Orthopädische Rheumatologie
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- Mathilde Müller
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 Orthopädische Rheumatologie Endzündliche Gelenkerkrankungen Dr. Oliver Steimer Orthopädie / Uni Homburg / Saar Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Universitätsklinikum des Saarlandes Orthopädie / Uni Homburg / Saar
2 Rheumatologie Literatur Gerd Herold: Innere Medizin Niethard/Pfeil, Duale Reihe: Orthopädie Schwarze Reihe / GK3 Prüfungsfragen
3 Rheumatologie Prüfungsrelevanz - IMPP-Fragen 1. Arthrosen 4.2% 2. Rheumatoide Arthritis 3,9 %.. 5. M. Bechterew 3,1 %
4 Rheumatologie-Gemeinsamkeiten entzündliche Systemerkrankungen genetische Disposition Autoimmunmechanismen: verbotene Aktivierung autoreaktiver T- Helferzellen
5 Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden Rheumatologie-Übersicht RA - Rheumatoide Arthritis Seronegative Spondylarthritiden -M. Bechterew -Reaktive Arthritis und Reiter-S. -Arthritis psoriatica -Enteropathische Arthritiden Kollagenosen -Systemische Lupus erythematodes -Sklerodermie -Polymyositis und Dermatomyositis -Sjögren-Syndrom Vaskulitiden -Mischkollagenosen
6 Rheumatoide Arthritis - Definition = CP: Chronische Polyarthritis chronisch - entzündliche Systemerkrankung Synovialitis Arthritis Bursitis Tendovaginitis fakultativ extraartikuläre Organmanifestationen
7 RA-Epidemiologie u. -Genetik 1-2 % der Bevölkerung W : M = 3-4 : 1: überwiegend Frauen! Häufigkeitsgipfel 4. Lebensjahrzehnt 70% HLA-Antigen (DR4, DRB1) (25% normale Bevölkerung) DR4 (DRB1) Homozygote oft schwerer Verlauf
8 RA-Pathogenese Aktivierung durch unbek. Faktoren, evtl. virale oder bakt. Antigene Infiltration der Membr. synovialis mit autoreaktiven T-Helfer-Lymphozyten B-Zellen: Bildung von Rheumafaktoren (Auto-Ak gegen Fc des IgG) Aktivierung von Komplement, Freisetzung von Entzündungsmediatoren Pannusbildung: verdickte Membr. synovialis Überwucherung des Gelenkknorpels, Knorpel- u. Knochenzerstörung
9 RA-Pathogenese
10 RA-Klinik ca. 75% chronisch-progredient in 10% unaufhaltsam progredient zur völligen Invalidität unspezifische Symptome wie Fieber, Abgeschlagenheit etc. Polyarthritis: symmetrisch häufigste Manifestationen: Finger, Handgelenke, Knie, Fuß
11 RA-Klinik - ARTIKULÄR
12 RA-Klinik Rheumaknoten
13 RA-Klinik - EXTRAARTIKULÄR Keratokonjunktivis/Iritis Pleuritis Perikarditis
14 RA-Klinik HWS, eigentlich nie BWS oder LWS!
15 RA-Sonderformen Juvenile RA (< 16. Lj) 1. Systemisch = M. STILL Polyartikulär -intermittierend hohes Fieber, Poly-A., Exantheme, Perikard, Pleura, -seronegativ, M W 2. Polyartikulär (> 4 Gel.) 1. Seronegativ: Mädchen 2. Seropositiv: wie RA des Erwachs., ANA 70% pos. 3. Oligoartikulär ( 4 Gel) 1. Frühkindlich (< 6 J.): asymmetr., Mädchen, 50% Iridozyklitis, seronegativ, HLA DR 5 2. Spät (> 6 J.): Lj., Jungen, Spondylarthritis Sacroiliitis: Übergang zum M. Bechterew möglich, nur 20% Iridozyklitis, seronegativ, HLA-B27 pos.
16 ACR-Kriterien (früher ARA-Kriterien) 4 / 7 1. Morgensteifigkeit für 1 h 2. Arthritis von 3 oder mehr Gelenkbereichen 3. Hand- oder Fingergelenke 4. symmetrisch 5. Rheumaknoten 6. RF (Auto-Ak gegen Fc des IgG) 7. typ. Röntgenzeichen der Hände
17 RA-Diagnostik Labor BSG, CRP, Anämie RF % positiv: seropositiv (Gesunde nur in 5 %) ANA (antinukleäre Antikörper) 35 % CCP-Antikörper (Ak gegen cyclisch-citrullinierte Peptide): spezifischer als RF!!!
