Taschenatlas Anatomie, Band 1: Bewegungsapparat

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1 Taschenatlas Anatomie, Band : Bewegungsapparat Band : Bewegungsapparat von Werner Platzer überarbeitet Taschenatlas Anatomie, Band : Bewegungsapparat Platzer schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Anatomie Thieme 00 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN 00 Inhaltsverzeichnis: Taschenatlas Anatomie, Band : Bewegungsapparat Platzer

2 Periphere : Obere Extremität Fossa cubitalis (A G) Subkutane Schichte (A) Die Regio cubitalis anterior, die Ellenbeuge, stellt ohne scharfe Grenze die Fortsetzung der Regio brachialis anterior dar und grenzt sich ebenso unscharf gegenüber dem Unterarm ab. Meist wird jenes Areal, das sich etwa Fingerbreiten proximal und distal vom Gelenkspalt ausdehnt, als Fossa cubitalis bezeichnet. Subkutan findet sich ein unterschiedlich gut ausgebildetes Fettgewebe mit Venen, Nerven, Lymphgefäßen und Lymphknoten. Die Hautvenen der Subcutis sind für den Arzt von besonderem Interesse, da die Ellenbeuge jener Bereich ist, in dem im Regelfall intravenöse Injektionen verabreicht, Blutabnahmen usw. vorgenommen werden. Entsprechend der Entwicklung des Venensystems zeigen sich in der Fossa cubitalis große Schwankungsbreiten bezüglich des Verlaufes und des Kalibers der einzelnen Venen. An der medialen Seite ist die für gewöhnlich gut ausgebildete und durch die Haut gut sichtbare V. basilica () gelegen, die sich meist direkt aus einer V. basilica antebrachii () fortsetzt oder aber auch aus einer V. mediana antebrachii entsteht. Zahlreiche andere Variationen sind jedoch möglich (B G). Die V. basilica wird im Bereich des Hiatus basilicus () subfaszial. Begleitet wird sie von den Ästen des N. cutaneus antebrachii medialis (). Häufig (ca. %) finden sich nahe dem Hiatus basilicus Lymphknoten (S. ). Am lateralen Rand der Fossa cubitalis verläuft die nicht immer sicht-, jedoch tastbare V. cephalica (), die in vielen Fällen schwächer ausgebildet ist als die V. basilica. Der V. cephalica schließt sich, im distalen Abschnitt der Region, der N. cutaneus antebrachii lateralis () als Endast des N. musculocutaneus an. Eine V. mediana cubiti () verbindet meistens V. basilica und V. cephalica. Nahezu regelmäßig besteht eine Verbindung der oberflächlichen mit den tiefen Venen über eine V. mediana cubiti profunda (). Varietäten (B G): Die Variationen der subkutanen Venen sind sehr zahlreich. So können sich die V. cephalica () und die V. basilica ()aus einer V. mediana antebrachii fortsetzen. Weiters sind die Kaliberschwankungen zwischen den beiden großen Hautvenen sehr groß. Manchmal fehlt eine V. mediana cubiti (E). Klinischer Hinweis: Intravenöse Injektionen sind schmerzloser, wenn sie in die V. cephalica erfolgen, da bei dieser keine durchgehende enge Beziehung zu Nerven besteht. Die V. basilica hat enge Beziehungen zu den Ästen des N. cutaneus antebrachii medialis. Beim Setzen von Dauerkanülen, auch Venflens genannt, werden meistens Venen am Handrücken verwendet, um Bewegungen im Ellbogengelenk zu erleichtern. Bei manchen Menschen, besonders bei solchen mit schwach ausgebildetem Unterhautfettgewebe sind die Venen leicht verschieblich, der Kliniker spricht von Rollvenen, die bei der Injektion fixiert werden müssen. Nodi lymphoidei cubitales. aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

3 Fossa cubitalis B C D E A Fossa cubitalis, subkutane Schichte B G Fossa cubitalis, Variationen der subkutanen Venen (Umzeichnungen nach Lanz-Wachsmuth) F G aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

