Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

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1 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Gesundheitsamt (Lkr/Stadt) Amtsarzt Regierungsbezirk Datum der Begehung Name des Krankenhauses/ Name der Einrichtung Krankenhausplannummer Station Anschrift Versorgung von immunsupprimierten Patienten Hinweis: Alle Punkte der Checkliste müssen geprüft werden. Station ist Zertifiziert nach der DGHO 1. Art der Station Erwachsene Kinder Stammzelltransplantation Hämato-Onkologie Sonstige: In der Regel Behandlung von Patienten der Risikogruppe Baulich-funktionelles Konzept Die Station ist ein räumlich abgetrennter Bereich Keine Kompostierung oder Anlage zur Müllverbrennung in der Nähe der Station 2.1 Patientenzimmer Anzahl der Betten Anzahl der Patientenzimmer: Anzahl der Einbett-Zimmer: davon mit Vorraum: davon mit eigenem Sanitärbereich: Anzahl der Zimmer, die eine aerogene Übertragung auf andere Patienten verhindern Patientenzimmer ausreichend groß Handwaschplatz im Zimmer vorhanden Zimmer zur protektiven Isolierung ohne Waschbecken überall ausreichende Anzahl an Händedesinfektionsmittelspendern vorhanden alle Oberflächen der Räume sowie der betrieblichen Einbauten und Geräte können sachgerecht gereinigt und desinfiziert werden 2.2 Personalräume Umkleiden für das Anlegen von Bereichskleidung vorhanden In der Nähe der Station getrenntes WC für Personal und Besucher jeweils Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Sachbereich Infektionshygiene GE1.1 1/5

2 2.3 Arbeitsraum/-fläche rein LAF-Werkbank vorhanden insgesamt ausreichend reine Arbeitsflächen vorhanden 2.4 Laborplatz eindeutige Abgrenzung von Behandlungsbereich und Laborplatz 2.5 Arbeitsraum unrein/entsorgungsraum/putzraum Steckbeckenspülgerät vorhanden dezentrales Dosiergerät vorhanden Ausguss vorhanden 2.6 Lagerung von Geräten funktionsgerechte, staubgeschützte Lagerung ausreichend Lagerfläche bzw. Lagerraum nach Wartung von Geräten erfolgt eine desinfizierende Reinigung 2.7 Lagerung von Medizinprodukten funktionsgerechte, staubgeschützte Lagerung ausreichend Lagerfläche bzw. Lagerraum 2.8 Teeküche für Patienten 2.9 Raumlufttechnische Anlage/Belüftung RLT-Anlage vorhanden Zimmer zur protektiven Isolierung sind ausgestattet mit: 3-stufiger Filterung Überdruckbelüftung und Schleuse 3-stufige Filterung auch im Flur Insektenschutzgitter an den Fenstern, die man öffnen kann Inspektion, Kontrolle, Wartung, Instandhaltung, Instandsetzung qualifizierte routinemäßige mind. jährlich hygienische Prüfung der Zuluftsysteme anderer Turnus: letzte Prüfung am: AMTSÄRZTIN/AMTSARZT: Einsichtnahme 3. Hygieneorganisation 3.1 Personal Gesamtpflegepersonalstellen laut Dienstplan Stellen Anzahl der Stellen, die durch Fachkrankenschwestern/-pflegern besetzt sind Stellen Hygienebeauftragte/-r in der Pflege vorhanden Hygienebeauftragte/-r Ärztin/Arzt vorhanden 3.2 Personelle Hygienemaßnahmen und Händedesinfektion Händedesinfektion bei Betreten der Station Händedesinfektion vor jedem Patientenkontakt Händedesinfektion nach jedem Patientenkontakt Händedesinfektion vor aseptischen Tätigkeiten Händedesinfektion nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material Händedesinfektion nach Kontakt mit Oberflächen in der unmittelbaren Umgebung des Patienten Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Sachbereich Infektionshygiene GE1.1 2/5

