Diplomarbeit. Vermeidung von Schädigungen des Nervus radialis bei proximalen Radiusverplattungen. eingereicht von: Angelika Schwarz

Transkript

1 Diplomarbeit Vermeidung von Schädigungen des Nervus radialis bei proximalen Radiusverplattungen eingereicht von: Angelika Schwarz Matrikelnummer: zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Unfallchirurgie und dem Institut für Anatomie unter der Anleitung von Ao.Univ.-Prof. Dr.med.univ. Wolfgang Grechenig und Ao.Univ.-Prof. Dr.med.univ. Andreas Weiglein Ort, Datum (Unterschrift)

2 Eidesstattliche Erklärung Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich und inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Ort, Datum (Unterschrift) Seite II

3 Danksagung Danksagung Als erstes möchte ich meinem Betreuer Prof. Dr. Wolfgang Grechenig danken, da diese Arbeit ohne seine Betreuung gar nicht erst möglich gewesen wäre. Auch ohne die Unterstützung von meinem Zweitbetreuer Prof. Dr. Andreas Weiglein wäre diese Arbeit sicher nicht möglich gewesen. Prof. Dr. Anderhuber möchte ich auch meinen Dank aussprechen, da ich vier Jahre am Institut für Anatomie arbeiten durfte, sowie die Vermessungen und Präparationen für diese Studie am Institut für Anatomie durchführen konnte. Da diese Arbeit den Abschluss meiner universitären Laufbahn darstellt, möchte ich die Gelegenheit nutzen, auch weiteren Menschen Dank zu sagen, die mich während meines Studiums unterstützt haben und stets ein offenes Ohr hatten, wenn ich sie gebraucht habe. Ich danke meinen Eltern, die immer hinter mir stehen und mich immer unterstützen. Weiters danke ich meinem Freund, meiner ganzen Familie und meinen Freunden, die mich unterstützt haben, an mich glaubten und immer für mich da waren. Allen diesen Personen gebührt mein aufrichtiger Dank! Seite III

4 Zusammenfassung Zusammenfassung Titel: Vermeidung von Schädigungen des Nervus radialis bei proximalen Radiusverplattungen Schlagworte: Ramus profundus nervi radialis, Frohse sche Arcarde, Anatomische Landmarken, proximale Radiuszugänge Einleitung Im Falle einer Radiuskopf- oder proximalen Radiusrekonstruktion gibt es zwei Hauptzugangswege um eine Platte zu fixieren. Einen anterioren Zugang (Henry) und einen posterolateralen Zugang (Thompson). Der proximale Radius ist vom M. supinator umgeben, welcher während der Zugänge abgehoben werden muss. Dieses Vorgehen ist gefährlich, weil der Ramus profundus nervi radialis (RPNR) den M. supinator durchläuft. Bei dieser Muskeldurchdringung gelangt der RPNR von der vorderen an die hintere Unterarmregion (UA). Dieser Nerv versorgt motorisch die Extensoren an der hinteren Region des UA. Methodik Fünfundvierzig (45) menschliche Leichen, konserviert mit der Grazer Konservierungslösung nach Thiel wurden seziert und die relevanten Strukturen wurden identifiziert. Alle Messergebnisse wurden zusammen bei neunzig (90) Unterarmen (UA) durchgeführt. Die folgenden Distanzen zwischen bestimmten anatomischen Landmarken und dem RPNR wurden mit einer Schublehre vermessen. In Supination: RPNR zur Bizepssehne, RPNR zum Humeroradialgelenk (HRG), HRG und oberer Supinator - Rand zum M. pronator teres Ansatz und HRG zum oberen M. supinator - Rand an zwei verschiedenen Orten. In Pronation: RPNR zur Bizepssehne und RPNR zum radialsten M. supinator Rand Seite IV

5 Zusammenfassung Ergebnisse In Supination: Der Mittelwert des Abstandes zwischen der Bizepssehne und der Frohse schen Arkade (FA) betrug 20 mm (11 bis 29 mm). Der Mittelwert des Abstandes zwischen dem Gelenksspalt und der Frohse schen Arkade betrug 25 mm. (15 38 mm). Zwischen dem HRG und dem oberen M. supinator Rand lagen im Mittel 10 mm (0 31 mm) und zwischen dem Ansatz des M. pronator teres (T.m.p.t.) dem oberen M. supinator Rand lagen 62 mm. (26-98mm) Als Abstand zwischen dem Gelenksspalt und der T.m.p.t. wurden 68 mm ( mm) im Mittel gemessen. In Pronation: Als Mittelwerte zwischen Bizepssehne und FA ergeben sich 14 mm auf beiden Seiten. (5-22 mm) Der Abstand zwischen dem RPNR und dem radialsten M. supinator Rand betrug 13 mm. (9 18 mm) Der Mittelwert der Radiuslänge ergab rechts 235 mm und auf der linken Seite 234 mm. Es ließ sich ein deutlicher Unterschied zwischen der Position der RPNR in Pronation und Supination feststellen. (FA zur Bizepssehne in Supination 20 mm und in Pronation 14 mm im Mittelwert). Während der M. supinator - Ablösung vom Radius ist es also zu empfehlen eine maximale Supination im Ellenbogengelenk durchzuführen um eine Nervenschädigung zu vermeiden. Diskussion Wenn der RPNR während den zwei oben erwähnten Zugängen nicht dargestellt wird, ist es von großer Wichtigkeit die Distanzen zwischen den umgebenden Strukturen zu kennen. Ebenso muss man wissen, dass sich diese Distanzen während UA-Rotationen verändern. Beim Henry Zugang wird der M. supinator in maximaler Supination abgelöst. Der Thompson Zugang wird in der Literatur in unterschiedlichen Rotationsstellungen beschrieben. Durch unsere Messergebnisse ist die Supinationsstellung bei beiden Zugängen zu bevorzugen, da der Nerv in dieser Position einen ausreichenden Sicherheitsabstand aufweist. Seite V

6 Abstract Abstract Title: Avoiding radial nerve palsy in proximal radial osteosynthesis Keyword s: deep branch of radial nerve, Frohses Arcade, anatomical landmarks, proximal radial approach Introduction In case of radial head reconstruction there are two approaches to fix up a plate. One anterior approach (Henry) and one postero-lateral approach (Thompson). The proximal radius is embraced by the supinator muscle which must be detached during the approaches. This procedure is dangerous because the deep branch of the radial nerve (DBRN) penetrates the supinator muscle. With the penetration the deep branch crosses from the anterior to the posterior region of the forearm. It supplies the extensor muscles on the posterior region of the forearm with motor fibers. Material and Methods Forty five (45) human cadavers, embalmed by the Graz embalming procedure were dissected and the relevant structures were identified. All together measurements were taken in ninety (90) forearms. The following distances between certain landmarks and the deep branch of the radial (DBRN) nerve were taken with vernier calipers: In supination: DBRN to the biceps brachial tendon, DBRN to the elbow joint space, Radiohumeral Jointspace (RHJS) to the pronator teres tendon, elbow joint space to the proximal supinator muscle border in two points, pronator teres tendon to proximal supinator muscle border. In pronation: DBRN to the biceps brachial tendon and DBRN to the radial border of the supinator muscle. Seite VI

7 Abstract Results In Supination: Between the biceps tendon (BT) and the Frohses Arcade (FA) a mean value of 20 mm was in supination measured. (11 to 29 mm) The mean value between the Radiohumeral Jointspace (RHJS) and the Frohses Arcade (FA) was 25 mm. (15 38 mm) Between the RHJS and the proximal supinator muscle border the mean was 10 mm. (0-31mm) Between the Tendon of the pronator teres muscle (TPTM) and the proximal supinator muscle border the mean value was left 60 mm and right 64 mm. (98 mm 26 mm) The mean value between the RHJS and the TPTM was 68 mm. (49 110mm) The mean value on the radius length was on the right side 235 mm and on the left side 234 mm. In Pronation: Between the FA and the biceps tendon a mean of 14 mm was measured. (5-22 mm). Between the DBRN and the radial border of the supinator muscle was 13 mm (9 18 mm) There is a significant difference between the positions of the DBNR in pronation, central position and supination. (FA to BT in supination: 20 mm and in pronation: 14 mm in mean value). During the detaching procedure of the supinator muscle it is safe to make maximal supination to avoid radial nerve injury. Conclusion Since the radial nerve is not exposed during the two approaches mentioned above it is of great importance to know the distances to the surrounding structures and that there are changes due to forearm rotation. In conclusion, to avoid radial nerve palsy according to our results the supinator is suggested to be detached in maximal supination during the volar and also the postero - lateral approach. Seite VII

8 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Eidesstattliche Erklärung... II Danksagung... III Zusammenfassung...IV Abstract...VI Inhaltsverzeichnis... VIII Abkürzungsverzeichnis... XI Abbildungsverzeichnis... XIII Tabellenverzeichnis... XIV Graphikverzeichnis... XV 1 Allgemeiner Teil Anatomie der Cubita Muskeln der Ellenbogenregion Muskulatur der Palmarseite Muskulatur der Dorsalseite Palmare Unterarmstraßen Dorsale Unterarmstraße Gefäßverläufe der Cubita Arterien Venen Lymphgefäße Nerven der Cubita Subkutane und sensible Nerven Tiefe und motorische Nerven Wichtige Tastpunkte und Knochenpunkte der Cubita Tastpunkte der Regio cubiti anterior Tastpunkte der Regio cubiti posterior Radius Seite VIII

9 Inhaltsverzeichnis Vergleiche zwischen Radius und Ulna Das Ellenbogengelenk Articulatio cubiti Gelenkserguss Biomechanik des Ellenbogengelenkes Nervus radialis Lähmungen des N. radialis Supinatorlogensyndrom Sign of the horns Fraktureinteilung Definition Fraktur Frakturheilungsoptionen Nicht behandelte Frakturen Konservativ behandelte Frakturen Operativ behandelte Frakturen Knöcherne Verletzungen des proximalen Radius Radiusköpfchen- und Radiushalsfrakturen Therapie Frakturen des proximalen Radius Therapie Operative Zugänge zum Radius Radiale Zugänge im Ellenbogengelenk Laterale Zugänge Anteromedialer Zugang Zugänge zum proximalen Radius im Unterarmbereich Palmarer Zugang nach Henry Posterolateraler Zugang nach Thompson Komplikationen nach Frakturen am proximalen Radius Offene Frakturen Frakturdislokationen Synostose Pseudarthrose Refraktur nach Implantatentfernung Prognose Studienrelevante anatomische Landmarken Frohse sche Arkade Bizepssehne Ansatz M. supinator Radialistunnel Seite IX

10 Inhaltsverzeichnis Spezieller Teil Einleitung Ziel dieser Arbeit Problemstellung Material und Methoden Präparate durch Konservierung nach Thiel Lagerungsarten Messmethoden Ergebnisse Abstand zwischen der Frohse schen Arkade und dem ulnaren Rand der Bizepssehne Abstand zwischen dem Gelenkspalt und der Frohse schen Arkade Abstand zwischen der Frohse schen Arkade und der Bizepssehne sowie dem radialsten M. supinator Rand in Pronationsstellung Abstand zwischen dem Gelenksspalt und dem M. supinator Rand Abstand zwischen dem Ansatz des M. pronator teres und wichtigen anatomischen Strukturen Seitenvergleich Diskussion Literaturverzeichnis... XVI Seite X

11 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis A. - Arteria Aa. - Arteriae AO - Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese Art. Articulatio BT - Bicepstendon bzw. - beziehungsweise C5 5. Cervikalwirbel (-segment) ca. circa cm - Zentimeter DRUG Distales Radiioulnar Gelenk DRNB deep radial nerv branch etc. - et cetera(lat.: und so weiter ) F.A. Frohse sche Arkade FA Frohses Arcarde G Gelenksspalt HRG Humeroradialgelenk HTO Heterotrope Ossifikation LC DCP - dynamic compression plates, Dynamische Kompressionsplatte mit limitiertem Kontakt Lig. Ligamentum Ligg. Ligamenta LCP Looking compression Plate m. - männlich M. Musculus MDS Motorik Durchblutung Sensibilität Seite XI

12 Abkürzungsverzeichnis Mm. Musculi mm Millimeter Mp. - Megapixel M. sup. 1 proximaler Rand des Musculus supinator auf M. sup. 2 - proximaler Rand des Musculus supinator 5 mm weiter nach ulnar N. Nervus n. - number / Nummer Nn. - Nervi Proc. - Processus R. Ramus Rr. - Rami RHJS Radiohumeral Jointspace RPNR Ramus profundus nervi radialis Rad. M. sup. radialster Musculus supinator Rand gemessen in Pronationsstellung s.o. - siehe oben s.u. siehe unten S. - Seite Th1 1. Thoraxwirbel (- segment) T.m.b. Tendo musculi bicipitis brachii T. m.p.t. Tendo musculi pronator teres UA - Unterarm V. Vena Vv. - Venae v.a. - vor allem w. - weiblich z.b. zum Beispiel Seite XII

