Skript Interdisziplinärer Untersuchungskurs. Die orthopädisch-traumatologische Untersuchung des Bewegungsapparates

Transkript

1 Skript Interdisziplinärer Untersuchungskurs Die orthopädisch-traumatologische Untersuchung des Bewegungsapparates INHALTSVERZEICHNIS EINLEITUNG 2 I. ALLGEMEINE GELENKUNTERSUCHUNG 3 Anamnese Inspektion Palpation Prinzipien der Bewegungsprüfung, Neutral-Null-Methode, Umfangsmessung Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität II. SPEZIELLE TRAUMATOLOGISCH-ORTHOPÄDISCHE UNTERSUCHUNG 9 1. Obere Extremität Akromioklavikulargelenk Glenohumeralgelenk Ellenbogengelenk Handgelenk/Hand 2. Wirbelsäule und untere Extremität Wirbelsäule Hüfte Knie Sprunggelenk/Fuß 1

2 EINLEITUNG Liebe Studierende, lieber Studierender, Dieses Skript soll Ihnen im Untersuchungskurs als Leitfaden dienen und Ihnen das Handwerkszeug für die weiterführenden Praktika unseres Fachgebietes liefern. Primäres Ausbildungsziel ist das Erlernen der grundlegenden Techniken der traumatologisch-orthopädischen Untersuchung. Dazu ist es erforderlich, dass Sie zunächst Normalbefunde erheben können, weshalb die gegenseitige Untersuchung am Anfang des Untersuchungskurses steht. Bitte richten Sie sich kleidungstechnisch darauf ein! Darüber hinaus wird es erforderlich sein, dass Sie im Rahmen Ihrer Famulaturen und der weiterführenden Praktika die erlernten Untersuchungstechniken üben und festigen. Durch zunehmenden Patientenkontakt werden Sie im Laufe Ihrer Ausbildung auch Sicherheit im Erheben von pathologischen Befunden erlangen. Bereiten Sie Ihre Kurstermine vor, damit Sie von der kurzen Unterrichtszeit möglichst gut profitieren. Rekapitulieren und trainieren Sie das praktisch Erlernte, indem Sie das entsprechende Kapitel in einem Lehrbuch nacharbeiten. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg im traumatolgisch-orthopädischen Teil des Interdisziplinären Untersuchungskurses. Dr. med. Christine Voigt und Dr. med. Arndt Peter Schulz Lehrbeauftragte der Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparats Ansprechpartner: Dr. med. Arndt Peter Schulz; Dr. med. Christine Voigt Lehrbeauftragte Tel.: 0451/

3 I. ALLGEMEINE TRAUMATOLOGISCH-ORTHOPÄDISCHE UNTERSUCHUNG Anamnese Die traumatologisch-orthopädische Anamnese beinhaltet folgende Schwerpunktfragen: 1. Unfallhergang: Was ist wann, wo und wie passiert? 2. Genaue Schmerzanamnese: Seit wann treten wo und bei was welche Art von Schmerzen auf? 3. Aktivitätsniveau: Beruf, sportliche Aktivitäten, Freizeit? 4. Frühere Verletzungen und Operationen 5. Regelmäßige Medikation (ASS, orale Antidiabetika, Marcumar etc.) 6. Familienanamnese 7. Bei Operationsindikation: Ab wann nüchtern? Inspektion Voraussetzung: Bis auf die Unterwäsche entkleideter, möglichst stehender Patient! WAS SIEHT MAN? Gangbild: flüssig, hinkend Körper-/Gelenkhaltung: aufrecht, gebeugt, Schonhaltung Schulter-/Beckengleich- oder -schiefstand Wirbelsäule: Kyphose, Lordose, Skoliose, Rippenbuckel Fehlstellungen, Deformitäten, Kontrakturen, Verkürzungen Hautverhältnisse: Intakt, Schürfungen/Wunden, Rötungen, Hämatome, Narben, Varizen Schwellungen Muskelatrophien: Seitenvergleich! 3

