Akute Kapsel-Band- Verletzungen des Ellenbogens

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1 Trauma Berufskrankh 2013 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 S. Siebenlist P. Biberthaler Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Akute Kapsel-Band- Verletzungen des Ellenbogens Insbesondere aufgrund einer zunehmenden Popularität von Risiko- und sturzgefährdeten Sportarten (z. B. Klettern) ist in den letzten Jahre eine Zunahme knöcherner und/oder ligamentärer Verletzungen rund um das Ellenbogengelenk zu verzeichnen [40]. Akute Verletzungen des Kapsel-Band-Apparats des Ellenbogengelenks sind nahezu ausschließlich das Resultat traumatischer Luxations- oder Subluxationsereignisse, die meist durch eine indirekte Gewalteinwirkung auf den Ellenbogen nach Sturz auf die Hand bzw. den Unterarm ausgelöst werden. Einfache Ellenbogenluxationen (ohne begleitende Frakturen) betreffen vornehmlich junge, sportlich aktive Männer, wohingegen Frauen im mittleren Lebensalter häufiger eine Ellenbogenluxationsfraktur erleiden [37, 47]. Die Kenntnis der gelenkstabilisierenden, anatomischen Strukturen sowie der zugrundeliegenden Pathomechanismen ist die entscheidende Voraussetzung für das Verständnis des Verletzungsausmaßes einer stattgehabten Ellenbogenluxation. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, einen Überblick über die klinische Untersuchung und die bildgebende Diagnostik bei isolierter Kapsel-Band-Verletzung des Ellenbogens zu geben und konservative sowie operative Behandlungsmaßnahmen hinsichtlich Indikation und Ergebnis einander gegenüberzustellen. Stabilisatoren des Ellenbogengelenks Als Drehscharniergelenk gehört der Ellenbogen zu einer der komplexesten Gelenkverbindungen im menschlichen Körper. Seine Kongruenz und Stabilität hängen von der Integrität der knöchernen Artikulationspartner sowie von ligamentären, kapsulären und muskulären Strukturen ab. Man unterscheidet primäre und sekundäre Gelenkstabilisatoren ([7, 31],. Abb. 1): Primäre Stabilisatoren sind F das Humeroulnargelenk, F der laterale Kollateralbandkomplex (LCL) und F der mediale Kollateralbandkomplex (MCL). Sekundäre Stabilisatoren sind: Medialer Bandkomplex (MCL) Humeroulnare Artikulation Primäre Stabilisatoren Lateraler Bandkomplex (LCL) F das Humeroradialgelenk, F die Extensorenmuskulatur (Ursprung am Epicondylus lateralis), F die Flexorenmuskulatur (Ursprung am Epicondylus medialis) und F die Gelenkkapsel. Primäre Stabilisatoren Als Teil des Humeroulnargelenks bildet der Processus coronoideus den Hauptstabilisator gegen eine dorsale Luxation [16, 36, 38]. Eine Integrität von mindestens 50% seiner Gesamthöhe wird als minimal notwendige Gelenkfläche bezeichnet [43]. Darüber hinaus ist das Humeroulnargelenk maßgeblich für die Varusstabilität sowohl in Streckung als auch in Beugung verantwortlich [8]. Als wichtigster ligamentärer Varusstabilisator dient der LCL, der sich aus 4 Flexoren- Muskulatur Humeroradiale Artikulation Gelenkkapsel Extensoren- Muskulatur Sekundäre Stabilisatoren Abb. 1 8 Schematische Darstellung der primären und sekundären Stabilisatoren des Ellenbogens. (Mod. nach [7]) Trauma und Berufskrankheit

