder Zapfengelenk. Die Circumferentia articularis radii ist überknorpelt und bewegt sich in der Incisura radialis ulnae. Sie wird von dem ca. 1cm breiten, starken Ligamentum anulare radii umfasst. Der Ansatz dieses ringförmigen Bandes befindet sich vor und hinter der Incisura radialis an der Ulna. Beim Erwachsenen wird das Ligamentum anulare radii nach distal enger und ist somit trichterförmig, was für eine Zugbeanspruchung am Unterarm sehr günstig ist. Der Bandabschnitt gegenüber der Incisura radialis ulnae entspricht einer Gleitsehne, da dieser Anteil großen Druckbelastungen standhalten muss und deshalb Knorpelzellen eingelagert werden. Als Ligamentum quadratum wird ein dünner Faserzug bezeichnet, der sich vom distalen Rand der Incisura radialis ulnae zum Collum radii erstreckt und sich distal dem Ligamentum anulare radii anschließt. In der Articulatio radioulnaris proximalis sind Umwendbewegungen möglich. (Waldeyer, 2003) 14

15 ANATOMIE Abb. 1: Articulatio cubiti knöchern von vorne (Sobotta, Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen, 2000) 1.4 Gelenkskapsel Die Gelenkskapsel ist locker und weit und schließt alle drei Gelenke ein. Sie umfasst die Fossa coronoidea, -radialis und -olecrani. Hierbei entstehen größere Hohlräume, die mit Fettgewebe gefüllt sind. Wird das Olecranon bei Extension in die Fossa gedrückt, so drückt dieses gleichzeitig den Fettkörper hinaus, der durch Verwachsung die Kapsel mitnimmt. So wird eine Kapseleinklemmung verhindert. Die beiden Epicondylen werden von der Kapsel nicht bedeckt. Die Kapsel ist vorne stärker als hinten und spannt sich vorne bei Streckung und hinten bei Beugung. Sie wird seitlich von den dreiecksförmigen Kollateralbändern und ventral von schräg verlaufenden Faserzügen verstärkt. Dies ist besonders für die anterior-posteriore Stabilität sehr wichtig. 15

16 ANATOMIE Der Recessus sacciformis ist eine zarte, schlaffe Aussackung distal des Unterrandes des Ligamentum anulare radii. Er erlaubt große Bewegungsausschläge bei der Pronation und Supination. (Waldeyer, 2003) Abb. 2: Articulatio cubiti mit Kapsel von vorne (Sobotta, Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen, 2000) 1.5 Bänder Die Gelenkskapsel wird von 3 Bändern verstärkt: Das Ligamentum collaterale radiale (engl.: lateral collateral ligament, LCL) entspringt am Epikondylus lateralis humeri und strahlt mit einem vorderen und hinteren Schenkel aus, die den Radiuskopf vorn und hinten umfassen. Diese Schenkel verschmelzen mit dem Ligamentum anulare radii und setzten vorne und hinten an der Ulna an. Das Ligamentum collaterale radiale liegt auf Höhe der Beugeachse und ist, unabhängig von der Ellenbogenposition, mehr oder weniger stark angespannt. Das Lig. anulare radii dient als Querverbindung für den Seitenbandzug und umgreift die Zirkumferenz des Radiusköpfchens. Es inseriert ventral und dorsal an der Incisura radialis ulnae. Es hat somit keinen knöchernen Ansatz am Radius, denn so würde eine Umwendbewegung gehemmt. 16

17 ANATOMIE Das Ligamentum collaterale ulnare (engl.: medial collateral ligament, MCL) entspringt am Unterrand des Epicondylus medialis humeri und zieht fächerförmig in Richtung Ulna. Am Olecranon inseriert der dorsale Zug als Pars posterior, wohingegen der kräftigere ventrale Zug als Pars anterior an der Basis des Processus coronoideus ansetzt. Beide Züge werden durch den horizontalen Cooper-Streifen verbunden. Aufgrund der Fächerform ist somit in jeder Gelenksstellung ein Bandanteil gespannt. Da der Ursprung des Bandes aber außerhalb der Flexionsachse liegt, sind während der Bewegung nie alle Fasern gleichzeitig angespannt. (Waldeyer, 2003) Abb. 3: Lig. collaterale ulnare mit seinen 3 Anteilen (Schunke et al., 2004) 1.6 Syndesmosis radioulnaris Radius und Ulna werden durch eine feste Bindegewebsplatte, die Membrana interossea antebrachii miteinander verbunden, diese verschließt fast den gesamten Raum dazwischen fest. Der größere Teil der Fasern verläuft distalwärts absteigend vom Radius zur Ulna hin. Die Membrana interossea antebrachii dient einerseits als Ursprungsfläche für einige Unterarmmuskeln, andererseits wird durch sie eine 17

18 ANATOMIE Längsverschiebung der Unterarmknochen verhindert. Sowohl bei der Pronation als auch bei der Supination bleibt immer ein Teil der Fasern gespannt, der Hauptteil ist jedoch in der Mittelstellung angespannt. (Waldeyer, 2003) 1.7 Muskulatur Neben dem Kapsel-Band-Apparat ist auch die über das Ellbogengelenk ziehende Muskulatur, im Besonderen die Flexoren, für die Stabilität des Gelenks verantwortlich. Diese liegen, im Gegensatz zu den dorsal gelegenen Extensoren, ventral einer quer durch das Ellbogengelenk verlaufenden Achse. Die für die Flexion im Ellbogengelenk hauptsächlich verantwortlichen Muskeln sind der M. biceps brachii, der M. brachialis sowie auch der M. brachioradialis. Diese werden als anteriore Muskelgruppe zusammengefasst. Für die Extension verantwortlich sind vor allem der M. triceps brachii sowie der eher schwache M. anconeus. Sie werden auch als posteriore Muskelgruppe bezeichnet. Extensoren sind den Flexoren bezüglich Kraft unterlegen, das Verhältnis der Kraft der Beuger zu der Kraft der Strecker ist 5:3, weshalb der frei herabhängende Arm im Ellbogengelenk physiologisch meist gebeugt ist. (Voss & Herrlinger, 1985) Die mediale Muskelgruppe besteht aus dem M. pronator teres sowie aus den Flexoren der Hand und den Pronatoren des Handgelenks. Der M. flexor carpi radialis wie auch der M. flexor digitorum superficialis sind oberhalb des anterioren Bandes des MCL gelegen und wirken als Sekundärstabilisatoren bei Valgusstress. (Davidson, Pink, & Perry, 1995) Für die Supinationsbewegung im Ellbogengelenk sind der M. biceps brachii und der M. supinator hauptverantwortlich. Von der Endstellung der Pronation bis zur Neutralstellung wirken auch einige Unterarmmuskeln als Supinatoren. Die laterale Muskelgruppe besteht aus den Supinatoren und Extensoren des Unterarms. Der M. extensor carpi radialis sowie M. supinator spielt eine sekundäre Rolle bei der Stabilisierung des Gelenks bei Valgusstress. (Waldeyer, 2003) 18

19 ANATOMIE 1.8 Nervenversorgung Die wichtigen Nerven in diesem Bereich sind der N. medianus, N. ulnaris, N. radialis und der N. cutaneus antebrachii lateralis, welcher ein Endast des N. musculocutaneus ist. Dieser ist für die sensible Versorgung der radialen Unterarmseite verantwortlich. Alle hier genannten Nerven entspringen aus dem Plexus brachialis. 1.9 Gefäßversorgung Die aus der A. axillaris hervorgehende A. brachialis verläuft in der Flexorenloge des Oberarms nach distal. Sie begleitet zunächst den M. coracobrachialis in seinem Verlauf und läuft dann medial vom M. biceps brachii im Sulcus bicipitalis medialis nach distal bis zur Ellenbeuge. Dort spaltet sie sich in zwei Arterien auf, in die A. radialis, welche an der radialen Seite des Unterarms bis zur Hand verläuft und in die A. ulnaris, die die ulnare Unterarmseite versorgt. Kurz nach der Aufspaltung in der Ellenbeuge zweigt sich von beiden Arterien eine zurücklaufende Arterie ab, die A. recurrens ulnaris und A. recurrens radialis, die mit den Kollateralarterien der A. brachialis anastomosieren und das Rete articulare cubiti bilden. Dieses ist ein arterielles Gefäßnetz und dient der Versorgung der Dorsalseite des Ellbogengelenkes. Aus der A. ulnaris entspringt in der Ellenbeuge etwas weiter distal noch die A. interossea communis, die sich jedoch gleich danach in ihre drei Äste aufteilt. Die großen arteriellen Gefäße verlaufen im Bereich des Ellenbogens überwiegend in den Flexorenlogen. Die meisten Hauptarterien besitzen Leitmuskeln, entlang derer sie verlaufen und mit deren Bindegewebszügen sie verbunden sind. Dies dient dazu, ein Einklemmen der Gefäße während der Bewegung zu verhindern. Ein Beispiel hierfür ist der M. biceps brachii mit seiner Aponeurose. (Waldeyer, 2003) 19

20 ANATOMIE 2 Mechanik Die Articulatio cubiti erlaubt Bewegungen in 2 Ebenen: Flexion / Extension Supination (ist die Außendrehung der Hand, der Daumen zeigt nach lateral, die Hohlhand nach ventral) Pronation ( ist die Innendrehung der Hand) 2.1 Bewegungsumfang Extension und Flexion finden um eine transversale Achse statt. Diese geht durch das Capitulum humeri und die Längsachse der Trochlea. Sie liegt in einem Winkel von 5-8 in der Frontalebene, 30 Flexion zur Humerusachse in der Sagittalebene und 3-6 Innenrotation. Der physiologische Bewegungsumfang beträgt nach der Neutral-Null- Methode für die Extension/Flexion (±10 ). Die Extension darüber hinaus (5-15 ) gelingt meist nur bei Frauen aufgrund der meist beim weiblichen Geschlecht vorkommenden Gelenkshypermobilität. Abb. 4: Bewegungsumfang des Ellbogengelenk, 100 -Regel nach Morrey hervorgehoben (Regan & Morrey, 1993) Umwendbewegungen am Unterarm erfolgen um eine Achse, die von der Mitte des Radiuskopfes zum Kopf der Ulna verläuft. Der physiologische Bewegungsumfang beträgt Es findet hierbei eine Rotationsbewegung um eine schräge Achse statt, der die Hand passiv folgt. Bei der Pronationsbewegung überkreuzen sich deshalb Radius und Ulna, bei der Supination stehen sie parallel. Der 20

21 ANATOMIE Zwischenknochenraum ist in der Mittelstellung am größten. Ober-und Unterarm bilden bei gestrecktem Arm meist einen nach radial offenen Winkel von Dieser wird als Kubital- oder Valguswinkel bezeichnet. Die Ursache hierfür sind die nicht senkrecht auf die Gelenksachse stehenden Achsen von Humerus und Ulna. Bei Frauen ist dieser Winkel meist um einige Grade kleiner. (Waldeyer, 2003) Die meisten Arbeiten des Alltags erfordern einen Bewegungsumfang von Extension/Flexion und Pronation/Supination ( 100 -Regel nach Morrey). 2.2 Stabilität Die Stabilität im Ellbogengelenk wird durch dynamische und statische Anteile gewährleistet. (Josten & Lill, Ellenbogenverletzungen, 2002) Statische und dynamische Stabilisatoren des Ellbogengelenks Statisch Gelenkführung Kapselbandführung Dynamisch Muskeln Humeroulnare Gelenksfläche Mediales Kollateralband M. brachialis Humeroradiale Gelenksfläche Ventrale Kapsel M. biceps brachii Radioulnare Gelenksfläche Laterales Kollateralband M. triceps brachii Membrana interossea M. anconeus Tab. 1: Stabilisatoren des Ellbogengelenks (Josten & Lill, Ellenbogenverletzungen, 2002) Alltagstätigkeiten, die das Ellbogengelenk belasten, wie zum Beispiel das Tragen schwerer Gegenstände, verursachen einen Valgusstress. Diesem wirken vor allem das MCL und knöchern die Art. humeroulnaris und das Capitulum radii entgegen. Gegen Varusstress, also Adduktionskräfte stabilisieren hingegen das LCL, die ventrale Kapsel und die Art. humeroradialis. Axiale Kräfte auf den gestreckten Ellbogen werden von der humeroulnaren und humeroradialen Gelenksfläche im Verhältnis 2:3 aufgenommen. Deshalb frakturiert das Radiusköpfchen beim Sturz auf die gestreckte Hand besonders häufig, gefolgt von Radiushals, Capitulum, Processus coronoideus wie auch Kollateralbandrupturen. (Lill & Voigt, 2004) 21