4 Palpation WAS TASTET MAN? Prominente Knochenpunkte Sehnen, Ligamente Muskulatur Gelenkerguß Ödeme Weichteilschwellungen/Tumore Druckschmerzhaftigkeit: genaue Lokalisation! Messung der Gelenkbeweglichkeit - Die Neutral-Null-Methode Die Neutral-Null-Methode ist ein einheitlicher Bewertungs- und Dokumentationsindex für die Beweglichkeit von Gelenken. Ausgangsposition ist die, wie folgt, definierte Nullstellung: Der Mensch steht aufrecht, die Arme sind nach unten hängend entspannt, die Daumen nach vorn gerichtet und die Füße stehen parallel. Die anliegenden Winkel werden nun als Nullstellung definiert. Nullstellung der Neutral-Null-Methode Für jedes Gelenk und jede Bewegungsebene werden drei Werte angegeben: 4

5 Bewegungsebenen S - Sagitalebene F - Frontalebene H - Horizontalebene Beispiel: Physiologischer Bewegungsumfang des Ellenbogens: Extension/Flexion: Bedeutet, 1. Wert: Der Ellenbogen lässt sich aus der Nullstellung noch 5 strecken (Extension), 2. Wert: Der Ellenbogen bewegt sich durch die physiologische Nullstellung, 3. Wert: Der Ellenbogen lässt sich darüber hinaus auf 140 beugen (Flexion) 5

6 1. Wert 2. Wert Nullwert (vom Körper weg) (zum Körper hin) Abduktion 0 Adduktion Außenrotation 0 Innenrotation Extension 0 Flexion Pronation 0 Supination Retroversion 0 Anteversion Ulnaradduktion 0 Radialadduktion Standard ist, dass zuerst der Wert vom Körper weg angegeben wird. Allerdings gibt es noch immer Lehrbücher, die die Zahlenreihe anders herum lehren. Deshalb wird empfohlen, dazu zu schreiben, was zuerst ermittelt wurde. Generell sollen die vom Patienten aktiv ausgeführten Bewegungsausschläge gemessen werden; passive Bewegungsausschläge müssen als solche gekennzeichnet werden. Hat der Patient eine Kontraktur und kann die physiologische Nullstellung nicht einnehmen, gilt, dass der Wert 0 an der Stelle der maximalen Position steht. Beispiele: Ein Patient, der seinen Arm im Ellbogengelenk nur zwischen Nullstellung und 120 Flexion bewegen kann, hat einen Bewegungsumfang von Extension/Flexion Ein Patient, der seinen Arm im Ellbogengelenk nur zwischen 90 und 120 Flexion bewegen kann, hat einen Bewegungsumfang von Extension/Flexion Umfangsmessungen erfolgen an definierten Stellen der oberen und unteren Extremität bei Schwellungen oder Muskelatrophien zur Quantifizierung und Verlaufsbeurteilung. 6

7 Obere Extremität: Referenzlinie = Epicondylus humeri lateralis (*) Messpunkt Oberarm: 15 cm proximal von * Messpunkt Unterram: 10 cm distal von * Untere Extremität: Referenzlinie = Gelenkspalt Knie (**) Messpunkte Oberschenkel: 20 cm und 10 cm proximal von ** Messpunkt Unterschenkel: 15 cm distal von ** Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität Durchblutung: s. Kapitel VIII. Gefäße, Abschnitt 2.2 Palpation Pulse. 7

8 Motorik: Prüfung der groben Kraft im Seitenvergleich. Einteilung der Kraftgrade nach Brunner: 5 normal volles Bewegungsausmaß gegen Widerstand 4 gut volles Bewegungsausmaß gegen leichten Widerstand 3 schwach volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft 2 sehr schwach volles Bewegungsausmaß ohne Schwerkraft 1 Spur sicht-/tastbare Muskelaktivität 0 Null komplette Lähmung, keine Kontraktion Zusatz: S - Spastik, K - Kontraktur Sensibilität: s. Kapitel X. Neurologische Untersuchung. Dermatome 8