13 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Muskelgruppen des Oberarms [43].. Abbildung 2: Muskelgruppen des Unterarms [43] Abbildung 3: Nerven und Arterien zur Übersicht - mit einem Überblicksschnitt durch den proximalen UA, AO Gesellschaft [61] Abbildung 4: präpariertes Ellbogengelenk mit dargestellter Gelenkskapsel, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Abbildung 5: seziertes auseinandergenommenes Ellenbogengelenk alle Gelenksflächen sind sichtbar, auch das Lig. anulare ist dargestellt, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Abbildung 6: Dargestellter Nervus radialis mit dem Weg des RPNR durch den M. supinator, AO Gesellschaft [63] Abbildung 7: AO Klassifikation der Frakturen des Radiusköpfchens / -halses [41] Abbildung 8: AO - Klassifikation von proximalen Radiusfrakturen und Radiusdiaphysenfrakturen [42] Abbildung 9: fixierte Platte mit sichtbarem Nerv (Pfeil), AO Gesellschaft [63] Abbildung 10: Anteriorer Zugang mit weggehaltenem R. superficialis und sichtbaren RPNR,, AO Gesellschaft [64] Abbildung 11: Henry Zugang in der tiefen Region mit sichtbaren RPNR und roter Linie an der M. supinator-ablösungsstelle,, AO Gesellschaft [60] Abbildung 12: Thompson Zugang, man sieht den dorsalen Austritt des N. interosseus posterior aus dem M. supinator,, AO Gesellschaft. [63] Abbildung 13: sehnige Frohse sche Arkade, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Abbildung 14: muskulär - sehnige Frohse sche Arkade, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Abbildung 15: Cubita mit Darstellung der Vermessungen, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Seite XIII

14 Tabellenverzeichnis Abbildung 16: Cubita mit Messpunkten, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Symptome bei Lähmungen des N. radialis [57] Tabelle 2: Messwerte der rechten Extremitäten Tabelle 3: Zusammenfassung der Messergebnisse Tabelle 4: Messergebnisse der linken Extremitäten Tabelle 5: Zusammenfassung der Messergebnisse Tabelle 6: rechte und linke Werte: Abstand Tendo musculi bicipitis brachii Frohse sche Arkade Tabelle 7: Abstand rechts und links zwischen dem Gelenksspalt und der Frohse schen Arkade Tabelle 8: rechter und linker Abstand zwischen der Frohse schen Arkade und der Bizepssehne sowie dem radialsten M. supinator Rand in Pronationsstellung Tabelle 9: rechte und linke Abstände zwischen dem Gelenksspalt und dem proximalen Rand des M. supinator Tabelle 10: rechter und linker Abstand zwischen dem Ansatz des M. pronator teres und dem Gelenksspalt, sowie zwischen dem Ansatz des M. pronator teres und dem proximalen Rand des M. supinator (auf gleicher Höher mit der Ansatzsehne) Tabelle 11: Werte der rechten Extremitäten Tabelle 12: Werte der linken Extremitäten Seite XIV

15 Graphikverzeichnis Graphikverzeichnis Graphik 1: Behandlungsschema für Radiusköpfchenfrakturen. Modifiziert nach Pike et al 2009 [39] Graphik 2: rechte Werte graphisch dargestellt zwischen FA und Bizepssehne zur Übersicht der Unterschiede Graphik 3: linke Werte graphisch dargestellt zwischen FA und Bizepssehne zur Übersicht der Unterschiede Graphik 4: rechte Seite - Häufigkeitsverteilung der Abstände zwischen der Bizepssehne und der Frohse schen Arkade Graphik 5: linke Seite - Häufigkeitsverteilung der Abstände zwischen der Bizepssehne und der Frohse schen Arkade Graphik 6: rechte Werte des Abstandes zwischen dem Gelenksspalt und der FA im Überblick zum Vergleich Graphik 7: linke Werte des Abstandes zwischen dem Gelenksspalt und der FA im Überblick zum Vergleich Graphik 8: Vergleich des Abstandes in Pro- und Supination zwischen der FA und der Bizepssehne der rechten Seite Graphik 9: Vergleich des Abstandes in Pro- und Supination zwischen der FA und der Bizepssehne der linken Seite Seite XV

16 Allgemeiner Teil 1 Allgemeiner Teil 1.1 Anatomie der Cubita Die Grenzen der Ellenbeuge zum Ober- bzw. Unterarm sind willkürlich zu ziehen. Man definiert die Grenze so, indem man zwei Linien zieht. I. Die erste Linie ist eine Hand breit proximal der queren Ellenbeugenfalte zu legen diese entspricht auch der gedachten Verbindungslinie beider Epicondylen. II. Als distale Linie wird eine Linie eine Handbreit unterhalb der queren Ellenbeugenfalte gelegt. Diese quere Ellenbeugefurche ist nur bei gebeugtem Arm sichtbar und variiert in ihrer Lage. Sie lässt keinen Rückschluss auf die Lage des Ellenbogengelenkes zu. Der Ellenbogen ist von vorne nach hinten abgeplattet und wird seitlich durch die tastbaren Epicondylen als auch von den dort entspringenden Muskelgruppen abgerundet. Am Ellbogen wird eine vordere und hintere Region unterschieden - die Regio cubiti anterior et posterior. Die Ellenbeuge wird als Regio cubitalis anterior bezeichnet. Sie liegt bei Inspektion oder Palpation zwischen dem medialen Wulst der Oberarmbeuger und den ulnaren und radialen Unterarmmuskelwülsten. Als Grenzen der Regio cubitalis anterior kann folgendes festgehalten werden: Proximal: Bauch des M. biceps brachii Medial: oberflächliche Flexoren des Unterarms Lateral: brachioradiale Muskeln Zur Subcutis hin: Fascia brachii et Fascia antebrachii [1] Seite 1-1

17 Allgemeiner Teil 1.2 Muskeln der Ellenbogenregion An der freien oberen Extremität liegen die Muskeln in Gruppen, die voneinander durch Knochen und Bindegewebe (Septum intermusculare, Membrana interossea, etc.) getrennt sind. Eine oberflächliche Fascia brachii am Oberarm u Fascia antebrachii am Unterarm umhüllt die Muskulatur. Von dort aus werden bindegewebige Septen in die Tiefe geschickt, sodass am Oberarm zwei und am Unterarm drei osteofibröse Logen entstehen. Die Muskulatur zerfällt in zwei große Gruppen, die Muskulatur der Streckseite und der Beugeseite. [2] Am Oberarm trennen der Humerus und die Septa intermuscularia mediale et laterale ein ventrales Kompartiment mit den Ellbogenbeugern (Flexoren) von einem dorsalen Kompartiment mit den Ellbogenstreckern (Extensoren). Die Beuger werden vom N. musculocutaneus, die Strecker vom N. radialis innerviert. [1] Abbildung 1: Muskelgruppen des Oberarms [43] Abbildung 2: Muskelgruppen des Unterarms [43] Seite 1-2

18 Allgemeiner Teil Am Unterarm trennen Radius, Membrana interossea antebrachii und Ulna ein ventrales Kompartiment mit den Handgelenks- und Fingerbeugern von einem dorsalen Kompartiment mit den Handgelenks- und Fingerstreckern. Lateral liegt die radiale Gruppe (radiales Kompartiment). Die Beuger werden v.a. vom N. medianus, die Strecker und die radiale Gruppe vom N. radialis innerviert. Ausnahme: der M. flexor digitorum profundus für den 3. und 4. Finger, sowie der M. flexor carpi ulnaris werden vom N. ulnaris innerviert. [1] Am Unterarm finden wir nun drei Muskelgruppen. Diese folgenden Namen beziehen sich auf ihren Hauptwirkungsort das Handgelenk. I. hintere Gruppe Strecker im Handgelenk II. vordere Gruppe Flexoren des Handgelenkes III. radiale Gruppe sie liegt lateral und strecken teilweise auch im Handgelenk Der Unterarm ist konisch, da sich die Muskelmasse proximal befindet und distal eher nur noch Sehnen anzutreffen sind. [1] Muskulatur der Palmarseite Bei der Muskulatur der Volarseite trifft man auf vier aufeinanderfolgende Schichten. Ihre osteofibröse Loge wird als Compartementum antebrachii flexorum - Flexorenloge bezeichnet. Genauer beschrieben werden nun die für diese Arbeit wichtigen Muskeln. I. Erste Schichte: M. pronator teres Sein Caput humerale entspringt vom Epicondylus medialis sowie dem Septum intermusculare brachii mediale. Das Caput ulnare ist oft nur sehnig ausgebildet und entspringt medial am Processus coronoideus. Durch diese beiden Köpfe zieht der Nervus medianus. Der Ansatzpunkt befindet sich distal des Ansatzes des Musculus supinator. Es lässt sich somit leicht der starke Zug des Muskels nach radial erkennen. Seite 1-3

19 Allgemeiner Teil II. III. IV. [2] Weiters zu dieser Schichte werden gezählt: M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus und der M. flexor carpi ulnaris. Zweite Schichte: M. flexor digitorum superficialis Dritte Schichte: Ab nun verlagert sich das Ursprungsfeld an die beiden Unterarmknochen bzw. die Membrana interossea. Zu dieser Schichte werden der M. flexor digitorum profundus und der M. flexor pollicis longus gezählt. Letzterer entspringt am Radius und der Membrana interossea. (Dieser Ursprung reicht oft bis zur Tuberositas radii heran) Vierte Schichte: M. pronator quadratus Muskulatur der Dorsalseite Am proximalen Ende des Unterarms entspringen zwei Muskelgruppen, die radiale und die dorsale Gruppe. Alle Muskeln werden vom N. radialis innerviert. Die radiale Gruppe befindet sich im Compartementum antebriachii extensorum pars lateralis brachioradiale Loge: Hier finden sich zwei Muskelschichten. Die folgenden drei Muskeln werden zur oberflächlichen Muskelschichte gezählt. Der M. brachioradialis entspringt von dieser Muskelgruppe am weitesten proximal am Septum intermusculare laterale sowie der Crista supracondylaris lateralis und zieht zum Processus styloideus radii. Der M. extensor carpi radialis longus kommt ebenso von der Crista supracondylaris lateralis und dem Septum intermusculare laterale und zieht zur Basis des Os metacarpale II. Der M. extensor carpi radialis brevis entspringt vom Epicondylus lateralis und dem Lig. anulare radii und verläuft zum Os metacarpale III. Der M. supinator definiert nun die zweite und untere Schichte. Dieser Muskel entspringt an der Crista m. supinatoris ulnae und dem Lig. anulare radii und schlingt sich von der Dorsalseite auf die Vorderseite um den Radius, um an diesem oberhalb des Ansatzes des M. pronator teres zu inserieren. Dieser Muskel weist die Frohse`sche Arkade auf, Seite 1-4

20 Allgemeiner Teil durch die der Ramus profundus des N. radialis zieht und diesen Muskel so in zwei Schichten teilt. Die Muskulatur der Dorsalseite liegt im Compartementum antebrachii extensorum - Extensorenloge: Zur oberflächliche Schichte werden gezählt: M. extensor digitorum communis, M. extensor digiti minimi und der M. extensor carpi ulnaris. Zur tiefen Schichte gehören: M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis, M. extensor pollicis longus sowie der M. extensor indicis. [2] Die oberflächlichen und die tiefen Schichten werden durch ein dünnes Faszienblatt voneinander getrennt. So entstehen dann aus drei Logen fünf separate Räume. Diese werden als Straßen nach Lanz und Wachsmuth bezeichnet. Bei den Flexoren werden die erste und zweite Schichte durch dieses zarte Faszienblatt von der dritten und vierten Schichte getrennt. [1] Palmare Unterarmstraßen I. Radialisstraße Inhalt: A. radialis, Vv. radiales, R. superficialis n. radialis, tiefe Lymphbahnen. Leitmuskel: M. brachioradialis II. Ulnarisstraße: Inhalt: A. ulnaris, Vv. ulnares, N. ulnaris Leitmuskel: M. flexor carpi ulnaris III. Medianusstraße: Inhalt: N. medianus, A. commitans n. mediani, A. mediana (Varietät) Leitmuskel: M. flexor digitorum superficialis proximal sowie distal M. flexor carpi radialis Seite 1-5

21 Allgemeiner Teil IV. Palmare Zwischenknochenstraße: Inhalt: A., V. interossea antebrachii anterior, N. interosseus antebrachii anterior (Ast des N. medianus) Leitmuskel: ulnarer Rand des M. flexor pollicis longus Dorsale Unterarmstraße V. Hintere Zwischenknochenstraße: Inhalt: A. interossea posterior und R. profundus n. radialis Leitmuskel: M. extensor digitorum Der Nerv tritt aus dem Radialistunnel des M. supinator in die Region ein, um sich zwischen oberflächlicher und tiefer Schicht zu verzweigen. Der Ramus profundus n. radialis endet so als N. interosseus posterior, der bis an das Handgelenk reicht und dieses auch sensibel versorgt. [1] Vom Oberarm kommend inserieren zwei Muskeln in der Cubita. Von der Vorderseite des Humerus kommend inseriert der M. brachialis an der Tuberositas ulnae. Der zweite in die Fossa cubitalis ziehende Muskel ist der M. biceps brachii. Sein Caput longum entspringt am Tuberculum glenoidale, sein Caput breve am Processus coronoideus. Die gemeinsame Ansatzsehne weist eine Haupt- und Nebenansatzsehne auf. Seine Hauptansatzsehne zieht zur Tuberositas radii während die Nebenansatzsehne, der Lazertus fibrosus in die Fascia antebrachii einstrahlt. [1] Seite 1-6

