Medizinische Klinik 5

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1 Medizinische Klinik 5 Alles hat Hand und Fuß Spezielle Röntgenindikationen in der Rheumatologie Fürth OÄ Dipl. Med. Gabi Kreher Medizinische Klinik 5 Onkologie Hämatologie Stammzelltransplantation Palliativmedizin Infektiologie Tropenmedizin Hämostaseologie Rheumatologie/Immunologie/Osteologie Zertifiziert nach JACIE und durch die DGHO LEITENDER ARZT: PROF. DR. M. WILHELM Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg

2 Bildgebung in der Rheumatologie Konventionelle Röntgendiagnostik - fast flächendeckend, schnell verfügbar - heute in Digitaltechnik mit hoher Auflösung - ökonomisch - geringe Strahlenbelastung Computertomographie (CT) PET-CT Sonografie Magnetresonanztomographie (MRT) Szintigraphie

3 Strahlenexpositionen im Röntgen Effektive Dosis msv Röntgenthorax 2 Ebenen Hände in 2 Ebenen < 0, Becken Übersicht LWS 2 Ebenen Thorax-CT DXA Knochendichte < 0,01 Knochenszintigramm 2-5 Natürliche Strahlenexposition/Jahr 2-3 Transatlantikflug Berlin New York 0,1 Mammographie 0,2 0.4

4 Normalbefund Röntgen Hände a.p. und schräg

5 Normalbefund Röntgen Hände a.p. und schräg

6 Normalbefund Röntgen Vorfüße a.p. und schräg

7 Was verstehen wir unter Rheuma? In der Antike stellte man sich unter Rheuma schleimige Ströme vor, die vom Kopf in die fernen Körperteile fließen und dabei Krankheiten auslösen. Ursprünglich entwickelte sich der Begriff Rheuma aus dem griechischen Wort rheo" ( ich fließe") und der typische Schmerzcharakter wird heute damit verbunden Rheuma wird in der Umgangssprache Krankheiten mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen am Bewegungssystem zugeordnet Heute verstehen wir in der modernen Rheumatologie/ Immunologie vorallem darunter Autoimmunerkrankungen

8 Rheuma als Volkskrankheit Ca. 10 Millionen Deutsche sind von behandlungsbedürftigen chronischen Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates betroffen. Chronische Rückenschmerzen und Knie- sowie Hüftarthrosen stehen bezüglich der Häufigkeit an der Spitze. Die entzündlich-rheumatischen Krankheitsbilder betreffen 1,5 Millionen Menschen (2% der Erwachsenenbevölkerung) und Kinder/Jugendliche leiden an rheumatischen Erkrankungen.

9 Das ist alles Rheuma?!

10 Einteilung rheumatischer Erkrankungen Weichteilrheuma Fibromyalgie Verschleißrheuma Degenerative rheumatische Gelenks- und Wirbelsäulenerkrankungen Entzündungsrheuma z.b. Rheumatoide Arthritis M. Bechterew axiale Spondyloarthritis Psoriasisarthritis Aber auch Kollagenosen/Vaskulitiden

11 Am häufigsten: Verschleißerkrankungen Robert Koch-Institut (Hrsg) (2013) Arthrose

12 Verteilung der betroffenen Gelenke Region Prozent Wirbelsäule 60 Hand Knie 25 Hüfte 7,5 Fuss/Zehen 4 Schulter 1-2 Ellenbogen 1-2

13 Coxarthrosen Röntgenbefunde geb RA, geb.1938

14 Differenzialdiagnose : Fingergelenkbefalles

15 Fingerpolyarthrosen

16 Fingerpolyarthrosen Röntgenbefunde

17 Großzehengrundgelenksarthrose/ Hallux valgus -Fehlstellung Nebenbefund: Alte Streßfraktur Basis Metatarsophalangeal IV

18 Einteilung rheumatischer Erkrankungen Weichteilrheuma Fibromyalgie Verschleißrheuma Degenerative rheumatische Gelenks- und Wirbelsäulenerkrankungen Entzündungsrheuma z.b. Rheumatoide Arthritis M. Bechterew axiale Spondyloarthritis Psoriasisarthritis und auch Kollagenosen/Vaskulitiden

19 Entzündlich rheumatische Erkrankungen 1. Rheumatoide Arthritis als die häufigste entzündliche autoimmune Systemerkrankung mit führender Arthritis/Gelenksbeteiligung 2. Spondyloarthritiden 1. Axiale Spondyloarthritis (früher M. Bechterew) 2. Spondyloarthritis bei Psoriasis 3. Spondyloarthritis bei entzündlichen Darmerkrankungen 4. Reaktive Arthritis 3. Kollagenosen (SLE, Sjögren-Syndrom, Systemische Sklerose, Dermatomyositis, Sharp-Syndrom) 4. Vaskulitiden Gefäßentzündungen 5. Polymyalgia rheumatika 6. Arthritis nicht autoimmuner Pathogenese: 1. Gicht/Pseudogicht 2. Infektiöse Arthritiden (Septische Arthritis) mit führender Indikation zum konventionellen Röntgen