9 ll. Spezielle traumatologisch-orthopädische Untersuchung 1. Obere Extremität Akromioklavikulargelenk Schmerzprovokation bei direkter Palpation. Painful arc: 130 positiv Cross-body-Sign: Schmerzprovokation durch passive Adduktion bei gebeugten Ellenbogen und Führen der Hand zur gegenseitigen Schulter. Klaviertastenphänomen: = vertikale Instabilität bei AC-Gelenksverletzung/- instabilität, Stabilitätsprüfung in der Frontalebene. 9

10 Glenohumeralgelenk Palpation: Sternoklavikulargelenk, Clavicula, Akromioklavikulargelenk, Acromion, Tuberculum majus, Tuberculum minus, Spina scapulae, ventrale Kapsel, lange Bizepssehne im Sulcus 1. Funktionsgriffe Schürzengriff = Hinter den Rücken greifen wie zum Binden einer Schürze (Innenrotation, Retroversion, Adduktion). Nackengriff = Mit der Hand an den Hinterkopf greifen mit nach lateral gerichtetem Ellenbogen (Außenrotation, Anteversion, Abduktion). 10

11 2. Bewegungsumfang Eine Hand des Untersuchers fixiert die Scapula! Elevation = Heben des Armes in der Skapularebene Anteversion/Retroversion = Vor- und Zurückführen des Armes in der Sagitalebene Normwerte: Abduktion/Adduktion = Heben und Heranführen des Armes in der Frontalebene Normwerte: Bewegungsebenen Schultergelenk Außen-/Innenrotation = Ausgangsstellung: Anliegender 90 -flektierter Ellenbogen, Unterarm dient als Zeiger. Das Ausmaß der Innenrotation wird als der höchste mit dem Daumen erreichbare Dornfortsatz angegeben. Normwerte: mittlere BWS 11

12 3. Spezifische Tests 3.1 Impingementzeichen Bei einklemmungsbedingten Pathologien der Supraspinatussehne löst ein provoziertes weiteres Verengen des Subakromialraumes Schmerzen aus. Dazu wird mit der linken Hand des Untersuchers die Scapula fixiert während die rechte Hand den betreffenden Arm auf 90 eleviert und eine Innenrotationsbewegung ausführt. 3.2 Rotatorenmanschettentests Painful arc: Bei den Rotatorenmanschettentests werden im Seitenvergleich das Auftreten von Schmerzen und ein Kraftverlust im Seitenvergleich geprüft. Aus einer Vielzahl an existierenden Tests wird im folgenden für die drei Hauptanteile der Rotatorenmanschette (M. subscapularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus/m. teres minor) jeweils 1 (2) wesentlicher Test vorgestellt. 12

13 M. SUPRASPINATUS Supraspinatustest nach Jobe ( Haltetest ): 90 -Abduktion in der Scapularebene, Innenrotation (Daumen zeigen bodenwärts). Während der Abduktion übt der Untersucher Druck von oben auf den Unterarm aus und beurteilt die Abduktionskraft. Startertest Beurteilung der Abduktionskraft gegen Widerstand zu Beginn der Abduktionsbewegung. 13

14 M. INFRASPINATUS Messung der Außenrotationskraft gegen Widerstand. M. SUBSCAPULARIS Messung der Innenrotationskraft gegen Widerstand. 14

15 Lift-off-test Es wird das aktive Abheben der auf den Rücken gelegten Hand getestet. Der Test ist positiv, wenn die Hand nicht aktiv abgehoben werden kann. 3.3 Stabilitätstests Hyperlaxitätszeichen (physiologisch) Anteriore und posteriore Translation Die linke Hand des Untersuchers fixiert die Scapula. Die rechte Hand umgreift den Humeruskopf und führt ihn nach ventral und dorsal. Das Ausmaß der Bewegung des Humeruskopfes gegenüber dem Glenoid wird beschrieben. 15