18 RA-Diagnostik Radiologie Sono: Ergussbildung, Therapiekontrolle Röntgen: -gelenknahe Osteoporose -Gelenkspaltverschmälerung -Erosionen (=Usur) und Zysten
19 RA-Diagnostik Radiologie - gelenknahe Osteoporose
20 RA-Diagnostik Radiologie Larsen-Stadien normal Osteoporose Erosionen Destruktion Deformierung Sublux.
21 RA-Diagnostik Weiterführende Diagnostik Szinti: Empfindlicher, aber unspezif. Frühnachweis, Verteilung MRT: Pannusnachweis, Bandzerstörung, Gelenkzerstörung Gelenkpunktion: Analyse der Gelenkflüssigkeit: Rhagozyten, RF Arthroskopie: Schleimhautinspektion Biopsie zur Histologie der Membrana synovialis
22 RA - Therapie KG / Physikalisch!!
23 RA Therapie Medikamentös -NSAR: -Steroide: initial, bei leichter bis mässiger Aktivität, Stoss-Bhdlg. -Basis-Therapeutik.: MTX: bei mittelschwerer oder schwerer RA Leflunomid, Sulfasalazin, Chloroquin, Gold Kombinationen
24 RA Therapie Medikamentös Biologica -TNF-alpha: Infliximab = Remicade : Monoklonale Ak gegen TNF Etanercept = Enbrel : TNF-Rezeptorblocker Humira = Adalinumap : TNF-Rezeptorblocker - IL1: Anankira = Kineret : IL1- Rezeptorantagonisten
25 RA - Therapie Radiosynoviorthese: Injektion radioaktiver Substanzen Medikamente = ß-Strahler Yttrium, Rhenium, Erbium
26 RA - Operative Therapie Ziele Schmerzbefreiung Verbesserung der Funktion und Ästhetik Dauerhaftigkeit des Therapieerfolges geringe Komplikationsrate
27 RA - Operative Therapie Operationsverfahren gelenkerhaltend: Synovektomie -früh: Rö Larsen 0-1 -spät: Larsen > 1 gelenkversteifend: Arthrodese gelenkersetzend: Endoprothetik
28 RA - HWS 35% befallen Destruktion der kapsuloligamentären Strukturen, Knochen/Knorpel Diagnostik: -Röntgen incl. Funktionsaufnahmen: Instabilität -MRT: Pannus
29 RA - HWS
30 RA - HWS Obere HWS Lig. transversum atlantis: Rupturen und Elongationen Rö: AADI = Anteriore Atlanto-Dentale Instabilität Dislokation des Atlas und Schädels nach ventral bei Inklination
31 RA - HWS Pannus
32 RA - HWS Basiläre Impression
33 RA - HWS
34 RA - Handgelenk Häufigkeit: 80%, sehr häufig!!! Handgelenk Cave: besonders häufig Strecksehnen mit Spontanrupturen Therapie: Frühsynovektomie mit Tenosynovektomie präventiv zum Schutz der (Streck-)Sehnen Handgelenksarthrodese / Handgelenksprothese
