MScPH-Basismodul. Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen)

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1 Einführung in MScPH-Basismodul das Management im Gesundheitswesen Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen) Thema 8: Stationärer Sektor Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in Politische Grundlagen Busse Ökonomische Grundlagen Busse Das deutsche Gesundheitssystem Busse Gesetzliche Grundlagen Busse Krankenversicherung Busse Finanzierung Busse Exkursion (beide Gruppen) Busse/ Fuchs/ Spranger/ Winkelmann Ambulanter Sektor Busse Stationärer Sektor Busse Arzneimittelsektor Busse Pflege und Langzeitversorgung Busse Exkursion: Charité/ Präsentationen Busse/ Fuchs/ Spranger/ Winkelmann Integrierte Versorgung Busse E-Health Stephani Gesundheitswirtschaft Busse Klausur bzw. Schriftlicher Test Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 2

3 Entwicklung, Definitionen, Typen und Grunddaten des Krankenhaussektors

4 Wie sah die Gesundheitsversorgung in Europa eigentlich vor dem 19. Jahrhundert aus? christlich geleitete Zufluchtsstätten Patienten warteten geduldig darauf zu sterben ( Hospiz) Teilzeit-Friseure wurden daran gemessen, wie schnell sie Amputionen durchführen konnten Meister in der Kunst des Beobachtens und Abwartens behandelten mit Naturmedizin und Heilkräutern barmherzige Schwestern 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 4

5 Das Krankenhaus der Vergangenheit (und heute): stationäre Patienten nach Fachgebiet der Ärzte sortiert Notaufnahme Ambulanz Innere Innere Chirurgie OP-Säle Pädiatrie Entbindungsstation Radiologie Innere Innere Chirurgie Intensivstation Pathologie Geriatrie Geriatrie nach Edwards & McKee, Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 5

6 Heutige Herausforderungen im Krankenhaussektor demographischer Wandel medizinisch-technischer Fortschritt Wandel des Krankheitsspektrums und Wertewandel starker Veränderungsdruck auf Krankenhaussektor und Krankenhäuser auf allen Ebenen ergeben sich enge Schnittstellen mit Fragen des Qualitäts- und des Kostenmanagements

7 Das Krankenhaus der Zukunft? Größere Rolle für ambulante Behandlung und Zuordnung stationärer Patienten nach Pflegeintensität Normalversorgung (ggf. Unterbringung im Hotel) Leichte Verletzung Größeres Trauma Entbindung Primärversorgung Medizinische Begutachtung Intensivstation Pädiatrie Bildgebung Bildgebung Pathologie Spezielle Kinder Pathologie Bildgebung Bildgebung Diagnostik OP-Säle Pathologie Ambulante Versorgung Mittlere Pflegeintensität Hohe Pflegeintensität (Intensiv) OP-Säle Bildgebung nach Edwards & McKee, Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 7

8 Der Krankenhausmarkt in Deutschland 35% der gesamten GKV-Leistungsausgaben für Krankenhausversorgung (zum Vergleich: je 17% für Arzneimittel und für ambulante Versorgung) Beschäftigung: ca. 1,2 Mio. Menschen in Krankenhäusern (insg. ca. 1,9 Mio. Menschen in stationären und teilstationären Einrichtungen) Krankenhäuser mit aufgestellten Betten (6,2 Betten/ 1000 Einwohner) ca. 19,1 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr (ca. 24/ 100 Einw.), bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 7,4 Tagen Quelle: Statistisches Bundesamt (2015): Grunddaten der Krankenhäuser Fachserie 12, Reihe GKV-Spitzenverband (2015): GKV-Kennzahlen Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 8

9 Ein durchschnittliches Krankenhaus in Deutschland versorgt eine Bevölkerung von Personen hat 250 Betten, von denen im Schnitt <200 belegt sind beschäftigt 600 Personen (430 VZÄ 2,2/ belegtes Bett), davon 86 Ärzte (76 VZÄ >0,3/ bel. Bett) und 212 Krankenschwestern/-pfleger (161 VZÄ 0,8/ bel. Bett) versorgt knapp stationäre Fälle, d.h. 38/ Bett und Jahr ( bei 7,4 Tagen Verweildauer ist jedes Bett 281 Tage belegt) erzielt einen jährlichen Umsatz von rund 40 Mio. > / Bett oder 4.150/ Fall (zzgl. 1,5 Mio. = 4% Investitionsmittel) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 9