16 Inferiore Translation (Sulkus-Zeichen) Der Untersucher zieht am Arm nach kaudal. Der Abstand zwischen lateraler Acromionkante und Humeruskopf (entstehende Rinne) wird abgeschätzt Instabilitätszeichen (pathologisch) Apprehension Test Die linke Hand des Untersuchers fixiert die Scapula. Die rechte Hand imitiert eine hohe Wurfbewegung (Abduktion, maximale Außenrotation). Löst der Test ein Gegenspannen aus Angst vor (Sub-)Luxation aus, gilt er als positiv. 16

17 Ellenbogengelenk 1. Inspektion: Huetersches Dreieck: Gleichschenkliges Dreieck zwischen Epicondylus humeri radialis et ulnaris und Olekranonspitze in 90 Ellenbogenflexion, wird bei voller Ellenbogenstreckung zu einer Linie. Achse: Beurteilung in voller Extension und Supination. Normwert: 10 Valgus (Männer) - 20 Valgus (Frauen) 2. Palpation: Epicondylus humeri radialis et ulnaris, Olecranonspitze, Radiusköpfchen, Trizepssehne, Nervus ulnaris 3. Bewegungsumfang: Normwerte: Extension/Flexion: Supination/Pronation: Funktionell wichtig: Extension/Flexion: Supination/Pronation:

18 4. Spezifische Tests: Stabilitätsprüfung: In 20 Flexion! 1. Test der medialen Stabilität: Valgusstress in 20 Flexion und Supination 2. Test der lateralen Stabilität: Varusstress in 20 Flexion und Pronation 18

19 Ellenbogenelenkspunktion: Am Soft-spot in der Mitte des Dreiecks zwischen Epikondylus humeri radialis, Radiusköpfchen und Olecranonspitze. Handgelenk/Hand 1. Palpation: Processus styloideus radii et ulnae, distales Radioulnargelenk, ulnares Kollateralband Daumengrundgelenk (Skidaumen), einzelne Fingergelenke, Os scaphoideum (Tabatiere) 2. Bewegungsumfang: Normwerte Handgelenk: Dorsalflexion/Palmarflexion: Ulnarabduktion/Radialabduktion: Supination/Pronation: Spezifische Tests: Scaphoidfraktur: Druckschmerz in der Tabatiere und Stauchungsschmerz D1,2 19

20 Wirbelsäule Inspektion: - Kyphose, Lordose, Skoliose, Rippenbuckel, Lendenwulst - Schulter- und Beckenstand - Reale und funktionelle Beinlängendifferenz (Messen durch Brettchenunterlage/Beckenwaage) Palpation: Dornfortsatzreihe, paravertebrale Muskelverspannung, Ileosakralgelenksfugen Bewegungsprüfung: Normwerte: HWS: Flexion/Extension: Seitneigung re/li: Seitdrehung re/li: BWS/LWS: Rückneigen: 30 Seitneigen re/li: Drehen re/li:

21 Tests für die Entfaltbarkeit der Wirbelsäule 1. Finger-Boden-Abstand beim Vorbeugen in cm 2. Ott-Zeichen Es werden der Dornfortsatz C7 und ein Punkt 30 cm kaudal davon markiert. Beim Vorneigen vergrößert sich der Abstand um 2-4 cm. 3. Schober Zeichen Es werden der Dornfortsatz S1 und ein Punkt 10 cm kranial davon markiert. Beim Vorneigen vergrößert sich der Abstand um bis zu 15 cm. Nervenwurzelkompressionssyndrome: s. Kapitel X. Neurologische Untersuchung. 21

