sozialpsychiatrische informationen

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1 3/ Jahrgang sozialpsychiatrische informationen Sonderdruck Zwischen Forensik und Genesungsbegleitung Autorin: Yvonne Kahl Seiten 5 7 Inklusion durch das SGB IX? Barrieren der Teilhabe psychisch erkrankter Menschen im System der Rehabilitation und neue Perspektiven durch die UN-BRK Zusammenfassung Das Gesetz zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen im SGB IX möchte Beteiligung von psychisch erkrankten Personen am Leben in der Gesellschaft fördern. Die Komplexität des Rechtssystems sowie die Fokussierung des Rehabilitationssystems auf vorhandene Defizite des Einzelnen und auf die Wiederherstellung von dessen Arbeitsfähigkeit erschweren jedoch die selbstbestimmte Teilhabe der Menschen. Die UN-BRK schafft mit ihrem Artikel 26 die Basis für eine veränderte Haltung Professioneller in der Rehabilitation, welche erkrankungsbedingte Beeinträchtigungen berücksichtigt, aber zugleich die Rolle der Gesellschaft bei der Förderung von Teilhabe beachten muss. ISSN Verlag: Psychiatrie Verlag GmbH, Ursulaplatz 1, Köln, Tel , Fax verlag@psychiatrie.de Erscheinungsweise: Januar, April, Juli, Oktober Abonnement: Print für Privatkunden jährlich 38,- Euro einschl. Porto, Ausland 38,- Euro zzgl. 15 Euro Versandkostenpauschale. Das Abonnement gilt jeweils für ein Jahr. Es verlängert sich automatisch, wenn es nicht bis zum des laufenden Jahres schriftlich gekündigt wird. Bestellungen nimmt der Verlag entgegen. Redaktionsanschrift: beta89, Günther-Wagner-Allee 13, Hannover Redaktionssekretariat: Peter Weber Tel , Fax si@psychiatrie.de Redaktion: Peter Brieger, Kempten Michael Eink, Hannover Hermann Elgeti, Hannover Helmut Haselbeck, Bremen Gunther Kruse, Langenhagen Sibylle Prins, Bielefeld Kathrin Reichel, Berlin Renate Schernus, Bielefeld Ulla Schmalz, Düsseldorf Ralf Seidel, Mönchengladbach Annette Theißing, Hannover Peter Weber, Hannover Dyrk Zedlick, Glauchau

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3 Autorin: Yvonne Kahl Inklusion durch das SGB IX? Barrieren der Teilhabe psychisch erkrankter Menschen im System der Rehabilitation und neue Perspektiven durch die UN-BRK Zusammenfassung Das Gesetz zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen im SGB IX möchte Beteiligung von psychisch erkrankten Personen am Leben in der Gesellschaft fördern. Die Komplexität des Rechtssystems sowie die Fokussierung des Rehabilitationssystems auf vorhandene Defizite des Einzelnen und auf die Wiederherstellung von dessen Arbeitsfähigkeit erschweren jedoch die selbstbestimmte Teilhabe der Menschen. Die UN-BRK schafft mit ihrem Artikel 26 die Basis für eine veränderte Haltung Professioneller in der Rehabilitation, welche erkrankungsbedingte Beeinträchtigungen berücksichtigt, aber zugleich die Rolle der Gesellschaft bei der Förderung von Teilhabe beachten muss. Menschen mit psychischen Erkrankungen stehen mit dem SGB IX heute eine Vielzahl von Rehabilitationsleistungen zur Verfügung, welche dazu beitragen sollen, dass die Betreffenden in ihrer Selbstbestimmung sowie in ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefördert werden. Werden die Praktiken des Rehabilitationssystems genauer in den Blick genommen, stellt sich jedoch die Frage, inwiefern auf Grundlage der Gesetzgebung tatsächlich die Teilhabe psychisch erkrankter Menschen gefördert werden kann und wo Entwicklungsbedarfe bezüglich einer inklusiven Orientierung