2 Abb. 2 8 Lateraler Kollateralbandkomplex (LCL): 1 radiales Seitenband (RCL), 2 laterales ulnares Seitenband (LUCL), 3 Lig. anulare radii, 4 akzessorisches laterales Seitenband Abb. 3 8 Medialer Kollateralbandkomplex (MCL): 1 anteromediales Kollateralband (AMCL), 2 posteromediales Bündel (PMCL), 3 transversales Bündel ( Cooper s ligament ) funktionellen Teilkomponenten zusammensetzt: F Lig. anulare radii, F radiales Seitenband (RCL), F laterales ulnares Seitenband (LUCL) und F akzessorisches laterales Seitenband. Der LCL entspringt am Unterrand des Epicondylus lateralis aus einem gemeinsamen Isometriepunkt [5]. Das Bündel des LUCL läuft dorsal um das Radiusköpfchen herum und inseriert an der Crista supinatoris der proximalen Ulna, wodurch das Radiusköpfchen von dorsal umschlossen und stabilisiert wird [29, 30, 49]. Das Bündel des RCL strahlt als Verstärkung der Gelenkkapsel zusätzlich in das Lig. anulare ein (. Abb. 2). Der MCL ist der Hauptstabilisator gegen Valgusstress [39]. Neben dem posterioren und transversalen Bündel, kommt v. a. dem anteromedialen Kollateralband (AMCL) eine entscheidende Bedeutung zu. Diese Bandstruktur stellte sich in diversen biomechanischen Untersuchungen als das stärkste und stabilste Element des gesamten Kapsel-Band-Apparats am Ellenbogen heraus [1, 4, 31, 32]. Die Insertionsanordnung der medialen Kollateralbänder am kaudalen Rand des Epicondylus medialis ist versetzt, und es findet sich im Gegensatz zum lateralen Bandkomplex kein gemeinsames Isometriezentrum. Das AMCL zieht nach distal zur anteromedialen Facette (Tuberculum subliminus) des Processus coronoideus und das posteromediale Bündel (PMCL) als fächerförmiges Band zum Olekranon ([12, 35],. Abb. 3). Sekundäre Stabilisatoren Das Humeroradialgelenk dient als sekundärer, knöcherner Stabilisator gegen einwirkenden Valgusstress. Unter physiologischen Bedingungen werden bis zu 30% der Valgusstabilität des Ellenbogens und bis zu 60% der über den Unterarm eingeleiteten, axialen Kraft durch das Radiusköpfchen übernommen [2]. Bei vorliegender Ruptur des MCL-Komplexes nimmt der Anteil der valgusstabilisierenden Funktion des Radiusköpfchens erheblich zu (bis 80%). Einen wesentlichen Anteil zur Ellenbogenstabilität tragen außerdem die sog. dynamischen Stabilisatoren bei. Unter diesem Begriff werden alle Muskeln zusammengefasst, die das Ellenbogengelenk überqueren [25]. Hierzu gehören einerseits der M. anconeus bzw. die Extensorcommunis-Muskelgruppe als Varusstabilisator und die Flexor-pronator-Muskelgruppe als Valgusstabilisator [34]. Außerdem zählen dazu die Mm. triceps und biceps brachii sowie der M. brachialis, deren nach proximal und dorsal gerichteter Kraftvektor einen komprimierenden Effekt auf das Ellenbogengelenk ausübt [31]. Für die anteriore Gelenkkapsel wird maßgeblich eine stabilisierende Wirkung in Streckstellung des Ellenbogens, aber auch in geringem Maße in Beugestellung postuliert. Kadaveruntersuchungen ergaben, dass die anteriore Kapsel in voller Streckung bis zu 40% Valgusstabilität und etwa 30% Varusstabilität gewährleistet [26]. Um die relativ dünne und schlaffe Gelenkkapsel zu spannen und somit ein Einklemmen zwischen den knöchernen Gelenkpartnern während der Beugung des Gelenks zu verhindern, strahlen von ventral der M. brachialis und von dorsal die Mm. triceps brachii und anconeus ein [28]. Verletzungsmechanismen der Ellenbogenluxation Die Ellenbogenluxation ist nach der Schulterluxation die zweithäufigste Luxation großer Gelenke [47]. Dabei stellt die posteriore bzw. posterolaterale Luxation mit >80% die häufigste Luxationsform dar [24]. Als Pathomechanismus für die posteriore Luxation werden vornehmlich 2 Verletzungsmuster diskutiert. Der Sturz auf die ausgestreckte, pronierte Hand bedingt eine Hyperextension im Ellenbogen. Dadurch wirkt die Olekranonspitze als Hypomochlion in der Fossa olecrani und hebelt die proximale Ulna nach posterior aus ihrer Gelenkführung. Es kommt zunächst zur Zerreißung der anterioren Gelenkkapsel. Additive valgisierende oder varisierende Kräfte bewirken einen medialen oder lateralen Ad-latus-Versatz, der eine