22 ANATOMIE Die Frakturform wird außerdem vom Grad der Beugung während der axialen Gewalteinwirkung beeinflusst. (Amis & Miller, 1995) J Je mehr der Arm beim Aufprall flektiert ist, umso häufiger treten Koronoid-, Radiushals-, Olekranon- und distale Humerusfrakturen auf. Bevorzugte Lokalisation der Begleitverletzungen in absteigender Häufigkeit Ossär (20-50%) Ligamentär (LCL nahezu 100%) Kartilaginär(>30%) Radiusköpfchen LCL Ventrale Anteile der Processus coronoideus Ventrale und dorsale Kapsel Art. humeroradialis Distaler Humerus/ Kapitulum MCL, LUCL Art. humeroulnaris Ansatz des M. brachialis Tab. 2: Lokalisation der Begleitverletzungen (Josten & Lill, Ellenbogenverletzungen, 2002) 22

23 PROBLEMSTELLUNG PROBLEMSTELLUNG 3 Epidemiologie der Ellbogenluxation Die Ellbogenluxation ist die häufigste Luxation eines großen Gelenks im Kindes- und Jugendalter, bei Erwachsenen steht sie an 2. Stelle. Häufiger ist in diesem Alter nur die Schulterluxation. Mit 11-28% sind Luxationen die häufigsten Verletzungen des Ellbogens. (Conn & Wade, 1961) Ungefähr die Hälfte aller Ellbogenluxationen treten vor dem 20. Lebensjahr auf. (Neviaser & Wickstrom, 1977) Die Inzidenz einer Ellbogenluxation wird mit 6-13/ Einwohnern angegeben, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen. Bis zu 50% der Schäden sind ein Resultat von sportlicher Betätigung. Als prädisponierende Faktoren sind anatomische Varianten, z.b. Cubitus varus oder valgus, sowie etwaige vorangegangene Verletzungen zu nennen. Auch eine besonders flache Incisura semilunaris und eine Hyperextendierbarkeit erleichtern eine Luxation. In etwa 60% der Fälle luxiert der Ellbogen der nicht dominanten oberen Extremität. Chronische Instabilitäten kommen besonders häufig bei aktiven Wurfsportlern vor, wie z.b.: Baseballspielern. (Mittlmeier & Beck, 2009) 3.1 Klassifikation Luxationen des Ellbogengelenks werden anhand der Stellung des Unterarms zum Oberarm im luxierten Zustand beschrieben. 80 % aller Luxationen sind nach dorsal oder dorso-lateral luxiert. Die Instabilität des Ellbogens kann anhand von 5 verschiedenen Kriterien beschrieben werden: Anhand des betroffenen Gelenks, Art. cubiti oder Art. humeroradialis Anhand der Dislokationsrichtung (posterior, posterolateral, varus, valgus, anterior, divergierend) Anhand des Ausmaßes der Dislokation (Subluxation, Luxation, einfach oder kombiniert) Anhand des Zeitkriteriums (akut, chronisch, rezidivierend) 23

24 PROBLEMSTELLUNG Anhand von Fehlen oder Vorhandensein knöcherner Begleitverletzungen (Abschlagfragmente, Luxationsfrakturen) Abb. 5: Luxationsformen, a) posterior, b) posteroradial, c) posteroulnar, d) anterior, e) divergierend (Josten & Lill, Ellenbogenverletzungen, 2002) Eine weitere Möglichkeit der Einteilung stellt die OTA-Klassifikation, die Klassifikation der Orthopaedic Trauma Association, dar. Diese klassifiziert mittels Bezeichnung des exakt betroffenen Gelenks und der Stellung des distalen Knochens zum proximalen. So bezeichnet bei der Klassifikation der Ellbogenluxationen die Nummer 2 das betroffene Gelenk, den Ellbogen. Eine 0 bezeichnet die Dislokation. An dritter Stelle folgt ein A, dieses bezeichnet, dass mehr als 2 Knochen bei der Gelenksbildung beteiligt sind und mehr als 1 Gelenk vorhanden ist. (Art. composita) Eine Unterklassifizierung erfolgt aufgrund der Lagebeziehung des distalen Artikulationspartners zum proximalen zum Zeitpunkt der Dislokation. Im Fall der Ellbogenluxation sind die Subtypen 1, 2, 3, 4, 5: 1= anterior, 2= posterior, 3= lateral, 4= medial, 5= divergierend. Die korrekte OTA-Klassifikation der Ellbogenluxation lautet also 20-A1 bis 20-A5. Abb. 6: Luxationsformen, eingeteilt nach der OTA-Klassifikation (Wilkins, Lippincott, & Williams, 2007) 24

25 PROBLEMSTELLUNG 3.2 Pathomechanismus Ellbogenluxationen entstehen meist als Folge eines Sturzes auf die Hand bei gestrecktem Ellbogengelenk. Luxationsformen mit direkter Gewalteinwirkung sind sehr selten, zumeist sind Ellbogenluxationen Sportverletzungen. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001) Abb. 7: Verletzungsmechanismus, 1) Hyperextension, 2) Anschlag des Olekranons, 3) ventrale Hebelkräfte, 4) Pronation, 5) dorsoradiale Luxation (Josten & Lill, Ellenbogenverletzungen, 2002) Posteriore und posteriolaterale Ellbogenluxationen ereignen sich meist bei einem Sturz auf die gestreckte Hand bei extendiertem oder hyperextendiertem Ellbogen. (75% aller Ellbogenluxationen) Die Ulna wird hierbei aus der Trochlea gehebelt, das Olecranon wirkt in diesem Fall als Hypomochlion. Bei der Subluxation wird der Scheitelpunkt der Trochlea nicht überschritten und es kommt deshalb meist zu einer Spontanreposition. Jede typische Ellbogenluxation beginnt lateral und schreitet mit weiterer Krafteinwirkung medialwärts voran. Sie kann transkapsuloligamentär oder transossär erfolgen. 25

26 PROBLEMSTELLUNG Dies wird mittels Ringtheorie von O Driscoll im Folgenden eindrücklich beschrieben: In Stadium 1 kommt es zu einer Partial- bzw. Komplettruptur des Lig. collaterale ulnare laterale (LUCL) und einer posterolateralen Subluxation des Ellbogens (PLRI). Im Stadium 2 kommt es außerdem zu einer Läsion der anterioren und posterioren Kapselanteile, sodass es zu einer reitenden Luxation des Proc. coronoideus auf der Trochlea kommt ( perched dislocation ). Stadium 3 ist durch eine vollständige Luxation gekennzeichnet, wobei im Stadium 3A außer dem anterioren medialen Kollateralband auch alle relevanten medialen Bandstrukturen rupturieren. Somit rotiert der Ellbogen um diese intakte Struktur. Im Stadium 3B ist der gesamte mediale Bandapparat rupturiert. Deshalb zeigt sich bei diesem Luxationsstadium nach der Reposition eine Varus- wie auch eine Valgusinstabilität und eine Rotationsinstabilität. Im Stadium 3C ist der gesamte Bandapparat wie auch der Flexoren- und Extensorenapparat verletzt. Somit ist der komplette distale Humerus von den Weichteilen getrennt. Dadurch kann das Ellbogengelenk sogar in Rechtwinkelbeugestellung reluxieren. (O'Driscoll, Jupiter, King, Hotchkiss, & Morrey, 2001) Abb. 8: Die 3 Stadien der Ellbogenluxation: 1) posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI), 2) reitende Subluxation ( perched dislocation ), 3) vollständige Luxation (Mittlmeier & Beck, 2009) 26

27 PROBLEMSTELLUNG Mit einem Ausriss an der anteromedialen Facette des Proc. coronoideus geht die posteromediale Varusrotationsinstabilität einher. Diese Untergruppe der posterioren Instabilität gilt als äußerst labil. (Duckworth, Ring, Kulijdian, & McKee, 2008) Anteriore Luxationen sind sehr selten und meist Folgen eines direkten Traumas beim Sturz auf den gebeugten Ellbogen. Diese treten meist gemeinsam mit einer Olekranonfraktur auf. Divergierende Luxationen entstehen durch ein Auseinanderdrängen der Unterarmknochen und ein daraus resultierendes Zerreißen der Membrana interossea. Der Humerus wird dabei zwischen Ulna und Radius eingestaucht. 3.3 Luxationsursachen Als häufigste Luxationsursache werden Sportverletzungen beschrieben, besonders gefährdet sind hier Turner, Ringer, Judoka und auch Trampolinspringer sowie Wurfsportler. (Steinbrück, 1983) An zweiter Stelle stehen Verletzungen des täglichen Lebens mit Stürzen auf den gestreckten Arm, als dritthäufigste Ursache sind Verkehrsunfälle zu nennen. (Grözinger, Jungbluth, & Daum, 1963) 27

28 MATERIAL UND METHODEN MATERIAL UND METHODEN 4 Diagnostik Frische Ellbogenluxationen sind aufgrund der meist starken Schmerzen sowie von Asymmetrien, Konturveränderungen, Weichteilschwellung, aber auch Form- und Achsenabweichungen im Normalfall leicht zu diagnostizieren. Oft geben schon der Unfallhergang (z.b. Sportverletzung oder Verkehrsunfall) und das Alter des Patienten sowie dessen Vorerkrankungen (z.b. Osteoporose) einen Hinweis darauf, ob von möglichen Begleitfrakturen ausgegangen werden muss. Die Palpation und mögliche Krepitation geben einen weiteren Hinweis über die grobe Lage und eventuelle Begleitfrakturen der gelenksbeteiligten knöchernen Strukturen. Die klinische Untersuchung erschwert sich jedoch mit zunehmender Weichteilschwellung. Vor jedem Repositionsversuch ist eine Röntgenuntersuchung zum Frakturausschluss oder Nachweis unbedingt durchzuführen. Des Weiteren ist es unbedingt nötig, einen kurzen neurovaskulären Status mit Prüfung des Radialis- und Ulnarispuls zu erheben und, am wachen und orientierten Patienten eine Prüfung der Sensomotorik durchzuführen. Das Leitsymptom für eine Schädigung der A. brachialis oder A. cubitalis ist eine Ischämie distal der Gefäßläsion. Von den 3 Unterarmnerven ist der N. ulnaris bei Luxation und Valgusstress am meisten gefährdet, Dehnungsschäden zu erleiden. (Letsch & Schmit-Neuerburg, 2001) 4.1 Radiologische Diagnostik Die Standardröntgenuntersuchung bei Verdacht auf Ellbogenluxation umfasst die Aufnahme des Ellbogens in 2 Ebenen und muss unbedingt vor einem möglichen Repositionsversuch durchgeführt werden. Durch diese beiden Aufnahmen kann beurteilt werden, welche Luxationsform exakt vorliegt und ob ein geschlossener Repositionsversuch angezeigt ist. Die a.p.-aufnahme kann hierbei meist nur behelfsmäßig angefertigt werden, da eine Streckung im Ellbogengelenk bei Luxation nicht möglich ist. (Mittlmeier & Beck, 2009) (siehe Abb. 11 und 12) 28

29 MATERIAL UND METHODEN Nach jedem Repositionsversuch ist eine erneute Röntgenaufnahme in 2 Ebenen durchzuführen, um eine korrekte Reposition zu dokumentieren. Hierzu kann auch eine Bildwandleruntersuchung durch den reponierenden Arzt durchgeführt werden. Zur dynamischen Überprüfung des funktionellen Bogens und um die Seitenbandstabilität gegen Valgus- und Varusstress zu überprüfen kann unmittelbar nach der Reposition oder nach einigen Tagen ebenfalls eine Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden. Alternativ dazu können Varus- und Valgusstressaufnahmen des Ellbogens in 90 Abduktion und Außenrotation der Schulter und Pro- und Supination des Unterarms angefertigt werden. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001), (O'Driscoll, Jupiter, King, Hotchkiss, & Morrey, 2001). Abb. 9: Röntgen eines nach posterior luxierten Ellbogens im seitlichen Strahlengang Eine vermehrte Aufklappbarkeit des Gelenks ist aufgrund einer möglichen vorbestehenden Bandlaxizität nur im Seitenvergleich zu diagnostizieren. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001). 29

30 MATERIAL UND METHODEN Eine CT-Diagnostik ist vor allem bei Verdacht auf intraartikuläre Frakturen, nicht reponierbarer Subluxation oder begleitender Fraktur des Capitulum radii oder des Proc. coronoideus indiziert. Eine Untersuchung mittels MRT ist bei frischen Verletzungen aufgrund der Gelenkseinblutung nicht indiziert und wenig aussagekräftig. Zur Beurteilung einer möglichen chronischen Verletzung des medialen Seitenbandkomplexes ist sie jedoch sehr hilfreich. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001) Bei Schmerzen des Patienten am Handgelenk ist eine Röntgen- Untersuchung dieses Gelenks in 2 Ebenen unbedingt durchzuführen, um eine Kombinationsverletzung im Sinne einer Essex-Lopresti-Läsion mit Ruptur der Membrana interossea auszuschließen. (Die Essex-Lopresti-Läsion beschreibt eine Ruptur der Membrana interossea und eine Instabilität des distalen Radioulnargelenks) Bei peripherer Pulslosigkeit kann eine Schädigung der A. brachialis mittels Duplexsonographie oder Angiographie exakt lokalisiert werden. Abb. 10: Röntgen eines nach posterior luxierten Ellbogens im a.-p.-strahlengang 30

31 MATERIAL UND METHODEN 4.2 Geschlossene Reposition Im Normalfall lässt sich eine frische isolierte Ellbogenluxation gut ohne Allgemeinanästhesie reponieren. Etwaige radiale oder ulnare Abscherfragmente behindern eine Reposition nicht. (McKee & Jupiter, 2009) Zur Schmerzausschaltung ist vor der Reposition eine Sedierung oder Schmerzmittelgabe über einen intravenösen Zugang möglich. Mehrere erfolglose Repositionsversuche sollten nicht am wachen Patienten durchgeführt werden. In diesem Fall sollte sofort nach der Ursache für die anhaltenden Luxation oder Subluxation gesucht werden. (Mittlmeier & Beck, 2009) Der Repositionsvorgang beginnt mit einem sanften Längszug unter Fixierung des Oberarms und Gegendruck entsprechend der medialen oder lateralen Luxationsrichtung. Danach folgt eine leichte Flexionsbewegung. Diese Technik der Reposition ist bei den Varianten der posterioren Luxation meist erfolgreich. Sie kann von einem Arzt allein, oder mit der Hilfe einer zweiten Person, die den Oberarm fixiert, durchgeführt werden. (Letsch & Schmit-Neuerburg, 2001) (siehe Abb. 13) Die Reposition einer seitlichen Translation erfolgt durch eine Drehung des Unterarmes. (Letsch & Schmit-Neuerburg, 2001) Meist ist die Reposition sehr gut fühlbar, in einigen Fällen sogar hörbar. Eine gewaltsame Kraftanwendung ist in jedem Fall zu vermeiden, eine Hyperextension zu Beginn der Reposition zum Enthacken der luxierten Anteile sollte nicht durchgeführt werden, da dies oftmals zu einem weiteren Schaden am M. brachialis und N. medianus führt. (McKee & Jupiter, 2009) (Hobgood, Khan, & Field, 2008) Anteriore und divergierende Luxationen sind allgemein sehr selten und erheblich schwieriger zu reponieren als posteriore Luxationen. (McKee & Jupiter, 2009) Nach einer erfolgreichen Reposition sollte der Ellbogen unter Bildwandlerkontrolle durchbewegt werden, um eine mögliche Reluxationstendenz feststellen zu können. Bei frischen Luxationen sollte dies nicht übermäßig schmerzhaft sein. (Mittlmeier & Beck, 2009) 31

32 MATERIAL UND METHODEN Abb. 11: Reposition mittels Zweihelfertechnik a: Fixierung des Ober-armes durch einen Assistenten, Supination des Unterarmes, langsame longitudinale Traktion unter vorsichtiger Hyperextension. b: Druck von dorsal nach ventral auf die Olekranon-spitze, unter ständigem Zug Übergang in Flexionsstellung des Unterarmes. c: Einrichtung in 90 Grad- Flexionsstellung und supiniertem Unterarm Unmittelbar nach der Reposition muss der neurovaskuläre Status erhoben und dokumentiert werden. 32

33 MATERIAL UND METHODEN 4.3 Stabilitätsprüfung Nach der Reposition wird der verletze Ellbogen speziell auf Bandverletzungen hin untersucht. Dies geschieht am besten durch: Palpation und Druckschmerzprüfung über den Bandverläufen, Valgusstabilitätsprüfung, Varusstabilitätsprüfung, Posterolaterale Stabilitätsprüfung. Die Beurteilung des medialen Seitenbandapparats mittels Valgusprüfung sollte immer bei proniertem Unterarm erfolgen, um eine Verwechslung mit einer Pseudovalgusinstabilität bei nicht diagnostizierter posterolateraler rotatorischer Instabilität (PLRI) auszuschließen. Die Varusstressuntersuchung erfolgt am besten bei innenrotierter Schulter. Varus- und Valgusstabilität sollten bei Streckung und 30 Beugung geprüft werden, da in der leichten Beugung das Humeroulnargelenk deblockiert wird. Abb. 12: Prüfung der Kollateralbandstabilität (Josten & Lill, Ellenbogenverletzungen, 2002) Ist eine höhergradige Instabilität gegeben, so sollte der Untersucher beim Stresstest mit seinem Daumen gegensteuern, um eine mögliche Reluxation zu verhindern. (O'Driscoll, Jupiter, King, Hotchkiss, & Morrey, 2001) 33

34 MATERIAL UND METHODEN Zur Untersuchung einer posterolateralen rotatorischen Instabilität ist das laterale Pivot-shift-Manöver das Mittel der Wahl. (O'Driscoll, Morrey, Korinek, & An, 1992) Abb. 13: Nachweis einer PLRI mittels Lateralen Pivot-shift Manövers Der verletzte Arm des auf dem Rücken liegenden Patienten wird dazu über den Kopf angehoben, der Unterarm supiniert und unter leichtem Valgusstress im Ellbogengelenk gebeugt. Bei Bandschädigung kommt es bei ca. 40 Beugung zur Subluxation. Bei sehr schlanken Patienten zeigt sich gelegentlich sogar eine Hauteinziehung proximal des dislozierten Radiusköpfchens. Weitere Beugung führt zur Reposition, manchmal ist auch ein Schnappen hörbar. Bei chronischer Instabilität führt der Test meist nur zu einem Schmerzreiz im Sinne eines positiven Apprehensiontests. (O'Driscoll, Jupiter, King, Hotchkiss, & Morrey, 2001) Die Einteilung der Instabilität mittels Pivot-Shift-Tests erfolgt in 4 Graden: (Partenheimer, Geisler, Voigt, & Lill, 2007) Grad 1: keine oder nur minimale Subluxationsneigung des Radiusköpfchens Grad 2: geringe Subluxation Grad 3: deutliche Subluxation des Caput radii Grad 4: Luxation des Ellbogengelenks 34

35 MATERIAL UND METHODEN 4.4 Therapie Die Stabilitätsprüfung kann alternativ auch erst am Tag nach der Luxation bei der ersten ambulanten Kontrolle durchgeführt werden. In diesem Fall sollte dem Patienten nach der Reposition und anschließender Röntgenkontrolle eine dorsale Oberarmschiene in 90 -Beugestellung angelegt werden. Meist sind einfache Luxationen im Bereich der gesamten Flexion und Extension stabil. Wenn der Ellbogen im Bereich der vollständigen Extension reluxiert oder subluxiert, so sollte der Unterarm proniert und die Stabilitätsprüfung wiederholt werden. (Hobgood, Khan, & Field, 2008) Danach muss der Ellbogen in kompletter Pronation ruhiggestellt werden. Reluxiert der Ellbogen in Streckung, so sollte nach der anfänglichen Schienenruhigstellung über 7-10 Tage eine Blockade der Extension (30 ) mittels einer Orthese unter Freigabe der Flexion für weitere 3-4 Wochen und schrittweiser Freigabe der Extension erfolgen. Die komplette Ruhigstellung des Ellbogens über 3 Wochen hinaus sollte vermieden werden um bleibenden Bewegungseinschränkungen durch Kontrakturen entgegenzuwirken. (McKee & Jupiter, 2009), (Melhoff, Noble, Bennett, & Tullos, 1988), (Josefsson, Getz, Johnell, & Wendeberg, 1987) Abb. 14: Ruhigstellung des Ellbogens mittels Orthese 35

36 MATERIAL UND METHODEN Demnach kann der Arm bei stabilem funktionellem Bogen (Flexion zwischen 30 und 130, nach B.F.Morrey) schon ab der 2. Woche aus der Schiene heraus unter physiotherapeutischer Anleitung aktiv beübt werden. Drei Wochen nach der Reposition sollte auf eine Schiene oder Orthese verzichtet werden. Falls ein Ellbogen bereits ab Beugung reluxiert, so sollte eine chirurgische Rekonstruktion des Bandapparates überlegt werden. (Hobgood, Khan, & Field, 2008), (O'Driscoll, Jupiter, King, Hotchkiss, & Morrey, 2001) Abb. 15: Algorithmus zur Behandlung von Ellbogenluxationen (Mittlmeier & Beck, 2009) 36

37 MATERIAL UND METHODEN 5 Offene Rekonstruktion Bei einfachen Luxationen mit stabilem funktionellem Bogen ist eine operative Rekonstruktion üblicherweise nicht indiziert. Sie erbringt keine besseren funktionellen Ergebnisse als das oben beschriebene nicht operative Behandlungsschema. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001), (Josefsson, Getz, Johnell, & Wendeberg, 1987), (Letsch & Schmit-Neuerburg, 2001), (Melhoff, Noble, Bennett, & Tullos, 1988) 5.1 Operationsindikationen Diese bestehen bei den nachfolgend beschriebenen Verletzungen: Repositionshindernisse (eine geschlossene Reposition ist nicht möglich) verbleibende höhergradige Instabilität nach erfolgter Reposition mit Reluxation bereits bei Beugung von intraartikuläre osteochondrale Fragmente größere knöcherne Begleit- und Kombinationsverletzungen (z.b. Epikondylusulnaris-Abriss) offene Luxationen begleitende Nerven- und Gefäßverletzungen Reluxation bzw. Subluxation bei primär konservativer Therapie rezidivierende bzw. veraltete Luxationen oder Subluxationen 5.2 Begleitverletzungen Bandverletzungen Die Verletzungen der Bänder werden in vielen Fällen als zu gering eingeschätzt. Sie entstehen aufgrund einer Kombination aus axialer Stauchung, Varusstress und Rotation, welche in einem von lateral nach medial verlaufendem Kraftfluss resultiert. (Partenheimer, Geisler, Voigt, & Lill, 2007) Dadurch kommt es nahezu immer zu einer Ruptur des Lig. collaterale radiale. Auch das Lig. collaterale mediale, das Lig. ulnare collaterale laterale, die vordere und hintere Kapsel und der Ansatz des M. brachialis 37