20 1. Rheumatoide Arthritis weltweit die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung 0,6-0,8% der betroffene Erwachsene in Deutschland ca Patienten Frauen erkranken 2-3 mal häufiger als Männer Hauptmanifestationsalter Jahre

21 Diagnostik Rheumatoide Arthritis Anamnese Familienanamnese Klinischer Befund Labor : Rheumafaktor, ACPA, BSG,CRP Bildgebende Verfahren Gelenksonografie, Röntgen, MRT (Arthroskopie/Biopsie)

22 Anamnese und Klinik der frühen RA Anamnese Schmerz (Wo?, Was?, Wann? Seit wann?) Morgensteife 60 Min allgemeines Krankheitsgefühl Subfebrile Temperatur Müdigkeit, Erschöpfung Abgeschlagenheit Depression Körperliche Untersuchung Schwellung > 2 Gelenke typ. weiche Kapselschwellung Symmetrische Verteilung typ. Gelenke: Hand Fingergrund-, mittelgelenke Zehengrundgelenke Bewegungseinschränkung extraartikuläre Manifestationen (z.b. Tendinitis des M.flexor pollicis longus, Rheumaknoten) Interdisziplinäre Leitlinie der frühen RA der DGRH 3.Auflage 2011

23 Klinische Frühbilder der Rheumatoiden Arthritis Synovitis der PIP-Gelenke 2/3 Symmetrische Synovitis der MCP- und PIP-Gelenke Arthritis Kniegelenk Symmetrische Synovitis der MCP-und Handgelenke

24 Klinische Spätbilder der Rheumatoiden Arthritis Fortgeschrittene Befunde von Schwanenhalsdeformität li. und Ulnardeviation re. Knopflochdeformität am 5.Finger

25 Klinische Spätbilder der Rheumatoiden Arthritis a. Z.n.operativer Handgelenksversteifung re. mit Atrophie der Interosseusmuskeln b. Schwanenhalsdeformitäten der Finger 4 und 5 li. sowie 5 re. Sog Deformität des Daumens Komplette Zerstörung der Fingergelenke und des Bindegewebes (Kapseln, Bänder) führt zum vollständigen Funktionsverlust der Hand

26 Empfehlungen zur bildgebenden Diagnostik der RA Röntgen: Bei klinischem Verdacht auf eine RA dorsovolare Aufnahmen (ggfs. Schrägaufnahmen) von beiden Händen und Füßen (für Verlaufsbeurteilung) Sonographie: Nachweis von Gelenkergüssen, Gelenkschleimhautentzündung Knochenerosionen Kein Routineverfahren. Indikationsstellung durch Rheumatologen: Szintigraphie: Nachweis und Verteilung von Zonen gesteigerten Knochenstoffwechsels unabhängig von deren Ursache (nicht spezifisch für RA. MRT : Hochsensitive und hochauflösende Bildgebung zu Struktur und Funktion von Knochen, Gelenken, Sehnen und Muskeln.. Interdisziplinäre Leitlinie der frühen RA der DGRH 3.Auflage 2011

27 Rheumatoide Arthritis Gelenksonografie Normale Gelenkschleimhaut am Fingergrundgelenk B A Entzündete, gewucherte, stark durchblutete Gelenkschleimhaut bei RA Hau M et al. 1999

28 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde im Verlauf 4/02 5/03 3/05

29 Rheumatoide Arthritis Markergelenke im Röntgen Ulnocarpalgelenk Proc. styloideus ulnae Metacarpalpalangealgelenk

30 Röntgen der Hände a.p. Normalbefund / Rheumatoide Arthritis Hände (Normalbefund) Hände (Rheumatoide Arthritis)

31 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde Fall : geb lange keine Therapie 20 Jh. Verlauf

32 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde Fall : geb

33 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde Fall : geb

34 Rheumatoide Arthritis Klinischer Befund Therapie MTX

35 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefund Therapie MTX

36 Rheumatoide Arthritis Klinische Befunde Therapie MTX

37 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde Therapie MTX

38 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde Fall : geb

39 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde Fall : geb

40 Rheumatoide Arthritis Klinische Befunde geb ohne Therapie

41 Rheumatoide Arthritis Röntgen- Befunde geb RA ED ohne Therapie

42 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde geb ohne Therapie

43 Rheumatoide Arthritis Klinische Befunde geb ohne Therapie

44 Rheumatoide Arthritis Röntgenbefunde geb

45 Entzündlich rheumatische Erkrankungen 1. Rheumatoide Arthritis als die häufigste entzündliche autoimmune Systemerkrankung 2. Spondyloarthritiden 1. Axiale Spondyloarthritis (früher M. Bechterew) 2. Spondyloarthritis bei Psoriasis 3. Spondyloarthritis bei entzündlichen Darmerkrankungen 4. Reaktive Arthritis 3. Kollagenosen (SLE, Sjögren-Syndrom, Systemische Sklerose, Dermatomyositis, Sharp-Syndrom) 4. Vaskulitiden Gefäßentzündungen 5. Polymyalgia rheumatika 6. Arthritis nicht autoimmuner Pathogenese: 1. Gicht/Pseudogicht 2. Infektiöse Arthritiden (Septische Arthritis)