der Rehabilitation bestehen. So bedingen verschiedene Regelungen des SGB IX, dass Möglichkeiten der Beteiligung, insbesondere in Bezug auf Prozesse und Aktivitäten in der umgebenden Gemeinde, weiterhin begrenzt bleiben und sich die betreffenden Personen nicht als selbstbestimmt erleben können. Die Aufgliederung des Rehabilitationssystems Die verschiedenen Rechtsgrundlagen zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen werden durch das SGB IX gerahmt. In 1 des SGB IX ist beschrieben, dass Behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen Leistungen nach diesem Buch und den für die Rehabilitationsträger gültigen Leistungsgesetzen erhalten, um»ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken«( 1 SGB IX). Mit dem Gesetz und seinem Fokus auf die Selbstbestimmung behinderter Menschen ist ein entscheidender Schritt zu einer stärkeren Orientierung an den individuellen Bedürfnissen psychisch Erkrankter getan. Bei näherer Betrachtung des Gesetzes wird dabei deutlich, dass die medizinische und berufliche Rehabilitation noch immer den Schwerpunkt im System der Rehabilitationsleistungen bildet. Mühlum und Gödecker-Geenen (2003: 18 f.) stellen heraus, dass die soziale Rehabilitation meist nur als Restkategorie hinzugefügt wird. Rohrmann (2010: 12) begründet dies mit vorhandenen Finanzierungsstrukturen, bei denen in der Regel erst durch die medizinische Diagnose ein Rehabilitationsbedarf oder das Vorliegen einer wesentlichen Behinderung nachgewiesen und damit der Leistungsanspruch für die jeweilige Person begründet wird. Die Herstellung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dabei bis heute ausschlaggebend für die Struktur und den Umfang der Leistungen im Rehabilitationssystem (vgl. Rohrmann 2010: 12). Eine solche Orientierung erweist sich aber als schwierig, wenn die Lebenslagen psychisch Erkrankter betrachtet werden, denn die Einschränkungen, die mit einer psychischen Erkrankung einhergehen, sind vielschichtig und beschränken sich nicht auf den Bereich der Arbeit. Um Gleichberechtigung und Selbstbestimmung psychisch Erkrankter zu fördern, sind Rehabilitationsleistungen vonnöten, die Menschen auch in anderen Lebensbereichen bei der (Wieder-)Gewinnung ihrer Fähigkeiten unterstützen unabhängig von der Aussicht auf Erwerbsfähigkeit. Die soziale, berufliche und medizinische Rehabilitation kann dabei aufgrund der Komplexität der Lebenssituation psychisch Erkrankter gerade im Zusammenspiel der Leistungen ihre Wirkung entfalten. So können Rehabilitationsprogramme, die sich auf die Erlangung sozialer Fertigkeiten richten, dazu beitragen, dass psychisch Erkrankte im Alltag wieder mehr Stabilität gewinnen und Beziehungen pflegen können, was sich auch auf die eigene Erwerbsfähigkeit auswirken kann. Wird aber die soziale Rehabilitation nur randständig mit einbezogen, während insbesondere solche Leistungen als Rehabilitation anerkannt sind und bewilligt werden, die explizit die berufliche (Wieder-)Eingliederung in den Arbeitsmarkt oder aber eine Zurückführung an Bildungsinstitutionen als Ziel haben, entsteht leicht ein Bild von einer Unterteilung im Sinne der von Mühlum und Gödecker-Geenen (2003: 153) genannten Investitionen in»humankapital«: Mit der Fokussierung der Leistungen auf die berufliche Rehabilitation wird der Eindruck vermittelt, dass nur solche Menschen Rehabilitationsdienste in Anspruch nehmen können, die potenziell wieder arbeitsfähig werden oder ihre Arbeitsfähigkeit erhalten können. Gemäß dem Motto Wenn es sich lohnt, führen sozialpsychiatrische informationen 3/2015 5

4 Zwischen Forensik und Genesungsbegleitung wir auch eine Rehabilitationsmaßnahme durch, besteht die Gefahr von Abgrenzungstendenzen, sodass Anstrengungen zur Inklusion psychisch Erkrankter nur dann unternommen werden, wenn auch die Aussicht auf Teilhabe an der Erwerbsgesellschaft besteht. Menschen, die nicht für den Arbeitsmarkt verfügbar sind, haben dann neben den ohnehin vorhandenen Benachteiligungen auch zu den Rehabilitationsleistungen des SGB IX nur begrenzten Zugang, sodass die Selbstbestimmung und Gleichberechtigung dieser Menschen weiterhin keine hinreichende Beachtung findet. Statt der gesetzlichen Abgrenzung von medizinischer, beruflicher und sozialer Rehabilitation scheint es im Psychiatriesystem daher weitaus günstiger, die verschiedenen Felder integriert zu betrachten und mit bestimmten Maßnahmen nicht lediglich auf die Zielsetzung der beruflichen (Wieder-)Eingliederung hinzuarbeiten. Entsprechend konstatieren auch Clausen und Eichenbrenner (2010: 57), dass die genannte Abgrenzung in der Psychiatrie ohnehin eher künstlich sei, da meist unklar ist, ob eine bestimmte sozia le Maßnahme einen Klienten und seine Behinderung direkt therapeutisch beeinflusst oder ob lediglich seine äußeren Umstände positiv beeinflusst werden. Selbstbestimmung gefördert oder behindert? Die Förderung der Selbstbestimmung Betroffener ist entsprechend des SGB IX wesentliche Zielsetzung der Rehabilitation. Durch die Aufteilung von medizinischer, beruflicher und sozialer Rehabilitation ergibt sich jedoch ein komplexes System von Hilfeleistungen, das der Einzelne kaum ohne die Unterstützung von Professionellen überblicken kann. Aufgrund der Unübersichtlichkeit und mangelnden Stringenz der Rechtsgrundlagen und Einrichtungen, die trotz des Einbaus in das Sozialgesetzbuch bestehen bleiben, ist es laut Mühlum (2001: 1487) für Laien schwer, sich im System zurechtzufinden. Die Komplexität des Rechtssystems scheint somit zunächst eher zu einer Einschränkung der Selbstbestimmung und Unabhängigkeit Betroffener zu führen, da sie bei der Suche, Auswahl, Beantragung und Passung von Hilfemaßnahmen vielfach auf Unterstützung weiterer Personen angewiesen sind. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2010: 19) konstatiert, dass die Einbeziehung von Betroffenen in die Rehabilitationsplanung unverzichtbar ist, um Einsicht in erforderliche Behandlungs- und Rehabilitationsmaßnahmen zu vermitteln. Problematisch ist eine Rehabilitationsplanung, die»einsicht«vermitteln möchte, jedoch dann, wenn Betroffene nur Wissen über solche Maßnahmen haben, die aus professioneller Sicht für geeignet gehalten werden, sie aber nicht über das gesamte Spektrum der Rehabilitationsleistungen informiert sind. Um Selbstbestimmung und Unabhängigkeit des psychisch erkrankten Menschen schon bei der Hilfeplanung zu fördern, müssten Leistungen und Anspruchsvoraussetzungen der Person übersichtlich zur Verfügung stehen. Die fortschreitende institutionelle Differenzierung von Rehabilitationsleistungen in Deutschland hat laut der Aktion Psychisch Kranke (2004: 58) aufgrund der großen konzeptionellen und inhaltlichen Breite der Angebote jedoch dazu geführt, dass es insgesamt kaum möglich ist, einen vollständigen Überblick über das Angebot zu erhalten. Besonderung durch Rehabilitation Ausschlaggebend für die Inanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen sind nach dem aktuellen Recht die individuellen Einschränkungen der Einzelperson. Die umgebenden gesellschaftlichen Bedingungen finden im Gesetz zur Rehabilitation bisher keinen Niederschlag. Rohrmann (2010: 13) schreibt, dass das derzeit einseitig auf Versorgung und Förderung ausgerichtete Rehabilitationssystem somit neue Formen der Ausgrenzung und Benachteiligung hervorgebracht hat. Für die Auswahl der rehabilitativen Dienste sind laut der BAR (2010: 12) die vorhandene Grunderkrankung sowie damit verbundene Beeinträchtigungen und Funktionsstörungen des Einzelnen entscheidend. Diese Regelungen zu den Anspruchsvoraussetzungen für Rehabilitationsleistungen tragen dazu bei, dass psychisch erkrankte Menschen neben ohnehin vorhandenen gesellschaftlichen und individuellen Einschränkungen zusätzlich besondert werden, da der Fokus auf den Defiziten bzw. auf der Diagnose des Individuums liegt. Es besteht in der aktuellen Gesetzgebung keine Möglichkeit zur Finanzierung von Projekten, die Inklusionshemmnisse fokussieren, welche durch das Gemeinwesen mitbedingt sind. Betrachtet man die ICF, wird jedoch deutlich, dass gerade die Wechselwirkung zwischen Gesellschaft und Individuum als konstituierend für Behinderung gilt (vgl. DIMDI 2005: 14) und den Einbezug der umgebenden Gemeinde notwendig macht. Das Verhalten und die Einstellungen der Umwelt gegenüber Menschen mit psychischen Erkrankungen können sich auf deren Funktionsfähigkeit auswirken. Zur Förderung von Unabhängigkeit und Selbstbestimmung und damit zur Förderung von Inklusion ist in der Rehabilitation zukünftig eine Orientierung nötig, die sich von einer ausschließlichen Individuumszentrierung entfernt und stattdessen die Gemeinde mit in den Blick nimmt. Trotz dieses notwendigen Abrückens von einer Fokussierung auf die Defizite des Einzelnen, weist Kastl (2014: 6) auf einen wichtigen Aspekt hin, der bei der Planung von Rehabilitationsmaßnahmen nicht außer Acht gelassen werden darf: Für viele psychisch erkrankte Menschen ist die Vorstellung, wieder geheilt und damit»normal«zu werden, wichtig. So erleben die Betreffenden funktionale Beeinträchtigungen, die neben der psychischen Erkrankung auch durch die notwendige Medikamenteneinnahme mitbedingt sind und im Alltag belasten. Neben gesellschaftlichen Barrieren hindern dementsprechend auch Krankheitssymptome wie Ängste, Depressionen und Suizidgedanken die Betroffenen daran, verfügbare Teilhabeangebote in der Umgebung zu nutzen. Es bleibt daher auch bei einer zunehmenden Förderung inklusiver Strukturen die Notwendigkeit bestehen, dass psychisch erkrankte Menschen individuelle Hilfe bezüglich ihrer Anliegen und ihrer Erkrankung erhalten. Die Zielsetzung der Inklusion entlässt die Dienste der Rehabilitation nicht aus ihrer Verantwortung, im Einzelfall unterstützend tätig zu werden und professionelle Hilfen zur Verfügung zu stellen, um Erkrankungssymptome und persönliche Belastungen zu bearbeiten. So schreibt Kastl (2014: 6), dass ein Teilhabeangebot der Umgebung, wie die Einladung zum Stadtteilfest, nicht das Problem von jemandem löst,»der unter Panikattacken auf öffentlichen Plätzen oder suizidalen Tendenzen leidet«. Ergänzend zu individuellen Hilfen steht das Rehabilitationssystem aber vor der Aufgabe, den eigenen Blickwinkel sowie die eigene Haltung zu erweitern. So muss die Gemeinde ergänzend zu vorhandenen Behandlungsmaßnahmen ins Spiel gebracht werden, um Optionen der Teilhabe überhaupt erst zu eröffnen und Teilhabe von psychisch erkrankten Menschen letztendlich zu stärken. Die Perspektive der Nutzer des Rehabilitationssystems muss hierbei verstärkt einbezogen werden, um deren Bedürfnissen gerecht zu werden. 6 sozialpsychiatrische informationen 3/2015

5 Kahl: Inklusion durch das SGB IX? Die UN-BRK als Chance für eine neue Haltung Die UN-BRK liefert durch ihren Artikel 26 mit den Formulierungen in Bezug auf das Thema Rehabilitation von psychisch Erkrankten eine rechtlich verbindliche Grundlage, die Rahmenbedingungen des Rehabilitationssystems in den Blick zu nehmen und Änderungen anzugehen. So beschreibt der Artikel, dass die Vertragsstaaten wirksame und geeignete Maßnahmen, einschließlich durch die Unterstützung von Menschen mit Behinderungen, treffen müssen,»um Menschen mit Behinderungen in die Lage zu versetzen, ein Höchstmaß an Unabhängigkeit, umfassende körperliche, geistige, soziale und berufliche Fähigkeiten sowie die volle Einbeziehung in alle Aspekte des Lebens und die volle Teilhabe an allen Aspekten des Lebens zu erreichen und zu bewahren«. Hiermit wird in der UN-BRK klar formuliert, dass die Umstände des Hilfesystems verändert werden müssen und sich nicht der Mensch mit seiner Erkrankung an die bestehenden Umstände anpassen muss. Forderungen werden in der Konvention nicht an den Mensch mit Behinderung, sondern an die Vertragsstaaten formuliert, die Maßnahmen in Bezug auf das Rehabilitationssys tem treffen müssen, damit Rehabilitationsdienste psychisch erkrankte Menschen bei der Entwicklung von Unabhängigkeit und bei der Nutzung von Optionen der Teilhabe unterstützen können. Eine solche Orientierung markiert den Beginn einer notwendigen neuen Haltung im Rehabilitationssystem. Durch die Einbeziehung des Blickwinkels der Menschen mit Behinderung selbst, wird der Bedeutsamkeit des Einbezugs der Perspektive der Menschen mit psychischen Erkrankungen Rechnung getragen. Das Bild eines defizitären Individuums, das der professionellen Unterstützung und gesellschaftlichen Eingliederung bedarf, muss mit den Formulierungen der UN-BRK in den Hintergrund rücken und einer Haltung weichen, bei der Betroffene selbstbestimmt das Rehabilitationssystem nutzen können und bei der die jeweils umgebenden Lebensbedingungen des Einzelnen berücksichtigt werden. Stehen die Unabhängigkeit der Betroffenen sowie die Freiwilligkeit bei der Inanspruchnahme von Leistungen im Vordergrund, so besteht für den Menschen mit psychischer Erkrankung die Möglichkeit abzuwägen, welche Rehabilitationsleistungen seinen jeweiligen Bedürfnissen und seiner aktuellen Lebenslage entsprechen. Längl e, Mayenberger und Günthner (2001: 23) stellen einschränkend heraus, dass schwer psychisch Erkrankte, wie Patienten mit eher ungünstigen Verlaufsformen der Schizophrenie, mit schweren Persönlichkeitsstörungen oder mit einer Doppeldiagnose häufig einen sehr ausgeprägten Hilfebedarf haben und dass eine berufliche Eingliederung meist kaum möglich erscheint. Zudem benennen die Autoren, dass auch für die soziale Rehabilitation»äußerst bescheidene Ziele«formuliert werden müssen. In diesem Zusammenhang ist hervorzuheben, dass die Umsetzung der in der UN-BRK formulierten Ziele keinesfalls das Vorhandensein eines Hilfe- und Rehabilitationssystems ersetzt, welches Unterstützung bei individuellen Schwierigkeiten und Beeinträchtigungen bietet. Vielmehr geht es darum, dass alle Beteiligten gleichermaßen am Rehabilitationsprozess sowie an dessen Planung beteiligt werden und dass Mitgestaltung durch Betroffene möglich wird. Die zukünftig verstärkte Einbindung von psychisch erkrankten Menschen ist in der Rehabilitation daher besonders relevant. So kann die Unabhängigkeit und Einbeziehung der Menschen in alle Aspekte des Lebens von Rehabilitationsdiensten nur dann gefördert werden, wenn die individuelle Perspektive der Nutzer hinreichend Beachtung findet. Von hoher Bedeutung ist dementsprechend auch, dass nicht ein Grad der Inklusion aufgrund von spezifischen Merkmalen einer Einzelperson, die von außen beobachtet wird, bestimmt wird und demnach Rehabilitationsmaßnahmen verordnet werden, sondern dass der subjektiven Bewertung der Lebenslage durch die Betroffenen selbst Beachtung geschenkt wird und gemeinsam Formen der Unterstützung überlegt werden. Bisher ist die Zahl derjenigen psychisch erkrankten Menschen, die sich in psychia trischer Planung und ihrer Umsetzung aktiv Gehör und Einfluss verschaffen, im Vergleich zur Gesamtzahl psychisch erkrankter Menschen gering (vgl. Clausen und Eichenbrenner 2010: 29). Die UN-BRK macht mit ihrem Artikel zur Rehabilitation nun in besonderem Maße auf die Notwendigkeit der Einbindung von Betroffenen in alle Prozesse der Rehabilitation aufmerksam. Die Verfolgung der Zielsetzung der Konvention und damit die fortschreitende Umsetzung einer inklusiven Orientierung im Rehabilitationssystem können dazu beitragen, dass bei zunehmender Förderung von Selbstbestimmung und Unabhängigkeit zukünftig auch solche Bedarfe beachtet und gemeinsam mit dem psychisch erkrankten Menschen bearbeitet werden, die bisher unentdeckt blieben. Literatur Aktion Psychisch Kranke e. V. (2004): Individuelle Wege ins Arbeitsleben. Abschlussbericht zum Projekt»Bestandsaufnahme zur Rehabilitation psychisch Kranker«. Bonn: Aktion Psychisch Kranke e. V. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2010): Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe psychisch kranker und behinderter Menschen. Online verfügbar unter dateiliste/publikationen/arbeitshilfen/ downloads/arbeitshilfe_psych.pdf, zuletzt aktualisiert am Clausen, J.; Eichenbrenner, I. (2010): Soziale Psychiatrie. Grundlagen, Zielgruppen, Hilfeformen. Stuttgart: Kohlhammer Verlag. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (2005): Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Genf: World Health Organization. Kastl, J. M. (2014):»Inklusion«zwischen Strukturkategorie und neuer Gemeinschaftsideologie. Soziologische Überlegungen zur Brauchbarkeit einer Vokabel in der Sozialpsychiatrie. In: Kerbe, Forum für Sozialpsychiatrie 32 (4), S Längle, G.; Mayenberger, M.; Günthner, A. (2001): Gemeindenahe Rehabilitation für schwer psychisch Kranke? In: Die Rehabilitation 40 (1), S Mühlum, A.; Gödecker-Geenen, N. (2003): Soziale Arbeit in der Rehabilitation. München: Ernst Reinhardt Verlag. Mühlum, A. (2001): Rehabilitation. In: Otto, H. U.; Thiersch, H. (Hg.): Handbuch Sozialarbeit Sozialpädagogik. Neuwied: Hermann Luchterhand Verlag, S Rohrmann, A. (2010): Rehabilitation im Zeitalter von Inklusion. In: Kerbe, Forum für Sozialpsychiatrie 28 (2), S United Nations (2008): Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderung. Online verfügbar unter DE/PDF-Publikationen/a729-un-konvention. pdf? blob=publicationfile, zuletzt geprüft am Die Autorin Yvonne Kahl DRK Köln e. V. Sozialpsychiatrisches Zentrum Lindenthal Luxemburger Wall Köln spz-inklusion.fb3@drk-koeln.de sozialpsychiatrische informationen 3/2015 7