38 MATERIAL UND METHODEN können mitbeteiligt sein. (siehe Ringkonzept nach O Discroll). (Markgraf, Mohr, & Kolb, 2002), (O'Driscoll, Morrey, Korinek, & An, 1992) Die chirurgische Versorgung erfolgt je nach gewähltem Zugang durch Exploration des Gelenks sowie Spülung zur Entfernung von Hämatomresten und eventuell vorhandenen kleinen osteochondrale Fragmenten, bevor eine Rekonstruktion des Kapselbandapparats erfolgen kann. Größere Knochenfragmente werden mit geeigneten Implantaten refixiert. (Mittlmeier & Beck, 2009) Hierzu stehen beispielsweise resorbierbare Stifte zur Verfügung. Heute werden typische ursprungsoder ansatznahe Bandläsionen meist mittels Nahtankern und nicht resorbierbarem Nahtmaterial versorgt, da dies einfacher, schneller und meist auch zuverlässiger ist als die transossäre Nahtrefixation über Bohrkanäle. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001) Besteht nach erfolgter kapsuloligamentärer Rekonstruktion immer noch eine Instabilität oder Reluxationstendenz, so ist die zusätzliche Anwendung eines Bewegungsfixateurs empfohlen, um eine Gelenkführung zu gewährleisten und das rekonstruierte Gelenk von mechanischen Einflüssen zu schützen. (Gausepohl, Pennig, & Mader, 1997) (Letsch & Schmit-Neuerburg, 2001) (McKee & Jupiter, 2009) Die weitere Nachsorge der operativ versorgten Bandverletzungen erfolgt hinsichtlich der Stabilität der Rekonstruktion. Erfolgt postoperativ eine mehr als 3 Wochen andauernde komplette Ruhigstellung, so führt dies meist zur Arthrofibrose und bleibenden funktionellen Einschränkungen. (Letsch & Schmit-Neuerburg, 2001) Processus coronoideus Frakturen Die Fraktur des Processus coronoideus ist typischerweise mit der hinteren Luxation kombiniert. Diese tritt in 2-10% aller Ellbogenluxationen auf und kann eine Prädisposition für eine Reluxation sein. Regan und Morrey beschreiben, dass mindestens 50% des Proc. coronoideus erhalten sein müssen, um eine normale Funktion des Ellbogengelenks zu gewährleisten. (Regan & Morrey, 1989) Sind nur kleine Fragmente des Proc. coronoideus abgeschert und ist keine Radiusköpfchenfraktur vorhanden, so ist bei sonst stabilem funktionellem Bogen eine offene Refixation nicht indiziert. Es ist keine wesentliche Instabilität vorhanden. Dies wird als Typ-I-Verletzung bezeichnet. Ist eine laterale oder mediale Bandinstabilität 38

39 MATERIAL UND METHODEN diagnostiziert, so ist die Rekonstruktion des Seitenbandkomplexes von entscheidender Wichtigkeit. (DiPaola, Geissler, & Osterman, 2008) Die additive Rekonstruktion des medialen Seitenbandes ist somit für die Behandlung einer Valgusinstabilität wichtiger als die Nahtrefixation der Koronoidspitze. Diese ist mechanisch nur gering für eine Primärstabilität verantwortlich. (Mittlmeier & Beck, 2009) Liegt jedoch eine seltenere Typ-II oder Typ-III-Fraktur vor, so kann diese bei geeigneter Fragmentgröße nach Reposition und temporärer Kirschner- Drahtosteosynthese auch mittels Zugschrauben fixiert werden. (Morrey & Morrey, 2002), (Tashjian & Katarincic, 2006) Sind die Fragmente kleiner als 50%, werden die Verletzungen als Typ-II bezeichnet, bei Typ-III sind mehr als 50% des Proc. coronoideus abgebrochen und es liegt eine erhebliche Instabilität vor. (Regan & Morrey, 1989) Anteromediale Frakturen des Processus coronoideus sind aufgrund ihrer Tendenz zur Entwicklung einer posteromedialen Rotationsinstabilität möglichst zu refixieren. (DiPaola, Geissler, & Osterman, 2008), (Doornberg & Ring, 2006) Abb. 16: Klassifikation der Processus coronoideus-frakturen nach Regan und Morrey 39

40 MATERIAL UND METHODEN Terrible triad Umfasst eine Fraktur des Processus coronoideus bei einer Ellbogenluxation weniger als 50% der Koronoidhöhe, so muss immer an die Möglichkeit einer Terrible triad - Verletzung gedacht werden. Als Terrible triad bezeichnet man eine Ellbogenluxation mit Ausrissfraktur des Proc. coronoideus und Fraktur des Caput radii. (DiPaola, Geissler, & Osterman, 2008), (Tashjian & Katarincic, 2006) Die Behandlung besteht in diesem Fall aus: Refixation des Koronoids Rekonstruktion oder Ersatz des Radiusköpfchens Rekonstruktion des lateralen Bandkomplexes (LCL) Ist eine Rekonstruktion des Radiusköpfchens nicht möglich, so kann ein Ersatz dessen mittels modularer Prothese erfolgen. Hierbei müssen neben der Knochenqualität auch das Alter des Patienten und dessen Compliance auch etwaige Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. (McKee & Jupiter, 2009) Falls nach der Ausheilung der Begleitverletzungen des Bandapparats Prothesenkomplikationen auftreten, ist eine Entfernung der Prothese möglich, da nach verheilter Bandverletzung keine Reinstabilität auftreten sollte. Vergleichbar ist diese Situation mit einer Radiusköpfchenresektion nach isoliertem Trauma. Dies gilt auch für die Entfernung eines primär rekonstruierten Radiusköpfchens. (DiPaola, Geissler, & Osterman, 2008), (Ring, Jupiter, & Zilberfarb, Posterior dislocation of the elbow with fracture of the radial head and coronoid, 2002) Eine primäre Resektion des Radiusköpfchens ohne Ersatz sollte jedoch möglichst vermieden werden. Diese führt bei der Terrible triad in jedem Fall zur Reinstabilität. (Tashjian & Katarincic, 2006) 40

41 MATERIAL UND METHODEN 6 Chronische Instabilitäten Chronische Instabilitäten und Reluxationen sind sehr selten. Entsprechend dem typischen Luxationshergang sind laterale Instabilitäten mit einer Schädigung des LUCL häufiger als mediale Instabilitäten, die meist mit einer Schädigung des vorderen Anteils des medialen Seitenbandes einhergehen. Diese Verletzung findet sich, wie bereits beschrieben, meist bei Wurfsportlern. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001), (Rettig, 2002) Das klinische Bild dieser Verletzung ist variabel und meist unauffällig. (Rettig, 2002) Die Betroffenen geben nicht immer Subluxationsphänomene an. (Mittlmeier & Beck, 2009) Bei einer chronischen lateralen Rotationsinstabilität treten vor allem kurz vor der vollständigen Streckung des Ellbogens, in Supination des Unterarms, Subluxationen auf. Eine dafür typische Situation ist das Aufstehen von einem Stuhl mit Abstützen der Arme auf den seitlichen Armlehnen. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001) 6.1 Diagnostik und Therapie Die Diagnostik der Laxizität des LUCL erfolgt durch die Überprüfung der Valgusstabilität in Pronationsstellung des Unterarms und des lateralen Pivot-Shift- Tests. Zusätzlich können Stressröntgenaufnahmen beider Ellbogen zum Seitenvergleich angefertigt werden. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001) Eine operative Möglichkeit zur Wiederherstellung der Stabilität bietet die Ersatzplastik mittels freien Palmaris-longus-Transplantats. Alternativ kann auch die Plantarissehne oder ein 3-5mm breiter Streifen der medialen Archillessehne genutzt werden. Bei Beachtung der Isometriepunkte der Bandansätze bietet diese Technik bessere Ergebnisse als die klassische Raffung des vorhandenen Gewebes nach Osborne und Cotterill. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001), (McKee & Jupiter, 2009), (Morrey & Morrey, 2002) Bei chronischer medialer Bandinstabilität kann medial, analog zur lateralen Instabilität, eine Rekonstruktion der Hauptzügel des medialen Seitenbandkomplexes 41

42 MATERIAL UND METHODEN vorgenommen werden. (Ball, Galatz, & Yamaguchi, 2001), (Morrey & Morrey, 2002), (Rettig, 2002) Ein endoprothetischer Gelenksersatz stellt eine Ausnahme dar und darf nur bei anderweitig nicht rekonstruierbaren Instabilitäten beim älteren Patienten in Betracht gezogen werden. (DiPaola, Geissler, & Osterman, 2008), (Lee, 2001) 6.2 Komplikationen Rezidivierende Luxationen und persistierende Instabilitäten sind meist die Folge von primär nicht vollständig untersuchten oder fälschlicherweise als stabil eingeschätzten Luxationen. Obwohl die meisten Luxationen lateralseitig beginnen, gehen mediale Bandinstabilitäten meist mit schlechterer Funktion, mehr Schmerzen und Abnützungserscheinungen einher. (Eygendaal, Verdegaal, & Obermann, 2000), (McKee & Jupiter, 2009) Ein zusätzlicher Bewegungsfixateur ist eine gute Möglichkeit, konzentrische Gelenksverhältnisse wiederherzustellen, wenn eine Reluxationstendenz oder Restinstabilität frühzeitig, d.h. in den ersten 2 Wochen nach Primärversorgung, diagnostiziert wird. (Duckworth, Ring, Kulijdian, & McKee, 2008) Speziell bei kombinierten Verletzungen, beispielsweise nach Implantation einer Radiusköpfchenprothese, sind mechanische Komplikationen mit nachfolgender Reinstabilität zu erwarten. Viel häufiger sind jedoch bleibende Bewegungseinschränkungen, meist ist hier die Extensionsbewegung betroffen. (McKee & Jupiter, 2009), (O'Driscoll, Jupiter, & Cohen, Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls, 2003) (O'Driscoll, Jupiter, King, Hotchkiss, & Morrey, 2001) (O'Driscoll, Morrey, Korinek, & An, 1992) Wichtig ist eine möglichst frühzeitige physiotherapeutische Mobilisation, um sowohl Extensionseinschränkungen als auch mögliche Kontrakturen zu verhindern. (Melhoff, Noble, Bennett, & Tullos, 1988), (Protzmann, 1978), (Royle, 1991), (Bromberg & Morrey, 1987) Langfristige Folgen komplizierter Ellbogenluxationen sind neben reinen Arthrofibrosen auch heterotope Ossifikationen. Diese treten meist nach 42

43 MATERIAL UND METHODEN Kombinationsverletzungen mit zusätzlichem Weichteiltrauma auf. Sie behindern meist sowohl die Flexion als auch die Extension, ist die Membrana interossea von Synostosenbildung betroffen, so wird auch die Umwendbewegung behindert. (Mittlmeier & Beck, 2009) Heterotope Ossifikationen oder periartikuläre Verkalkungen treten in 55% aller Ellbogenluxationen auf. (Hildebrand, Patterson, & King, 1999) Überschießende Ossifikationen werden meist im Zusammenhang mit Kopfverletzungen, Verbrennungen dritten Grades und genetischer Prädisposition beschrieben. (Ring & Jupiter, 1998) Die routinemäßige Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten, beispielsweise Indomethacin 25mg 3mal /tägl. oral über einen Zeitraum von 2 bis 3 Wochen hat sich sowohl bei einfachen als auch bei komplexen Ellbogenluxationen zur Verhinderung von überschießenden Ossifikationen bewährt. (Ring & Jupiter, 1998), (Hildebrand, Patterson, & King, 1999) Im Falle von Bewegungseinschränkungen und Schmerzen auf Grund von Ossifikationen, und wenn bereits alle konservativen therapieversuche gescheitert sind, so bleibt als letzte Möglichkeit der Therapie die chirurgische Entfernung der Ossifikationen. Diese sollte möglichst 12 bis 18 Monate nach dem Unfallgeschehen durchgeführt werden. (Summerfield, DiGiovanni, & Weiss, 1997) Bei guter Heilung der Weichteile empfehlen Hildebrand et al. auch eine frühere Operation, im Bereich von 6 bis 9 Monaten nach dem erlittenen Trauma. (Hildebrand, Patterson, & King, 1999) 43

44 MATERIAL UND METHODEN 7 Objektive Beurteilung von Therapieergebnissen 7.1 Morrey-Score Der Ellenbogen-Score nach Morrey et al. (Morrey, An, & Chao, Functional evaluation of the elbow., 1999) ist ein klinischer Score, welcher zu 42% subjektive und 58% objektive Daten zur Bewertung der Funktionalität und des Behandlungsergebnisses nach Ellenbogenverletzungen heranzieht. Insgesamt können bei dem Score bis zu 100 Punkte vergeben werden. 30 Punkte fallen auf das Ausmaß der Schmerzsymptomatik, 15 Punkte auf die Kraft im verletzten Ellenbogengelenk, 37 Punkte auf die Beweglichkeit, 6 Punkte werden maximal für die Stabilität vergeben und 12 Punkte für die Funktionalität im alltäglichen Leben. Die maximal erreichbare Punktzahl des Morrey-Scores beträgt er-reichte Punkte wird als exzellentes Ergebnis, Punkte als gutes, Punkte als zufrieden stellendes Ergebnis gewertet. Ein Punktwert unter 50 entspricht einem schlechten Behandlungsergebnis. 7.2 DASH-Score Der Dash-Score ist ein subjektiver Score, der die Fähigkeit bewertet, Tätigkeiten ausführen zu können. Die Art der Tätigkeit bleibt hierbei unbewertet. Der Patient muss hierzu 30 Fragen bezüglich verschiedenster Tätigkeiten beantworten, und deren Ausführbarkeit abschätzen. Der Disability/Symptom-Score kann nur berechnet werden, wenn mindestens 27 der 30 Fragen richtig beantwortet wurden. Danach werden die Punkte addiert und nach der Formel: DASH = (Summe der Punkte der beantworteten Fragen 1) Anzahl der beantworteten Fragen 25 berechnet. Das Ergebnis findet sich im Bereich zwischen Dabei beschreiben kleinere eine sehr gute Funktion und höhere Werte eine stärkere Einschränkung des Patienten bei der Ausführung von Tätigkeiten. 44

45 MATERIAL UND METHODEN 7.3 MEPI Der Mayo Elbow Performance Index (MEPI) score dient zur Evaluierung von Schmerz, Stabilität, Beweglichkeit und Alltagsfunktion. Es werden, je nach Wertigkeit der Tätigkeit, unterschiedlich viele Punkte vergeben. Die maximale Punkteanzahl beträgt 100. Je höher die Punkteanzahl, umso besser ist die Ellbogenfunktion. Mehr als 90 Punkte bezeichnen ein ausgezeichnetes Ergebnis, ein gutes, ein mäßiges, weniger als 60 Punkte ein schlechtes Ergebnis. Mayo Elbow Performance Score Pain (max., 45 points) None (45 points) Mild (30 points) Moderate (15 points) Severe (0 points) Range of motion (max., 20 points): Arc > 100 degrees (20 points) Arc 50 to 100 degrees (15 points) Arc < 50 degrees (5 points) Stability (max., 10 points) Stable (10 points) Moderately unstable (5 points) Grossly unstable (0 points) Function (max., 25 points) Able to comb hair (5 points) Able to feed oneself (5 points) Able to perform personal hygiene tasks (5 points) Able to on shirt (5 points) Able to put on shoes (5 points) Mean total (max. 100 points) Tab. 3: Fragebogen zur Errechnung des MEPI Score (Morrey, The elbow and its disorders, 1993) 45

46 DISKUSSION DISKUSSION 8 Einfache Ellbogenluxationen Einfache Ellbogenluxationen unterscheiden sich von komplexen Luxationen durch die Abwesenheit von knöchernen Begleitverletzungen. In den vergangenen Jahrzehnten sind einfache Ellbogenluxationen immer mit der Ruhigstellung der verletzten Extremität mittels Oberarmgips für 3 Wochen versorgt worden. Dadurch konnten die beschädigten Weichteile zwar gut verheilen, in vielen Fällen kam es jedoch auch zu unerwünschten Komplikationen wie z. B. Extensionsdefiziten, Kontrakturen oder heterotopen Verkalkungen. In den letzten Jahren begann ein Umdenken auf diesem Gebiet. Die Gipsversorgung für 3 Wochen wurde von einer möglichst kurzen Ruhigstellung für ca. 1 Woche und nachfolgender aktiver physiotherapeutischer Beübung abgelöst. 8.1 Ergebnisse rein konservativer Behandlung Riel et al. untersuchten die Langzeitresultate nach Immobilisation oder frühfunktioneller Mobilisation. Zwischen 1976 und 1985 war die Standartbehandlung für einfache Ellbogenluxationen eine geschlossene Reposition, gefolgt von Immobilisation für 3-4 Wochen. Seit 1985 wurden einfache Ellbogenluxationen geschlossen reponiert und weniger als 3 Tage ruhiggestellt. 20 Patienten wurden mittels Immobilisation behandelt, und 24 Patienten mittels frühfunktioneller Mobilisation. Nach 8 +/- 5 Jahren wurden 39 Patienten im Hinblick auf Ellbogenbeweglichkeit, Instabilität, Flexion und Extension und subjektiv empfundener Ellbogenfunktion evaluiert. Die Ergebnisse beider Gruppen waren generell gut, 22 Patienten zeigten keinerlei Restsymptome. 17 Patienten zeigten Symptome, diese waren bei 6 Patienten eine geringe Flexions- und Extensionseinschränkung von jeweils < 10, 1 Patient zeigte eine mäßige Bewegungseinschränkung von jeweils > 10. Bei 5 Patienten wurde eine Instabilität, bei 9 Patienten eine Abschwächung der Kraft festgestellt. Die subjektiv empfundene Ellbogenfunktion war bei 22 Patienten sehr gut. Beim Follow-Up wurde kein signifikanter Unterschied zwischen beiden 46

47 DISKUSSION Gruppen gefunden. Die retrospektive Studie zeigte jedoch, dass Immobilisation für 3-4 Woche die Zeit der Nachbehandlung, der Bewegungsunfähigkeit und die Dauer der physikalischen Therapie mehr als verdoppelt. Deshalb ist eine frühe funktionelle Therapie erwünscht für die Behandlung einfacher Ellbogenluxationen. Diese ist effektiver, zeitsparend und ökonomisch. (Riel & Bernett, 1993) Farron et al. untersuchten die Ergebnisse der nicht-operativen Behandlung bei einfachen Ellbogenluxationen ohne Frakturen bei Erwachsenen. 22 Patienten wurden nach durchschnittlich 36 Monaten nach der Erstluxation evaluiert. Die Behandlung der hinteren Ellbogenluxationen erfolgte ausschließlich konservativ. 19 Patienten (86%) erzielten ein subjektiv ausgezeichnetes oder gutes Ergebnis, obwohl 64% fallweise Schmerzen beschrieben. Kein Rezidiv war aufgetreten. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich in 27% eine Extensionseinschränkung von 10 und mehr, und 27% litten unter einer Art chronischer Laxizität. In 5% der Fälle zeigten sich Veränderungen im Röntgen. Es zeigte sich kein Zusammenhang zwischen der Laxizität und der Bewegungseinschränkung. Patienten, die länger als 3 Wochen immobilisiert waren, zeigten öfter schmerzhafte Extensionseinschränkungen des Ellbogens. Als Ergebnis zeigte sich, dass die konservative Behandlung einfacher Ellbogenluxationen ein gutes Ergebnis bringt. Fallweiser Schmerz und Laxizität sind oft vorhanden, aber gut zu managen. Eine frühfunktionelle Mobilisation verringert das Risiko von permanenten Extensionseinschränkungen des Ellbogengelenks. (Farron & Menetrey, 1997) 8.2 Ergebnisse konservativer vs. operativer Behandlung Die Untersuchungen von Josefsson et al. konnten im Rahmen einer retrospektiver Kohortenstudie und einer randomisierten klinischen Studie zeigen, dass Patienten, deren posteriore oder posterolaterale Ellbogenluxation operativ behandelt wurde kein besseres funktionelles Ergebnis erreichten, als Patienten mit derselben Verletzung, die sich einer konservativen Behandlung unterzogen. 62 Patienten, zum Zeitpunkt des Traumas älter als 16 Jahre, wurden nach durchschnittlich 5 Jahren reevaluiert. Alle Patienten hatten sich eine Ellbogenluxation ohne Begleitfrakturen zugezogen. 34 wurden konservativ mittels geschlossener Reposition und 47

48 DISKUSSION Immobilisation im Gipsverband behandelt. 28 Patienten wurden operativ mittels primärer Bandrekonstruktion und Immobilisation im Gips versorgt. Die medialen Bänder wurden bei allen operativ versorgten Patienten rekonstruiert, die lateralen Bänder bei 17 Patienten. Die Operationen fanden durchschnittlich 2 Tage nach dem Unfall statt. Bei der Nachuntersuchung war die Hauptbeschwerde der Patienten in beiden Gruppen die Bewegungseinschränkung, meist die Einschränkung der Extension. In keiner Weise waren die Ergebnisse der chirurgisch versorgten Patienten besser als die der konservativ behandelten. Kein Beweis konnte erbracht werden, dass die chirurgische Versorgung von Bandverletzungen bessere Ergebnisse zeigt als die konservative Versorgung. (Josefsson, Getz, Johnell, & Wendeberg, 1987) 8.3 Ergebnisse Immobilisation vs. frühfunktionelle Mobilisation Die Studie von Maripuri et al. untersuchte zwei unterschiedliche Behandlungsmodelle der einfachen Ellbogenluxation, zum einen die Versorgung mittels Oberarmgips für 2 Wochen und anschließende Physiotherapie, zum anderen die Versorgung mittels Armschlinge und früher Mobilisation. In die Studie wurden 42 Patienten mit einfacher Ellbogenluxation inkludiert. 20 Patienten, die mit Oberarmgips versorgt wurden und 22 mit Armschlinge behandelte Patienten sind frühestens 2 Jahre nach ihrem Unfall evaluiert worden. Untersucht wurde mittels MEPI und DASH-Score, sowie anhand der Zeit des Krankenstandes bzw. der Arbeitsunfähigkeit. Das funktionelle Ergebnis der mit Gips versorgten Patienten war in 10 Fällen exzellent, in 2 Fällen gut, in 5 Fällen mäßig und in 3 Fällen schlecht. Die mittels Armschlinge versorgten Patienten zeigten hingegen in 19 Fällen ein exzellentes Ergebnis, in 1 Fall war das Ergebnis gut und in 2 Fällen mäßig. Die Durchschnittszeit der Arbeitsunfähigkeit betrug bei den mit Gips versorgten 6,6 Wochen, wohingegen die mit Armschlinge behandelten Patienten nur 3,2 Wochen im Krankenstand verbrachten. Die frühe Mobilisation führte in keinem Fall zur Redislokation oder zu einer späteren Instabilität des Ellbogens. Demnach war das funktionelle Ergebnis der mit Armschlinge und früher Mobilisation behandelten Gruppe signifikant besser als bei den mit Gipsverband und nachfolgender Physiotherapie versorgten Patienten. (Maripuri, Debnath, Rao, & Mohanty, 2007) 48

49 DISKUSSION Rafai et al. untersuchten mittels prospektiver Studie das anatomische und funktionelle Outcome von 2 verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten bei isolierter hinterer Ellbogenluxation, die Immobilisation mittels Gipsverband und die frühfunktionelle Mobilisation. Untersucht wurden 50 Patienten mit isolierter hinterer Ellbogenluxation, diese wurden in 2 Gruppen aufgeteilt. 26 Patienten wurden mittels Reposition unter Allgemeinanästhesie sowie Gipsimmobilisation für 3 Wochen behandelt. Danach folgte die Rehabilitation. 24 Patienten wurden mittels Reposition in Allgemeinanästhesie behandelt, gefolgt von frühfunktioneller Mobilisation. Untersucht wurden die Extensionseinschränkung, Steifheit des Gelenks, Instabilität, Rezidiv, Schmerz und Ossifikation. Das Ergebnis der Studie war eine verbesserte Wiederherstellung der Ellbogenfunktion bei der mit frühfunktioneller Mobilisation behandelten Gruppe. 96% der Patienten aus Gruppe II erzielten gute Ergebnisse mit normaler Extension, wohingegen nur 81% der Gruppe I dieses Ergebnis erreichten. Steifheit des Gelenks wurde bei 19% der Patienten in Gruppe I festgestellt, in Gruppe II nur bei 4%. Der Vergleich bezüglich Schmerzen zeigte keinen Unterschied in beiden Gruppen, auch wurden weder Rezidiv noch Instabilität oder Ossifikation in einer der beiden Gruppen festgestellt. Als Ergebnis zeigte sich, dass die frühfunktionelle Mobilisation der Immobilisation mittels Gips überlegen ist, da diese eine bessere Heilung der Verletzung ermöglicht, ohne Instabilität oder Rezidiv auszulösen. (Rafai, Largab, Cohen, & Trafeh, 1999) Schippinger et al. beschäftigte sich mit der Frage, ob die Zeit der Immobilisation von einfachen Ellbogenluxationen das funktionelle Ergebnis beeinflusst. In ihrer Studie untersuchten sie 44 Patienten mit einfachen Luxationen nach durchschnittlich 61 Monaten nach der Primärversorgung. Alle Patienten waren mittels geschlossener Reposition Erstversorgt worden. Der Morrey-Score wurde genutzt, um Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Instabilitäten und mögliche Alltagstätigkeiten zu evaluieren. Allgemein war das Ergebnis bezüglich Schmerzen und Funktion gut bis ausgezeichnet. Das häufigste Ergebnis war eine Einschränkung der Extension. Bei 9% aller Patienten fand sich eine Extensionseinschränkung um bis zu 30, wohingegen 36% aller Patienten eine Beugekontraktur von weniger als 10 aufwiesen. Periartikuläre Ossifikationen wurde bei 28 Patienten festgestellt, führten aber nicht 49

50 DISKUSSION zu einer Bewegungseinschränkung. Zur weiteren Auswertung wurden die Patienten in 3 Gruppen nach deren Immobilisation unterteilt. Gruppe 1 war für weniger als 2 Wochen mittels Ruhigstellung der verletzten Extremität behandelt worden, Gruppe 2 für 2-3 Wochen, Gruppe 3 für mehr als 3 Wochen. Bessere Ergebnisse in Bezug auf Schmerzen zeigten sich in Gruppe 1 und 2. Des Weiteren zeigte sich, dass eine Ruhigstellung mittels Gips für mehr als 21 Tage eher zu einer Beugekontraktur führt. Die Vorteile des Gipses während der ersten Woche sind ein schnelleres Abschwellen der verletzten Extremität und Schmerzerleichterung. Schippinger et al. empfehlen nach der 1. Woche Bewegungsübungen unter physiotherapeutischer Kontrolle. Nach 2 Wochen darf der Patient den Gips tagsüber weglassen. Der Nachteil einer längeren Ruhigstellung ist eine längere Genesungszeit mit Bewegungseinschränkungen und verlängerter Krankenstandsdauer. (Schippinger, Seibert, Steinböck, & Kucharczyk, 1999) 8.4 Ergebnisse von Ellbogenluxationen mit Bandverletzungen Micic et al. untersuchten die Ergebnisse bei Patienten mit instabiler Ellbogenluxation und isolierter kapsuloligamentärer Verletzung. Diese wurden primär mittels Bandnaht versorgt. Des Weiteren wurden diese Patienten frühfunktionell weiterbehandelt. 24 Patienten, die keine intraartikulären Begleitverletzungen erlitten hatten, wurden evaluiert. Zur operativen Wiederherstellung der anatomischen Gelenksverhältnisse wurden Metall-Anker-Schrauben und die Knochen-Tunnel- Methode angewendet. In 55% der Fälle wurde ein Abriss des Lig. collaterale mediale festgestellt, in 80% ein Abriss des Lig. collaterale laterale, in 60% ein Abriss der Flexorsehne und in 80% der Extensorsehne. Der durchschnittliche Mayo Elbow Performance Score war 93,2. Verletzungen der Art. brachialis wurden bei 2 Patienten festgestellt. Heterotope Ossifikationen traten bei 14 Patienten auf, sowie bei 1 Patienten eine schwere traumaassoziierte Arthrose. Diese Studie zeigte eine hohe Inzidenz von rekonstruierbaren Abrissverletzungen von Bändern, Sehnen, Muskeln und der Kapsel bei instabilen Ellbogenverletzungen. Eine primäre Bandnaht ergab zusammen mit einer frühen Rehabilitation ein zufriedenstellendes Ergebnis nach 2 bis 4 Jahren postoperativ. (Micic, Kim, Park, Kim, & Jeon, 2009) 50

51 DISKUSSION Jeon et al. untersuchten das Outcome von primärer Bandrekonstruktion bei instabilen Ellbogenluxationen mit nachfolgender frühfunktioneller Mobilisation. 13 Patienten, die keine knöchernen Begleitverletzungen erlitten hatten, wurden operativ versorgt und retrospektiv untersucht. 11 Patienten waren männlich, 2 weiblich, das Durchschnittsalter lag bei 37 Jahren. Die Indikationen für die operative Versorgung des instabilen Ellbogengelenks waren entweder die Subluxation oder inkongruente Gelenksverhältnisse in Röntgen nach geschlossener Reposition. Ellbogenluxationen, die einen Extensionsblock über 45 benötigten, wurden als instabil eingestuft. Bei 10 Patienten konnte die volle Stabilität wiederhergestellt werden, nachdem das mediale wie auch das laterale Seitenband rekonstruiert worden war. Bei 2 Patienten wurden nur die lateralen Strukturen, das LCLC und die gemeinsame Extensorsehne, rekonstruiert und bei 1 Patienten wurden nur die medialen Strukturen, das MCL und die Flexor-Pronatorsehne, wiederhergestellt, um die Stabilität zu gewährleisten. Der durchschnittliche Mayo-Elbow-Performance- Score lag bei 93,5. Kein Ellbogen dislozierte oder subluxierte nach der Operation. Alle 10 Patienten konnten nach ca. 3,5 Monaten wieder in ihren Arbeitsalltag zurückkehre. Heterotope Kalzifikation wurde bei 6 Patienten festgestellt, 3 Patienten litten nach der Operation unter milden N. ulnaris Symptomen. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die primäre Bandreparatur bei akut instabilem Ellbogengelenk erfolgreich war, weil die chirurgisch erlangte Stabilität eine frühfunktionelle Beübung erlaubte. (Jeon, Kim, & Kim, 2008) 51

52 DISKUSSION 9 Komplexe Ellbogenluxationen Als komplexe Ellbogenluxationen werden jene Luxationen bezeichnet, die mit knöchernen Begleitverletzungen einhergehen. Die häufigsten knöchernen Begleitverletzungen sind Frakturen des Proc. coronoideus und des Capitulum radii. Eine Ellbogenluxation in Verbindung mit einer Fraktur des Radiusköpfchens, des Proc. Coronoideus und einem Abriss des Ligamentum collaterale ulnare laterale (LUCL) wird als terrible triad bezeichnet. Daraus ergibt sich eine komplexe Instabilität des Ellbogengelenks. In weniger als 5% der Fälle besteht auch eine Verletzung der Nerven oder Gefäße. Die Wahrscheinlichkeit, Folgeschäden im Sinne einer Instabilität oder Arthrose aufgrund einer komplexen Ellbogenluxation zu erleiden ist um ein Vielfaches höher als bei einfachen Luxationen. Wurde vor 20 Jahren bei einer komplizierten Fraktur des Radiusköpfchens dieses komplett und ohne Ersatz entfernt, so wird bei heutigen Operationen ein Erhalt des Radiusköpfchens versucht, oder eine Resektion und nachfolgende Implantation eines Ersatzes durchgeführt, um die Stabilität des Gelenks zu erhalten. 9.1 Ergebnisse von Luxationen mit Radiusköpfchenfrakturen Josefsson et al. berichteten in ihrem Artikel von 1989 von 8 Patienten mit Radiusköpfchenfraktur in Kombination mit Frakturen des Proc. coronoideus, an denen eine Resektion des Radiusköpfchens ohne Wiederherstellung des Bandapparats durchgeführt wurde. 50% der Patienten erlitten innerhalb von 2 Monaten eine Redislocation. (Josefsson, Gentz, Johnell, & Wendeberg, 1989) Im Jahr 2002 beschrieben Ring et al. zufriedenstellende Resultate nur bei Erhalt des Radiusköpfchens und einer Wiederherstellung des ulnaren Seitenbandapparats. (Ring, Jupiter, & Zilberfarb, Posterior dislocation of the elbow with fracture of the radial head and coronoid, 2002) Pugh et al. beschreiben in ihrer Studie von 36 Patienten, die nach einem standardisierten Protokoll behandelt wurden. Es wurde entweder eine Rekonstruktion des Radiusköpfchens durchgeführt oder eine Radiusköpfchenprothese aus Metall eingebracht. Des Weiteren wurde eine 52