Ruptur der lateralen und/oder medialen Kollateralbandstrukturen zur Folge hat [14]. Der Processus coronoideus und ggf. das Radiusköpfchen können, bei weiter einwirkender Kraft, durch die Kollision mit dem distalen Humerus im Sinne eines Abschermechanismus frakturieren. Als weiteres Verletzungsmuster wurde von O Driscoll et al. [31] der posterolaterale Rotationsmechanismus (Ringkonzept) durch einen Sturz auf die supinierte Hand postuliert. Während die Hand am Boden fixiert ist, kommt es bei leicht gebeugtem Ellenbogengelenk durch eine Rotation des Oberkörpers neben einer axialen Kompression zum additiven Valgusstress. Die Folge ist eine von lateral nach medial in Stadien ablaufende Schädigung der kapsuloligamentären und ggf. der ossären Gelenkstabilisatoren des Ellenbogens. In. Abb. 4 sind die einzelnen Stadien der posterolateralen Luxation schematisch dargestellt. 2 Trauma und Berufskrankheit 2013

3 Zusammenfassung Abstract Die vollständige Luxation (Stadium 3) wird des Weiteren in 3 Unterkategorien eingeteilt: Stadium 3A. Ruptur aller lateralen und medialen Bandstrukturen mit Ausnahme des AMCL-Bündels; es kommt zu einem Pivotieren des Gelenks um das intakte AMCL. Stadium 3B. Komplettruptur des MCL- Komplexes; nach der Reposition besteht eine Valgus-, Varus- und rotatorische Instabilität. Stadium 3C. Vollständige Dissoziation aller muskuloligamentären Verbindungen des Humerus mit dem Unterarm; es kommt zur Reluxation des Gelenks bis 90 Flexion, sodass eine sichere Ruhigstellung nur in >90 Beugestellung gewährleistet ist. Innerhalb der Gruppe der posterioren Ellenbogenluxationen nimmt die sehr seltene posteromediale Varusrotationsinstabilität eine Sonderstellung ein, da hierbei die Luxation des Gelenks vermutlich durch Ausriss der anteromedialen Facette des Processus coronoideus zustande kommt [9, 32]. Diese Verletzungsart gilt als besonders instabil. Bisher nur in Einzelfallbeschreibungen dokumentiert, kann es je nach einwirkender Kraftrichtung auch zu einer ulnaren anterioren oder divergierenden Luxation des Ellenbogengelenks kommen. Für die anteriore Luxation wird eine plötzliche Krafteinwirkung auf den posterioren Unterarm in Beugestellung des Ellenbogens verantwortlich gemacht. Diagnostik Reposition und Stabilitätsprüfung des Ellenbogengelenks Die exakte Anamnese des Unfallhergangs (z. B. Sturz auf den ausgestreckten Arm), ebenso wie das meist eindrückliche klinische Bild, geben oft schon Hinweise auf ein stattgehabtes Luxationsereignis des Ellenbogens. Inspektorisch ist nicht selten eine Asymmetrie des Hueter-Dreiecks erkennbar, und das Gelenk ist in einer federnden Gelenkstellung fixiert (meist sehr schmerzhaft für den Patienten). Die Palpation des Gelenks und etwaige Krepitationen geben weiteren Aufschluss über die grobe Position der Gelenkpartner und eventuelle Begleitfrakturen [25]. Im klinischen Alltag wird die Luxation des Ellenbogengelenks anhand der Stellung des Unterarms zum Oberarm im luxierten Zustand (posterior, posterolateral, posteromedial, radial, ulnar, anterior, divergierend) beschrieben. Daher ist es unabdingbar, vor jedem Repositionsversuch eine Röntgenuntersuchung durchzuführen, um einerseits die genaue Luxationsstellung des Gelenks zu ermitteln und andererseits knöcherne Begleitverletzungen zu erfassen. In bis zu 50% der Fälle liegen osteoligamentäre Kombinationsverletzungen (begleitende Frakturen im Bereich des Processus coronoideus, des Radiusköpfchens und/oder des Olekranons) vor [15, 42]. Letztere sind nicht Gegenstand dieses Beitrages. Auch die Verletzung der A. brachialis sowie traumatische Nervenläsionen (v. a. des N. ulnaris) sind in Einzelfällen