Spitäler: Alte Herausforderungen und neue Chancen

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1 Anwälte und Notare Lawyers Newsletter Zürich, September 2013 Spitäler: Alte Herausforderungen und neue Chancen Der Spitalmarkt ist im Wandel. Am 1. Januar 2012 wurde die neue Spitalfinanzierung eingeführt. Spätestens seit diesem Zeitpunkt prägen Schlagzeilen zu SwissDRG, Baserates und Diskussionen um Listenplätze den Blätterwald. Die weitreichendste Revision des Gesundheitswesens der letzten Jahre nimmt sich die Credit Suisse zum Anlass, die dahinterliegende Branchenlandschaft erneut in einer Studie zu analysieren. Das Hauptaugenmerkmal liegt dabei auf dem Spitalmarkt (Studie Gesundheitswesen Schweiz 2013 Fokus Spitalmarkt ). Nachfrage und Angebot im Gesundheitswesen wachsen stetig Die Nachfrage nach Gesundheit kennt praktisch keine Obergrenze, besonders nicht, wenn es um Leben oder Tod geht. In unserer Gesellschaft herrscht Konsens, dass die wichtigsten Gesundheitsdienstleistungen allen zugänglich sein müssen. Ein Grossteil der Ausgaben wird daher über die obligatorische Krankenkasse und den Staat von der Gemeinschaft getragen und nicht unmittelbar vom Patienten als Leistungsbezüger bezahlt. Eine persönliche Budgetrestriktion existiert daher kaum. Mit dem technologischen Fortschritt entstehen immer neue (teure) Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten. Ohne ein Regulierungsregime, welches auf einen effizienteren Einsatz von Ressourcen oder bis zu einem gewissen Grad einer Dämpfung der Nachfrage abzielt, explodieren deshalb die Gesundheitsausgaben. Davon profitieren zwar die oftmals vor Konkurrenz geschützten Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen, die in der Summe einer der grössten Arbeitgeber der Schweiz ausmachen. Letztlich sind ungebremst wachsende Ausgaben aber unverantwortlich und gefährden langfristig die gesellschaftliche Solidarität. Neue Spitalfinanzierung bewegt das Gesundheitswesen Angesichts der historischen Entwicklung der Ausgaben im Gesundheitswesen ist klar, dass die bisherige Gesundheitsgesetzgebung den Effizienzaspekt zu wenig berücksichtigte. Die nationale Gesundheitspolitik hat das erkannt und mit der neuen Spitalfinanzierung, welche seit Anfang 2012 gilt, einen vielversprechenden Schritt gemacht. Mit der Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) soll die Transparenz bei Spitalleistungen und Kosten verbessert und die unternehmerische Flexibilität der Spitäler gefördert werden. Zudem sollen im Gesundheitswesen systematisch ein Qualitätswettbewerb implementiert und die Kosten gedämpft werden. Ob der Wettbewerb wie vom Gesetzgeber erwünscht auch tatsächlich einsetzen wird, ist noch offen. Momentan lässt sich beobachten, dass die Kantone die KVG-Revision nicht einheitlich um-setzen, was zu Wettbewerbsverzerrungen führen dürfte. Das schafft nicht nur 1