10 Inanspruchnahme stationärer Versorgung Betten/ Einwohner Fälle/100 Einwohner Verweildauer (Tage) Belegungsrate (%) ,1 8,7 74, ,4 8,5 76, ,9 8,3 77, ,3 8,1 77, ,8 8,0 77, ,1 7,9 77, ,9 7,7 77, ,2 7,6 77, ,3 7,5 77,3 Bettentage: Fälle/100 x VD 2005: 20,1 x 8,7 = 1,74 Tage 2014: 23,6 x 7,4 = 1,74 Tage Veränderung: 1,17 x 0,85 = 1 Leicht bessere Belegung wg. leichtem Bettenabbau ,6 7,4 77,4-3% +17% -15% +3% Quelle: Statistisches Bundesamt Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 10

11 Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor I Sozialgesetzbuch V (SGB V) Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (seit 1972; dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und, regelt die Investitionsförderung aber auch Grundsätze der Vergütung) Fallpauschalengesetz (FPG; 2002) mit Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG, seit 2003/04; regelt die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen der zugelassenen Krankenhäuser) Bundespflegesatzverordnung (BPflV) war bis vor kurzem nur für psychiatrische Krankenhäuser relevant (aber auch dies hat sich seit 2013 geändert) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 11

12 Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor II Legaldefinition der Krankenhäuser nach SGB V: Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinischtechnischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. ( 107 Abs. 1 SGB V) Abgrenzung von Vorsorge und Reha Einrichtungen ( 107 Abs. 2 SGB V) wichtig, da insbesondere Unterschiede hinsichtlich Finanzierung und Vergütung 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 12

13 Allgemeine vs. sonstige Krankenhäuser Allgemeine Krankenhäuser (n = 1646) verfügen über Betten in vollstationären Fachabteilungen (wobei die Betten nicht ausschließlich für psychiatrische und neurologische Patienten vorgehalten werden). Sonstige Krankenhäuser (n = 334) sind solche, die (a) ausschließlich über psychiatrische oder psychiatrische und neurologische Betten verfügen sowie (b) reine Tages oder Nachtkliniken, in denen ausschließlich teilstationär behandelt wird. 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 13

14 Öffentliche, freigemeinnützige und private Krankenhäuser Das Statistische Bundesamt unterscheidet folgende Arten von Krankenhausträgern (es gibt keine gesetzliche Definition der Krankenhausträger): öffentliche Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften betrieben oder unterhalten werden, freigemeinnützige Einrichtungen, die von Trägern der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden, private Einrichtungen, die als gewerbliche Unternehmen einer Konzession nach 30 Gewerbeordnung bedürfen. wirtschaftliche Sicherung erfolgt nach 1 Abs. 2 KHG trägerunabhängig 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 14

15 Entwicklung der Betten & Bettenanteile nach Trägern Betten (Anzahl in 1000) öffentlich freigemeinnützig privat gesamt % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) , , , , , ,6 Veränderung ( ) -58 (-19%) -32 (-16%) +42 (+86%) -47 (-8,5%) X 2 Größerer Marktanteil der privaten KH zumeist durch Übernahmen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 15

16 Allgemeine Krankenhäuser nach GKV-Status & Trägerschaft (& Rechtsform innerhalb der öffentl. KHs) 2 Logiken: Öffentlich (30%) Anzahl Krankenhäuser (insg.): 1646 Anzahl Betten (insg.): Freigemeinnützig (35%) Privat (35%) davon Anteile im Jahr privatrechtlich (59,4%) - öffentlich-rechtlich (40,6%) --- unselbständig (17,7%) --- selbständig (22,9%) Quelle: Statistisches Bundesamt 2015 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 16

17 Allgemeine Krankenhäuser nach GKV-Status & Trägerschaft (& Rechtsform innerhalb der öffentl. KHs) Anzahl Krankenhäuser (insg.): 1646 Anzahl Betten (insg.): Öffentlich (30%) Freigemeinnützig (35%) Privat (35%) Hochschulkliniken (2% der KH / 10% der Betten) Plankrankenhäuser (83% der KH / 88% der Betten) Vertragskrankenhäuser (4% der KH / 1% der Betten) Ohne Vertrag mit GKV (11% der KH / 1% der Betten) davon Anteile im Jahr privatrechtlich (59,4%) - öffentlich-rechtlich (40,6%) --- unselbständig (17,7%) --- selbständig (22,9%) Quelle: Statistisches Bundesamt 2015 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17

