Arthritis Vorlesung EKP 2015

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1 Arthritis Vorlesung EKP 2015 Burkhard Möller, Rheumatologie Universitätsklinik für Rheumatologie, klinische Immunologie und Allergologie

2 Some Facts Kapselspannung, Innendruck und Schmerz keine kapilläre Basalmembran Typische Verteilungsmuster hinsichtlich Gelenk, Alter und Geschlecht sowie Röntgenmorphologie EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 2

3 Vasodilatation bei Entzündung Gesteigerte Exsudation Schwellung und Überwärmung Morgensteifigkeit und Ruheschmerz Lymphabfluß Lymphabfluß EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 3

4 Synovialflüssigkeit Gruppeneinteilung Reizerguss klar, hochviskös, blass-bernstein < 2000 kernhaltige Zellen/µl < 40% Granulozyten 2. Steril entzündlich, rheumatisch trüb, tropfend, gelb-grünlich 3. Eitrig bei bakt.-septischer A. sehr trüb, Koagel > Zellen/µl Blutig bei Trauma N Engl J Med 1993;329: EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 4

5 RHEUMATOIDE ARTHRITIS EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 5

6 Frühe RA Suche Schwellung, Schmerz u. Funktionsstörung der Gelenke EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 6

7 Und verhindere Deformation und Funktionsverlust der fortgeschrittenen RA EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 7

8 Vorlesung Klinische Immunologie und Rheumatologi RA-Deformitäten der Hand Arthritis Handskoliose Synovialitis: Kapsellockerung Subluxation Pathologischer Sehnenzug ECU-Sehne MCP PIP EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 8

9 Fussprobleme bei RA MTP schlecht tastbar Bildgebung! Aufhebung von Längs- und Quergewölbe Zehen: Subluxation und Fixierung Druckstellen EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 9

10 Formale Pathogenese der RA Normalbefund Rheumatoide Arthritis Synovialisproliferation Erosion Erguss Mohr W. Copyright Thieme 1984 Knorpelschwund Gelenknahe Osteoporose EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 10

11 EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 11

12 Infektion Kreuzreaktivität - Antigenveränderung Hypothetisch: Porphyromonas gingivalis-kolonisation oder Infektion z. B. Parodontitis, begünstigt durch Rauchen Chronische Entzündung post-translationelle Peptidmodifikation: Citrullin statt Arginin ACPA oder CCP-Antikörper gegen Zyklische citrullinierte Peptide EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 12

13 Rheumafaktor: HistorischesTestprinzip EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 13

14 Gene, environment and immune response McInnes IB Schett G NEJM 2011 EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 14

15 JOINT DISTRIBUTION (0 5) 2010 ACR/EULAR Classification Criteria for RA 1 large joint large joints small joints (large joints not counted) small joints (large joints not counted) 3 >10 joints (at least one small joint) 5 SEROLOGY (0 3) Negative RF AND negative ACPA 0 Low positive RF OR low positive ACPA 2 High positive RF OR high positive ACPA 3 SYMPTOM DURATION (0 1) <6 weeks 0 6 weeks 1 ACUTE PHASE REACTANTS (0 1) Normal CRP AND normal ESR 0 Abnormal CRP OR abnormal ESR 1 6 = definite RA EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 15

16 Gelenkschaden und Knochenumbau Knochenerosion Knorpelverlust Gelenknahe Demineralisation Beschleunigte Knochenalterung Luxation/Subluxation, Sek.- Arthrose Ankylose EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 16

17 Subklinische Krankheitsaktivität EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 17

18 Behandlungsoptionen Entzündungshemmung Nichtsteroidal, Glukokortikoide Krankheitsmodifizierend=Gelenkstrukturen schützend Synthetische Basistherapeutika, z. B. Methotrexat Rekombinante Basistherapeutika (Biologics), z. B. TNF-Blocker Gelenkerhaltende Chirurgie, Radiosynoviorthesen Schmerzlinderung, Schmerz- und Krankheitsbewältigung Funktionserhalt Gelenkschutz Erhalt der Mobilität Rekonstruktion EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 18

19 Frühbehandlung Start der DMARD-Therapie Progression Ideal Course First Symptoms Erster Schaden Time EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 19

20 Extra-artikuläre RA-Manifestationen Hunder et al. Atlas of Rheumatology EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 20

21 Vorlesung Klinische Immunologie und Rheumatologi Arthritis Rheumaknoten und Vaskulitis Spezifische Entzündungsform mit Granulombildung an mech. belasteten Stellen N Engl J Med 1994;331: C Turreson, EL Matteson, Curr Opin Rheumatol 2009;21:35-40 EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 21

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23 Generelle Lebenserwartung bei RA C Turreson et al. J Rheumatol 2002 EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 23

24 Prognose akutes Koronarsyndrom bei RA (EFS) Douglas et al. ARD 2006 EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 24

25 SPONDYLOARTHRITIS EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 25

26 Spondyloarthritis Manifestationen Enthesitis Spondylitis Arthritis Andere (Haut, Mukosa, Auge) Typen Ankylosierende Spondylitis (AS) Psoriasisarthritis (PsA) SpA bei M. Crohn (CD) oder Colitis ulcerosa (UC) Postinfektiös / reaktiv Andere / undifferenzierte Formen wie präradiologische AS, juvenile Formen EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 26

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29 Rückenschmerz bei Sakroiliitis Mechanisch psychologisch /- - +/- +/ Ruhe verschlimmert Bewegung bessert Bewegung verschlimmert Belastung verschlimmert EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 29

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34 Sakroiliitis EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 34

35 Bambus-Wirbelsäule bei ankylosierender Spondylitis EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 35

36 Ott 30 cm auf 32 cm Schober 10 cm (modif. 15): +5 cm Tragus-Wand-Abstand Weitere Maße: Laterale lumbale Flexion Intermalleolarabstand Zervikaler Rotationswinkel Thoraxexkursion /Atembreite EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 36

37 EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 37

38 Enthesis concept retrocalcaneal bursa (B) degenerative changes (DC) enthesis (E) subchondral bone plate (FAB) Macrophages (M) sesamoid fibrocartilage (SF) synovial membrane (SM) vessel invasion (VI) D McGonagle et al A&R 56; 2007, pp EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 38

39 Psoriasisarthritis EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 39

40 CASPAR-Klassifikationskriterien der Psoriasisarthritis Gelenkerkrankung (Gelenk, Wirbelsäule, Enthese) + 3/5 Psoriasis an Haut incl. Kopfhaut (Rheumatologe / Dermatologe) Aktuell Persönliche Geschichte einer Psoriasis Psoriasis in der Familie Typische Nagelveränderungen Negativer Rheumafaktortest Daktylitis Aktuell oder anamnestisch Gelenknahe Knochenneubildung (kein Osteophyt!!) Taylor W et al. A&R 2006;54: EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 40

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43 Zusammenfassung Spondyloarthritiden Enthesitis, axiale oder peripher-artikuläre Erkrankung Keine Autoantikörper, keine serologische Vorphase HLA-B27 (axial), versch. Pso/PsA-Suszeptibilitäts-Loci Extra-artikuläre Manifestationen Behandlung symptomatisch Auch hier gibt es Mittel gegen Erosionen Mittel gegen Ankylose werden gesucht EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 43

44 NSAR sind nicht in jedem Fall verboten!! EKP4 Arthritis Teile 1 und 2 (Möller) 44