53 DISKUSSION Refixation der Proc. coronoideus-fraktur vorgenommen und der geschädigte LCL- Komplex wiederhergestellt. In ausgewählten Fällen wurde auch das LCM wiederhergestellt und ein Fixateur externe angelegt. Die Patienten wurden sowohl mittels radiologischer als auch klinischer Untersuchung evaluiert. 34 der 36 Patienten wiesen nach durchschnittlich 3 Jahren nach der Primärversorgung eine konzentrische Stabilität auf. In 82% der Fälle waren die Ergebnisse zufriedenstellend, der durchschnittliche Flexionsradius war 112. Der durchschnittliche Rotationsumfang des Unterarms war 116, der durchschnittliche Mayo Elbow Performance Score 88 Punkte. Es gab 15 exzellente Resultate, 13 gute, 7 mäßige und 1 schlechtes Ergebnis. 8 Patienten mussten sich einer Reoperation unterziehen, wobei in 2 Fällen Synostosen vorhanden waren, 1mal bestand weiterhin eine Instabilität. Bei 4 Patienten musste das Implantat entfernt werden, in 1 Fall bestand eine Wundinfektion. Als Ergebnis zeigte sich, dass der Gebrauch von chirurgischen Protokollen bei Ellbogenluxationen mit Frakturen des Radiusköpfchens und des Proc. coronoideus zum Erlangen der Ellbogenstabilität und dadurch zu einer früheren postoperativen Beweglichkeit und zu einem besseren funktionellen Ergebnis beiträgt.(pugh, Wild, Schemitsch, King, & McKee, 2004) Oztürk et al. untersuchten das Ergebnis von 15 Patienten mit Radiusköpfchenfrakturen, welche mittels offener Reposition und interner Fixierung behandelt wurden. Das Durchschnittsalter der Patienten war 38 Jahre. Entsprechend der Mason-Klassifikation waren 7 Fälle Typ II, 5 Fälle Typ III und 3 Fälle Typ IV. Die Osteosynthese wurde bei 9 Patienten mittels AO small plate und bei 6 Patienten mittels Schraube durchgeführt. Knochenkeile aus dem distalen Anteil des Radius wurden bei 5 Patienten verwendet. Die klinische und radiologische Evaluierung wurde mittels modifiziertem Morrey-functional-evaluation-index durchgeführt. Durchschnittlich lagen 26,4 Monate zwischen der chirurgischen Versorgung und der Evaluierung. Es zeigten sich exzellente funktionelle Ergebnisse in 6 Fällen, gute Ergebnisse in 3 Fällen, und mäßige Ergebnisse in 3 Fällen. Bei 3 Patienten trat eine Pseudarthrose des Radiusköpfchens auf. Die Wiederherstellung der Gelenksverhältnisse wurde in 12 Fällen als anatomisch beschrieben, in 2 Fällen als gut und in 1 Fall als schlecht. Das Ergebnis der Studie zeigt, dass eine anatomische 53

54 DISKUSSION Wiederherstellung der Gelenksverhältnisse unbedingt notwendig ist, um die Biomechanik des Ellbogengelenks aufrecht zu erhalten. Es sollte einem Behandlungskonzept gefolgt und die Osteosynthese in einem sicheren Bereich durchgeführt werden. So können ein stabiles Ellbogengelenk hergestellt und optimale Behandlungsergebnisse der Radiusköpfchenfraktur erzielt werden (Oztürk, Esenyel, Orhun, Ortak, & Durmaz, 2004) 9.2 Ergebnisse bei Luxationen mit Fraktur des Proc. coronoideus Meist ist die Fraktur des Processus coronoideus eine Begleitverletzung neben anderen Frakturen. Diese wurden deshalb im vorangegangenen Abschnitt schon erwähnt. In der nun folgenden Studie wurde die Fraktur des Proc. coronoideus und die Ergebnisse der Behandlung isoliert untersucht. Aksu et al. untersuchten das Ergebnis der chirurgischen Behandlung von 8 Patienten mit Ellbogenluxationen und begleitenden Frakturen des Proc. Coronoideus Typ 2-3 nach Regan und Morrey. 3 Patienten erlitten eine Fraktur Typ2, 5 eine Fraktur Typ 3. Die Koronoid-Frakturen wurden mittels Platte, Schraube oder Drahtzerklage versorgt, nur in 1 Fall wurde der Proc. coronoideus exzidiert. Die funktionellen Ergebnisse wurden nach durchschnittlich 22,6 mittels Mayo Elbow Performance Score evaluiert. Dieser lag im Durchschnitt bei 84,3. Eine Knochenheilung wurde in allen Fällen erzielt, 7 Patienten waren mit dem operativen Ergebnis sehr zufrieden, mit Ausnahme des Patienten, bei welchem eine Exzision des Proc. coronoideus durchgeführt werden musste. Alle Metallimplantate mussten aufgrund von Schmerzen entfernt werden. Zwei Patienten entwickelten eine heterotope Ossifikation, welche den Bewegungsumfang jedoch nicht beeinträchtigte. Als Ergebnis zeigte sich, dass eine operative Behandlung von Ellbogenluxationen mit begleitenden Frakturen des Proc. Coronoideus Typ 2-3 eine Widerherstellung konzentrischer Gelenksverhältnisse und somit Stabilität und frühfunktionelle Bewegung ermöglicht. (Aksu, Korkmaz, Gögus, Karan, & Isiklar, 2008) 54

55 DISKUSSION 9.3 Ergebnisse bei Luxationen mit terrible triad Die extremste Form der komplexen Ellbogenluxation, die terrible triad des Ellbogens wurde erstmals von Hotchkiss beschrieben. Hier besteht eine Ellbogenluxation in Verbindung mit einer Fraktur des Radiusköpfchens, des Proc. Coronoideus und einem Abriss des Ligamentum collaterale ulnare laterale (LUCL). Der Begriff terrible wird verwendet, weil diese Verletzungskonstellation üblicherweise ein sehr hohes Risiko birgt für bleibende Instabilität, Gelenksversteifung, Arthrose und Pseudarthrosenbildung. (Phillips & Segalman, 1995) Leider gibt es derzeit nur wenige Studie, die sich speziell mit dem Ergebnis der terrible triad beschäftigt. Aus der vorliegenden Literatur lässt sich aber ableiten, dass eine genaue Diagnostik der vorhandenen Verletzungen unumgänglich ist zur Planung und Durchführung einer operativen Gelenkssanierung. Die Stabilität des Gelenks muss unbedingt wieder hergestellt werden. Dies geschieht durch eine Versorgung der Frakturen, auch mittels Radiusköpfchenersatzes, und eine Wiederherstellung des geschädigten Bandapparats. Danach ist eine Versorgung mittels gewinkelten Fixateurs externe und frühfunktionelle physiotherapeutische Beübung empfohlen. (Cobb & Morrey, 1995), (Jungbluth, Frangen, & Muhr, 2008) Allgemein ist das funktionelle Ergebnis aber sehr schlecht, vor allem im Vergleich zum Outcome der einfachen Luxation. Lindenhovius et al. zeigten in ihrer Studie, dass es ein etwas besseres Ergebnis bzgl. Flexion und bringt, Patienten mit einer terrible triad Verletzung nach 2 Wochen, dies entspricht der Akutversorgung, zu operieren als nach 3 und mehr Wochen nach dem Unfall. (subakute Behandlung). Die Akut-Kohorte bestand aus 18 Patienten, die nach durchschnittlich 6 nach dem Unfall operiert wurden. Das Radiusköpfchen wurde bei 17 Patienten ersetzt, bei 1 Patienten mittels Schraube repariert. Das Koronoid wurde bei allen Patienten mittels Nähten fixiert und bei 2 Patienten mit einer zusätzlichen Schraube gesichert. Auch das laterale Seitenband wurde bei allen Patienten refixiert. Es wurde in keinem Fall ein Fixateur externe verwendet. 4 von 14 Patienten der Subakut-Gruppe waren schon in anderen Häusern voroperiert worden. Bei allen Patienten zeigte sich eine Instabilität und seit dem Unfall waren 55

56 DISKUSSION durchschnittlich schon 7 Wochen vergangen. Bei allen bis auf 1 Patienten, welcher unter einer akuten Infektion litt, wurde ein Radiusköpfchenersatz implantiert und das Ligamentum collaterale laterale wiederhergestellt. Eine Fixierung oder Rekonstruktion des Koronoids wurde bei 9 Patienten durchgeführt. Die Stabilität wurde für durchschnittlich 6 Wochen mittels Fixateur externe gesichert. Ergebnis: Der Flexionsradius der Akut-Kohorte war nach der Operation durchschnittlich 116 und 93 in der Subakut-Kohorte und verbesserte sich während der Rehabilitationsphase auf 119 in der Akut-Gruppe und 100 in der Subakut-Gruppe. Kraft und Stabilität wurden sowohl in der Akut- wie auch in der Subakut-Kohorte wiedererlangt, aber die frühere Behandlung zeigte ein besseres Ergebnis des Flexionsradius. (Lindhovius, Jupiter, & Ring, 2008) 56

57 CONCLUSIO CONCLUSIO 10 Versorgungsstrategien 10.1 Erstversorgung von Ellbogenluxationen Meist sind frische Ellbogenluxationen leicht zu diagnostizieren. Der Patient gibt starke Schmerzen an und es zeigt sich im verletzten Bereich eine starke Weichteilschwellung. Oft ist eine Achsenabweichung und Asymmetrie auch mit freiem Auge sichtbar. Schon der Unfallhergang gibt Aufschluss über die Art der vorliegenden Verletzung, meist auch über Begleitverletzungen. Vor jedem Repositionsversuch ist eine Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen zum Frakturausschluss oder Nachweis unbedingt durchzuführen. Auch ein neurovaskulärer Status muss in jedem Fall, am Besten im Rahmen der klinischen Untersuchung, spätestens aber vor einem Repositionsversuch erhoben werden. Dieser sollte in Analgesierung des Patienten vorgenommen werden. Nach jedem Repositionsversuch muss eine erneute Röntgen- oder Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden, um ein korrektes Repositionsergebnis zu dokumentieren oder auszuschließen. Nach korrekter Reposition sollte eine Stabilitätsprüfung erfolgen und entsprechend der weiter unten erklärten Schemata (einfache oder komplexe Luxation) weiterbehandelt werden. Wichtig ist in jedem Fall eine korrekte Untersuchung des Patienten, aber auch eine vollständige Dokumentation der durchgeführten, oder aufgrund von z. B. Schmerzen nicht durchgeführten Maßnahmen. So kann eine Stabilitätsprüfung beispielsweise auch erst bei der 1. Nachkontrolle nach 3-5 Tagen durchgeführt werden. 57

58 CONCLUSIO 10.2 Versorgungsstrategien der einfachen Luxation Generell zeigen einfache Luxationen ein gutes Outcome. Redislokationen oder Instabilitäten sind selten. 95% aller Patienten können in ihren früheren Beruf zurückkehren. Dennoch beschreiben ca. 50% aller Patienten, dass ihr Ellbogen nicht mehr so sei wie vor dem Unfall bzw. wie der unverletzte Ellbogen der kontralateralen Seite. Der Großteil der Literatur, die sich mit einfachen Ellbogenluxationen beschäftigt hat, tendiert bei stabilen Gelenksverhältnissen zur nicht-operative Behandlung und hin zu kurzzeitiger Ruhigstellung und frühfunktioneller Behandlung mittels Physiotherapie. Die Ruhigstellung dauert in diesen Fällen meist nur wenige Tage und wird mittels Oberarmgips in 90 -Stellung des Ellbogens erzielt. Sie dient zur Abschwellung des Gewebes und zur Schmerzbehandlung. Danach sollte eine Orthese mit oder ohne Extensionsbeschränkung getragen und mit einer aktiven Therapie unter physiotherapeutischer Anleitung begonnen werden. Orthese sollte in den ersten 3 Wochen immer getragen werden, nach 3-4 Wochen kann sie tagsüber abgenommen und nur noch nachts zum Schutz vor unkontrollierten Bewegungen angelegt werden. Eine Extensionseinschränkung von ist nach einer einfachen Ellbogenluxation relativ häufig, der funktionelle Bogen nach Morrey wird damit jedoch nicht eingeschränkt. Eine operative Versorgung der einfachen Ellbogenluxation ist nur dann indiziert, wenn der Ellbogen nur im Bereich von weniger als 60 Beugung stabil ist, wenn eine anatomische Reposition geschlossen nicht möglich ist, oder neurovaskuläre Schäden bestehen. (Jungbluth, Hakimi, Linhart, & Windolf, 2008) Obwohl die einfache Ellbogenluxation eine häufige Verletzung ist und meist relativ leicht zu diagnostizieren ist, muss dennoch das gesamte Verletzungsausmaß diagnostiziert und dokumentiert werden, um eine geeignete Therapie beginnen zu können. 58