22 Allgemeiner Teil 1.3 Gefäßverläufe der Cubita Im Bindegewebsraum der Fossa cubitalis findet eine Umordnung der großen Leitungsbahnen des Oberarms statt. Aus dem Sulcus bicipitalis medialis gelangen nun die A. und V. brachialis mit dem N. medianus nach lateral und somit median in die Fossa cubitalis. Aus dem Sulcus bicipitalis lateralis erreicht nun der N. radialis mit seinem Hauptstamm die Cubita in der er dann auf Höhe der Epicondylenlinie in seine beiden Äste zerfällt. [1] Arterien Vom Oberarm kommend betritt die A. brachialis die Fossa cubitalis. Sie entlässt in der Cubita die A. radialis, welche in der radialen Unterarmrinne nach distal zieht. Noch in der Cubita entsteht die A. recrurrens radialis. Die A. brachialis teilt sich nun in die A. ulnaris und die A. interossea communis auf. Die A. ulnaris zieht unter dem M. flexor digitorum superficialis zur ulnaren Unterarmrinne und danach durch die Guyon`sche Loge zur Hohlhand. Die A. interossea communis entlässt als dorsalen Ast die A. interossea posterior, welche durch die Membrana interossea an die dorsale Seite zieht. Sofort nach dem Durchtritt durch die Membrana interossea gibt sie die A. interossea recrurrens ab. Dieses Gefäß zieht entlang des M. supinator zur Dorsalseite der Articulatio cubiti und liegt somit in der regio cubiti posterior. Der zweite Endast der A. interossea communis ist die A. interossea anterior. Diese verläuft an der Vorderseite der Membrana interossea und durchbricht diese etwas proximal der Articulatio radiocarpalis. [2] In einigen Fällen wird auch eine A. mediana abgegeben. Normalerweise begleitet die A. comitans n. mediani als zarter Ast den N. medianus, sie ist als Rest einer ehemaligen großen Unterarmarterie anzusehen. Selten kann dieses Seite 1-7

23 Allgemeiner Teil Gefäß erhalten bleiben. In ca. 8% bleibt dieses große Gefäß als A. mediana erhalten und kann dann auch die A. radialis ersetzen. [45] Rete articulare cubiti: Wie jedes Gelenk wird das Ellenbogengelenk von einem arteriellen Gefäßnetz umgeben, dieses Netz ist besonders dorsal sehr stark ausgebildet. Das sehr stark ausgebildete Rete articulare cubiti kann eine Unterbindung der A. brachialis distal des Abganges der A. profunda brachii tolerieren und kompensieren. Es besteht aus folgenden Arterien: 4 Kollateralarterien: A. collateralis ulnaris superior, A. collateralis ulnaris inferior, A. collateralis media, A. collateralis radialis 3 Aa recurrentes: A. recurrens radialis, A. recurrens ulnaris, A. interossea recurrens [2] Venen Subcutane Venen: Drei Venen werden normalerweise aus dem Rete dorsale manus gebildet. Ulnar verläuft die Vena basilica, am radialen Unterarmrand verläuft die V. cephalica. In der Unterarmmitte liegt die V. mediana antebrachii. Über die V. mediana profunda werden Verbindungen in die Tiefe hergestellt. Oft ist eine Vena mediana cubiti ausgebildet. Dieses Gefäß verbindet dann die V. cephalica sowie die V. basilica und nimmt die V. mediana antebrachii auf. Tiefe Venen: Jede in der Tiefe laufende Arterie hat zwei Begleitvenen die Vv. comitantes. Diese Venen sind durch viele Anastomosen miteinander verbunden. [2] Lymphgefäße Oberflächlich in der Cubita liegen vereinzelt Lnn. cubitales superficiales, in der Tiefe die Lnn. cubitales profundi. Die Hauptstämme der Lymphgefäße liegen subcutan, einige begleiten in der Tiefe auch die Gefäße. [2] Seite 1-8

24 Allgemeiner Teil 1.4 Nerven der Cubita Subkutane und sensible Nerven Aus dem Plexus brachialis kommend liegen ulnar die beiden Endäste des N. cutaneus antebrachii medialis. Diese werden als Ramus anterior und posterior bezeichnet und teilen sich bald nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus basilicus gemeinsam mit der V. basilica auf. Radial verläuft der Nervus cutaneus antebrachii lateralis, dieser ist der Endast des N. musculocutaneus. Dorsal verläuft der N. cutaneus antebrachii posterior ein Ast des Nervus radialis. [1] Tiefe und motorische Nerven In der Tiefe der Cubita verlaufen alle drei großen Armnerven der N. radialis, der N. medianus und der N. ulnaris. [1] Der N. radialis teilt sich in der Cubita auf Höhe der Epicondylenlinie in den R. profundus und den R. superficialis auf. Der N. radialis betritt die Cubita zusammen mit der A. collateralis radialis aus dem Sulcus bicibitalis lateralis kommend. Bevor er sich in seine beiden Äste aufteilt entlässt der Nerv Rr. musculares an die brachioradialen Muskeln. Der motorische R. profundus schlingt sich im M. supinator um den Radius auf die dorsale Seite, um dort die dorsale Unterarmmuskulatur motorisch zu versorgen. Sein Endast wird als N. interosseus antebrachii posterior bezeichnet. Der sensible R. superficialis verläuft in der radialen Unterarmrinne eng entlang des M. brachioradialis um sich distal dann nach dorsal zum Dorsum manus zu wenden. Seite 1-9

25 Allgemeiner Teil [2] [1] Der N. medianus betritt medial der A. brachialis die Ellenbeuge und entlässt proximal des Epicondylus medialis Muskeläste für das Caput commune der Beuger. Der Hauptstamm überkreuzt nun die A. recurrens ulnaris um dann durch den Medianusschlitz hindurchzuziehen und zwischen den beiden Fingerbeugern nach distal zu ziehen. Hierbei wurde die A. ulnaris überkreuzt. Schon sehr weit proximal wird noch der N. interosseus antebrachii anterior, welcher den M. pronator quadratus versorgt, abgegeben. [2] [1] Der N. ulnaris liegt nicht in der Cubita. Er liegt hier in der hinteren Ellenbogenregion. Dieser Nerv wird von der A. collateralis ulnaris superior begleitet und liegt zwischen Epicondylus medialis und Olecranon und somit an der Streckseite. Um wieder an die Volarseite zu gelangen verschwindet er sodann zwischen Caput ulnare und humerale seines Leitmuskels, dem M. flexor carpi ulnaris. Gemeinsam ziehen sie nach distal weiter. Die drei großen Nerven der oberen Extremität sind bei Frakturen oder Engpasssyndromen unterschiedlich gefährdet. Am gefährdetsten ist der R. profundus des N. radialis bei seinem Eintritt in die oft scharfkantig sehnig begrenzte Frohse`sche Arkade, da er hier dem Collum radii sehr eng anliegt. Der N. ulnaris zieht dorsal des Epicondylus medialis im Sulcus n. ulnaris und liegt somit dem hinteren Faserzug des Lig. collaterale mediale auf. Er ist von einer straffen Abspal- Seite 1-10

26 Allgemeiner Teil tung der Fascia brachii bedeckt. Im Sehnenbogen zwischen dem M. flexor carpi ulnaris gelangt der Nerv wieder an die Beugeseite ( Cubitaltunnel ) Der N. medianus ist bei Frakturen in nur ca. drei Prozent der Fälle direkt in Gefahr wenn er nicht durch die Pronatorköpfe durchläuft, sondern dorsal des Muskels und somit direkt der Ulna anliegt. (Platzer 2005) [5] Abbildung 3: Nerven und Arterien zur Übersicht - mit einem Überblicksschnitt durch den proximalen UA, AO Gesellschaft [61] Seite 1-11

27 Allgemeiner Teil 1.5 Wichtige Tastpunkte und Knochenpunkte der Cubita Tastpunkte der Regio cubiti anterior Von der Ellenbeuge aus gesehen erkennt man tastend folgende Grenzen: Nach proximal stößt man am Bauch des M. biceps brachii an. Nach medial tastet man die oberflächlichen Flexoren des Unterarms, nach lateral die brachioradiale Muskelgruppe. Nach distal gibt es in dem Sinn keine tastbare Grenze zum Unterarm. Zwischen dem medialen Wulst der Oberarmbeuger und den ulnaren und radialen Unterarmmuskelwülsten senkt sich sichtbar und tastbar die Haut zur Fossa cubitalis ein. In Beugestellung erscheint eine quere Beugefurche. Diese Lage der Furche variiert sehr stark, bei Streckung verschwindet sie. Ein Rückschluss auf den Gelenksspalt über diese quere Beugefurche ist daher nicht zulässig. Meistens liegt sie ungefähr zwei Zentimeter proximal von dieser. Zu tasten sind folgende Strukturen: I. Ansatzsehne des M. biceps brachii (bei Beugung besser) II. Lacertus fibrosus (sive Aponeurosis m. bicipitis brachii) Der medial der Hauptsehne in die Unterarmfaszie ausstrahlende Lazertus fibrosus lässt sich mit zwei Fingern umfassen und überbrückt die Vasa brachialia sowie den N. medianus [1] Seite 1-12

28 Allgemeiner Teil Tastpunkte der Regio cubiti posterior Bei der Inspektion fällt bereits das gut sichtbare Olecranon auf. In Streckstellung liegt es mit dem kleineren Epicondylus lateralis und dem mächtigeren Epicondylus medialis in einer Linie. Diese ist zur Frakturerkennung wichtig und wird als Hueter-Linie bezeichnet. Bei Beugung wandert die Olecranonspitze nach distal und bildet bei rechtwinkeliger Beugung mit den Epicondylen ein gleichschenkeliges Dreieck. Dieses wird als Hueter Dreieck bezeichnet. Zu tasten sind folgende Strukturen: I. Margo posterior ulnae II. N. ulnaris (Er liegt zwischen Olecranon und Epicondylen unter dem medialen Grübchen der Haut) III. Gelenksspalt der Articulatio humeroradialis (im lateralen Grübchen bei leicht gebeugtem Arm) Bei Pronation und Supination gleitet das Caput radii unter dem tastenden Finger. [1] Seite 1-13

29 Allgemeiner Teil 1.6 Radius Der Radius bildet zusammen mit der Ulna den Unterarm. Er zählt zu den Röhrenknochen und besteht aus einer proximalen und einer distalen Epiphyse, welche über den Radiusschaft miteinander verbunden sind. Der Radius wird in folgende Strukturen eingeteilt: I. Caput radii II. Collum radii III. Corpus radii Am Übergang zwischen Radiuskopf und Radiusschaft befindet sich der schlanke Radiushals (Collum radii). In diesem Übergangsbereich liegt medial die kräftige Tuberositas radii, welche dem Musculus biceps brachii als Ansatz dient. Ad I) Das proximale Ende, Caput radii, besitzt eine muldenförmige Einkerbung, die Fovea articularis. Diese bildet die Gelenkpfanne für die Articulatio humeroradialis mit dem Capitulum humeri. Es lässt sich noch die Lunula obliqua abgrenzen, welche sich ulnar sichelförmig um die Fovea articularis legt. Sie artikuliert mit dem Sulcus capitulotrochlearis des Humerus. Als weitere Gelenksfläche findet sich die Circumferentia articularis. Es handelt sich hierbei um einen Teil des Radiuskopfes, welcher mit der Incisura radialis ulnae und dem Ligamentum anulare radii artikuliert. Dadurch sind Drehbewegungen zwischen Radius und Ulna möglich. Ad II) An das Caput radii schließt das Collum Radii an, dieses leitet zum Corpus radii über. Als wichtige und mächtige Struktur ist in diesem Bereich die Tuberositas radii zu nennen. Dieses Gebilde dient dem M. biceps brachii als Ansatzpunkt. Seite 1-14

30 Allgemeiner Teil Ad III) Das Corpus radii hat drei Flächen: Facies posterior Facies anterior Facies lateralis Das Corpus radii hat ebenso drei Kanten: Margo posterior (trennt Facies lateralis et posterior) Margo anterior (trennt Facies anterior et lateralis) Margo interosseus (trennt Facies anterior et posterior) Als prominente Strukturen kann man die Tuberositas pronatoria, welche sich in der Mitte der Facies lateralis befindet, nennen. Ebenso wichtige Strukturen stellen der Proc. styloideus radii sowie palmar die Crista suprastyloidea dar. Distal am Radiusschaft liegt die elliptisch konkave Facies articularis carpalis. Während die palmare Seite sich glatt gestaltet weist die dorsale Knochenfläche knöcherne Rinnen, die Sulci tentineum musculorum extensorum auf. Zwischen diesen liegt distal auch ein auffallend prominenter, gut tastbarer Höcker das Tuberculum dorsale oder Tuberculum Lister. Dieses trennt die Sehnen vom M. extensor carpi radialis brevis und dem M. extensor pollicis longus. Für letzteren dient dieser Vorsprung als Hypomochlion. Das distale Radiusende hat zwei Gelenkflächen, ulnar die konkave Incisura ulnaris, welche mit der Circumferentia articularis der distalen Ulna artikuliert und mit der Articulatio radioulnaris proximalis an den Umwendbewegungen von Radius und Ulna beteiligt ist. Weiters findet man am distalen Radiusende die Facies articularis carpea mit einer viereckigen ulnaren Facette für das Os Lunatum sowie einer dreieckigen radialen Facette für das Os scaphoideum. Zwischen diesen beiden Facetten findet sich eine flach erhabene Trennleiste. [6] Seite 1-15

31 Allgemeiner Teil Vergleiche zwischen Radius und Ulna Folgende Unterschiede sind in der Formgestaltung feststellbar: Radius: proximal schlank, distal kräftig (Hauptanteil Handgelenk), reicht weiter nach distal Ulna: proximal kräftig (Hauptanteil am Ellenbogengelenk), distal schlank, reicht weiter nach proximal Bei Pronations- und Supinationsbewegungen ist die Ulna fixiert. Der Radius wird um die Ulna herumgeführt. Bei Supination stehen die Knochen parallel, bei Pronation überkreuzen sie sich. In der Mittelstellung ist der Zwischenknochenraum am größten. Beide Knochen besitzen an der Vorderfläche etwa in der Mitte ihr Foramen nutricium der Canalis nutricius verläuft nach distal. [6] Seite 1-16

32 Allgemeiner Teil 1.7 Das Ellenbogengelenk Articulatio cubiti Abbildung 4: präpariertes Ellbogengelenk mit dargestellter Gelenkskapsel, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Abbildung 5: seziertes auseinandergenommenes Ellenbogengelenk alle Gelenksflächen sind sichtbar, auch das Lig. anulare ist dargestellt, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Es beteiligen sich insgesamt drei Knochen am Ellbogengelenk: Der distale Teil des Oberarmknochens (Humerus), die proximalen Enden der Speiche (Radius) und der Elle (Ulna). Die Articulatio cubiti ist eine Articulatio composita aus drei Einzelgelenken mit einer gemeinsamen Gelenkskapsel. Die funktionelle Einheit bilden: I. Art. humeroulnaris (Scharniergelenk) Seite 1-17

33 Allgemeiner Teil II. Art. humeroradialis (Kugelgelenk, jedoch keine Bewegungen um Sagittalachse aufgrund des Handgelenkes sowie der Membrana interossea möglich) III. Art. radioulnaris proximalis (Rad- oder Zapfengelenk) Die Gelenkskapsel schließt alle drei Gelenke ein. Am Oberarm umfasst sie die Fossae coronoidea, radialis et olecrani, die beiden Epicondylen bleiben jedoch frei. An Ulna bzw. Radius befindet die Kapsel sich etwa einen Millimeter unterhalb der Knochen-Knorpelgrenze. Von dieser Grenze aus bildet sich eine zarte Aussackung nach distal welche sich nach ein bis zwei Millimetern wieder nach oben umschlägt und zum Ligamentum anulare radii zieht. Genannt wird dieses Gebilde Recessus sacciformis es handelt sich hierbei um eine Notwendigkeit für die Pro- und Supinationsbewegungen. Bei diesem Gelenk finden sich drei Bänder. Die beiden Kollateralbänder (Lig. collaterale radiale et ulnare) entspringen von den jeweiligen Epicondylen. Das Lig. collaterale radiale strahlt in zwei Schenkeln an die Vorder- bzw. Rückseite der Ulna gemeinsam mit dem Lig. anulare radii. Das Lig. collaterale ulnare zieht fächerförmig in Richtung Ulna. Dorsal inseriert es am Olecranon, der ventrale kräftigere Teil zieht zur Basis des Proc. coronoideus. Beide Züge werden durch den Cooper-Streifen verbunden. Durch diese Fächerform ist in jeder Gelenksstellung ein Bandteil gespannt. Die Kollateralbänder stabilisieren das Gelenk gegen die seitliche Aufklappbarkeit. [4] Das Lig. anulare radii ist am Vorder- und Hinterrand der Incisura radialis ulnae verankert und bildet so eine feste, aber im Gegensatz zur Inzisur verformbare Schlinge um die Circumferentia articularis radii. Somit kann dieses Band als bewegliches Wiederlager für den Radius in Pro- und Supination bezeichnet werden. [5] Seite 1-18

34 Allgemeiner Teil Mechanisch finden wir folgende Bewegungen in diesem Gelenk. I. Flexion / Extension um eine transversale Achse Diese Flexion hat einen Umfang von bis zu 140 Grad, die Streckung 5 bis 15 Grad. II. Pro- und Supination um die Rotationsache, welche durch die Fovea radialis sowie das Caput ulnae zieht. Diese beiden Bewegungen sind in jeder Stellung des Gelenkes durchführbar, sie erfolgen jeweils um 90 Grad aus der Mittelstellung heraus. Für die Pro- bzw. Supination benötigt man zusätzlich ein intaktes distales Radioulnargelenk. [4] Der physiologische X-Arm ist ein Winkel, welcher bei gestrecktem Arm zwischen Oberund Unterarm einen nach radial offenen Winkel von Grad bildet. Die Ursache hierfür sind die Schaftachsen von Humerus und Ulna. Diese stehen nicht senkrecht auf der Gelenksachse. Bei Frauen ist dieser Winkel meist kleiner. Als Cubitus valgus wird eine verstärkte Radialabweichung des Unterarms gegenüber dem Oberarm bezeichnet. Bei Frauen ist dies oft physiologisch, es kann aber auch traumatisch bedingt sein. Als Cubitus varus wird eine posttraumatisch verstärkte Ulnarabweichung der Unterarmachse bezeichnet. [4] Ätiologie: Für den seltenen angeborenen Cubitus valgus oder varus sehen Baumann und Mitarbeiter (1974) eine Abhängigkeit zu Anomalien der Geschlechtschromosomen. Meist aber entsteht die Fehlstellung posttraumatisch nach Epiphysenschädigung oder Radiusköpfchenluxation. Therapie: Behandlungswürdig wird ein Cubitus varus oder valgus mit einer Achsenabweichung von mehr als 20 Grad. Die Therapie der Wahl ist die supracondyläre Umstellungsosteotomie nach Wachstumsabschluss, bei Radiusköpfchenluxation kann eine offene Reposition versucht werden. Seite 1-19

35 Allgemeiner Teil [7] Zwischen Radius und Ulna liegt die Membrana interossea antebrachii welche die beiden Knochen aneinander befestigt. Der größte Teil der Fasern steigt vom Radius distalwärts zur Ulna. Bei Umwendbewegungen bleibt immer ein Teil der Fasern gespannt, die meisten sind in der Mittelstellung angespannt. Funktion der Membrana interossea: Sicherung der Knochen gegen Längsverschiebung Ursprungfläche für Muskeln Einen flachen Gegenzug gibt es im proximalen Ende der Membran. Dieser wird als Chorda obliqua bezeichnet und verläuft in die Gegenrichtung. Dieses Gebilde bremst die Supinationsbewegung. Unmittelbar proximal der Chorda obliqua befindet sich die Ansatzsehne des M. biceps brachii, welche sich bei der Pronation um den Radius wickelt. [4] Gelenkserguss Da das Ellbogengelenk sehr exzentrisch liegt wird es dorsal nur von gut verschieblicher Haut und Oberflächenfaszie umgeben. Ergüsse zeigen sich daher zuerst dorsal und wölben die Gelenkskapsel zwischen Epicondylen und Olecranon vor. Eine Punktion ist in dieser Gegend leicht, medial ist diese jedoch sehr schwierig aufgrund der Lage des N. ulnaris. [1] Seite 1-20

36 Allgemeiner Teil Biomechanik des Ellenbogengelenkes Das Ellbogengelenk wird von beiden Unterarmknochen stabilisiert. Die Ulna bildet den kräftigen führenden Teil. Dieser Gelenksteil wird in der Arbeit jedoch nicht besprochen. Das Radiusköpfchen stabilisiert auf verschiedene Arten die Articulatio cubiti. Durch die Articulatio humeroradialis wird eine Valgusinstabilität verhindert. Die Last vom Handgelenk wird über das Humeroradialgelenk übertragen. Trümmerfrakturen des Radiusköpfchens mit Gelenkbeteiligung verkleinern den Gelenkkontakt im Humeroradialgelenk und führen somit zu einer Instabilität. [33] Laut Literatur werden 60 % der axialen Kräfte über die Articulatio humeroradialis und 40 % über die Articulatio humeroulnaris übertragen. Dies geschieht vorwiegend in Pronation und 0º 30º Flexion. Außerdem wurde gezeigt, dass sich die Kraftübertragung mit dem Grad der Unterarmrotation verändert. So wird die größte Last über das Radiusköpfchen übertragen, wenn sich der Unterarm in Extension und Pronation befindet. [33] Das Radiusköpfchen gilt neben dem Ligamentum collaterale ulnare als ein wichtiger Stabilisator von Valguskräften insbesondere wenn das ulnare Kollateralband insuffizient geworden ist. [33, 34] Dieser wichtige Stabilisator ist der vordere Zug des ulnaren Kollateralbandes in Flexionsstellungen. [34] Nach Radiusköpfchenresektion wurde eine signifikante Minderung der Ellbogenstabilität und begleitender Verletzung des lateralen Kollateralbandes deutlich. Durch eine Naht des zerrissenen lateralen Kollateralbandes konnte die Ellbogenstabilität deutlich verbessert werden. [33] Seite 1-21

37 Allgemeiner Teil 1.8 Nervus radialis Der Nervus radialis entsteht aus dem Fasciculus posterior und erhält somit Zuflüsse der Segmente C5 Th1. Der Endast des Fasciculus posterior windet sich nun im Sulcus n. radialis begleitet von der A. profunda brachiis schraubenförmig um das mittlere Drittel des Humerus. In dieser Lage ist der Nerv bei Oberarmfrakturen sehr gefährdet, da er mit dem Knochen eine enge Beziehung eingeht und sehr eng anliegt. Die Cubita erreicht der Nerv nun zwischen dem M. brachioradialis und dem M. brachialis wo auf Höhe der Epicondylenlinie in seine beiden Endäste zerfällt. Der Ramus profundus n. radialis zieht durch die Frohse sche Arkade in den M. supinator zur dorsalen Gruppe der Unterarmmuskulatur. Durch diesen dadurch entstehenden Radialistunnel wird der Muskel in zwei Schichten geteilt. Schraubenförmig um den Radius gewunden erreicht der Nerv nun die Extensoren des Unterarms. Der Ramus superficialis n. radialis verläuft radial der A.radialis bedeckt von seinem Leitmuskel dem M. brachioradialis nach distal um sich im unteren Radiusdritte dann zur Dorsalseite des Armes zu begeben. Astfolge des N. radialis: I. N. cutaneus brachii posterior (versorgt sensibel die Rückseite des Oberarmes) II. N. cutaneus brachii lateralis inferior (geht bereits in der Achselhöhle ab und versorgt die Haut an der lateralen Seite des Oberarms) III. Rr. Musculares (für den M. triceps brachii, gehen bereits vor Eintritt in des Canalis n. radialis ab) IV. N. cutaneus antebrachii posterior (entspringt im Sulcus n. radialis, dann durchbohrt er am Oberarm die Faszie und versorgt die Haut der Unterarmstreckseite bis zur Handwurzel) V. Rr. Musculares (für die radialen Unterarmmuskeln, entspringen in der Cubita vor Aufteilung des Nervs) Seite 1-22

38 Allgemeiner Teil VI. VII. VIII. [3] R. profundus (tritt in den M. supinator ein, windet sich spiralig um den Radius zur Streckmuskulatur des Unterarms) N. interosseus antebrachii posterior (dünner motorischer Ast für die tiefe Muskulatur mit sensiblen Anteilen für das Handgelenk, er liegt zwischen den tiefen Extensoren und gibt einen Ast an den M. extensor digitorum communis ab) R. superficialis ( Hautast für den Handrücken und die Streckseiten der zweieinhalb radialen Finger, zerfällt in fünf Nn. digitales dorsales, es besteht eine Verbindung an der Streckseite zum N. ulnaris R. communicans ulnaris) Versorgungsgebiet des N. radialis Motorisch: alle Strecker des Oberarmes, die radialen und dorsalen Unterarmmuskeln Sensibel: die Streckseite von Ober- und Unterarm, die radiale Seite des Handrückens und dorsal die zweieinhalb radialen Finger CAVE: Die Haut der Phalanges distales wird dorsal von den palmaren Hautästen mitversorgt! (R. dorsalis) [3] Das Autonomgebiet des N. radialis ist dorsal das Spatium interosseum primum. [57] Seite 1-23

39 Allgemeiner Teil Abbildung 6: Dargestellter Nervus radialis mit dem Weg des RPNR durch den M. supinator, AO Gesellschaft [63] Seite 1-24

40 Allgemeiner Teil 1.9 Lähmungen des N. radialis Falls Lähmungen eines Nervs auftreten muss immer streng klinisch die Ausfallserscheinung betrachten werden. Durch die genaue Kenntnis der Astfolge des Nervs kann dann gezielt eine Diagnose gestellt werden. Hierbei muss streng zwischen sensiblen und motorischen Ausfällen unterschieden werden sowie eine periphere Lähmung von einer zentralen Lähmung abgegrenzt werden. Folgende Kliniken gibt es bei einer N. radialis Lähmung: I. Fallhand Die Fallhand ist das klassische Symptom für eine Lähmung des N. radialis. Zu einer Fallhand kommt es durch Verletzungen des R. profundus. Bei einer solchen Lähmung kann die Hand weder dorsalflektiert (Ausfall der Extensoren) noch bei gestreckten Unterarm supiniert werden (Ausfall des M. supinator, Rest der Supination übernimmt der M. biceps brachii) II. Streckung im Ellbogengelenk unmöglich bei Verletzungen proximal vom Sulcus n. radialis (Ausfall des M. triceps brachii). Außerdem fällt zusätzlich die Hautversorgung an der dorsoradialen Fläche des Oberarmes aus) III. Erschwerte Radialduktion der Hand bei Verletzungen im Sulcus n. radialis (Humerusschaftfraktur, Ausfall der radialen Gruppe!). Außerdem kommt es zu einem Sensibilitätsverlust der dorsoradialen Fläche des Unterarmes (N. cutaneus antebrachii posterior) IV. Cheiralgia paraesthetica Dieses Krankheitsbild ist ein sehr seltenes Geschehen. Es kommt hier zu einer isolierten Schädigung des R. superficialis n. radialis mit Sensibiltätsausfall, Parästhesie und Schmerzen im sensiblen Ausbreitungsgebiet (radiale Hälfte des Handrückens, Streckseiten der Grundglieder von Daumen, der Grund- und Mittelglieder von Zeigefinger und radialer Mittelfingerseite) Seite 1-25

41 Allgemeiner Teil Ursachen können sein: Einengungen, z.b. zu enge Handschellen daher auch: Arrestanten-Lähmung V. Parkbanklähmung Schädigung bei Kompression der Außenseite des Oberarms. Zum Beispiel bei einer Parkbank oder in falscher Operationslage wird hier der Nerv durch Druck geschädigt. VI. Schädigung des gesamten N. radialis. Geschädigt wären in diesem Fall: Motorisch alle Strecker des Oberarmes, alle Strecker des Unterarmes, die radiale Gruppe Sensibel die Streckseite von Ober- und Unterarm, die radiale Seite des Handrückens und die zweieinhalb radialen Finger CAVE: Die Haut der Phalanges distales wird dorsal von den palmaren Hautästen mitversorgt (R. dorsalis)! [3] Supinatorlogensyndrom Bei chronischer Kompression fällt meistens zuerst der M. extensor digiti minimi aus, dann folgen die anderen vom R. profundus versorgten Finger- und Handstrecker. [57] Sign of the horns 1998 schrieben Spinner et al. eine Arbeit über eine Lähmung des M. extensor digitorum communis nach Thompson Zugängen zum proximalen Radius. Sieben Patienten wiesen nach der Operation eine Lähmung des Muskels auf, die präoperativ nicht nachzuweisen war. Folgend wurden 30 Leichen untersucht - 29 der 30 wiesen einen gemeinsamen Nervenast zum M. extensor digitorum communis auf. [58] Seite 1-26

42 Allgemeiner Teil In Abbildung 6 (s.o. S.24) ist dieser konstante Ast zum M. extensor digitorum communis gut zu erkennen. Der Nervus interosseus posterior liegt zwischen den tiefen Extensoren und gibt einen Ast an den M. extensor digitorum communis ab, welcher bei diesem klinischen Bild beschädigt ist. Klinische Ausfälle: Läsionsort Motorische Ausfälle Sensibilitätsstörungen Axilla Atrophie des M. triceps, des M. brachioradialis und aller Handextensoren, Haut über Spatium interosseum I (Autonomgebiet) Streckung des Ellenbogens, Flexionsschwäche des Ellenbogens in Mittelstellung, Fallhand Oberarmmitte M. triceps intakt Haut über Spatium interosseum I Atrophie des M. brachioradialis und der Handextensoren, Flexionsschwäche des Ellenbogens in Mittelstellung Parese der ulnaren Handextensoren (Hand weicht beim Strecken nach ulnar ab) und Parese der langen Fingerstrecker (Strecken der Langfinger und des Daumengrundgelenks), Fallhand Proximaler Unterarm Parese der Handextensoren (Hand weicht beim intakt M. supinator Strecken nach ulnar ab) und Parese der langen Fingerstrecker (Strecken der Langfinger 2-4 im Grundgelenk) Strecken des Daumens, Fallhand Proximal des Handgelenks Parästhesien (Cheiralgia paraesthetica) an Handrücken, Streckseite R. superficialis des Daumens, Grundglied des Zeigefingers, Mittelfinger, radiale Seite des 4. Fingers Finger, Streckseite des Daumens und Nn. digitales dorsales Grundglied des Zeigefingers und radiale Seite des Mittelfingers Tabelle 1: Symptome bei Lähmungen des N. radialis [57] Seite 1-27

43 Allgemeiner Teil 1.10 Fraktureinteilung Definition Fraktur Der Bruch eines Knochens ist das Resultat einer oder mehrerer Überlastungen. Dies geschieht innerhalb des Bruchteils einer Millisekunde und führt oft zu einer erheblichen Schädigung der Weichteile. Einerseits passiert dies durch deren Zerreißung, andererseits durch einen, einer Implosion gleichkommenden, Vorgang. Somit kommt es zum Verlust der Kontinuität des Knochens, was zur Instabilität und zum Verlust der Tragefunktion des Knochens führt. Die Knochenresorption, Knochenbildung oder Kallusbildung sind von der Blutversorgung abhängig. Folgende Faktoren können die Blutversorgung der Fraktur beeinflussen: I. Es kommt zu einer Verschiebung der Frakturenden und zur Zerreißung von periostalen und endostalen Blutgefäßen. Weiters werden das Periost abgelöst und die Weichteile geschädigt, welche für den Wiederherstellungsprozess ebenso wichtig sind. II. Der Patiententransport sollte immer unter Schienung erfolgen, da eine Bewegung im Frakturspalt weiteren Schaden und Schmerzen anrichten kann. III. Der chirurgische Zugang kann eine weitere Schädigung der Weichteile und des Knochens bewirken. IV. Das Anlegen des Implantates und dem Implantat Knochen Kontakt wird die Durchblutung des Knochens negativ beeinflusst. [35] Eine Fraktur kann in einfacher oder mehrfragmentärer Form vorliegen. Einfache Fraktur: Hier findet man eine zirkuläre Unterbrechung der Diaphyse o- der Metaphyse, oder eine Unterbrechung der Gelenksoberfläche. Solche Frakturen der Diaphyse oder der Metaphyse verlaufen quer, schräg oder spiralig. Mehrfragmentär: Bei diesen Frakturen werden ein oder mehrere vollständig abgetrennte Zwischenfragmente diagnostiziert. [9] Seite 1-28

44 Allgemeiner Teil Frakturheilungsoptionen Frakturen erzeugen entweder einen vollständig instabilen oder einen stabilen Zustand. Das sind Frakturen ohne Fragment Verschiebung, mit intaktem Periost oder kindliche Grünholz- Frakturen. [35] Nicht behandelte Frakturen Bei unbehandelten Frakturen gleicht der Körper durch schmerzbedingte Kontraktion der umgebenden Muskulatur die Instabilität aus. In den meisten Fällen kommt es zu Achsenfehlstellungen, Verkürzungen und einer verminderten Funktion. [35] Konservativ behandelte Frakturen Nach einer geschlossenen Reposition, bei der die Knochenfragmente achsengerecht eingestellt werden wird die Fraktur durch eine äußere Schienung stabilisiert. Herabgesetzt wird diese Schienungseffizienz durch die Weichteile sowie deren Schwellung. Bei artikulären Frakturen ist eine genaue anatomische Reposition notwendig, da eine Stufe der Gelenkfläche zu einer vorzeitigen posttraumatischen Arthrose führen kann. [35] Operativ behandelte Frakturen Hier verschieben sich die Frakturfragmente unter Belastung gegeneinander. Typische Beispiele hierfür sind die Schienung mit einer Überbrückungsplatte oder einem Nagel. Hier kann postoperativ bereits belastet werden. [35] Seite 1-29

45 Allgemeiner Teil 1.11 Knöcherne Verletzungen des proximalen Radius Klinisch unterscheidet man folgende Frakturen des Radius: I. Radiusköpfchenfrakturen (oft Gelenksverletzung) II. Radiushalsfrakturen III. Frakturen des proximalen Radius IV. Frakturen des distalen Radius (werden hier nicht beschrieben) [12] Radiusköpfchen- und Radiushalsfrakturen Radiusköpfchen- oder Radiushalsfrakturen entstehen durch einen Sturz auf die Hand bei gestreckten Ellbogen und ponierter Hand. Je nach Stellung und äußerer Gewalteinwirkung kommt es dann zu Depressionen, Impressionen oder Zertrümmerungen. [10, 36] Abbildung 7: AO Klassifikation der Frakturen des Radiusköpfchens / -halses [41] Nach der AO Klassifikation unterscheidet man extraartikuläre Frakturen am proximalen Radius von Gelenkfrakturen. Frakturen des Radiusköpfchens machen ca. 1/3 aller Frakturen im Ellbogen aus. [35] Seite 1-30

46 Allgemeiner Teil Laut Literatur sind zehn Prozent der Ellbogenluxationen mit einer Radiusköpfchenfraktur assoziiert. International durchgesetzt hat sich die Einteilung nach Mason: Typ I: nicht disloziert Typ II: disloziert Typ III: Trümmerfraktur Typ IV: Trümmerfraktur und zusätzliche Luxation Dieser Punkt wurde 1962 von Johnston [37] hinzugefügt. [7] Weiters wurde die originale Mason Klassifikation 1987 von Broberg und Morrey [38] erweitert um Köpfchendislokation und Radiushalsfrakturen miteinzubeziehen. Typ I: Fraktur von Radiusköpfchen oder Radiushals mit < 2 mm Dislokation Typ II: Fraktur von Radiusköpfchen oder Radiushals mit > 2 mm Dislokation und Einbeziehung von > 30% des Radiusköpfchens Typ III: Trümmerfraktur von Radiusköpfchen oder Radiushals Typ IV: Ellbogendislokation mit Begleitfraktur des Radiusköpfchens [39] Therapie Die Möglichkeiten werden durch die konservative und operative Therapie begrenzt. Graphik 1: Behandlungsschema für Radiusköpfchenfrakturen. Modifiziert nach Pike et al 2009 [39] Seite 1-31

47 Allgemeiner Teil konservative Therapie Gering verschobene oder gar nicht verschobene Frakturen können konservativ behandelt werden. Bei Radiusköpfchenfrakturen wird hier eine Stufenbildung von bis zu zwei Millimeter oder eine Knickbildung von weniger als dreißig Grad toleriert. Eine Ruhigstellung erfolgt die ersten Tage nur zur Schmerzdämmung. Daher wird eine Woche posttraumatisch eine Röntgenkontrolle durchgeführt um eine sekundäre Dislokation ausschließen zu können. [7] Operative Therapie Radiusköpfchen- / Radiushalsfrakturen: Extraartikuläre Frakturen der Speiche: Radiushalsfrakturen Diese Frakturen werden bei starker Abkippung entweder mit einer direkten Plattenosteosynthese (ca. 2 mm Plättchen) oder indirekt mit einer Markdrahtung bzw. elastischen Markraumschienung von distal stabilisiert. Artikuläre Frakturen des proximalen Radius:Mason- Typ II oder III - Frakturen Sie werden in der Regel mittels Schraubenosteosynthese oder gelegentlich bei sehr kleinen Fragmenten mit resorbierbaren Pins versorgt. Falls bei einer ausgeprägten Zerstörung die Gelenksfläche nicht rekonstruiert werden kann, sollte das Radiusköpfchen reseziert werden. Liegt danach eine Gelenksinstabilität vor, ist die Implantation einer Radiusköpfchenprothese indiziert. Komplexe Ellbogenfrakturen Diese Verletzungen sind in der Regel Folgen von Luxationen. (z.b.: Essex Lopresti Verletzung) Falls gleichzeitig ein massiver Weichteilschaden festgestellt wird sollte eine primäre Transfixation mittels Fixateur externe durchgeführt werden und eine frühsekundäre Osteosynthese angeschlossen werden. [7] Seite 1-32

48 Allgemeiner Teil Frakturen des proximalen Radius Nach der AO Klassifikation werden zwischen folgenden Formen unterschieden: einfachen Frakturen der Diaphyse (A Typen) Keilfrakturen (B Typen) Komplexe Brüche der Unterarmknochen (C Typen) Abbildung 8: AO - Klassifikation von proximalen Radiusfrakturen und Radiusdiaphysenfrakturen [42] Proximale Unterarmfrakturen beim Erwachsenen entstehen überwiegend durch direkte Gewalteinwirkung. Meistens ziehen sich die Patienten ihre Verletzungen im Rahmen von Sport-, Arbeits- oder Verkehrsunfällen bei einem Sturz auf die ausgestreckte Hand zu. 40% der proximalen Frakturen weisen eine isolierte Fraktur von Radius oder Ulna auf, in 60% sind beide Knochen betroffen. In der Hälfte der Fälle ist das mittlere Drittel betroffen und es handelt sich ebenso in der Hälfte der Fälle um einfache Frakturformen. [13] Therapie Konservative Therapie Seite 1-33

49 Allgemeiner Teil Im Erwachsenenalter wird eine konservative Therapie selten angewendet und muss sehr genau überlegt werden. In Betracht gezogen kann eine konservative Therapie nur bei nicht dislozierten Frakturen eines Unterarmknoches werden. Diese werden mit einem Brace behandelt. [13] Frakturen, die mit frühzeitiger Mobilisierung behandelt werden zeigen in 85 % - 95 % gute Ergebnisse. Endgradige Bewegungen der Extension und der Umwendbewegungen werden bis zu 6 Wochen nach der Verletzung leicht limitiert. [39] Folgendes ist die Problematik der konservativen Behandlung: I. Schwierigkeit der Reposition und Retention, II. lange Dauer der Ruhigstellung, III. Einschränkung der Unterarmdrehung, IV. gegenseitige Sperrwirkung von Speiche und Elle, V. hohe Pseudoarthrosenrate, VI. hohe Anzahl an sympathischen Reflexdystrophien nach mehrfachen Korrekturversuchen [44] Operative Therapie Ein chirurgisches Vorgehen ist indiziert bei: dislozierten Frakturen beider Knochen dislozierten und rotierten oder abgewinkelten isolierten Frakturen des einen Knochens Monteggia-, Galeazzi- und Essex-Lopresti-Frakturtypen, allen offenen Frakturen alle Frakturen mit begleitendem Kompartmentsyndrom Seite 1-34

50 Allgemeiner Teil Die Monteggia-Fraktur ist eine Schaftfraktur der proximalen Ulna mit einer anterioren oder lateralen Dislokation des Radiusköpfchens auf Höhe des proximalen Radioulnargelenks. [12] Als Essex-Lopresti-Läsion wird eine proximale Radiusschaftfraktur oder Radiusköpfchenfraktur bezeichnet, bei der durch Migration des Radius die Membrana interossea einreißt, was auch ein Zerreißen des distalen Radioulnargelenks (DRUG) verursacht. [17] Eine Galeazzi-Fraktur ist eine Fraktur des distalen Radiusschaftes mit Dislokation des DRUG. Sie gehört zu den Frakturen, die unbedingt operativ versorgt werden müssen. [12] Weil die anatomische Beziehung zwischen Radius und Ulna so wichtig für die ungestörte Beweglichkeit von Handgelenk und Ellenbogen ist, muss beim Erwachsenen in der Regel eine operative Rekonstruktion durchgeführt werden. Bei der operativen Rekonstruktion sind folgende Parameter wichtig: Erhaltung der Länge axialer Ausrichtung und Rotation Dies erfordert anatomische Rekonstruktionen des proximalen und distalen Radioulnargelenks samt Erreichen einer vollen Pronation und Supination. Durch die stabile operative Fixation kann postoperativ unmittelbar bewegt werden. [12] Reposition Einfache Frakturen (Typ A) und Keilfrakturen (Typ B) werden am besten durch Techniken fixiert, die eine absolute Stabilität mit interfragmentärer Kompression gewährleisten. Mehrfragmentäre Frakturen, die man mit relativer Stabilität fixieren möchte, können durch Überbrückungsplatten versorgt werden. Hierbei ist das Erreichen der perfekten Länge, Ausrichtung und Rotation essenziell, um wieder eine normale Vorderarmfunktion zu erhalten. Seite 1-35

51 Allgemeiner Teil Im Allgemeinen wird eine offene Reposition benötigt. Subperiostale Präparationen sollten auf ein Minimum reduziert werden (etwa 1 mm an jedem der Hauptfragmentränder), vor allem soll zirkuläres Abschieben des Periosts verhindert werden. Große lose deperiostierte Fragmente können mit Zugschrauben an den Hauptfragmenten befestigt werden. Diese Zugschrauben können separat oder durch die Platte angelegt werden. [20] Plattenwahl Viele Jahre klinische Erfahrung haben gezeigt, dass die 3,5-mm- Platte die ideale Größe für Vorderarmfrakturen darstellt. Im Allgemeinen empfehlen wird durch die AO Gesellschaft die LC-DCP oder die LCP (Locking compression plate) empfohlen. Klinische Resultate mit der LCP sind mit den konventionellen Implantaten wie LC-DCP vergleichbar. [18, 19] Es ist wichtig, einfache Frakturen mit interfragmentärer Kompression im Sinne einer absoluten Stabilität zu versorgen. Für die Verankerung wird empfohlen, 2 3 bikortikale Schrauben in jedem Hauptfragment zu nehmen. Bei einfachen Frakturen bedeutet das eine 6-, 7- oder 8 - Lochplatte, bei komplexen Frakturen sollten längere Platten gebraucht werden [12] Abbildung 9: fixierte Platte mit sichtbarem Nerv (Pfeil), AO Gesellschaft [63] Seite 1-36

52 Allgemeiner Teil 1.12 Operative Zugänge zum Radius Radiale Zugänge im Ellenbogengelenk Laterale Zugänge a. Posterolateraler Zugang zwischen M. triceps brachii und M. anconeus b. Lateraler Zugang zwischen M. anconeus und M. extensor carpi ulnaris c. Lateraler Zugang zwischen dem M. extensor carpi ulnaris und M. extensor digitorum communis Diese drei Zugänge dienen dazu, das Ellbogengelenk zu erreichen. Für diese Arbeit sind diese Wege allerdings nicht von Bedeutung, da man nicht in die Nähe der Frohse schen Arkade gelangt. Sie werden jedoch zur Vollständigkeit erwähnt Anteromedialer Zugang Lagerung: Der Arm wird abduziert und bei supiniertem Unterarm im Ellenbogen gestreckt. Schnitt: Ein 10 cm langer Hautschnitt wird über der anteromedialen Fläche des Ellenbogens gelegt. Der N. cutaneus antebrachii medialis wird nach medial gehalten. Zugang: Zuerst wird medial des M. biceps brachii der N. medianus und die A. brachialis aufgesucht und dargestellt. Mitsamt des M. biceps brachii werden beide Gebilde nun nach medial gehalten. Nun wird der M. brachialis dargestellt, wobei am besten der M. pronator teres nach medial gehalten wird. Der M. brachialis wird im Faserverlauf gespalten, sodass nun die Gelenkskapsel gespalten werden kann. Soll nun noch der proximale Radiusbereich dargestellt werden, muss der Unterarm stark supiniert werden. Die Periostinzision erfolgt nun medial der Anheftungsstelle des M. supinator und lateral des Ansatzes des M. pronator teres. Zur Versorgung des distalen Radiusschaftes kann der Zugang erweitert werden. [11] Seite 1-37

53 Allgemeiner Teil Abbildung 10: Anteriorer Zugang mit weggehaltenem R. superficialis und sichtbaren RPNR,, AO Gesellschaft [64] Zugänge zum proximalen Radius im Unterarmbereich Palmarer Zugang nach Henry Bei diesem Zugang wird die Platte an der Seite der Flexoren angelegt. Über diesen Zugang ist der gesamte Radiusschaft darstellbar. Hauptindikationen bilden proximale Radiusschaftfrakturen, da über diesen Zugang der Ramus profundus des N. radialis weniger gefährdet ist. Orientierungspunkte: Processus styloideus radii, Delle zwischen M. brachioradialis und Insertion der Bizepssehne Lagerung: Der abduzierte Arm wird auf einer Armstütze in voller Supination gelagert Schnitt: Der Hautschnitt beginnt in der Beugefalte des Ellenbogengelenkes lateral der Bizepssehne und endet am Proc. styloideus radii am ulnaren Rand des M. brachioradialis verlaufend. Zugang: Zwischen den Muskelbäuchen des M. brachioradialis und dem M. flexor carpi radialis wird der Zugang gewählt. Es muss auf den Ramus superficialis n.radialis sowie Seite 1-38

54 Allgemeiner Teil auf den N. cutaneus antebrachii lateralis aufgepasst werden. Die Nerven werden auf die laterale Seite weggehalten, die A. radialis zur ulnaren Seite. Für die Eingriffe, die nach proximal erweitert werden, müssen die Äste der A. radialis recurrens, die den M. brachioradialis versorgen, sorgfältig ligiert werden. Nun kann der Ansatzpunkt des M. supinator in Supination abgetrennt werden, um den Knochen auf diesem Niveau darzustellen. Hier muss auf den R. profundus n. radialis Acht gegeben werden. Dieser tritt hier in die Frohse `sche Arkade ein, was getastet werden kann. Dasselbe kann mit dem M. pronator teres in Pronation weiter distal gemacht werden. Der M. pronator quadratus kann in Supinationsstellung ebenso von radial entfernt werden. Um am Radius eine bessere Knochendarstellung zu erreichen, ist es hilfreich den Vorderarm nun in Pronation zu positionieren. Um falls nötig den Radius vollständig darzustellen kann auch die Sehne des M. brachioradialis längs abgelöst werden. [12] Abbildung 11: Henry Zugang in der tiefen Region mit sichtbaren RPNR und roter Linie an der M. supinator-ablösungsstelle,, AO Gesellschaft [60] Seite 1-39

55 Allgemeiner Teil Gefahren des Zuganges: Ramus profundus des N. radialis Wichtig sind eine sorgfältige Ablösung des M. supinator von Radius und eine vollständige Supination des Armes. Ramus superficialis n. radialis Dieser Nerv verläuft in den proximalen zwei Radiusdritteln unter dem M. brachioradialis und ist bei unvollständiger Darstellung gefährdet. A. radialis Diese kann in dem Bereich verletzt werden, wo das Gefäß medial zur Bizepssehne verläuft. Man kann Verletzungen vermeiden wenn man lateral der Sehne bleibt. Bei der Mobilisation des M. brachioradialis kann die Arterie ebenso verletzt werden. Ein guter Orientierungspunkt sind hier die Begleitvenen. [14] Posterolateraler Zugang nach Thompson Die Platte wird an der Extensorenseite am Radius angelegt. Orientierungspunkte: Epicondylus lateralis humeri, Proc. styloideus radii, Tuberculum dorsale radii (Lister) Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage oder Bauchlage (falls nötig) mit einer Abduktion im Schultergelenk. Inzision: Ein gerader Schnitt wird zwischen Epicondylus lateralis humeri und Tuberculum dorsale radii (Lister) wird angelegt. Zugang: In der tiefen Schichte geht man entlang des Septum intermusculare zwischen M. extensor carpi radialis brevis und M. extensor digitorum communis ein. Diese zwei Muskeln werden so entlang dem Septum intermusculare gespalten. Dieser Zwischenraum wird am leichtesten an der Unterkreuzungsstelle des M. abductor pollicis longus Seite 1-40

56 Allgemeiner Teil sowie des M. extensor pollicis brevis gefunden. Es kann nötig sein, diesen Muskel zu mobilisieren, so dass bei distalen Frakturen eine Platte darunter geschoben werden kann. Auf den Ramus superficialis n. radialis muss hier besondere Acht gegeben werden. Dieser verläuft im distalen Teil der Inzision entlang des M. brachioradialis und überkreuzt den M. abductor pollicis. Der M. extensor carpi radialis brevis wird zusammen mit den Mm. extensor carpi radialis longus und brachioradialis mobilisiert (Henrys Mobile Wad of Three ). In der Tiefe des proximalen Drittels ist der Radius vom M. supinator bedeckt, der wiederum vom Ramus profundus n. radialis durchquert wird. Um Verletzungen vorzubeugen, muss sein Verlauf genau identifiziert werden. [12] CAVE: Zwischen dem oberflächlichen und dem tiefen Kopf des M. supinator dringt der R. profundus an die Dorsalseite. Dieser Durchtrittspunkt liegt etwa 1 cm proximal des distalen Ansatzes des M. supinator. [14] Tubiana, Ruggieri und die AO Gesellschafft beschreiben die Freilegung des proximalen Radius nun so: Nun wird der Arm in volle Supination gedreht um den Ansatz des M. supinator zu sehen und den RPNR von der Schnittlinie zu entfernen. Der Muskel wird samt Nerv nun abgelöst und die Platte kann somit positioniert werden. [11, 62, 63] H.J. Oestern beschreibt folgendes als Weg um den Radius weiter proximal darzustellen: Man kann nun den Muskel nach proximal ablösen. Dieses Vorgehen birgt jedoch das Risiko einer Druckschädigung oder direkten Verletzung des Nervs. Deshalb wird ein Freilegen des R. profundus empfohlen, sodass der Muskel gefahrlos abgehoben werden kann. Dieses Vorgehen empfiehlt sich deshalb, weil in einem Viertel der Fälle der Ramus profundus n. radialis direkt am Periost liegt und somit leicht verletzt werden kann. [14] Seite 1-41