18 750 Krankenhaussektor in Deutschland: trotz Bettenabbaus deutlich über EU-Schnitt Acute care hospital beds per % % Austria Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before M Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, Juli 2016

19 28 Akute Krankenhausfälle/ 100 Einwohner Acute care hospital discharges per % % -1% Austria Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before M 12-34% Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, Juli 2016

20 28 Akute Krankenhausfälle/ 100 Einwohner Acute care hospital discharges per % % 50% Austria Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before M Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, Juli 2016

21 13 Average Verweildauer length in of Akutkliniken stay, acute care hospitals only ,3-2,7 Austria Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before M Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, Juli November 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 13 Verweildauer in Akutkliniken Average length of stay, acute care hospitals only 11 45% 9 7-5,3 20% Austria Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before M Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, Juli November 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus? (am Beispiel einer Stadt mit Einwohnern, z.b. Potsdam) Deutschland 3,5 Krankenhäuser mit je 280 Betten = 1000 Betten Patienten a 7,5 Tage = Bettentage 38 Patienten/ Bett, 1,8 Tage/ Einwohner 1 Krankenhaus mit 500 Betten = 500 Betten Patienten a 6,4 Tage = Bettentage 37 Patienten/ Bett, 0,7 Tage/ Einwohner Niederlande Norwegen 2 Krankenhäuser mit 270 Betten = 540 Betten Patienten a 5,5 Tage = Bettentage Zahlen basieren auf: WHO/Europe, European HFA Database, Juli Patienten/ Bett, 1,0 Tage/ Einwohner 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 23

24 Finanzierung und Vergütung

25 a) Systematik der Krankenhausfinanzierung b) Investitionsfinanzierung c) Leistungsvergütung

26 Systematik der deutschen Krankenhausfinanzierung Seit 1972 dualer Charakter der Krankenhausfinanzierung durch: Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) Steuerzahler Länder Versicherte/ Patienten Beiträge Prämien Krankenkassen PKV-Unternehmen Leistungen Investitionskostenfinanzierung Betriebskostenfinanzierung Krankenhäuser Abgrenzung erforderlich, welche Kosten von den Ländern und welche von der GKV & PKV übernommen werden Abgrenzungsverordnung (AbgrV) Quelle: vgl. Keun/Prott Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 26

27 Krankenhausplanung als Steuerungsinstrument Sicherstellungsauftrag wird auf der Länderebene konkret umgesetzt: Jedes Bundesland ist nach dem KHG verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen. Die näheren Details der Planung und Finanzierung bzw. der Krankenhauspläne werden in den individuellen Landeskrankenhausgesetzen geregelt. Gegenstand der Krankenhausplanung sind die baulichen und apparativen Vorhaltungen und nicht die konkreten Leistungen. Grundlage für die Planung ist das Bett Einteilung in Versorgungs- und Leistungsstufen (häufig: Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 27

28 Umsetzung der Krankenhausplanung I Im Krankenhausplan werden die bedarfsnotwendigen Krankenhäuser bestimmt: Orientierung an Zahl und Art der Krankenhausbetten, analytische Bettenermittlung nach Bevölkerungszahl, Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und Bettenauslastungsgrad Problem: der künftige Bedarf kann von staatlicher Seite her nicht adäquat bestimmt werden sehr unterschiedliche Detailtiefe der Krankenhausplanung Bsp. für detaillierte Planung: Berliner Krankenhausplan Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 28

29 Umsetzung der Krankenhausplanung II Der sog. Feststellungsbescheid ist ein Versorgungsauftrag bzw. quasi ein Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen: enthält eine Auflistung der Fachgebiete die zu betreibende Bettenzahl die Großgeräteausstattung Teilnahme an der Not- und Unfallversorgung Staatliche Angebotsplanung da grundsätzlich nur die Leistungen abgerechnet werden können, die im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht wurden (Ausnahme Notfälle!) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3)

30 Krankenhausbetten: Anzahl nach Bundesland Bundesland Allgemeine und psychiatrische Betten pro 1000 Einwohner (Bundesdurchschnitt = 1,0) Veränderung Krankenhausinvestitionen ( pro Bett) Baden-Württemberg 7,0 (0,84) 5,4 (0,86) -23% Bayern 7,6 (0,92) 6,0 (0,98) -21% Berlin 11,6 (1,40) 5,9 (0,95) -49% Brandenburg 9,0 (1,08) 6,2 (1,00) -31% Bremen 10,7 (1,28) 7,8 (1,25) -27% Hamburg 9,2 (1,10) 7,0 (1,13) -24% Hessen 7,5 (0,91) 6,0 (0,97) -20% Mecklenburg-Vorpommern 8,4 (1,01) 6,5 (1,04) -23% Niedersachsen 7,5 (0,90) 5,4 (0,87) -28% Nordrhein-Westfalen 9,2 (1,10) 6,8 (1,09) -29% Rheinland-Pfalz 7,7 (0,92) 6,4 (1,02) -17% Saarland 8,8 (1,06) 6,5 (1,04) -27% Sachsen 9,1 (1,09) 6,5 (1,04) -28% Sachsen-Anhalt 9,0 (1,08) 7,3 (1,17) -19% Schleswig-Holstein 6,9 (0,83) 5,7 (0,91) -18% Thüringen 8,8 (1,06) 7,5 (1,20) -15% Deutschland 8,3 (1,00) 6,2 (1,00) -25% Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 30

31 a) Systematik der Krankenhausfinanzierung b) Investitionsfinanzierung c) Leistungsvergütung

32 Abgrenzung Wirtschaftsgüter Wirtschaftsgut Anlagegut Verbrauchsgut Errichtung und Erstausstattung Wiederbeschaffung ND 3 Jahre ND < 3 Jahre (Gebrauchsgut) Investitionskostenfinanzierung über staatliche Fördermittel Betriebskostenfinanzierung über das deutsche Fallpauschalensystem (G- DRG) Quelle: KHG/ Abgrenzungsverordnung/ Tuschen/Trefz Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 32

33 a) Systematik der Krankenhausfinanzierung b) Investitionsfinanzierung c) Leistungsvergütung

34 Wie kann man Krankenhausleistungen vergüten? 1. Übernahme/ Erstattung der Kosten 2. Budget (überwiegend Input-orientiert, d.h. nach Personal, Betten, technischer Infrastruktur) 3. Leistungseinheit (Prozess-orientiert): (a) Einzelleistung, (b) Leistungskomplex (z.b. Operation), (c) Betten- oder Pflegetag (Tagespflegesatz), (d) Fall (Fallpauschale), Bündelung einzelner Maßnahmen bei (c + d) für alle Patienten gleich oder differenziert nach Abteilung, nach Diagnose, Schweregrad 4. Erfolg 1. Zum Entlassungszeitpunkt z. B. als Qualitäts- Zu- bzw. Abschlag 2. Langfristig -> Erhalt bzw. Schaffung von besserer Gesundheit 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 34

35 Allgemeine Grundzüge von DRG-Systemen Systeme zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen (sog. Patientenklassifikationssystem) DRGs sind diagnosebezogene kostenhomogene Gruppen von stationären Behandlungsfällen Aufbauend auf der Patientenklassifikation werden sie als Vergütungssysteme verwendet ein Behandlungsfall kann nur in eine Gruppe (DRG) eingeordnet werden Fallgruppenzuordnung: Durch einen Gruppierungsalgorithmus (Entscheidungsbaum) wird jeder Behandlungsfall anhand verschiedener Kriterien des Entlassungsdatensatzes genau einer der DRG-Fallgruppen zugeordnet. 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 35

36 Diagnosis-related Groups Eine DRG ist eine Gruppe von Patienten mit ähnlichen klinischen Merkmalen, deren Behandlung zugleich einen vergleichbar hohen Ressourcenverbrauch aufweist. DRG-Systeme sind medizinisch-ökonomische Patientenklassifikationssysteme, die Patienten jeweils genau einer Fallgruppe zuordnen. Patientenmerkmale (Geschlecht, Alter, Diagnosen, etc.) Behandlungsmerkmale (Prozeduren, Technologie, Kosten, etc.) Diagnosis-related Group (DRG) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 36

37 Der deutsche Ansatz Paradigmenwechsel in der deutschen Krankenhausvergütung Mit der Einführung des neuen Entgeltsystems für die stationäre Versorgung ab 2003 gehen wir einen Weg konsequent weg von der Erstattung von Kosten und hin zur Bezahlung von Leistungen. Wir wollen mehr Leistungsgerechtigkeit, wir wollen Qualität unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten, wir wollen eine Honorierung der effizienten Leistung. Ulla Schmidt, Bundesgesundheitsministerin (2001) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 37

38 Die GKV-Gesundheitsreform Einführung von DRGs I 17 b KHG - Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an Kostenentwicklungen. 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 38

39 Die GKV-Gesundheitsreform Einführung von DRGs II durchgängig heißt: alle stationären Leistungen eines Krankenhauses sollen zur Abrechnung herangezogen werden und das Fallpauschalensystem ist für alle Patienten gleichermaßen gültig, unabhängig davon, ob es sich um Mitglieder der GKV, der PKV oder um selbstzahlende Patienten handelt (Ausnahme Wahl- und Komfortleistungen) leistungsorientiert heißt: es wird nach Aufwand der Leistung vergütet, im Gegensatz zum tagesgleichen Pflegesatz pauschalierend heißt: Gleichartige Fälle werden zu abrechnungsfähigen Fallgruppen zusammengefasst (eben pauschaliert). Nicht die tatsächlichen Kosten eines Falles sind abrechnungsrelevant, sondern die durchschnittlichen! 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 39

40 Die GKV-Gesundheitsreform Einführung von DRGs III Abbildung von Komplexitäten und Komorbiditäten heißt: Die Fallpauschalen müssen sowohl Schweregrad der Erkrankung als auch Begleiterkrankungen berücksichtigen. praktikabler Differenzierungsgrad heißt: Es sollten nicht zu viele abrechenbare Einzelpositionen existieren International bereits eingesetzte Diagnosis Related Groups (DRG) heißt: Es sollte sich an Erfahrungen aus dem Ausland orientiert werden. Als Grundlage für die deutschen DRGs wurden die Australian Refined Diagnosis Related, Groups (AR-DRG) Version 4.1 identifiziert. 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 40

41 Grundzüge des G-DRG Systems Grundlage für die deutschen DRGs: Australien Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) Version 4.1 Vertragspartner vereinbaren eine jährliche Anpassung der Klassifikation Zur Wahrnehmung der Aufgaben zur Pflege des G-DRG- Systems gründen die Vertragspartner ein DRG-Institut Prinzip des G-DRG-Systems: Jedes Krankenhaus erhält unabhängig von seinen Selbstkosten für jeden Patienten einer DRG denselben Preis. Ziel: nicht in erster Linie Ausgaben reduzieren, sondern Budgets leistungsorientierter verteilen, Geld folgt der Leistung. 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 41

42 Zuordnung von Krankenhausfällen zu DRGs patienten- und behandlungsbezogenen Daten gibt das Krankenhaus für jeden Patienten in ein spezielles Computerprogramm, dem sog. Grouper ein, welcher alle Fälle der entsprechenden DRG zuordnet deutscher Gruppierungsprozess legt besonderen Wert auf medizinische Prozeduren, die durch den deutschen OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) verschlüsselt sind Codes bestimmter Vorgänge (z.b. Beatmung) bestimmen die DRG direkt Für alle anderen bestimmt die Hauptdiagnose die Klassifikation in eine der 26 Hauptkrankheitskategorien (Major Disease Categories, MDC) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 42

43 Zuordnung von Krankenhausfällen zu DRGs die tatsächliche DRG wird dann zuerst durch die Prozedur und dann durch die Begleitkrankheit sowie den klinischen Schweregrad bestimmt Schweregrad ergibt sich aus Begleitdiagnosen und Patientenmerkmalen wie Alter, ist aber abhängig von der DRG unterschiedlich gewichtet Zuordnung zu einer DRG ist bei vergleichbarer Therapie eindeutig, so dass Behandlungsfälle nur einer DRG zugeordnet werden können Gruppierungsprozess wie auch das vollständige DRG-System werden jährlich überarbeitet und aktualisiert 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 43

44 Gruppierungsprozess im deutschen DRG System Gruppierungsprozess im deutschen DRG System, Version 2016 (aktualisierte Version basierend auf Tiemann et al. 2009) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 44

45 Beispiele für MDC-Kategorien MDC Code Bezeichnung 00 A Sonderfälle / Prä-MDC 01 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems 02 C Krankheiten und Störungen des Auges 03 D Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich 04 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane 05 F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 06 G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 07 H Krankheiten und Störungen des hepatobiliären Systems und Pankreas Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 45