46 Axiale Spondyloarthritis ankylosierendes klinisches Bild Typisches Bild des Spätstadiums: Versteifung der Wirbelsäule in der charakteristischen Fehlhaltung mit Lordose der LWS Brustkyphose Ventralneigung der HWS Fixiertem Rundrücken Trommelbauch In schweren Fällen Organbeteiligung (Herz, Lunge) Krankheitsdauer 11 Jr. Krankheitsdauer 32 Jr.

47 Radiologischer Normalbefund Sacroiliacalgelenke

48 Axiale (ankylosierende) Spondylitis- Röntgen Sacroiliacalgelenke Das Röntgenkorrelat zum klinischen Frühbefund tiefsitzende Kreuzschmerzen ist die radiologisch Jahre nach Symptombeginn Sichtbare Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke (Sacroiliitis) Radiolog. Stadium: Grad 0-4

49 Axiale Spondyloarthritis Sacroiliitis Links Bei verdächtiger Klinik und nicht eindeutigem Röntgenbefund kann eine Kernspintomographie der Kreuzdarmbeingelenke Viel frühzeitiger eine Sacroiliitis nachweisen! nach Braun

50 Axiale Spondyloarthritis Röntgenbefunde

51 Axiale Spondyloarthritis Röntgenbefunde Typische Syndesmophyten: Knöcherne Brücken an den Vorder- und Hinterkanten der Wirbelkörper/ Bandbereich

52 Axiale (ankylosierende) Spondyloarthritis Röntgenbefunde HWS/BWS Komplette knöcherne Überbrückung: Typ. Syndesmophyten an der HWS /BWS(Bambusstabwirbelsäule)

53 Axiale Spondyloarthritis Röntgenbefunde periphere Gelenke

54 Axiale Spondyloarthritis Röntgenbefunde periphere Gelenke

55 Psoriasisarthritis mit Nagelbefall

56 Daktylitis typische Klinik bei Psoriasisarthritis

57 Psoriasisarthritis Daktylitis Röntgenbefunde c.) b.)) a.) d.) Typische radiologische Kriterien: Befall im Strahl mit a.) Erosion/ Destruktion b.) Knochenanbau mit Appositionen c.) periostale Reaktion d.) Ankylose

58 Psoriasisarthritis typ. Merkmale im Röntgenbild Typisch ist ein Nebeneinander von Zerstörungen und Knochenanbauten - im Unterschied zur RA keine gelenknahe Auflockerung der Knochenstruktur!

59 Psoriasisarthritis Röntgenbefunde F ED Therapie

60 Psoriasisarthritis Röntgenbefunde F ED Therapie

61 Psoriasisarthritis mit axialer Bet. Röntgenbefunde F ED Therapie

62 Psoriasisspondarthropathie Bei Beteiligung der Wirbelsäule und des Achsenskelettes (Spondylarthritis psoriatica) kleine Unterschiede zur ankylosierenden Spondylitis: a) häufig asymmetrische Spangenbildung (A) b) Verknöcherung der Längsbänder (B = Parasyndesmophyt) c) bei Entzündung der Sacroiliakalgelenke oft einseitiger Befall. Paracelsus Medizinische Privatuniversität

63 Entzündlich rheumatische Erkrankungen 1. Rheumatoide Arthritis als die häufigste entzündliche autoimmune Systemerkrankung 2. Spondyloarthritiden 1. Axiale Spondyloarthritis (früher M. Bechterew) 2. Spondyloarthritis bei Psoriasis 3. Spondyloarthritis bei entzündlichen Darmerkrankungen 4. Reaktive Arthritis 3. Kollagenosen (SLE, Sjögren-Syndrom, Systemische Sklerose, Dermatomyositis, Sharp-Syndrom) 4. Vaskulitiden Gefäßentzündungen 5. Polymyalgia rheumatika 6. Arthritis nicht autoimmuner Pathogenese: 1. Gicht/Pseudogicht 2. Infektiöse Arthritiden (Septische Arthritis)

64 Gicht: Arthritis urika- Klinik Polytope, polyartikuläre chronische Gicht Podagra

65 Gicht Röntgenbefunde, geb

66 Gicht Röntgenbefunde, geb

67 Gicht Röntgenbefunde, geb

68 Gicht typ. Röntgenbefunde Weichteilschwellung um das Gelenk Chronisch-tophöses Stadium: Stanzlochdefekte, Usuren, Zysten, Osteophyten

69 Dual Energy- (DE) CT zur Diagnostik von Gichtkristallen (grüne Ablagerungen) Spezifische Bildgebung von Kristall- Ablagerungen

70 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit