rheumatologische Erkrankungen

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1 Diagnose von Gelenkerkrankungen: Untersuchung von Rücken und Gelenken Prof. Dr. Christoph Baerwald Sektion Rheumatologie/Gerontologie Department für Innere Medizin, Neurologie und degenerative Erkrankungen entzündliche Gelenkerkrankungen Kollagenosen u. Vaskulitiden Dermatologie Gonarthrose Coxarthrose Heberden Spondylarthrose rheumatologische Erkrankungen Universitätsklinikum rheumatoide Arthritis reaktive Arthritiden Leipzig infektiöse Arthritis Spondylarthritiden SLE systemische Sklerose Polymyalgia rheumatica M. Wegener

2 Richtige Diagnose durch Anamnese und Untersuchung 80 % durch Zusatzuntersuchungen + 10 %

3 Anamnese Bewegungsschmerz Periodizität auslösende Faktoren Tagesverlauf Morgensteifigkeit Aktivitätsabhängigkeit körperliche Belastung

4 Familienanamnese Psoriasis Iritis Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) Frakturen Osteoporose Osteogenesis imperfecta Gicht Viruserkrankung Parvovirus Röteln Hypermobilität

5 Der Rheumatologe Die klinische Untersuchung

6 Klinische Zeichen von Muskel- und Gelenkerkrankungen Deformität Schwellung Hautveränderungen Muskelbeteiligung Schwäche Atrophie Bewegung beeinträchtigt Krepitationen Überwärmung Instabilität Funktionseinschränkung

7 Gelenkuntersuchung Gaenslen Zeichen Pinch - Test

8 Untersuchung auf Überwärmung DD Schwellung Entzündung (guter klinischer Indikator) Arthrose Weichteil

9 Gelenkpalpation

10 Gelenkuntersuchung Schwellungen knöchern hart Erguss fluktuierend Weichteilschwellung weich Wo? Welche Gelenke?

11 DD Gelenkschwellung Akut entzündlich (Synovitis) Chronisch entzündlich (Arthritis) Chronisch degenerativ (Arthrose) Schwellung, Erguß Schmerz spontan Morgens betont Anlaufschmerz Rötung, Hyperthermie + + oder (nur bei aktivierter Arthrose) Röntgenbefund Nach längerem Verlauf typisch krankheitstypisch Synoviaanalyse hoch-entzündlich entzündlich kaum Entzündungszeichen

12 Monarthritis

13 Wurstfinger bzw. -zehen

14 Heberden Arthrose

15 Osteoarthrose Korrelation zw. Schmerz und radiologischen Schweregrad Frauen Männer Schmerzhäufigkeit in % DIP Knie Hüfte Schmerzhäufigkeit in % DIP Knie Hüfte Radiologischer Schweregrad Radiologischer Schweregrad

16 Deformitäten bei rheumatoider Arthritis Knopflochdeformität Schwanenhalsdeformität

17 Gelenkbeteiligung Punkte 1 mittelgroßes großes Gelenk 0 >1 mittel-groß, nicht symmetrisch 1 >1 mittel-groß, symmetrisch kleine Gelenke kleine Gelenke 3 >10 einschl. kleine Gelenke 5 ACR/EULAR Klassifikationskriterien für RA Serologie (RF+CCP) weder RF noch CCP positiv 0 Mind. 1 positiv, niedriger Titer 2 1. Nach Ausschluss anderer Ursachen!! Mind. 1 positiv, hoher Titer 3 Dauer der Synovialitis < 6 Wochen 0 > 6 Wochen 1 Akute Phase Reaktion 2. Ab Punktwert > 6 Klassifikation als definitive rheumatoide Arthritis Weder CRP noch BSG abnormal 0 Erhöhtes CRP oder abnormale BSG 1

18 Disease activity score (DAS)

19 anti-ccp u. RF vor Ausbruch der RA RF or anti-ccp Seropositive patients (%) Nielen et al., Arthritis Rheum 2004, anti-ccp 49.4% 40 RF % % Years before the start of symptoms 0

20 Untersuchung der Wirbelsäule Inspektion Rückenform Skoliose Muskulatur Beckengradstand Beinlänge

21 Untersuchung der Wirbelsäule Rotation Becken feststellen Flexion Extension Seitneigung Hinterhaupt Wand - Abstand

22 Untersuchung der Wirbelsäule Schober - Zeichen

23 Sakroiliakalgelenk

24 Sakroiliakalgelenk Mennellscher Handgriff

25 Untersuchung Sakroiliakalgelenk

26 Neue ASAS Klassifikationskriterien für axiale SpA Prä-röntgenologisches Stadium Nicht-röntgenologisches Stadium Röntgenologisches Stadium mod. New York Kriterien 1984 Rückenschmerz MRT: Sakroiliitis Rückenschmerz röntgenologische Sakroiliitis Rückenschmerz Syndesmophyten Dauer der Symptome (Jahre) ASAS = Assessment of SpondyloArthritis international Society. Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum (4):

27 ASAS Klassifikationskriterien für axiale Spondyloarthropathie (für Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Beginn < 45. LJ.) SpA Parameter Entzdl. RS Arthritis Enthesitis (Ferse) Uveitis Dactylitis Psoriasis M. Crohn/ Colitis ulcerosa Gutes Ansprechen auf NSAR Pos. Familienanamnese SpA HLA-B27 erhöhtes CRP Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68: Sakroiliitis (Röntgen oder MRT)* plus 1 SpA Parameter oder * - akute entzdl. Läsionen in der MRT, die gut mit einer Sakroiliitis bei SpA vereinbar sind - definitive röntgenologische Sakroiliitis gemäß mod. New York Kriterien HLA-B27 plus 2 weitere SpA Parameter Sensitivität 82.9% Spezifität 84.4% n=649 Pat mit RS

28 ASAS/EULAR Empfehlungen für die Behandlung der AS Aufklärung, Bewegungstherapie, physikalische Therapie, Rehabilitation, Selbsthilfegruppen Axiale Manifest. NSAR TNF- Blocker Periphere Manifest. Sulfasalazin Lokale Corticosteroide A n a l g e s i c s S u r g e r y Zochling et al, Ann Rheum Dis 2006