46 Struktur des G-DRG Codes 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 46

47 Kalkulation von diagnosebezogenen Fallpauschalen Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bezieht sich auf die in deutschen Krankenhäusern erhobenen Kostenund Leistungsdaten G-DRG-System basiert jeweils auf Kosten- und Strukturdaten des vorvergangenen Kalenderjahres alle Krankenhäuser verpflichtet, in einer jährlichen Vollerhebung krankenhausbezogene Strukturdaten und fallbezogene Leistungsdaten bereitzustellen fallbezogene Kostendaten werden im Rahmen einer Teilerhebung ermittelt (Kalkulationskrankenhäuser) 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 47

48 Fallpauschalen-Katalog (Auszug) Zuständig für den Fallpauschalen-Katalog (FPK) und dessen Aktualisierung sind die Selbstverwaltungspartner nach 17b KHG und somit das InEK. Quelle: FPK 2014, S Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 48

49 Kalkulation von diagnosebezogenen Fallpauschalen Abb. Berechnung der Fallpauschale zur Krankenhausfinanzierung; Quelle HiT, 2016 Relativgewicht Basisfallwert DRG-Vergütung 1,0 x = ,5 x = ,0 x = Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 49

50 Grundbegriffe zur DRG-Vergütung I Relativgewicht (cost weight, Bewertungsrelation, Punktzahl) Jede DRG ist mit einem Relativgewicht im FPK bewertet, z. B.: O01H Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose mit RG: 0,803 Effektives Relativgewicht ergibt sich aus dem Katalogwert, indem Zu- und Abschläge bei Kurz- und Langliegern berücksichtigt werden. Basisfallwert (base rate, Punktwert) wird in unterschiedlicher Funktion sowohl bei der Kalkulation des Fallpauschalenkatalogs verwendet, als auch seit 2005 für jedes einzelne Krankenhaus bestimmt (sog. krankenhausindividuelle Basisfallwert) und auf Länderebene verhandelt (sog. Landesbasisfallwert) Case-Mix (Fallmix) Die Summe aller effektiven Relativgewichte. Case-Mix Index (CMI) durchschnittliche ökonomische Fallschwere: Effektiver Case Mix / Fallzahl 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 50

51 Grundbegriffe zur DRG-Vergütung II Normallieger (Inlier) Fälle, die innerhalb der Regelverweildauer behandelt werden. Kurzlieger (Outlier) Fälle, die die untere Grenzverweildauer (UGV) unterschreiten. Langlieger (Outlier) Fälle, die die obere Grenzverweildauer (OGV) überschreiten. Um einem geringeren Behandlungsaufwand bei Kurzliegern bzw. einem höheren Ressourcenaufwand bei Langliegern Rechnung zu tragen, wird die Vergütung bzw. werden die Relativgewichte der betroffenen Fälle um tagesbezogene Zuund Abschläge modifiziert 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 51

52 Wirkungen von Diagnosis-related Groups DRG-basierte Fallpauschalen induzieren eine Yardstick-Competition. Krankenhäuser konkurrieren nicht direkt gegeneinander sondern gegen einen variablen und vorgegebenen Preis je DRG. Erlöse/ Kosten Erlössteigerung (z. B. durch Mengenausweitung, Verhandlung von Zusatzentgelten) Verringerung der Verweildauer Gesamtkosten Kostenreduktion ( z. B. durch Verringerung des Personal- und Technologieeinsatzes) DRG-basierte Fallpauschalenerlöse Kurzlieger (Abschläge) Normallieger Langlieger (Zuschläge) Verweildauer Untere Verweildauergrenze Obere Verweildauergrenze 12. Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 52

53 Entwicklungen und Reformen Zuletzt wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) im Jahr 2015 die Einführung einer Vielzahl weiterer Maßnahmen beschlossen, welche die Krankenhausfinanzierung mittel- bis langfristig optimieren soll Dazu gehören z.b.: Die Einführung eines Strukturfonds von insgesamt 1 Mrd. (je 500 Millionen von Bund und Ländern), um Anreize zu setzen Überkapazitäten abzubauen, Leistungen zu konzentrieren und akutstationäre Einrichtungen zum Beispiel in palliative Einrichtungen umzuwandeln. Eine Erhöhung der Repräsentativität der Datenbasis für die Kalkulation der Relativgewichte, um Verzerrungen durch die Nichtteilnahme insbesondere privater Krankenhäuser zu vermeiden Dezember 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 53