2 bei Spitälern und Gesundheitspolitikern, sondern auch bei Anbietern von privatwirtschaftlichen Finanzierungslösungen wie den Banken und anderen Akteuren des Kapitalmarkts (z.b. institutionelle Anleger) erhebliche Unsicherheiten. Konsolidierung als Folge eines höheren Wettbewerbsdrucks erwünscht Unter der Annahme, dass der Wettbewerb dereinst tatsächlich spielt, werden im stark distanzgebundenen Spitalmarkt Aspekte wie die künftige Entwicklung der regionalen Nachfragevolumina und der Versorgungsdichte eine wichtigere Rolle spielen als heute. Die laufende Verschiebung des Spitalangebots vom stationären in den ambulanten Bereich dürfte sich zwar fortsetzen, was die durchschnittliche Behandlungsdauer und damit die nötige Bettenkapazität weiter reduzieren wird. Die Nachfrage nach dem eigentlichen von den Spitälern bereitgestellten Gut Gesundheit wird aber aller Wahrscheinlichkeit nach weiter zunehmen. Das zu erwartende Wachstum fällt in den einzelnen Regionen demografisch bedingt jedoch höchst unterschiedlich aus. Künftig dürften die Nachfrage gemäss unserem Prognosemodell vor allem im äusseren Agglomerationsgürtel von Zürich, in der Zentralschweiz und abgesehen von den Kernstädten Genf und Lausanne auch in der Genferseeregion wachsen (Abbildung 1). Vor allem in Regionen mit einem niedrigen Nachfragewachstum und einer hohen Versorgungsdichte dürften gerade kleinere Spitäler gezwungen sein, klug zu spezialisieren und mit anderen Institutionen auch interkantonal zu kooperieren, um im Wettbewerb um Patienten bestehen zu können. Abbildung 1 Nachfragewachstum bis 2040 Wachstumsprognose Gesundheitsausgaben ( ) für stationäre und ambulante Spitalbehandlungen im Radius von 15 Minuten pro Gemeinde und dank luxuriöser Spitalerreichbarkeit gut verkraftbar Diese Entwicklung führt zwangsläufig zu einem Konsolidierungsprozess, was aber nicht heisst, dass Leistungen künftig nur noch hochzentralisiert in unübersichtlichen und anonymen «Riesenspitälern» erbracht werden. Sollte der Wettbewerb tatsächlich im gewünschten Mass einsetzen, müssen sich einzelne Spitäler künftig besser überlegen, welche Leistungen sie anbieten sollten. Das dürfte mancherorts zur Verlagerung von Spitalabteilungen in regionale Zentren führen und wohl auch da und dort zur kompletten Schliessung eines Betriebs. Dies wird ebenso zwangsläufig politische Nebengeräusche verursachen. Die Bevölkerung hat hohe Ansprüche an die zeitliche Erreichbarkeit von Spitälern, und diese stellen regional z.t. wichtige Arbeitgeber dar. Objektiv betrachtet ist die heutige Versorgungssituation jedoch luxuriös: Trotz der schwierigen Topografie der Schweiz können gemäss unseren Berechnungen 98.6 % der Bevölkerung mit dem Auto ein Allgemeinspital innerhalb von 20 Minuten erreichen. Viele kleine Spitäler bieten eine breite Palette an Behandlungen an, was zur Folge hat, dass vielerorts bestimmte Behandlungen nur selten durchgeführt werden. Es ist jedoch unbestritten, dass die Qualität einer spezifischen Behandlung in einem Spital vielfach mit deren Fallzahl steigt. Aus diesem Grund ist der wohl un-vermeidliche Konsolidierungsprozess nicht nur aus Effizienz-, sondern auch aus Versorgungs- und Qualitätssicht wünschenswert. Grosser Investitionsstau bei Spitalimmobilien Um in einem wettbewerblich geprägten Umfeld erfolgreich bestehen zu können, ist eine günstige Positionierung in einem wachsenden Markt vorteilhaft. Noch wichtiger sind dem Spitalbetrieb dienliche und finanzierbare Immobilien. Sie sind unverzichtbar für den Spitalbetrieb wie auch als Herberge für Patienten. Doch die zum Teil in die Jahre gekommenen Betreiberimmobilien stehen vor grossen finanziellen Herausforderungen. Denn während sich die Ausgaben für Spitalleistungen gegenüber 1995 fast verdoppelt haben, bewegten sich die Investitionen in Um- und Neubauten von Allgemeinspitälern 2011 nur 8 % über dem Niveau von Quelle: Bundesamt für Gesundheit, Bundesamt für Statistik, Credit Suisse, Geostat führt zu Projektierungsboom mit stellenweise fraglicher Finanzierbarkeit Die Versäumnisse in der Vergangenheit müssen nun nachgeholt werden. Schweizweit sind zurzeit gemäss unseren Berechnungen Bauprojekte im Umfang von knapp 9 Mrd. CHF absehbar. Damit stehen für die kommenden 5 bis 15 Jahre Investitionsabsichten im Raum, die dem Bauvolumen der letzten 17 Jahre entsprechen. Das geplante Volumen dürfte erst die Spitze des Eisberges an Plänen sein, die noch in den Schubladen von Spitälern und Planern schlummern. Diesen Investitionsbedarf zu finanzieren und gleichzeitig die Kosten zu reduzieren, wird eine der grössten Herausforderungen der Zukunft sein. 2

3 Neues Umfeld bietet auch viele Chancen Doch die Herausforderungen, vor denen Spitäler und Kantone stehen, sind lösbar. Gute Ärzte und Mitarbeiter, Spezialisierung, Kooperationen, ausgewogene Formen der privatwirtschaftlichen Finanzierung und die richtige geografische Positionierung sind die zukünftigen Erfolgsfaktoren. Konkurrierende Spitäler müssen sich, unterstützt von der kantonalen und idealerweise interkantonal koordinierten Spitalplanung, miteinander abstimmen und ein komplementäres Angebot bereitstellen. Eine weitere Möglichkeit besteht im Ausbau von Grössenvorteilen an einem Standort, während weitere Standorte als Satelliten zur Erstversorgung betrieben werden. In der Summe muss dadurch nicht zwingend Personal oder Leistungsumfang reduziert werden, aber die Kosten dürften sinken und die Qualität z.t. gar zunehmen. Im Spital der Zukunft ist neben guten Ärzten und Pflegepersonal daher auch unternehmerisches Handeln gefragt. Die vollständige Publikation der Studie Gesundheitswesen Schweiz 2013 Fokus Spitalmarkt kann auf dem folgenden Link bezogen werden: Studie Gesundheitswesen Schweiz Ein Sparringpartner und Finanzierer Von der Initialisierung bis zum Abschluss: Ein erfahrenes Expertenteam der Credit Suisse begleitet KMU- Unternehmer während sämtlicher Phasen des Nachfolgeprozesses. 22 % der Schweizer KMU sollen gemäss einer aktuellen Umfrage der Credit Suisse in den nächsten fünf Jahren an einen Nachfolger übergeben werden. Rund 80 % davon sind Familienunternehmen: In solchen Fällen ist die personelle und finanzielle Verknüpfung des Eigentümers mit seiner Firma besonders ausgeprägt, beobachtet Toni Neuhaus, Leiter des Expertenteams für Unternehmensnachfolgen bei der Credit Suisse. In fünf Schritten zur Übergabe In der langjährigen Praxis hat sich ein Fünf-Phasen-Modell als optimal herauskristallisiert. In der Initialisierungsphase werden Vorgaben und Beteiligte definiert sowie Rollen und Abläufe festgelegt. Anschliessend wird eine gründliche Evaluation der möglichen familieninternen sowie externen Alternativen vorgenommen und faktenbasiert ein Entscheid gefällt. In der Vorbereitungsphase müssen die Unternehmens- und Finanzierungsstrukturen geprüft und der Nachfolger oder der Verkaufsprozess vorbereitet werden. Dabei zeigt sich oft, dass ein Unternehmen noch nicht übergabefähig ist. Bei der Übergabe werden das betriebliche Know-how sowie die Kundenbeziehungen schrittweise auf den Nachfolger übertragen. Bei Verkäufen an externe Partner, die heute über 40 % aller Nachfolgelösungen ausmachen, sollte der Verkauf von einem erfahrenen M&A-Berater vorbereitet und durchgeführt werden. Beim Abschluss übernimmt der interne oder externe Nachfolger auch formell sowie symbolisch Führung und Eigentum an der Unternehmung. Die Bedürfnisse genau verstehen Die Credit Suisse ist schon ganz am Anfang des Nachfolgeprozesses eine ideale Partnerin, wenn es darum geht, dem Unternehmer zuzuhören, seine individuelle Situation und seine Ziele zu verstehen und lösungsneutral mögliche Varianten aufzuzeigen, erklärt Neuhaus. Die praktische Erfahrung aus zahlreichen anderen Fällen hilft, teilweise emotional geprägte Wunschvorstellungen der Eigentümer kritisch zu hinterfragen und machbare Alternativen ins Spiel zu bringen. In der Vorbereitungsphase müssen insbesondere in Familienunternehmen teils tief gehende personelle und finanzielle Verflechtungen gelöst werden: Unsere Experten verfügen über ein umfassendes Know-how für die Bearbeitung komplexer Fragestellungen auch für die Privatseite der Unternehmer, so Neuhaus. Schliesslich ist die Credit Suisse auch in der Schlussphase des Nachfolgeprozesses oft involviert, um eine massgeschneiderte Finanzierungslösung zu erarbeiten oder den Verkaufsprozess zu führen. Kontakt Toni Neuhaus Leiter Expertenteam Unternehmensnachfolge der Credit Suisse toni.neuhaus@credit-suisse.com Telefon Geschäft: Mobile:

4 Fokus: Immobilien Immobileinmarkt: Weiche versus harte Landungen Viele Regierungen weltweit sind besorgt über eine Überhitzung im lokalen Immobilienmarkt. Sie versuchen daher, den Sektor mit Massnahmen abseits der Geldpolitik wie z. B. dem Kapitalpuffer abzukühlen. Das Ziel dabei ist, eine weiche Landung zu bewerkstelligen. Bei einer weichen Landung endet ein Immobilienboom mit Preisen, die sich abflachen oder lediglich moderat sinken, aber keinen Einbruch verzeichnen. Wie wahrscheinlich waren solche weiche Landungen in der Vergangenheit aus statistischer Sicht? Der Schweizer Wohnimmobilienmarkt hat seit 1970 dreimal Boomphasen mit anschliessender Abschwächung erlebt: Die Erste Anfang der 1970 er-, die Zweite Mitte der 1980 er- Jahre und die Dritte in den frühen 2000 er-jahren. Auf die ersten beiden Booms folgten jeweils harte Landungen, auf den dritten eine weiche (vgl. Abbildung). Eine internationale Analyse legt eine etwa gleich hohe Wahrscheinlichkeit einer weichen respektive harten Landung nahe. Harte Landungen führten international in 80 % der Fälle zu schweren Verwerfungen am Arbeitsmarkt gegenüber nur einem Drittel der Fälle bei weichen Landungen. Investitionsmöglichkeit an, insbesondere weil die jährlichen Ausschüttungen durchschnittlich 3 % betragen. Sollte sich allerdings ein deutlicher Zinsanstieg abzeichnen was wir über 12 Monate nicht erwarten, verlieren Immobilienfonds an Attraktivität. Kontakt Martin Bernhard martin.bernhard@credit-suisse.com Abbildung 3 Immobilienfonds: Negative Performance seit Jahresbeginn Abbildung 2 Veränderung realer Hauspreise in der Schweiz Quelle: Datastream, Credit Suisse Quelle: Datastream, Credit Suisse Aktuell weist die Schweiz wieder hohe Zuwachsraten in den realen Hauspreisen auf. Angesichts der niedrigen Zinsen dürften sich die Risiken kurzfristiger Preisrückgänge in Grenzen halten. Um jedoch die mittelfristigen Risiken für die Gesamtwirtschaft zu mildern, halten wir die Bemühungen um eine Abbremsung des Hauspreisanstiegs für richtig. Zinsanstieg lastet auf Immobilien Schweizer Immobilienfonds haben dieses Jahr bislang einen Verlust von 2 % erlitten. Hauptgrund dafür war der jüngst abrupte Anstieg der Langfristzinsen. Weil wir davon ausgehen, dass sich der Zinsanstieg in den kommenden Monaten verlangsamen wird, sehen wir Immobilienfonds kurzfristig dennoch durchaus als eine weiterhin interessante 4

5 Fokus: Rohstoffe Wir erwarten weiterhin eine Seitwärtsbewegung Trotz deutlicher Bewegungen waren die Rohstoffpreise jüngst insgesamt richtungslos. Der Credit Suisse Commodity Benchmark der die Preisentwicklung der wichtigsten Rohstoffe zusammenfasst steht in etwa dort, wo er das Jahr begonnen hat. Die momentane Erholung des Weltwirtschaftswachstums und das leichte Anziehen der Teuerung sind noch zu schwach, um die Rohstoffpreise deutlich nach oben zu treiben. Wir erwarten daher weiterhin eine Seitwärtsbewegung der Preise, insbesondere bei Gold und Öl. Kontakt Tobias Merath Abbildung 4 Wirtschaftliche Vorlaufindikatoren konsistent mit Seitwärtsbewegung der Rohstoffpreise Quelle: Bloomberg, PMI, Credit Suisse 5

6 Market Data Performance und Prognosen YTD Aktienmärkte (%) (%) SMI % DJIA % EuroStoxx % Nikkei % MSCI Welt % Wechselkurse YTD 3-Monats-Prognose 12-Monats-Prognose EUR / CHF % USD / CHF % GBP / CHF % EUR / USD % USD / JPY % Rohstoffe YTD 3-Monats-Prognose (Spanne) Tief Hoch Gold (USD / Oz) % Crude Oil (WTI, USD) % Zinsen: 10J-Anleihen Aktuelle Rendite Total Return YTD (in %) 3-Monats-Prognose 12-Monats-Prognose Schweiz % EWU % Vereinigte Staaten % Grossbritannien % Japan % Zinsen: 3-Monats-LIBOR Aktuelle Rendite Monats-Prognose 12-Monats-Prognose Schweiz EWU Vereinigte Staaten Grossbritannien Japan Letzter Datenpunkt: Quelle: Datastream, Bloomberg, Credit Suisse/IDC Dieses Dokument wurde von der Credit Suisse AG (nachfolgend CS ), einer nach Schweizer Recht organisierten Bank, mit grösster Sorgfalt und nach bestem Wissen und Gewissen erstellt. Das Dokument dient einzig Informationszwecken und der Verwendung durch den Empfänger. Die darin enthaltenen Angaben sind indikativ und können jederzeit ändern. Hinsichtlich der Zuverlässigkeit und Vollständigkeit dieses Dokuments wird keine Gewähr gegeben, und es wird jede Haftung für Verluste abgelehnt, die sich aus dessen Verwendung ergeben können. Die in diesem Dokument geäusserten Meinungen sind diejenigen der CS zum Zeitpunkt der Redaktion und können sich jederzeit und ohne Mitteilung ändern. Ist nichts anderes vermerkt, sind alle Zahlen ungeprüft. Dieses Dokument stellt weder ein Angebot noch eine Empfehlung oder Aufforderung zum Erwerb oder Verkauf von Anlageinstrumenten oder zur Vornahme sonstiger Transaktionen dar. Anleger sollten sich bewusst sein, dass Kurse sowohl steigen als auch fallen können. Aus diesem Grunde ist eine positive Performance in der Vergangenheit keine Garantie für eine positive Performance in der Zukunft. Ausserdem unterliegen Anlagen in Fremdwährungen Devisenkursschwankungen. Das vorliegende Dokument darf nicht in den Vereinigten Staaten verteilt oder an US-Personen (im Sinne von Regulation S des US Securities Act von 1933 in dessen jeweils gültigen Fassung) abgegeben werden. Dies gilt ebenso für andere Jurisdiktionen, ausgenommen wo in Einklang mit den anwendbaren Gesetzen. Copyright 2013 Credit Suisse Group AG und/oder mit ihr verbundene Unternehmen. Alle Rechte vorbehalten. 6