4 Periphere : Obere Extremität Fossa cubitalis, Fortsetzung (A E) Tiefe Schichte (A) Nach Entfernung der Faszie werden die, die Fossa cubitalis begrenzenden, Muskeln sichtbar. Von proximal zieht der M. biceps brachii () mit seiner Sehne zur Tuberositas radii und mit der Aponeurosis m. bicipitis brachii () zur Fascia antebrachii. Er bedeckt teilweise den M. brachialis (), der die Tuberositas ulnae erreicht. An der medialen Seite ziehen, vom Epicondylus medialis entspringend, der M. pronator teres () und die oberflächlichen Beuger der Hand nach distal, während an der lateralen Seite der M. brachioradialis () die Region begrenzt. Das aus dem Sulcus bicipitalis medialis (S. ) absteigende Gefäß-Nerven-Bündel teilt sich innerhalb der Fossa cubitalis auf. Die A. brachialis (), bedeckt von der Aponeurosis m. bicipitis brachii (= Lacertus fibrosus, ), entlässt die A. radialis (), die oberflächlich von den Unterarmbeugern nach distal verläuft. Der N. medianus () verlässt in der Fossa cubitalis die A. brachialis und zieht zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres, den er auch innerviert, nach distal. Der N. ulnaris () hat bereits vor Erreichen der Fossa cubitalis den Sulcus bicipitalis medialis verlassen und verläuft dorsal vom Epicondylus medialis. Der N. radialis (0) wird zwischen M. brachialis () und M. brachioradialis () sichtbar und teilt sich in einen schwächeren, sensiblen R. superficialis () und einen stärkeren, vorwiegend motorischen R. profundus (). Der R. superficialis entsendet Hautäste zur radialen Hälfte des Dorsum manus, zum Daumen und zur dorsalen Fläche der Grundglieder des zweiten und dritten Fingers. Der R. profundus durchbohrt den M. supinator (), windet sich lateral um das Collum radii, innerviert die radialen und dorsalen Unterarmmuskeln und endet als N. interosseus posterior. Dieser Nerv innerviert sensibel die Handwurzelgelenke, die Membrana interossea sowie Teile des Periosts von Radius und Ulna. Tiefe Schichte (B) Nach Durchtrennung der Aponeurosis m. bicipitis () wird die Aufteilung der A. brachialis () sichtbar. Der erste Ast, der abgegeben wird, ist die A. radialis (). Entweder aus dieser oder aber bereits aus der A. brachialis entspringt die A. recurrens radialis (), die entlang des N. radialis (0) nach proximal zieht. Sie anastomosiert mit dem vorderen Ast der A. collateralis radialis. In Höhe des proximalen Randes des M. supinator () entlässt die A. brachialis die A. recurrens ulnaris (). Anschließend teilt sich die A. brachialis in die A. interossea communis () und die A. ulnaris (). Letztere unterkreuzt den N. medianus () und den M. pronator teres (). Die einzelnen Arterien werden von meist paarigen Venen begleitet. Varietäten (C E): Der N. medianus verläuft im Regelfall (ca. %) zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres (C). Selten durchbohrt er das Caput humerale () des M. pronator teres (knapp %, D). In etwa % der Fälle verläuft der N. medianus, direkt am Knochen anliegend, unter den beiden Köpfen des M. pronator teres (E). In diesen Fällen kann der Nerv bei Frakturen im proximalen Bereich von Radius und Ulna gefährdet sein. Variationen der A. brachialis bzw. ihrer Äste in diesem Bereich sind bekannt, jedoch sehr selten (z.b. Verlauf der A. brachialis dorsal eines eventuell vorhandenen Processus supracondylaris usw.). Die heute meist verwendete Nomenklatur spricht von einer Teilung der A. brachialis in A. radialis und A. ulnaris, wobei letztere die A. interossea communis abgeben soll. Diese Einteilung stimmt mit der Entwicklung der Armarterien nicht überein und sollte im Hinblick auf verschiedene Variationen, wie z.b. hoher Abgang einer A. radialis, besser vermieden werden. Aus diesem Grund wird hier die entwicklungsgeschichtlich begründete Einteilung beibehalten (S. 0). Klinischer Hinweis: Der R. profundus n. radialis ist bei Luxationen, Kapselbandläsionen sowie Frakturen im Bereich des Collum radii gefährdet. aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