22 Hüfte 1. Inspektion: - Gangbild, Hinken - Verkürzung, Rotationsfehlstellung, Deformität 2. Palpation: - Druckschmerz: Trochanter, Leiste (coxogen; DD: Leistenhernie, TVT, Lymphom, Hüftgelenksinfekt), vorderer Beckenring - Krepitationen - Schnappphänomene - Beinstauchungsschmerz 3. Bewegungsausmaß: Normwerte: Extension/Flexion: Abduktion/Adduktion: IRO/ARO in 90 Flexion: Spezifische Tests Thomas-Handgriff: Ausgangsstellung: Untersucherhand unter der LWS. Das nicht betroffene Bein wird nun so lange im Hüftgelenk gebeugt, bis die Lendenlordose ausgeglichen ist. Bei Hüftbeugekontraktur bleibt das zu untersuchende Bein nicht flach auf der Liege, sondern folgt der fortschreitenden Hüftbeugung. 22

23 Trendelenburg Zeichen: Trendelenburg positiv: Beim Einbeinstand sinkt das Becken zur gesunden Seite durch Insuffizienz der Mm. glutaei. Knie Spezielle Anamnese: Verletzungsmechanismen 1. Valgus-Flexions-Außenrotationstrauma: Ruptur des medialen Kollateralbandes, der posteromedialen Kapsel, ggf. mit Meniskusläsion und vorderer Kreuzbandruptur 2. Varus-Flexions-Innenrotationstrauma: Ruptur des lateralen Kollateralbandes, der posterolateralen Kapsel und mit steigender Intensität auch des vorderen und hinteren Kreuzbandes. 3. Isolierte vordere Kreuzbandruptur: Kniehyperextension, Innenrotation, maximaler Quadrizepskontraktion in Extensionsnähe (Rückwärtssturz Skifahrer) 4. Isolierte hintere Kreuzbandruptur: durch schwere Kontusion gegen die Tuberositas tibiae (Anprall Amaturenbrett, Sturz auf s Knie mit plantarflektiertem Fuß) Nicht selten wird von den Patienten bei Kreuzbandläsionen ein hörbares/spürbares Reißen beschrieben. Meniskusläsionen entstehen durch Kniedistorsionen bei belasteter Rotation in Semiflexion oder beim Aufstehen aus der Hockstellung. Degenerative Läsionen können bereits durch triviale Bewegungen entstehen. 23

24 1. Inspektion: - Genu varum, Genu valgum, Genu recurvatum - Schwellung, Kniegelenkserguß - Muskelatrophien 2. Palpation: - Tanzende Patella Ausstreichen des oberen Recessus mit der li Hand und Palpieren Patella mit der re Hand. Bei Kniegelenkserguß ( 15 ml) spürbares Tanzen der Patella. - Druckschmerz medialer/lateraler Gelenkspalt bei Meniskuspathologie oder Gonarthrose - Krepitationen bei Gonarthrose 3. Bewegungsausmaß: Normwerte: Extension/Flexion: Spezifische Tests: Zohlen-Zeichen Bei gestrecktem Bein wird die Patella in ihr Gleitlager gepresst und der Patient gebeten, dass Bein weiter gestreckt anzuheben. Schmerzprovokation bei retropatellarem Knorpelschaden. 24

25 Meniskus-Tests: Steinmann-I-Zeichen Der Untersucher fixiert mit der linken Hand das gebeugte Knie. Mit der rechten Hand umfasst er das Sprunggelenk und führt forcierte Rotationsbewegungen des Unterschenkels aus Schmerzen am medialen Gelenkspalt bei forcierter Außenrotation Innenmeniskusläsion Schmerzen am lateralen Gelenkspalt bei forcierter Innenrotation Außenmeniskusläsion Steinmann-II-Zeichen Der Druckschmerz am Gelenkspalt wandert bei der Kniebeugung von ventral nach dorsal. Payr-Zeichen Intermittierender Druck auf das außenrotierte, gebeugte Knie (im Schneidersitz) löst bei Innenmeniskusläsion Schmerzen am medialen Gelenkspalt aus. 25