beschrieben [45]. Der Gefäß- und Nervenstatus ist daher vor und nach jeder Reposition des Ellenbogengelenks obligat zu prüfen und zu dokumentieren. Nach der Sicherung der Diagnose einer Ellenbogenluxation und dem radiologischen Ausschluss einer Ellenbogenluxationsfraktur (meist nur offen reponierbar) kann die geschlossene Reposition versucht werden. Radiale oder ulnare knöcherne Abscherverletzungen stehen dem dabei nicht entgegen. Da aufgrund der schmerzbedingten, reflektorischen Muskelgegenspannung das Repositionsmanöver am wachen Patienten oft frustran sein kann, sind frühzeitig eine Analgosedierung bzw. Kurznarkose zu empfehlen. Zur Reposition der verschiedenen dorsalen Luxationsformen wird das Ellenbogengelenk unter kontinuierlichem Längszug am Unterarm, bei gleichzeitiger Fixierung des Oberarms durch einen Assistenten, langsam flektiert. Entsprechend einem medialen oder lateralen Ad-latus- Versatz des Ellenbogengelenks werden ein Gegendruck und/oder eine Drehung des Unterarms durchgeführt, um die bestehende Translation aufzuheben. Die sog. Trauma Berufskrankh 2013 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 S. Siebenlist P. Biberthaler Akute Kapsel-Band-Verletzungen des Ellenbogens Zusammenfassung Verletzungsursache und -mechanismus. Akute Verletzungen des Kapsel-Band-Apparats des Ellenbogengelenks resultieren nahezu ausschließlich aus Luxations- oder Subluxationstraumen. Die Kenntnis der Verletzungsmechanismen und gelenkstabilisierenden Strukturen ist entscheidende Voraussetzung für das Verständnis des Verletzungsausmaßes einer stattgehabten Ellenbogenluxation. Diagnostik und Therapie. Zur differenzierten Behandlung eines potenziell instabilen Ellenbogengelenks infolge akuter Kapsel- Band-Verletzungen sind eine genaue klinische Untersuchung und eine subtile Bewertung der bildgebenden Diagnostik (Röntgen und Magnetresonanztomographie) notwendig. Konservative und operative Therapiemaßnahmen werden hinsichtlich Indikation und Ergebnis vorgestellt und diskutiert. Schlüsselwörter Ellenbogengelenk Luxationen Gelenkstabilität Klinische Untersuchung Operative Stabilisierung Acute soft tissue injuries of the elbow Abstract Causes of injury and mechanism. Acute soft tissue injuries of the elbow predominantly occur after joint dislocation or subluxation. It is essential to know the elbow dislocation pattern as well as the primary and secondary elbow constraints in order to correctly estimate the injury severity and joint stability. Diagnosis and therapy. Adequate management of acute soft tissue elbow injuries also depends on systematic physical examination and careful radiographic evaluation. Nonsurgical and surgical treatment options are presented and discussed with special regard to indication and results. Keywords Elbow joint Dislocations Joint stability Physical examination Surgical treatment Trauma und Berufskrankheit

4 Abb. 4 8 Ringtheorie von O Driscoll et al. [31]: Stadium 1 Ruptur des LUCL (laterales ulnares Seitenband) und der posterioren Kapsel; spontane Reposition noch möglich, sog. posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI); Stadium 2 reitende ( perched ) Luxation, zusätzliche Ruptur der anterioren Gelenkkapsel; Stadium 3 vollständige, posteriore Luxation. (Aus [25]) Abb. 5 8 Stabilitätsprüfung mittels Bildverstärker (BV) Ein-Helfer-Methode ist nach unserem Dafürhalten nicht zu empfehlen. Die wesentlich selteneren anterioren oder divergenten Luxationsformen sind deutlich schwieriger als die dorsalen Varianten geschlossen zu reponieren. Dennoch ist primär ein geschlossener Repositionsversuch mit Distraktion des Gelenks vertretbar. Nach erfolgreicher Reposition sollte, wenn möglich noch in Sedierung, die ligamentäre Stabilität des Ellenbogengelenks geprüft und dokumentiert werden. Im eigenen Vorgehen werden unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers (BV) folgende Kriterien beurteilt (. Abb. 5, [23]): F Stabilität bzw. Reluxationstendenz innerhalb des funktionellen Bogens (Bewegungsausmaß für Extension/ Flexion 0 /30 /130 ) nach Morrey u. An [27] F Valgusstabilität in 0 /30 /60 Beugestellung, in Pronation und Supination F Varusstabilität in 0 /30 /60 Beugestellung, in Pronation und Supination Der Valgusstresstest zur Beurteilung des medialen Kollateralbandkomplexes sollte in jedem Fall in Flexionsstellung (bei außenrotierter Schulter und supiniertem Unterarm in 30 bzw. 60 Flexion) durchgeführt werden. Bei alleiniger Beurteilung der Varus-/Valgusstabilität in Extension kann das Gelenk aufgrund der Blockierung des Olekranons in der Fossa olecrani falsch-negativ als stabil beurteilt werden. Zusätzlich sollte die Untersuchung in Pronation des Unterarms erfolgen, um eine etwaige mediale Aufklappbarkeit nicht mit einer Pseudovalgusinstabilität einer posterolateralen Rotationsinstabilität (PLRI) zu verwechseln. Der Varusstresstest zur Prüfung des lateralen Kollateralbandkomplexes sollte bei innenrotierter Schulter durchgeführt werden und erfolgt in gleicher Weise wie der Valgusstresstest [27]. Die klinische Objektivierung einer PLRI am wachen Patienten ist auch für den geübten Untersucher schwierig. Der laterale Pivot-Shift-Test ist häufig aufgrund einer deutlichen Schmerzhaftigkeit des Patienten in der Akutsituation nicht vollständig durchführbar [30]. Bei diesem Test wird die Stabilität des Ellenbogens in Überkopfposition am auf dem Rücken liegenden Patient geprüft: Der Ellenbogen wird unter Supination, Valgusstress und axialer Kompression aus der vollen Streckung in Beugung gebracht. Bei etwa 40 Beugestellung kommt es bei vorliegender Verletzung des LUCL-Bündels zur Subluxation des Radiusköpfchens mit einer nicht selten sichtbaren Hauteinziehung proximal desselben. Bei weiterer Flexion des Ellenbogengelenks reponiert sich das Radiusköpfchen. Im Anschluss an die Reposition und Stabilitätsprüfung wird das Ellenbogengelenk zunächst in einer dorsalen Oberarmschiene in 90 Beugestellung (sofern dadurch eine kongruente Gelenkstellung erreicht werden kann) ruhiggestellt. Zusätzlich kann nach der initialen Immobilisierung (im Intervall von 3 bis 5 Tagen) bei Konsolidierung der Weichteile die dynamische Stabilitätsprüfung des Ellenbogens mittels BV am wachen Patienten wiederholt werden. Idealerweise sollte die Untersuchung vom Erstbehandler und 4 Trauma und Berufskrankheit 2013

5 Abb. 6 8 Pathomechanismus der Osborne-Cotterill-Läsion auch als sog. Hill-Sachs-Äquivalent des Ellenbogens bezeichnet: a normale radiokapitellare Artikulation, b Hyperextension des Ellenbogens und posterolaterale Scherkräfte, dadurch c Einhaken des Radiusköpfchens am Capitulum mit Defektbildung und ligamentärer oder osteoligamentärer Verletzung des LUCL (laterales ulnares Seitenband). (Mod. nach [18, 33]) aufgrund einer teilweise erheblichen interindividuellen Varianz der Bandlaxizität im Seitenvergleich durchgeführt werden, um eine vermehrte Aufklappbarkeit sicher beurteilen zu können [2, 25]. Bildgebende Untersuchungsverfahren Vor und nach jeder Reposition einer Ellenbogenluxation erfolgt eine Standardröntgenuntersuchung des Gelenks in 2 Ebenen. Eventuell kann vor der Reposition auch direkt eine BV-Untersuchung durchgeführt werden, da die a.-p. Röntgenaufnahme bei mangelhafter Streckfähigkeit im Ellenbogen meist nur unzureichend beurteilt werden kann. Insbesondere bei einem augenscheinlich unauffälligen Gelenk post repositionem müssen folgende Kriterien sicher ausgeschlossen werden, die indirekt auf eine Ellenbogeninstabilität hindeuten: F Inkongruenz der Artikulationspartner im seitlichen Bild ( drop sign : Abstand im Ulnohumeralgelenk >3 mm, [6]) F dezentrierte Radius-Capitulum-Linie in a.-p. und/oder seitlicher Direktion F Fissur/Fraktur des Processus coronoideus (Bankart-Läsion des Ellenbogens) als Zeichen einer anterioren Kapselinstabilität F knöcherner Defekt am Capitulum humeri (Osborne-Cotterill-Läsion, [33]) als Hinweis einer posterolateralen Instabilität bzw. möglicher chondraler oder osteochondraler Abscherfragmente ([19],. Abb. 6) Eine Gelenkinkongruenz kann durch interponierte Weichteile bedingt sein und sollte in jedem Fall durch eine weiterführende Schnittbilddiagnostik abgeklärt werden, um persistierende Instabilitäten und daraus resultierende Folgeschäden zu vermeiden. Zur Sicherung der klinischen Befunde, aber insbesondere für die Entscheidungsfindung bezüglich konservativer oder operativer Weiterbehandlung ist unserer Ansicht nach eine MRT-Untersuchung (MRT: Magnetresonanztomographie) heutzutage obligat. Neben der Detektion stattgehabter Bandverletzungen steht insbesondere die Darstellung möglicher Verletzungen der sekundären Ellenbogenstabilisatoren (Gelenkkapsel, Muskelgruppen der Unterarmextensoren bzw. -flexoren) und begleitender Knorpelschäden im Vordergrund (. Abb. 7, [11, 41]). Es muss jedoch angemerkt werden, dass eine MRT-Untersuchung, insbesondere zu Evaluation möglicher Bandläsionen, nur in einer extensionsnahen Ellenbogenstellung (sog. Supermanposition) eine valide Beurteilung der wichtigen Bandstrukturen des LUCL bzw. AMCL zulässt. In der Akutsituation zeigt sich im MRT beim Vorliegen einer artikularseitigen Ruptur des AMCL im Bereich des Tuberculum subliminus durch den auslaufenden Gelenkerguss das typische T-sign als Hinweis einer Valgusinstabilität [48]. Eine Inkongruenz des Humeroulnargelenks gibt indirekt den Hinweis auf eine vorhandene Kollateralbandläsion [49]. Gerade für den unerfahrenen Betrachter ist der interdisziplinäre Austausch mit dem Radiologen oft hilfreich, um das gesamte Verletzungsausmaß einer Ellenbogenluxation magnetresonanztomographisch zu erfassen. Beim Verdacht auf ein intraartikuläres Frakturfragment und/oder begleitende Frakturen des Radiusköpfchens oder des Processus coronoideus ist zusätzlich eine CT-Untersuchung (CT: Computertomographie) zur genauen Verletzungsanalyse angezeigt [25, 46]. Bei komplexen Luxationsfrakturen (z. B. Terrible-Triad-Verletzung) ist eine 3D-Rekonstruktion für das Frakturverständnis und zur Operationsplanung zu empfehlen. Therapie Konservative Behandlung Ziel jeglicher Therapie akuter Kapsel- Band-Verletzungen am Ellenbogen ist bei verifizierter Gelenkkongruenz die Gewährleistung einer ausreichenden Gelenkstabilität, die eine frühfunktionelle Nachbehandlung möglich macht. Innerhalb des funktionellen Bogens (100 -Regel nach Morrey [27]) ist die überwiegende Zahl der einfachen Luxationen (posteriore bzw. posterolaterale Luxation ohne knöcherne Begleitverletzungen) ohne Reluxationstendenz stabil. Zeigt sich außerdem in der Stabilitätsprüfung nach der Reposition lediglich eine einfache Instabilität in nur einem Untersuchungsbereich (z. B. isolierte Varus- oder Valgusinstabilität), kann eine konservative Therapie eingeleitet werden. Zum Erhalt der Gelenkbeweglichkeit ist die frühzeitige Verwendung einer Bewegungsorthese zu empfehlen. Eine frühzeitige Bewegungstherapie mit aktiv-assistierten physiotherapeutischen Übungen ab der 2. Woche führt zu besseren funktionellen Ergebnissen als eine Immobilisierung für Trauma und Berufskrankheit

6 Abb. 7 8 MRT nach posterolateraler Luxation: a humeraler Abriss des MCL-Komplexes und der Flexoreninsertion vom Epicondylus medialis (Stern), b Zerreißung der anterioren Gelenkkapsel und Partialruptur des M. brachialis (Pfeil), c deutlicher bone bruise am posterioren Capitulum humeri im Sinne einer Osbourne-Cotterill-Läsion >2 Wochen, wie Literaturdaten belegen [3, 24]. Bedingt durch Kontrakturen und Arthrofibrose sind bei längerfristiger Ruhigstellung bleibende Bewegungseinschränkungen beschrieben [8, 21, 30]. Bei stabilem, funktionellem Bogen ist eine Limitierung des Bewegungsumfangs nicht zwingend erforderlich. Besteht dagegen extensionsnah eine Re-/Subluxation, muss die Extension innerhalb der ersten 4 Wochen auf mindestens 20 (bei freier Flexion) limitiert werden. Ab der 5. Woche kann die Extension freigegeben werden. Angeleitete physiotherapeutische Übungen sollten ab der 3. Woche (mit entsprechender Limitation) bis zum Abschluss der 6. Woche erfolgen. Der Erfolg der konservativen Therapie sollte nach 6 Wochen durch eine erneute Stabilitätsprüfung mittels BV vom Erstuntersucher reevaluiert werden. Die Ergebnisse nach konservativer Therapie einer stabilen Ellenbogenluxation sind überwiegend gut, und Reluxationen sind selten, allerdings sollte der Patient über die Möglichkeit eines verbleibenden Streckdefizits aufgeklärt werden [22, 32]. Subluxationen oder Reinstabilitäten innerhalb der ersten 2 Wochen nach konservativer Therapie sind nicht selten die Folge fehlerhaft eingeschätzter Stabilitätsverhältnisse des Ellenbogengelenks. Um eine Chronifizierung zu verhindern, sollte in diesen Fällen eine Kapsel-Band- Refixation durchgeführt werden. Unserer Erfahrung nach ist eine primäre Rekonstruktion der Kapsel-Band-Strukturen nach >2 Wochen nach dem Trauma deutlich erschwert und bedarf ggf. einer Sehnenersatzplastik. Auch für höhergradige Instabilitäten (innerhalb des funktionellen Bogens, 30 Flexion) nach der Reposition ist die Verwendung von Oberarmschienen mit einer Extensionslimitierung beschrieben [44]. Allerdings existieren ebenso Berichte über Reluxationen trotz einer Ruhigstellung in 90 oder mehr Beugung [38]. Daher sollte in diesen Fällen eher frühzeitig eine operative Stabilisierung des Ellenbogens erwogen werden. Operative Therapie Neben begleitenden Frakturen (z. B. Abriss der medialen oder lateralen Epikondyle), intraartikulären chondralen oder osteochondralen Fragmenten, offenen Verletzungen und/oder Gefäß- bzw. Nervenschäden besteht für eine persistierende Instabilität mit Reluxation innerhalb des funktionellen Bogens bzw. für jede Art der Gelenkinkongruenz/Subluxation nach primärer Reposition die eingehende Empfehlung zur operativen Therapie [9, 10, 17, 22, 24]. Wie in Studien gezeigt werden konnte, muss auch bei vermeintlich einfachen Luxationen von der Verletzung aller kapsuloligamentären Strukturen sowie der ellenbogenübergreifenden Muskelgruppen ausgegangen werden [20, 30]. In unseren Augen ist daher, auch bei stabilem Bewegungsbogen, bei einer Instabilität in 2 oder mehreren Untersuchungsbereichen (z. B. Varus- und Valgusinstabilität bei 30 Flexion in der Stressprüfung), ebenso wie beim Nachweis zusätzlich verletzter, dynamischer Stabilisatoren, eine primär operative Therapie empfehlenswert, um eine sichere Wiederherstellung der ulnohumeralen Kongruenz zu erreichen und zu erhalten. Im eigenen Patientenkollektiv wurden mit der Refixation der Kollateralbandkomplexe (LUCL und AMCL) sowie der dynamischen Stabilisatoren (Extensor-communis- und Flexor-pronator- Muskelgruppe) unter Verwendung von Fadenankersystemen sehr gute funktionelle Ergebnisse erzielt (. Abb. 8, [40]). Allerdings sollte in diesem Kontext angemerkt werden, dass für die primäre offene Kapsel-Band-Rekonstruktion einfacher Luxationen mit medialer oder lateraler bzw. kombinierter medialer und lateraler Instabilität bislang kein Vorteil gegenüber einer konservativen Behandlung belegt werden konnte [21, 22]. Die Nachbehandlung nach operativer Refixation der Kapsel-Band-Strukturen orientiert sich an der Einschätzung des Operateurs hinsichtlich der intraoperati- 6 Trauma und Berufskrankheit 2013

7 Fazit für die Praxis F Um ein potenziell instabiles, reluxationsgefährdetes Ellenbogengelenk infolge akuter Kapsel-Band-Verletzungen frühzeitig zu erkennen und adäquat behandeln zu können, sind die genaue klinische Untersuchung und eine subtile Bewertung der bildgebenden Diagnostik (Röntgen und MRT) essenzielle Voraussetzungen. F Ein stabil geführtes Gelenk vorausgesetzt, führt eine konservative, frühfunktionelle Therapie mit kurzer Immobilisierungsphase zu guten langfristigen Ergebnissen. F Ob eine primäre Rekonstruktion der Kapsel-Band-Instabilitäten möglicherweise vorteilhaft gegenüber einer konservativen Therapie ist, muss in kontrollierten Vergleichsstudien evaluiert werden. F Persistiert trotz adäquater Reposition innerhalb des funktionellen Bogens eine Instabilität, ist eine differenzierte, operative Stabilisierung des Kapsel-Band-Apparats indiziert. Korrespondenzadresse Abb. 8 8 a,b Bildverstärkeruntersuchung nach Reposition einer posterioren Luxation mit hochgradiger Instabilität gegen Valgus- und Varusstress (Pfeile), c,d postoperativ: kongruentes Gelenkalignment nach humeraler Fadenankerrefixation des AMCL (anteromediales Kollateralband), der Flexorenansätze sowie des LUCL (laterales ulnares Seitenband) Dr. S. Siebenlist Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Ismaningerstraße 22, München sebastian.siebenlist@mri.tum.de ven Stabilität. Eine bewegliche Ellenbogenorthese sichert die refixierten Stabilisatoren gegen Varus- und Valgusstress innerhalb der 6-wöchigen postoperativen Rehabilitationsphase. In der Regel können passive Bewegungsübungen mit entsprechender Extensionslimitation bereits ab dem 2. postoperativen Tag durchgeführt werden. Die vollständige Extension sollte erst 4 Wochen postoperativ freigegeben werden. Eine mehr als 3-wöchige, komplette Ruhigstellung des Gelenkes führt nicht selten zu bleibenden, funktionellen Beeinträchtigungen und sollte möglichst vermieden werden [8, 30]. Persistiert nach der Rekonstruktion der kapsuloligamentären Strukturen weiterhin eine Instabilität oder Reluxationstendenz, ist die zusätzliche Montage eines Bewegungsfixateurs indiziert, um eine sichere Gelenkführung zu gewährleisten. Alternativ zur offenen Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparats kann auch die primäre Behandlung mit einem Bewegungsfixateur bei instabiler Gelenksituation erwogen werden. Diese wenig invasive Therapiemaßnahme ermöglicht die frühzeitige Mobilisierung des Ellenbogens unter kontrollierten Bedingungen und geht mit guten funktionellen Ergebnissen einher [13]. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Siebenlist und P. Biberthaler geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. The supplement containing this article is not sponsored by industry. Literatur 1. Armstrong AD, Ferreira LM, Dunning CE et al (2004) The medial collateral ligament of the elbow is not isometric: an in vitro biomechanical study. Am J Sports Med 32(1):85 90 Trauma und Berufskrankheit

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