35 RA - Handgelenk
36 RA - Handgelenk Erosion Proc. styloideus ulnae
37 RA - Handgelenk Synovitis
38 RA - Handgelenk Strecksehnenrupturen
39 RA - Fingergelenke Häufigkeit: 94%: sehr häufig!!! Lokalisation: MCP, PIP
40 RA-Fingergelenke RA x x x x xxx x x MCP (PIP)
41 RA-Fingergelenke DD: Arthrose x x x x x x x x x DIP: Heberden-A. (PIP: Bouchard-A.) Daumensattel-G.: Rhiz-A.
42 RA Fingergelenke Schwellung, Schmerzen Gänsslen-Zeichen: Kompression der MCP-Gelenke erzeugt Schmerz Deformitäten: Ulnare Deviation ( Handskoliose ) Knopflochdeformität Schwanenhalsdeformität Daumendeformitäten Sehnenrupturen: ulnar gelegene Strecksehnen Extensor pollicis
43 RA - Fingergelenke
44 RA - Fingergelenke
45 RA - Fingergelenke Ulnare Deviation, Handskoliose
46 RA - Fingergelenke Ulnare Deviation ( Handskoliose )
47 RA - Fingergelenke Knopflochdeformität Klinik: Flexion PIP + Verlust der Streckfähigkeit u. Überstreckung DIP
48 RA - Fingergelenke Schwanenhalsdeformität Klinik: Volarsubluxation im MCP, Hyperextension im PIP, Flexionskontraktur DIP
49 RA - Fingergelenke Daumendeformitäten
50 RA - Fingergelenke Konservative Therapie KG / Eigenbeübung!! Erhalt Funktion + Beweglichkeit Deutsche Rheumaliga
51 RA - Fingergelenke Operative Therapie Frühsynovektomie:MCP + PIP Endoprothesen: MCP Arthrodesen: PIP + DIP
52 RA - Fuß
53 RA - Fuß
54 RA - Fuß
55 Seronegative Spondylarthritiden Definition chronisch-entzündlich insbes. Achsenskelett (WS, ISG) genetische Disposition (Assoziation mit HLA-B27) Fehlen von Rheumafaktoren ( seronegativ )
56 Seronegative Spondylarthritiden
57 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew Epidem. -ca. 1% -M : W 4 : 1: Männer!!! Lj. Ätiologie -genet. Dispostion: 95% der Pat. HLA-B27 (8% in Normalbev.) Klinik -meist fortschreitend von kaudal nach kranial -ISG-itis, LWS, BWS -zunehmende Bewegungseinschränkung WS -Enthesopathien: schmerzhafte Sehnenansätze (Achillessehne) -Nacht-(2. Hälfte), Morgenschmerz!
58 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew Diagnose -Labor: BSG, CRP, HLA-B27 pos. -Klinik: ISG: Klopf- u. Verschiebeschmerz, Menell, WS: Bewegungseinschränkung Kyphosierung/Rundrücken Fersenfallschmerz Sehnenansätze: DS Abnahme der Atemexkursionen
59 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
60 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew Menell-Zeichen
61 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew Diagnose -Rö: WS: Syndesmophyten Verkalkung des WS-Bandapparats Bambusrohrform -ISG: Sklerosierungen Erosionen, Perlschnur -Szintigraphie: Anreicherung insbes. WS + ISG
62 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew Rö Kastenwirbel u. Bandverkalkungen
63 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew Rö - Sakroileitis - Perlschnur -Erosionen
64 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew Rö - Sakroileitis - Ankylose
65 Spondylitis ankylosans - M. Bechterew Therapie -KG / physikalisch: Bechterew-Gymnastik -Medikamente: NSAR, Cortisonstoßtherapie, TNF-alpha-Blocker (-Nuklearmedizin: 224 Radiumchlorid) -Operativ: lordosierende Osteotomie der WS
66 Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom Ätiologie genet. Disposition: 80% der Pat. HLA-B27 (8% in Normalbev.) Bakterielle Infekt: -GIT: Salmonellen, Shigellen, Yersinien,... -UGT: Gonokokken, Clamydien, Ureaplasma
67 Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom Klinik 2 Wochen Latenz Arthritis: asymmetrisch, oligoartikulär, inbes. Knie/Sprunggel., Sakroileitis Urethritis Keratokonjunktivitis, Iritis Reiter- Trias Reiter- Tetrade Reiter-Dermatose
68 Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom Diagnose -Anamnese: vorausgegangener Infekt -Klinik -Labor: HLA-B27, Infektnachweis (Serologie) Therapie -Infektsanierung -Symptomatisch
69 Psoriasisarthritis Klinik -Haut-Nagel-Befall -Sakroileitis -asymmetrischer Befall der peripheren Gelenke -typ. Strahlbefall der Hände: Wurstfinger, Teleskopfinger Therapie -Dermatologie -Symptomatisch
70 Psoriasisarthritis Wurst- u. Teleskopfinger Haut- u. Nagelbefall
71 Enteropathische Arthritiden Grunderkr. -M. Crohn -M. Whipple (interstielle Lipodystrophie) -Colitis ulcerosa SAKROILEITIS!
72 Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden Rheumatologie-Übersicht RA - Rheumatoide Arthritis Seronegative Spondylarthritiden -M. Bechterew -Reaktive Arthritis und Reiter-S. -Arthritis psoriatica -Enteropathische Arthritiden Kollagenosen -Systemische Lupus erythematodes -Sklerodermie -Polymyositis und Dermatomyositis -Sjögren-Syndrom Vaskulitiden -Mischkollagenosen
73 Vorlesungsskript:
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