26 Kreuzbänder: Lachmann-Test (= extensionsnahe Schublade, bei frischen Verletzungen) In Rückenlage beim 20 -gebeugten Knie wird der Oberschenkel von der einen Hand des Untersuchers gehalten, während die andere Hand die Tibia nach vorn zieht. Bei nachweisbarer Verschieblichkeit der Tibia gegenüber dem Femur und fehlendem oder weichem Anschlag liegt ein Kreuzbandschaden vor. Schubladentest (bei chronischer Kreuzbandinsuffizienz) Bei 45 Flexion im Hüftgelenk und 90 gebeugten Knie fixiert der Untersucher den Fuß des Patienten mit dem Gesäß, umfasst mit beiden Händen den Tibiakopf und zieht diesen nach ventral (vordere Schublade) bzw. drückt diesen nach dorsal (hintere Schublade). Positiv bei Ventralverschiebung mit weichem/ keinem Anschlag. Cave: Jede vordere Schublade ist erst dann eine echte vordere Schublade, wenn eine hintere Schublade ausgeschlossen wurde. Eine hintere Schublade erkennt man an der durchhängenden proximalen Tibia. 26

27 Pivot shift Test Beim Pivot shift kommt es zu einer schmerzhaften Subluxation der Tibia, wenn das gestreckte Kniegelenk unter Ausübung einer Valguskraft, leichter Innenrotation und axialem Druck ruckartig gebeugt wird (Maximum bei Flexion). Übersteigt die Beugung 30 kommt es zur ruckartigen Reposition, unterstützt durch den Tractus iliotibialis. Seitenbänder: Varus-Valgus-Test Die Seitenbandstabilität wird in 20 Kniebeugung und in Streckung untersucht. Bei voller Streckung wird ein seitliches Aufklappen verhindert, solange hintere Kapsel und hinteres Kreuzband intakt sind, auch wenn das mediale Seitenband und das vordere Kreuzband rupturiert sind. Die Suffizienz des Seitenbandes darf erst beurteilt werden, wenn das Kniegelenk um 20 gebeugt und dadurch die hintere Kapsel entspannt ist. Valgusstress (li) und Varusstress (re) in 20 -Knieflexion 27

28 Sprunggelenk/Fuß 1. Inspektion: - Schwellungen - Fehlstellungen - Fußgewölbe (Längs- und Quergewölbe) - Fußdeformitäten (Spreiz-, Knick-Senk-, Hohl-, Platt-, Klumpfuß) 2. Palpation: - Fibulare Bänder: - Lig. fibulotalare anterius - Lig. fibulocalcaneare - Lig. fibulotalare posterius - Lig. deltoideum - Syndesmose - Außenknöchel - Innenknöchel+Fibulaköpfchen (Cave: Maisonneuve-Verletzung) - Achillessehne - Fußwurzel - MIttelfußkompression 3. Bewegungsausmaß: Normwerte OSG: Dorsalflexion/Plantarflexion: USG: Pronation/Supination: Zehenbeweglichkeit: Angabe in Bruchteilen der gesunden Gegenseite (1/1, 1/2, etc.) 28

29 4. Spezifische Tests: Schubladentest Gegen die die Tibia fixierende Hand wird der Fuß nach ventral gezogen. Nach Umgreifen wird in einem zweiten Schritt der Fuß nach dorsal gedrückt. Laterale/mediale Gelenksstabilitätstests - Beurteilung der lateralen (Varusstreß) und medialen (Valgusstreß) Aufklappbarkeit Thompson-Test - Hinweis auf Achillessehnenruptur. Patient in Bauchlage mit überhängenden Füßen. Das Komprimieren der Wadenmuskulatur führt bei intakter Achillessehne zu einer schnellen passiven Plantarflexion des Fußes. Fehlt diese Plantarflexion deutet dies auf eine Achillessehnenruptur hin. 29