5 Fossa cubitalis 0 0 B Fossa cubitalis, tiefe Schichte A Fossa cubitalis, tiefe Schichte C E Lagevariationen des N. medianus zum M. pronator teres (nach Lanz-Wachsmuth) C D E aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

6 Periphere : Obere Extremität Regio antebrachii anterior (A, B) Subkutane Schichte (A) Im Unterhautfettgewebe finden sich die gut ausgebildeten Hautvenen, die allerdings großen Schwankungen bezüglich ihres Verlaufes unterworfen sind. Die Hautarterien sind klein und unbedeutend. Die Hautnerven verlaufen unabhängig von den Venen und sind sowohl der Lage, als auch der Stärke nach von großer Regelmäßigkeit. An der radialen Seite verläuft die V. cephalica antebrachii (), die im distalen Abschnitt meist durch Anastomosen () mit den übrigen Venen des Unterarmes in Verbindung steht. Proximal entsendet sie häufig die V. mediana cubiti (), die fallweise auch aus einer V. mediana antebrachii entstehen kann. Der N. cutaneus antebrachii lateralis (), Endast des N. musculocutaneus, unterkreuzt noch in der Fossa cubitalis die V. cephalica. Im distalen Abschnitt des Unterarmes ist der subkutan liegende R. superficialis n. radialis () in enger Nachbarschaft der V. cephalica antebrachii gelegen. An der medialen Seite der Regio antebrachialis anterior zieht die V. basilica antebrachii (), die medial und lateral von den Zweigen () des N. cutaneus antebrachii medialis begleitet wird. Im distalen Drittel des Unterarmes wird der R. palmaris () des N. ulnaris subkutan. Radial davon, knapp proximal der Regio carpalis anterior, durchbricht der R. palmaris () des N. medianus die Faszie. Subfasziale Schichte (B) Nach Durchtrennung der festen Fascia antebrachii, die proximal medial noch durch die Aponeurosis m. bicipitis brachii verstärkt ist, können die tiefliegenden Gefäße und Nerven zur Ansicht kommen. Diese Gefäße und Nerven sind im Wesentlichen in drei Bündeln oder Straßen angeordnet, und zwar in einem radialen, einem mittleren und einem ulnaren Bündel. Das radiale Gefäß-Nerven-Bündel, aus A. radialis (0) und Vv. radiales () bestehend, zieht zwischen M. brachioradialis () und M. flexor carpi radialis () nach distal. Dem schließt sich im proximalen Abschnitt der R. superficialis n. radialis () an. Der R. profundus n. radialis (), der am Unterarm den N. interosseus posterior abgibt, senkt sich bereits in der Fossa cubitalis in den M. supinator () ein. In der mittleren Gefäß-Nerven-Straße, die zwischen oberflächlichen und tiefen Beugern gelegen ist, verläuft der N. medianus (), allenfalls begleitet von einer A. mediana (Varietät S. 0). Der N. medianus, meist zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres () verlaufend, liegt im Bereich der Handwurzel radial von den Sehnen des M. flexor digitorum superficialis (). In einer tieferen Etage der mittleren Straße zwischen tiefen Beugern und Membrana interossea liegen die A. interossea anterior und der N. interosseus anterior, ein Ast des N. medianus. Das ulnare Gefäß-Nerven-Bündel liegt im mittleren und distalen Drittel des Unterarmes zwischen M. flexor digitorum superficialis () und M. flexor carpi ulnaris (0). Es besteht aus dem N. ulnaris (), der A. ulnaris () und den (hier durchtrennten) Vv. ulnares (). Proximal unterkreuzt die A. ulnaris nach ihrem Abgang aus der A. brachialis den N. medianus (), den M. pronator teres () und das Caput commune der oberflächlichen Beuger. Dem N. ulnaris () dient der M. flexor carpi ulnaris (0) als Leitmuskel. Klinischer Hinweis: Der Puls wird an typischer Stelle (siehe auch S. ) im distalen Unterarmbereich getastet. Medial der Sehne des M. brachioradialis, unmittelbar vor dem Processus styloideus radii verläuft palmarwärts die A. radialis. Achtung! Bei Verdacht auf gefäßverengende Prozesse ist unbedingt an weiteren Stellen der Puls zu prüfen, z.b. A. dorsalis pedis am Fußrücken (siehe S. ), A. temporalis superficialis und A. facialis (siehe S. 0), A. carotis communis (siehe S. ). aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

7 Regio antebrachii anterior 0 0 A Regio antebrachii anterior, subkutane Schichte B Regio antebrachii anterior, subfasziale Schichte aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

8 Periphere : Obere Extremität Regio carpalis anterior (A) Nach distal zu wird die Grenze durch das Retinaculum mm. flexorum angegeben, während proximal die Abgrenzung nur an der Haut durch den Sulcus carpeus proximalis gegeben ist. Proximal vom Retinaculum mm. flexorum finden sich verstärkte Faserzüge in der Fascia antebrachii (), die auch eine tiefe Schichte () bilden, die mit den Unterarmknochen in Verbindung treten. Oberflächlich verlaufen die bereits auf S. beschriebenen Venen und Nerven sowie die Sehne des M. palmaris longus (). In der Tiefe liegt am weitesten radial, dem M. pronator quadratus () aufliegend, die A. radialis () mit ihren Begleitvenen. Nach ulnar folgt die in einer eigenen Vagina tendinis liegende Sehne des M. flexor carpi radialis (), gefolgt von der Sehnenscheide des M. flexor pollicis longus (). Zwischen diesem Muskel und der gemeinsamen Sehnenscheide () für den M. flexor digitorum superficialis und den M. flexor digitorum profundus verläuft der N. medianus (). Die genannten Gebilde gelangen durch den Canalis carpi (Karpaltunnel, s. S. ) zur Palma manus. Klinischer Hinweis: Das Karpaltunnelsyndrom entsteht häufig durch den transligamentären Abgang (%) des R. thenaris des N. medianus. Jedenfalls ist das Missverhältnis zwischen Canalis carpi und seinem Inhalt die Ursache der starken Schmerzen im Bereich des Daumenballens sowie von Hyp- und Parästhesien. Die A. ulnaris (0) mit ihren Begleitvenen und der N. ulnaris () liegen radial vom M. flexor carpi ulnaris () und erreichen die Palma manus oberflächlich vom Retinaculum mm. flexorum. Allerdings liegen sie dabei zwischen der tiefen Schichte () und der oberflächlichen Schichte der Fascia antebrachii. Die oberflächliche Schichte wird meist durch sehnige Faserzüge des M. flexor carpi ulnaris (s. S. 0) verstärkt, sodass die A. ulnaris und der N. ulnaris in einer eigenen Faszienloge (Guyonsche Loge), den Canalis ulnaris die Palma manus erreichen. Palma manus Oberflächliche Schichte (B) Die Palma manus ist in drei Abschnitte, den Daumenballen, das Mittelfach und den Kleinfingerballen gegliedert. Die Faszie umhüllt die beiden seitlichen Bereiche, während das Mittelfach durch die derbe und feste Aponeurosis palmaris () abgedeckt ist. Sie stellt die Fortsetzung des M. palmaris longus (A, ) dar. An ihrem ulnaren Rand strahlt der sehr variabel ausgebildete M. palmaris brevis () ein. Die Palmaraponeurose gliedert sich in Fasciculi longitudinales () und Fasciculi transversi (, S. ). Am radialen, ulnaren und distalen Rand der Palmaraponeurose werden die Aa. digitales palmares communes () und die gleichnamigen Nerven subkutan. Die Arterien teilen sich in die Aa. digitales palmares propriae (), die, begleitet von den Nn. digitales palmares proprii (), bis zu den Fingerendgliedern gelangen. Die Vv. digitales palmares propriae erreichen den oberflächlich an den Fingerwurzeln liegenden Arcus venosus palmaris superficialis. Am Unterarm (S. ) entlässt der N. ulnaris den R. palmaris, der die Haut des Kleinfingerballens innerviert. Klinischer Hinweis: Die an den Seiten der Finger verlaufenden Nerven können mit Hilfe der Oberstschen Leitungsanästhesie unempfindlich gemacht werden. Dabei muss daran erinnert werden, dass die Haut beim Daumen im Endglied, an Zeige- und Mittelfinger in ihren Mittel- und Endgliedern auch an der dorsalen Fläche von den N. digitales palmares proprii (aus dem N. medianus) innerviert wird. aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

9 Regio carpalis anterior und Palma manus 0 A Regio carpalis anterior, distaler Abschnitt B Palma manus, oberflächliche Schichte aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

10 0 Periphere : Obere Extremität Palma manus, Fortsetzung (A H) Tiefe Schichte, Arcus palmaris superficialis (A) Nach Entfernung der Faszie und der Palmaraponeurose werden der Arcus palmaris superficialis () und die Muskeln des Daumen- und Kleinfingerballens sichtbar. Der Arcus palmaris superficialis () wird hauptsächlich von der A. ulnaris (), die oberflächlich vom Retinaculum mm. flexorum () verläuft, gebildet. Er steht mit dem R. palmaris superficialis a. radialis () in Verbindung. Der oberflächliche Hohlhandbogen entlässt die Aa. digitales palmares communes (), die anfangs oberflächlich von den Sehnen der langen Beuger () und an den Fingerwurzeln zwischen diesen Sehnen verlaufen. Der die A. ulnaris, die einen R. palmaris profundus () entlässt, begleitende N. ulnaris (), erreicht mit seinem R. superficialis () medial von der Arterie die Palma manus. Der R. superficialis n. ulnaris innerviert die Haut der ulnaren zweieinhalb Finger. Häufig ist er über einen R. anastomoticus (0) mit den Ästen des N. medianus () verbunden. Im Bereich des Retinaculum mm. flexorum () spaltet sich der R. profundus () vom N. ulnaris ab und dringt zwischen M. abductor digiti minimi () und M. flexor digiti minimi brevis ()indie Tiefe. Der N. medianus teilt sich häufig schon im Canalis carpi (s. S. ) in die Nn. digitales palmares communes () und entlässt Zweige für die Muskeln des Daumenballens (ausgenommen der tiefe Kopf des M. flexor pollicis brevis und der M. adductor pollicis). und der A. radialis gebildet und entlässt die Aa. metacarpales palmares (). Begleitet wird er vom R. profundus n. ulnaris (). Variationen des Arcus palmaris superficialis (C H) Der Arcus palmaris superficialis kann sehr variabel ausgebildet sein. Der typische Hohlhandbogen (C) findet sich nach Lanz- Wachsmuth nur in % der Fälle. Mit gleicher Häufigkeit (%) wird der Bogen nur von der A. ulnaris gebildet (D). In manchen Fällen bleibt die A. comitans n. mediani als die ursprüngliche A. mediana erhalten und kann entweder unter Anastomosierung mit der A. ulnaris oder ohne Ausbildung eines Bogens (E) gemeinsam mit der A. ulnaris die Fingerarterien abgeben. Die A. mediana übernimmt während der Entwicklung die Blutversorgung der Hand von der zuerst angelegten A. interossea communis. Dieses Entwicklungsstadium bleibt bei niederen Säugern länger erhalten, während bei Primaten die A. radialis und die A. ulnaris die A. mediana ablösen. Entwicklungsgeschichtlich handelt es sich bei einer erhalten gebliebenen A. mediana daher um einen Atavismus. Manchmal (%) werden nicht alle Fingerarterien vom oberflächlichen nur von der A. ulnaris gebildeten Hohlhandbogen abgegeben (F). Ein oberflächlicher Hohlhandbogen kann aber auch vollständig fehlen und die Fingerarterien werden sowohl von A. radialis und A. ulnaris (,%) abgegeben (G), oder aber es entspringen (%) die Fingerarterien aus dem tiefen Hohlhandbogen und der A. ulnaris (H). Arcus palmaris profundus (B) Entfernt man die Sehnen der Fingerbeuger (), findet man, den Mm. interossei () aufliegend und meist proximal vom (hier durchtrennten) Caput transversum () des M. adductor pollicis verlaufend, den Arcus palmaris profundus (). Dieser Bogen wird vom R. palmaris profundus a. ulnaris () aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

11 Palma manus A Palma manus, Arcus palmaris superficialis 0 B Palma manus, Arcus palmaris profundus C H Variationen des Arcus palmaris superficialis (C, D, G, H nach Lanz-Wachsmuth; E, F eigene Beobachtungen) C D E F G H aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

12 Periphere : Obere Extremität Dorsum manus (A, B) Subkutane Schichte (A) Das Dorsum manus ist proximal durch das Retinaculum mm. extensorum (), einen durch zahlreiche querverlaufende Fasern verstärkten Faszienanteil, begrenzt. Subkutan setzen sich die von den Fingern kommenden Venen (meist zwei, durch Anastomosen verbunden) in die Vv. metacarpales dorsales () fort, von denen meist drei besonders gut ausgebildet sind. Am größten sind die Vv. metacarpales dorsales an der Wurzel des vierten Fingers und ziehen nach ihrer Vereinigung als V. cephalica accessoria (= V. salvatella, ) zum Unterarm. Die V. metacarpalis dorsalis des fünften Fingers () stellt den Beginn der V. basilica dar, während die V. metacarpalis dorsalis I als V. cephalica pollicis () anzusprechen ist. Durch zahlreiche Anastomosen verbunden, bilden alle Venen das Rete venosum dorsale manus (). An der ulnaren Seite verläuft, bedeckt von den Venen, der R. dorsalis n. ulnaris (), während radial die Verzweigung des R. superficialis n. radialis () zu finden ist. Fovea radialis (C) Die dreiseitige Fovea radialis wird nach dorsal von der Sehne des M. extensor pollicis longus (), nach palmar von der Sehne des M. extensor pollicis brevis () und der Sehne des M. abductor pollicis longus () begrenzt. Den Boden bilden das Os scaphoideum und das Os trapezium. Nach proximal schließt das Retinaculum mm. extensorum () die Grube ab. In ihr liegen die Sehnen des M. extensor carpi radialis longus () und des M. extensor carpi radialis brevis () und die A. radialis (). Die A. radialis entlässt innerhalb der Fovea radialis den R. carpalis dorsalis (0). Die Zweige des R. superficialis () des N. radialis überkreuzen oberflächlich die Speichengrube. Klinischer Hinweis: Die Fovea radialis wird sehr häufig völlig falsch als tabatière anatomique bezeichnet. Subfasziale Schichte (B) Nach Entfernung der Faszie werden die Sehnen der Extensoren und die Verzweigung der A. radialis () sichtbar. Die A. radialis entlässt im Bereich der Fovea radialis den R. carpalis dorsalis (0) und gelangt zwischen den Köpfen des M. interosseus dorsalis I () zur Palma manus. Der R. carpalis dorsalis gibt die Aa. metacarpales dorsales () ab, die sich wiederum in die Aa. digitales dorsales () aufspalten. aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG

13 Dorsum manus und Fovea radialis A Dorsum manus, subkutane Schichte 0 B Dorsum manus, subfasziale Schichte 0 C Fovea radialis aus: Platzer, Taschenatlas Anatomie, Band (ISBN 00) 00 Georg Thieme Verlag KG