59 CONCLUSIO 10.3 Versorgungsstrategien der komplexen Ellbogenluxation Aufgrund der vorliegenden Studien ergibt sich für die Behandlung der komplexen Ellbogenluxation folgendes Konzept: die komplexe Luxation ist zuerst in eine einfache Luxation umzuwandeln und danach nach dem Schema der einfachen Luxation weiter zu behandeln. (Jungbluth, Hakimi, Linhart, & Windolf, 2008) Das Behandlungsziel ist immer eine anatomische und stabile Wiederherstellung des Gelenks ohne funktionelle Beschwerden oder bleibende Schmerzen. Ist das Gelenk nach der geschlossenen Reposition stabil und müssen sie begleitenden Gelenksverletzungen nicht chirurgisch versorgt werden, so empfehlen Jungblut et al. eine möglichst frühe funktionelle Therapie. (Jungbluth, Hakimi, Linhart, & Windolf, 2008) Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich oder ist die Luxation nach Reposition weiter instabil, so wird eine offene Reposition und interne Fixierung (ORIF) bis hin zum Radiusköpfchenersatz empfohlen. In manchen Fällen ist auch eine direkte offene Versorgung der Fraktur oder ein Radiusköpfchenersatz nötig. (Jungbluth, Hakimi, Linhart, & Windolf, 2008) Nach der Frakturrekonstruktion sollte die Gelenksstabilität unverzüglich geprüft werden. Ist die stabiler Bewegungsradius gegeben, so sollte möglichst früh mit einer funktionellen Therapie unter physiotherapeutischer Anleitung mit begonnen werden. Ist das Gelenk hingegen instabil, so ist es nötig, die verletzen Bänder zu nähen oder zu rekonstruieren. Bringt dies nicht die erwünschte Stabilität, so sollte die Versorgung mittels gewinkelten Fixateurs externe erfolgen. Bezüglich Bewegungsfreigabe und post-operativer Therapie sollte nach denselben Empfehlungen vorgegangen werden wie bei der einfachen Ellbogenluxation. Abschließend ist zu sagen, dass das funktionelle Ergebnis der komplexen Ellbogenluxationen im Allgemeinen schlechter ist als bei einfachen Luxationen. Komplikationen wie Kontrakturen und anhaltende Schmerzen werden wesentlich häufiger beschrieben. Auch humeroulnare Arthrosen sind nicht selten, in 17% der Fälle tritt eine Reluxation auf. (Jungbluth, Hakimi, Linhart, & Windolf, 2008) 59

60 CONCLUSIO Die komplexe Ellbogenluxation ist eine schwere Verletzung und muss äußerst genau diagnostiziert werden, um das gesamte Verletzungsausmaß feststellen und dokumentieren zu können. Eine ungenaue Diagnose oder übersehene Fraktur kann das Ergebnis entscheidend verschlechtern und zu Instabilitäten führen. Abschließend ist zu sagen, dass Ellbogenluxationen häufige Verletzungen sind, die einer genauen Diagnostik und Einteilung bedürfen, um ein bestmögliches funktionelles Ergebnis zu erzielen. Um diese Entscheidung zu erleichtern ist es sinnvoll, sich an bereits erprobten Algorithmen zu orientieren und diesen zu folgen. Im Folgenden erfolgt eine Darstellung des Algorithmus der Erstversorgung, sowie der weiteren Behandlung von Ellbogenluxationen. 60

61 CONCLUSIO Abb. 17: Algorithmus zur Erstversorgung von Ellbogenluxationen, vom Autor erstellt 61

62 CONCLUSIO Abb. 18: Algorithmus zur Therapiefindung bei einfachen Ellbogenluxationen, vom Autor modifiziert (Jungbluth, Hakimi, Linhart, & Windolf, 2008) 62

63 CONCLUSIO Abb. 19: Algorithmus zur Therapiefindung bei komplexen Ellbogenluxationen, vom Autor modifiziert (Jungbluth, Hakimi, Linhart, & Windolf, 2008) 63

64 CONCLUSIO Abb. 20: Algorithmus zur chirurgischen Verfahrenswahl. (Mittlmeier & Beck, 2009) 64

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70 LITERATURVERZEICHNIS 56. Riel, K. A., & Bernett, P. (Oktober 1993). Simple elbow dislocation. Comparison of long-term results after immobilization and functional treatment. Der Unfallchirurg, 10 (96), S Ring, D., & Jupiter, J. B. (1998). Fracture-dislocation of the elbow. The Journal of Bone and Joint Surgery America (80), S Ring, D., Jupiter, J. B., & Zilberfarb, J. (2002). Posterior dislocation of the elbow with fracture of the radial head and coronoid. The Journal of Bone and Joint Surgery America (84), S Royle, S. G. (1991). Posterior dislocations of the elbow. Clinical Orthopaedics and Related Research (269), S Schippinger, G., Seibert, F.-J., Steinböck, J., & Kucharczyk, M. (1999). Management of simple elbow dislocations. Langenbeck's Arch Surg (384), S Schueller-Weidekamm, C., & Kainberger, F. (Dezember 2008). Das Ellenbogengelenk - eine diagnostische Herausforderung. Radiologe (48), S Schunke et al. (2004). Prometheus - Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 63. Sobotta, J. (2004). Anatomie des Menschen (21 Ausg., Bd. I). (R. Putz, & R. Pabst, Hrsg.) München: Elsevier GmbH. 64. Sobotta, J. (2000). Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen (21 Ausg., Bde. Band I: Kopf, Hals, obere Extremität). (R. Putz, & R. Pabst, Hrsg.) München - Jena: Urban & Fischer Verlag. 65. Steinbrück, K. ( ). Sportartspezifische Verletzungen des Ellenbogengelenkes beim Kind und Erwachsenen. Orthopädische Praxis, S Summerfield, S. L., DiGiovanni, C., & Weiss, A. P. (1997). Heterotophe ossification of the elbow. Journal of Shoulder and Elbow Surgery (6), S Tashjian, R. Z., & Katarincic, J. A. (2006). Complex elbow instability. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (14), S

71 LITERATURVERZEICHNIS 68. Voss, H., & Herrlinger, T. (1985). Taschenbuch der Anatomie (18. Aufl. Ausg.). Stuttgart: Gustav Fischer. 69. Waldeyer. (2003). Anatomie des Menschen, 17. Auflage. (J. Fanghänel, F. Pera, F. Anderhuber, & R. Nitsch, Hrsg.) Berlin, New York: de Gruyter. 70. Wilkins, Lippincott, & Williams. (November/ Dezember 2007). Dislocations. Journal of Orthopaedic Trauma, 10 Supplement (21), S

72 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS ABB. 1: ARTICULATIO CUBITI KNÖCHERN VON VORNE (SOBOTTA, SOBOTTA - ATLAS DER ANATOMIE DES MENSCHEN, 2000) ABB. 2: ARTICULATIO CUBITI MIT KAPSEL VON VORNE (SOBOTTA, SOBOTTA - ATLAS DER ANATOMIE DES MENSCHEN, 2000) ABB. 3: LIG. COLLATERALE ULNARE MIT SEINEN 3 ANTEILEN (SCHUNKE ET AL., 2004) ABB. 4: BEWEGUNGSUMFANG DES ELLBOGENGELENK, 100 -REGEL NACH MORREY HERVORGEHOBEN (REGAN & MORREY, 1993) ABB. 5: LUXATIONSFORMEN, A) POSTERIOR, B) POSTERORADIAL, C) POSTEROULNAR, D) ANTERIOR, E) DIVERGIEREND (JOSTEN & LILL, ELLENBOGENVERLETZUNGEN, 2002) ABB. 6: LUXATIONSFORMEN, EINGETEILT NACH DER OTA-KLASSIFIKATION (WILKINS, LIPPINCOTT, & WILLIAMS, 2007) ABB. 7: VERLETZUNGSMECHANISMUS, 1) HYPEREXTENSION, 2) ANSCHLAG DES OLEKRANONS, 3) VENTRALE HEBELKRÄFTE, 4) PRONATION, 5) DORSORADIALE LUXATION (JOSTEN & LILL, ELLENBOGENVERLETZUNGEN, 2002) ABB. 8: DIE 3 STADIEN DER ELLBOGENLUXATION: 1) POSTEROLATERALE ROTATIONSINSTABILITÄT (PLRI), 2) REITENDE SUBLUXATION ( PERCHED DISLOCATION ), 3) VOLLSTÄNDIGE LUXATION (MITTLMEIER & BECK, 2009) ABB. 9: RÖNTGEN EINES NACH POSTERIOR LUXIERTEN ELLBOGENS IM SEITLICHEN STRAHLENGANG ABB. 10: RÖNTGEN EINES NACH POSTERIOR LUXIERTEN ELLBOGENS IM A.-P.- STRAHLENGANG ABB. 11: REPOSITION MITTELS ZWEIHELFERTECHNIK ABB. 12: PRÜFUNG DER KOLLATERALBANDSTABILITÄT (JOSTEN & LILL, ELLENBOGENVERLETZUNGEN, 2002) ABB. 13: NACHWEIS EINER PLRI MITTELS LATERALEN PIVOT-SHIFT MANÖVERS

73 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ABB. 14: RUHIGSTELLUNG DES ELLBOGENS MITTELS ORTHESE ABB. 15: ALGORITHMUS ZUR BEHANDLUNG VON ELLBOGENLUXATIONEN (MITTLMEIER & BECK, 2009) ABB. 16: KLASSIFIKATION DER PROCESSUS CORONOIDEUS-FRAKTUREN NACH REGAN UND MORREY ABB. 17: ALGORITHMUS ZUR ERSTVERSORGUNG VON ELLBOGENLUXATIONEN, VOM AUTOR ERSTELLT ABB. 18: ALGORITHMUS ZUR THERAPIEFINDUNG BEI EINFACHEN ELLBOGENLUXATIONEN, VOM AUTOR MODIFIZIERT (JUNGBLUTH, HAKIMI, LINHART, & WINDOLF, 2008) ABB. 19: ALGORITHMUS ZUR THERAPIEFINDUNG BEI KOMPLEXEN ELLBOGENLUXATIONEN, VOM AUTOR MODIFIZIERT (JUNGBLUTH, HAKIMI, LINHART, & WINDOLF, 2008) ABB. 20: ALGORITHMUS ZUR CHIRURGISCHEN VERFAHRENSWAHL. (MITTLMEIER & BECK, 2009)

74 TABELLENVERZEICHNIS TABELLENVERZEICHNIS TAB. 1: STABILISATOREN DES ELLBOGENGELENKS (JOSTEN & LILL, ELLENBOGENVERLETZUNGEN, 2002) TAB. 2: LOKALISATION DER BEGLEITVERLETZUNGEN (JOSTEN & LILL, ELLENBOGENVERLETZUNGEN, 2002) TAB. 3: FRAGEBOGEN ZUR ERRECHNUNG DES MEPI SCORE (MORREY, THE ELBOW AND ITS DISORDERS, 1993)

75 LEBENSLAUF LEBENSLAUF PERSÖNLICHE DATEN Name: Katharina Kumpitsch Adresse: Am Jägergrund Graz Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsbürgerschaft: Graz Österreich Glaubensbekenntnis: Römisch-Katholisch Eltern: Eveline Kumpitsch-Petsche (geb. Petsche) Peter Kumpitsch Familienstand: ledig AUSBILDUNG Schulische Ausbildung Volksschule Jägergrund, Unterer Bründlweg 21, Graz BG Dreihackengasse Graz Universitäre Ausbildung Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Universität Graz Famulaturen Juli 2004 Februar 2005 Juli 2005 Februar 2007 September 2007 Februar 2008 Universitätsklinik für Unfallchirurgie LKH Graz Unfallkrankenhaus Graz der AUVA Unfallchirurgie am Univ. Klinikum Bergmannsheil Bochum Universitätsklinik für Unfallchirurgie LKH Graz Universitätsklinik für Unfallchirurgie LKH Graz Departement für Unfallchirurgie Diakonissenkrankenhaus Schladming 75