57 Allgemeiner Teil Abbildung 12: Thompson Zugang, man sieht den dorsalen Austritt des N. interosseus posterior aus dem M. supinator,, AO Gesellschaft. [63] Gefahren dieses Zuganges: Verletzung des R. profundus nervi radialis: Dies kann durch direkte Freilegung des Nervs vermieden werden. Verletzung des R. superficialis nervi radialis: Beginnt die Hautinzision in der Mitte des distalen Radius und nicht im Bereich des Proc. styloideus radii, lässt sich diese Komplikation vermeiden. Verletzung der Sehne des M. extensor pollicis longus: Diese sollte im distalen Bereich dargestellt werden. [14] Seite 1-42

58 Allgemeiner Teil 1.13 Komplikationen nach Frakturen am proximalen Radius Intra- oder postoperative Komplikationen bei knöchernen Verletzungen betreffen am proximalen Unterarm meist die gelenküberschreitenden nervalen Strukturen, weniger die A. brachialis. Am gefährdetsten wie auch bei den Frakturen selbst [5] ist der Ramus profundus des N. radialis. [7] Offene Frakturen Meistens können offene Frakturen des Vorderarms durch eine notfallmäßige Osteosynthese versorgt werden. Sofern dabei die generellen Regeln für das Management von offenen Frakturen berücksichtigt werden, ist mit ähnlichen Resultaten wie bei geschlossenen Frakturen zu rechnen. [21, 22] Falls die Platte nicht genügend mit Weichteilen gedeckt werden kann, sollte man an einen vorübergehenden Fixateur externe denken. Um Nerven- und Gefäßläsionen zu vermeiden, ist für die Pin-Einbringung die offene Technik zu empfehlen. [12] Eine Frakturkonsolidierung kann mit einem Fixateur externe alleine nicht erreicht werden [23]. Pseudoarthrosen und Fehlstellungen sind häufig [24] Frakturdislokationen Das Problem komplexer Frakturen - z.b. einer Monteggia Verletzung ist, dass sie oft nicht erkannt werden, falls das Handgelenk und der Ellenbogen auf dem Röntgenbild nicht abgebildet sind. Eine verpasste radioulnare Instabilität kann zu einer persistierenden axialen Migration des Radius und einer extrem schwierig zu rekonstruierenden Zerreißung des DRUG führen. [12] Seite 1-43

59 Allgemeiner Teil Synostose Eine posttraumatische radioulnare Synostose ist eine seltene, aber schwerwiegende Behinderung. Die Inzidenz wird zwischen 2,6% [15] und 6,6% [16] angegeben. Mögliche Risikofaktoren: Frakturen von Radius und Ulna auf gleicher Höhe [25] Verletzung der Membrana interossea [26] schwere Weichteilschäden und mehrfragmentäre Frakturen [27] verspätete Versorgung der Fraktur [16] kombinierter, einziger Zugang für die Fixation beider Knochen [15] Spongiosaplastiken [16] postoperative Ruhigstellung im Gips [16] konkomittierende Schädel-Hirn-Verletzung, welche per se zu vermehrter Neigung zur heterotopen Ossifikation führen kann [26, 27] Verschiedene Behandlungsmethoden der Synostose sind vorgeschlagen worden. Diese beinhalten die Exzision der heterotopen Ossifikationen (HTO) und des kontrakten Kapselgewebes. Die zeitliche Koordinierung des Vorgehens ist kritisch: Die Weichteilsituation muss ausgeheilt sein, die Fraktur vollständig konsolidiert und die heterotope Ossifikation muss ausgereift sein. Dies wird durch eine abgeschlossenen Trabekulierung im Röntgenbild erkenntlich und ist normalerweise nach 6 9 Monaten der Fall. [12] Andere Optionen sind die Resektion des distalen Ulna (Darrach-Behandlung) oder die Exzision und Interposition von Fremdmaterial (Silastik) oder autogenem Material [28]. Nach der Exzision können andere Behandlungen, z. B. Indomethacin oder niedrig dosierte Röntgenbestrahlung [29] ein Rezidiv verhindern helfen Pseudarthrose Die Pseudarthroserate in der Literatur schwankt zwischen 3,7% [16] und 10,3%. Sehr oft sind technische Fehler dafür verantwortlich [27, 30]. Seite 1-44

60 Allgemeiner Teil Häufig ist das Fehlen einer interfragmentären Kompression oder einer adäquaten Stabilität die Ursache. Wichtig sind eine adäquate Kompression der Fragmente sowie genügend lange Platten, die die Rotationskräfte neutralisieren. LCP Platten haben beim osteoporotischen Knochen Vorteile. Überbrückungsplatten als Fixateur interne sollten bei einfachen Frakturen nicht verwendet werden. Hier ist die anatomische Reposition und Fixation mit absoluter Stabilität zu bevorzugen. [12] Refraktur nach Implantatentfernung Eine Plattenentfernung am Vorderarm hat ein signifikant erhöhtes Refrakturrisiko und sollte deshalb nicht durchgeführt werden. Die Inzidenz bewegt sich zwischen 3,5% [31] und 25%. Es zeigt sich mit Evidenz, dass der Gebrauch der 3,5-mm-Platten das Risiko reduziert hat [21]. Dadurch wird das Refraktur Risiko erhöht: Komplexe Frakturen offene Frakturen Knochendefekte technische Fehler: exzessives Abtrennen des Periosts oder inadäquate Kompression Grad der Dislokation der Fraktur Frühe Plattenentfernung innerhalb von 12 Monaten nach Fixateur interne erhöht ebenso das Risiko der Refraktur [31] Solange nicht mechanische Gründe eine Plattenentfernung notwendig machen, sollten Implantate am Vorderarm belassen werden. [12] Die Plattenentfernung ist bei Patienten ohne Symptome selten indiziert, weil das Komplikationsrisiko von Nerven- und Gefäßläsionen sowie von Refrakturen besteht. [32] Seite 1-45

61 Allgemeiner Teil 1.14 Prognose Nach einer stabilen Fixation sollte die Nachbehandlung funktionell mit Frühmobilisierung der Finger, des Handgelenks, des Ellenbogens und der Schulter erfolgen, um das Risiko eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms zu verringern. Zur Schmerzreduktion kann man eine palmare Gipsschiene für die ersten vier Wochen angelegen. Eine Ruhigstellung in einem zirkulären Gips muss vermieden werden. Es wird empfohlen Röntgenkontrollen nach 6 und 12 Wochen durchzuführen und Belastungen normalerweise nach 6 8Wochen zu erlauben. [12] Die Prognose der Verletzungen ist von der Frakturart, der Lokalisation und der Schwere des Weichteilschadens abhängig. Die schlechtesten Prognosen werden logischerweise bei folgenden Situationen nachgewiesen: a. hochgradig instabile Frakturen b. komplexe Trümmerfrakturen c. ein ausgedehnter Weichteilschaden d. zusätzliche Gelenkfrakturen e. eine primäre Nervenbeteiligung - es findet sich in so einem Fall auch meist eine Funktionsbeeinträchtigung. [7] Die Resektion des Radiusköpfchens führt bei stabilen Gelenken ebenso zu guten bis akzeptablen funktionellen Ergebnissen. Langzeitergebnisse stehen bei der neueren modularen Radiusköpfchenprothese noch aus, es wird bis jetzt von einer guten Funktion sowie niedrigen Lockerungsraten berichtet. [59] Die schlechtesten funktionellen Ergebnisse findet man nach Monteggia-Frakturen, je nach Literatur bis zu 20%. (ungünstig für die Prognose: Zusätzliche Gelenksfraktur, ausgeprägte ulnare Trümmerzone) [7] Seite 1-46

62 Allgemeiner Teil 1.15 Studienrelevante anatomische Landmarken Frohse sche Arkade Der M. supinator besteht aus einer oberflächlichen und tiefen Schichte. Der superfizielle Anteil ist nach distal verschoben. Dadurch kommt der kraniale Rand des oberen Teiles auf dem tiefen Muskelteil zum Liegen. Dieser Rand ist häufig sehnig ausgebildet und nennt sich Frohse sche Arkade. Dieses Sehnengebilde ist auch eine Prädilektionsstelle für Kompressionen des Ramus profundus n. radialis. (peripheres Kompressionssyndrom) [48] Debouck und Rooze M. beschrieben 1995 anhand von 106 Ellenbogen die Arkade in 64,1% als sehnig. [46] Prasartritha et al. beschrieben 1993 bei 60 Präparaten den Eintrittspunkt in 57% als sehnig und in 43% als membranös. [49] Clavert et al. beschrieben 2009 anhand von 30 Leichen 87% der Arkaden als sehnige Gebilde. Dieser Wert schwankt in der Literatur zwischen 30% und 80%. [47] Seite 1-47

63 Allgemeiner Teil Abbildung 13: sehnige Frohse sche Arkade, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Abbildung 14: muskulär - sehnige Frohse sche Arkade, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Seite 1-48

64 Allgemeiner Teil Bizepssehne Die Tendo m. bicipitis brachii setzt als Hauptansatzsehne an der Tuberositas radii an. Ihre Nebenansatzsehne der Lacertus fibrosus endet in der Fascia antebrachii. [48] Ansatz M. supinator Der Ansatzpunkt des M. supinator befindet sich an der dorsalen lateralen und ventralen Fläche des Radius zwischen der Tuberositas radii und dem Ansatz des M. pronator teres. Da der M. supinator für proximale Radiusoperationen am Ansatz abgetrennt wird, ist die Bizepssehne eine ideale anatomische Landmarke. [48] Radialistunnel Der M. supinator besteht aus einer oberflächlichen und tiefen Schichte. Der superfizielle Anteil ist nach distal verschoben. Dadurch kommt der kraniale Rand des oberen Teiles auf dem tiefen Muskelteil zum Liegen. Zwischen diesen Schichten windet sich der R. profundus n. radialis um den Radius. Durch den Eintrittspunkt an der Flexoren Seite (Frohse sche Arkade) und den Austrittspunkt an der Extensorenseite entsteht so der Radialistunnel. [48] Die Länge des Radialistunnels wurde von Ebraheim et al. im Durchschnitt mit /- 0.5 mm bei männlichen und /- 0.5 mm bei weiblichen Leichen angegeben. [52] Seite 1-49

65 Spezieller Teil Spezieller Teil 2 Einleitung 2.1 Ziel dieser Arbeit In dieser Arbeit wird auf den operativen Weg proximaler Radiusfrakturen eingegangen. Es gibt zwei verschiedene Zugangsarten um proximal den Radius von volar (Henry) o- der posterolateral (Thompson) zu erreichen. Um den Radius überhaupt erreichen zu können, muss der Musculus supinator an seinem Ansatz vom Knochen abgelöst werden. Bei beiden Zugängen muss strikt auf den Ramus profundus der Nervus radialis geachtet werden. Dieser Nerv zieht durch den Musculus supinator und gelangt somit an die Armrückseite. In dieser Arbeit wurden nun die genauen Eintrittspunkte des Nervs in Bezug zu wichtigen anatomischen Anhaltspunkten vermessen. Dies soll die Orientierung des Chirurgen einerseits erleichtern und ebenso die Gefahr den Nerv während der Operation zu beschädigen verhindern. Die Zugangswege werden in der Literatur unterschiedlich beschrieben. Um nun den geeignetsten Weg - in Bezug auf unsere Vermessungen - zu finden wurde diese Arbeit verfasst. Seite 2-50

66 Einleitung 2.2 Problemstellung Nerven verlaufen gerade im Armbereich in sogenannten Gefäßnervenstraßen. Diese Verläufe sind dem Chirurgen gut bekannt und weisen meist keine großen Varietäten auf. Grundsätzlich werden Operationswege so gewählt, dass man den Zugang durch eine Gefäßnervenstraße vermeidet. Um manche Operationsgebiete zu erreichen muss allerdings dann auch unter Umständen ein Weg neben oder in der Nähe eines Nervs gewählt werden. Um den proximalen Radius zu erreichen muss somit neben dem Eintrittspunkt des RPNR in den Musculus supinator der Muskel vom Knochen abgelöst werden. In dieser Region wurde nun der Sicherheitsabstand für den Chirurgen an verschiedenen Armen vermessen. Die Zugangswege werden in Büchern verschieden beschrieben. Aus diesem Grund entstand die Idee diese Studie durchzuführen. Es ist sehr wichtig sich den richtigen Zugangsweg vor der Operation zurechtzulegen um Nervenlähmungen o- der -verletzungen vermeiden zu können. Im Bereich des M. supinator ist es oft schwierig und auch gefährlich in die Tiefe zu präparieren, da die Rr. musculares des Nervus radialis zu den brachioradialen Muskeln ziehen. Diese weisen unterschiedliche Längen und Muskeleintrittspunkte auf. Im Falle einer Verletzung eines solchen Astes käme es dann zu einer Radialduktionschwäche sowie zu einer Schwäche der Handgelenksextension. Eine leichte Ellenbogenflexionsschwäche könnte auch vorhanden sein. Da die Zugangswege in der Literatur unterschiedlich beschrieben werden und die Wege unterschiedliche Gefahren für Nervenverletzungen aufweisen wurden die Vermessungen durchgeführt. Die Kernfrage dieser Studie ist somit in welcher Unterarmrotationsstellung der sicherste Weg zum proximalen Radius gegeben ist. Insbesondere stellt sich diese Frage beim Thompson Zugang, da er in der Literatur unterschiedlich beschrieben ist. Seite 2-51

67 Material und Methoden 3 Material und Methoden Die Vermessung und Präparationen erfolgten an anatomischen Präparaten des Institutes für Anatomie der Medizinischen Universität Graz. Es wurden 90 obere Extremitäten von 16 Frauen und 29 Männern in Extensionsstellung vermessen. Die Messungen wurden sowohl in Pronationsstellung als auch in Supinationsstellung durchgeführt. Daraus ergibt sich eine Zahl von je 45 rechten und 45 linken Ellbogen. Extremitäten mit schwerer Arthrose oder anderen pathologischen Befunden wurden aus der Studie ausgeschlossen. 3.1 Präparate durch Konservierung nach Thiel Die Vermessung und Präparationen erfolgten an anatomischen Präparaten des Institutes für Anatomie der Medizinischen Universität Graz. Die zuvor durch die Grazer Methode nach Thiel konservierten Leichen wurden präpariert und danach vermessen. Durch die Konservierungsmethode nach Thiel bleiben Farbe, Konsistenz der Weichteile und Bewegungsumfänge der Gelenke erhalten. [40] Benkhadra et al. untersuchten an nach Thiel konservierten, an frischen und Formaldehyd konservierten Leichen den Grund der guten Flexibilität. An nach Thiel konservierten Leichen konnten Veränderungen der Muskelfasern festgestellt werden. Die anderen Leichen wiesen keine Veränderungen auf. Als Ursache hierfür werden korrosive Chemikalien in der Thiel schen Lösung angenommen. [56] Seite 3-52

68 Material und Methoden 3.2 Lagerungsarten Die Extremitäten werden in Extensionsstellung im Ellenbogen auf den Präparationstischen gelagert. Um den geeignetsten Zugang zu finden wurden die Vermessungen in den verschiedenen Rotationstellungen durchgeführt. Die Vermessungen wurden einerseits in maximaler Supinationsstellung vermessen, andererseits wurden bei zwei Vermessungsreihen maximale Pronationsstellungen eingenommen. 3.3 Messmethoden Vor den Vermessungen wurden bei allen Leichen die Regionen seziert und der Ramus profundus des Nervus radialis in seinem Verlauf durch die Cubita dargestellt. Die Frohse Arkade wurde genau identifiziert und auch alle anderen anatomischen Landmarken wurden dargestellt. Die Vermessungen erfolgten mittels einer Schublehre, indem der direkte und kürzeste Weg zwischen den beiden Punkten vermessen wurde. Seite 3-53

69 Material und Methoden Es wurden folgende Parameter erhoben: In Supinationsstellung: Proximaler Rand des M. supinator zum Gelenksspalt Proximaler Rand des M. supinator 5 mm weiter ulnar zum Gelenksspalt Abstand Frohse `sche Arkade zum Gelenksspalt Abstand Frohse`sche Arkade zum ulnaren Rand der Bizepssehne Abstand Gelenksspalt zum Ansatz des M. pronator teres Abstand proximaler Rand des M. supinator 5mm weiter ulnar zum Ansatz des M. pronator teres In Pronationsstellung: Abstand Frohse`sche Arkade zum ulnaren Rand der Bizepssehe Abstand Frohse`sche Arkade zum radialsten Rand des M. supinator Seite 3-54

70 Material und Methoden Abbildung 15: Cubita mit Darstellung der Vermessungen, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Abbildung 16: Cubita mit Messpunkten, Digitalfoto mit Fuji Finepix 14Mp Seite 3-55

71 Ergebnisse 4 Ergebnisse In dieser Studie wurden 90 obere Extremitäten vermessen. Es wurden je 45 rechte und je 45 linke Extremitäten vermessen. Dabei waren 65% (n=29) männlich und 35% (n=16) weiblich. weiblich männlich % 65% Nachdem die Daten (Tabellen 2 und 4) in Excel - Dateien transferiert wurden, folgte eine statistische Auswertung der Daten. Alle Zahlenangaben werden in mm angegeben. Bedeutung der Abkürzungen der Tabellen M. sup. 1 proximaler Rand des Musculus supinator G Gelenksspalt M. sup. 2 - proximaler Rand des Musculus supinator 5 mm weiter nach ulnar F.A. Frohse sche Arkade T.m.b. Tendo musculi bicipitis brachii T. m.p.t. Tendo musculi pronator teres Rad. M. sup. radialster Musculus supinator Rand gemessen in Pronationsstellung Seite 4-56

72 Ergebnisse Rechte Seite: Hier sind die Messergebnisse der rechten Seite. Die Balken dienen zusätzlich zum besseren Überblick. SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION PRONATION PRONATION Radius Länge M.sup.1 G M.sup. 2 G G - F.A. T.m.b. - F.A. M. sup. 2 - T.m.p.t. G T.m.p.t. T.m.b. - F.A.2 F.A. - rad. M.sup. m/w w m m m m w m m m m m m w w m w w m w w m m m w m m m m m m w m m w m m m w w ,9 m w m w m w Tabelle 2: Messwerte der rechten Extremitäten Alle Angaben sind in mm. Seite 4-57

73 Ergebnisse Die wichtigsten Daten wurden aus der vorherigen Tabelle noch einmal zusammengefasst. In der Auflistung finden sich folgende Werte: Mittelwert, Maximum, Minimum, Standartabweichung und Varianz. RECHTS SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION PRONATION PRONATION WERTE in mm Radius Länge M.sup.1 G M.sup. 2 G G - F.A. T.m.b. - F.A. M. sup. 2 - T.m.p.t. G T.m.p.t. T.m.b. - F.A.2 F.A. - rad. M.sup. Geschlecht Mittelwert , gesamt Maximum weiblich Minimum männlich Standartabweichung Varianz Tabelle 3: Zusammenfassung der Messergebnisse Seite 4-58

74 Ergebnisse Linke Seite: Hier sind die Messergebnisse der linken Seite. Die Balken dienen zusätzlich zum besseren Überblick. SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION PRONATION PRONATION Radius Länge M.sup.1 G M.sup. 2 G G - F.A. T.m.b. - F.A. M. sup. 2 - T.m.p.t. G T.m.p.t. T.m.b. - F.A. F.A. - rad. M.sup. m/w w m m m m w m m m m m m w w m w w m w w m m m w m m m m m m w m m w m m m w w m w m w m w Tabelle 4: Messergebnisse der linken Extremitäten Alle Angaben sind in mm. Seite 4-59

75 Ergebnisse Die wichtigsten Daten wurden aus der vorherigen Tabelle noch einmal zusammengefasst. In der Auflistung finden sich folgende Werte: Mittelwert, Maximum, Minimum, Standartabweichung und Varianz. LINKS SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION SUPINATION PRONATION PRONATION WERTE in mm Radius Länge M.sup.1 G M.sup. 2 G G - F.A. T.m.b. - F.A. M. sup. 2 - T.m.p.t. G T.m.p.t. T.m.b. - F.A.2 F.A. - rad. M.sup. m/w Mittelwert , gesamt Maximum weiblich Minimum männlich Standartabweichung , Varianz Tabelle 5: Zusammenfassung der Messergebnisse Seite 4-60

76 Ergebnisse 4.1 Abstand zwischen der Frohse schen Arkade und dem ulnaren Rand der Bizepssehne Dieser Messwert ist für proximale Radiusoperationen der wichtigste Messwert. Der Muskel wird bei diesen Operationen am Ansatz abgetrennt. Dieser Sehnenansatz am Radius befindet sich auf gleicher Höhe mit der Insertio des M. supinator. Da genau dieser Ansatz abgetrennt werden muss, um den Radius freilegen zu können, ist die Bizepssehne eine ideale anatomische Landmarke. Folgende Messwerte wurden statistisch erhoben: RECHTS SUPINATION LINKS SUPINATION WERTE in mm T.m.b. - F.A. WERTE in mm T.m.b. - F.A. Mittelwert 20,5 Mittelwert 20 Maximum 29 Maximum 29 Minimum 12 Minimum 11 Standartabweichung 4 Standartabweichung 3,5 Varianz 13 Varianz 12 Tabelle 6: rechte und linke Werte: Abstand Tendo musculi bicipitis brachii Frohse sche Arkade Als Mittelwert ergibt sich ein Wert von 20,5 mm rechts und 20mm links. Der maximale Abstand liegt ebenso beidseits bei 29 mm. Der minimale Abstand beträgt rechts 12 mm, links 11 mm. Diese geringen Abstände ( unter 15 mm )wurden jedoch rechts nur dreimal und links zweimal vermessen. (siehe Tabelle 2 und 4, sowie Graphik 8 und 9) Als Standartabweichung wurde rechts ein Wert von 4 mm und links 3,5 mm festgestellt. Die Varianz betrug rechts 13 mm links 12 mm. Seite 4-61

77 Ergebnisse SUPINATION T.m.b. - F.A SUPINATION T.m.b. - F.A. Graphik 2: rechte Werte graphisch dargestellt zwischen FA und Bizepssehne zur Übersicht der Unterschiede Horizontale Achse: Messwerte in mm, vertikale Achse Präparate 1-45 (s.o. Tabelle 2 und 4) Graphik 3: linke Werte graphisch dargestellt zwischen FA und Bizepssehne zur Übersicht der Unterschiede Horizontale Achse: Messwerte in mm, vertikale Achse Präparate 1-45 (s.o. Tabelle 2 und 4) Seite 4-62

78 Ergebnisse T.m.b. - F.A. Anzahl Messwerte Graphik 4: rechte Seite - Häufigkeitsverteilung der Abstände zwischen der Bizepssehne und der Frohse schen Arkade Vertikale Achse: Anzahl der Messwerte, horizontale Achse: Messwerte in mm (s.o. Tabelle 2 und 4) 14 T.m.b. - F.A. Anzahl Messwerte Graphik 5: linke Seite - Häufigkeitsverteilung der Abstände zwischen der Bizepssehne und der Frohse schen Arkade Vertikale Achse: Anzahl der Messwerte, horizontale Achse: Messwerte in mm (s.o. Tabelle 2 und 4) Seite 4-63

79 Ergebnisse 4.2 Abstand zwischen dem Gelenkspalt und der Frohse schen Arkade Dieser Wert ist für die Lage der Frohse schen Arkade ein weiterer sehr wichtiger Wert. Es wurde der Abstand zwischen dem Gelenksspalt und der Frohse schen Arkade vermessen. RECHTS SUPINATION LINKS SUPINATION WERTE in mm G - F.A. WERTE in mm G - F.A. Mittelwert 25 Mittelwert 25 Maximum 38 Maximum 37 Minimum 16 Minimum 15 Standartabweichung 6 Standartabweichung 6 Varianz 34 Varianz 31 Tabelle 7: Abstand rechts und links zwischen dem Gelenksspalt und der Frohse schen Arkade Als Mittelwerte ergeben sich 25 mm auf beiden Seiten. Der maximale Abstand liegt rechts bei 38 mm, links bei 37 mm. Der minimale Abstand beträgt rechts 16 mm, links 15 mm. Als Standartabweichung wurde auf beiden Seiten ein Wert von 6 mm festgestellt. Die Varianz betrug rechts 34 mm links 31 mm. Seite 4-64

80 Ergebnisse SUPINATION G - F.A SUPINATION G - F.A. Graphik 6: rechte Werte des Abstandes zwischen dem Gelenksspalt und der FA im Überblick zum Vergleich Horizontale Achse: Länge in mm, vertikale Achse Präparate 1-45 SUPINATION G - F.A SUPINATION G - F.A. Graphik 7: linke Werte des Abstandes zwischen dem Gelenksspalt und der FA im Überblick zum Vergleich Horizontale Achse: Länge in mm, vertikale Achse Präparate 1-45 Seite 4-65