3 das Hygienefachpersonal oder entsprechend geschultes Personal kontrolliert die Compliance zur Händehygiene mindestens jährlich stattfindende Schulung des Personals in Händehygiene schriftliche Dokumentation der Teilnahme 3.3 Persönliche Schutzausrüstung (PSA) hygienegerechter Einsatz von Mund-/Nasenschutz Patienten tragen bei Verlassen ihrer Isoliereinheit MNS hygienegerechter Einsatz von Schutzbrille/Visier keimarme Einmalhandschuhe bei Tätigkeiten mit Gefahr von Kontamination sterile Handschuhe und Schutzkittel bei Tätigkeiten mit hohen Anforderungen an die Asepsis flüssigkeitsdichte Schutzkittel, wenn mit Durchnässen der Bereichskleidung zu rechnen ist ausschließlich patientenbezogene Verwendung von Schutzkitteln keimarmer Schutzkittel bei Umgang mit Patienten in einer Isoliereinheit 3.4 Reinigung und Desinfektion sach- und indikationsgerechte Reinigung/Desinfektion Beschriftung aller angebrochenen Händedesinfektionsmittel mit Anbruchs- oder Ablaufsdatum Beschriftung aller Flächendesinfektionsmittel soweit nach Herstellerangaben erforderlich regelmäßige Aufbereitung der Spender von Desinfektionsmittel und Seife Tastaturen können überall desinfizierend gereinigt werden tägliche Wischdesinfektion der Sanitäranlagen regelmäßige Durchlüftung der Sanitäranlagen Reinigungspersonal wird durch das Hygienefachpersonal geschult Bei Kindern: Reinigungsfrequenz für Spielsachen der Station festgelegt 3.5 Bettenaufbereitung Bettenaufbereitung erfolgt zentral Bettenaufbereitung erfolgt dezentral hygienegerechte Durchführung Matratzen und Schonbezüge werden bei jedem Patientenwechsel desinfiziert Kopfkissen und Bettdecken von Patienten der Risikogruppe 3 werden durch desinfizierende Reinigung aufbereitet 3.6 Hygieneplan Reinigungs-/Desinfektionsplan Hautschutzplan verbindliche Hygieneanweisungen für stationsfremdes Personal Einweisung neuer Mitarbeiter in die Händehygiene sichtbar an den entsprechenden Stellen ausgehängt bzw. für alle Mitarbeiter zugänglich regelmäßige Schulung des Personals über Inhalt und Neuerungen der Hygienepläne schriftliche Dokumentation der Teilnahme AMTSÄRZTIN/AMTSARZT: Einsichtnahme 3.7 Besucher Einweisung von Angehörigen und Besuchern in die Händehygiene und hygienische Verhaltensweisen Merkblatt für Besucher vorhanden informiert über die besondere Bedeutung der Händedesinfektion und deren korrekte Durchführung vermittelt die Bedeutung der vollständigen Immunisierung der Besucher/Angehörigen Aufklärung der Besucher/Angehörigen über spezielle Infektionsrisiken für den Patienten Schriftliche Besucherregelung Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Sachbereich Infektionshygiene GE1.1 3/5

4 Angehörige/Besucher mit Zeichen eines aktuen Infektes werden vom Besuch auf der Station ausgeschlossen Tragen eines MNS bei Indikation 3.8 Umgang mit Arzneimitteln siehe separates Modul Umgang mit Arzneimitteln Für Saftzubereitungen von Medikamenten werden nur sterile oder sterilfiltrierte Flüssigkeiten verwendet 3.9 Wasserversorgung/-verwendung regelmäßige mikrobiologische Untersuchung des Trinkwassers Leitungswasser für die Verwendung am Patienten der Risikogruppe 2 u 3 wird sterilfiltriert regelmäßiger Wechsel der Filter nach Herstellerangaben Wiederverwendung der Filter nach Aufbereitung regelmäßige Aufbereitung der Strahlregler an den Wasserhähnen die mikrobiologische Qualität des Wassers ist dem Hygienefachpersonal bekannt 3.10 Essen und Trinken werden bei der Patientenversorgung mit Nahrungsmitteln die Vorgaben der Lebensmittelhygiene (HACCP-Richtlinien) eingehalten Standard vorhanden zum Umgang mit Risikolebensmitteln Tee wird mit sprudelnd kochenden Wasser aufgebrüht auf die Verwendung von Tee zur Mundpflege wird verzichtet Mineralwasserflaschen werden geöffnet max. einen Tag verwendet Trinkbrunnen/ Watercooler regelmäßige Wartung und mikrobiologische Überprüfung 3.11 Baumaßnahmen Standard vorhanden für Baumaßnahmen auf oder in der Nähe der Station Sichere Abtrennung der Station von Baumaßnahmen Einsatz von Partikelzählern Durchführung von Abklatschuntersuchungen Bei Staubexposition: arbeitstägliche Wischdesinfektion Präventionsrichtlinien für die Mitarbeiter des Bauunternehmens festgelegt 4. Umgang mit krankenhaushygienisch relevanten Erregern/MRE Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachnennungen möglich MRSA VRE MRGN CDAD andere Aufnahmescreening generell risikobasiert Management bei Erregernachweis festgelegt Isolierung in Einzelzimmer/Einzelkabine bzw. Kohortenisolierung bereits bei Verdacht erst bei Laborbestätigung Schulungen des Personals zum Hygienemanagement Information der Besucher über Schutzmaßnahmen Unterscheidung zwischen 3 und 4 MRGN Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Sachbereich Infektionshygiene GE1.1 4/5

5 5. Erfassung von nosokomialen Infektionen und Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (Surveillance) Teilnahme an ONKO-KISS ITS-KISS Auswertungen der KISS-Daten aus dem letzten Kalenderjahr eingesehen Daten waren vollständig gab es Auffälligkeiten Surveillance angelehnt an KISS anderes Erfassungssystem 6. Umgang mit Antibiotika Erstellung von Resistenzstatistiken Regelmäßige Analyse und Bewertung der Resistenzstatistiken schriftliche Antibiotikaleitlinien vorhanden 7. Prävention nosokomialer Infektionen schriftliche hygienegerechte Standards vorhanden zu: Prävention Gefäßkatheter assoziierter Infektionen Prävention Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie Prävention der nosokomialen Wundinfektion Umgang mit Sondennahrung erweiterte Erregerdiagnostik bei Patienten mit nosokomialer Diarrhoe Festlegung der Barrieremaßnahmen mit dem Hygienefachpersonal Protektive Isolierung mit (funktioneller) Schleuse bei Patienten der Risikogruppe 3 8. Häusliches Umfeld Umsetzung infektionspräventiven Verhaltens in ambulanter Nachsorge Hinweis im Entlassbrief Information der Patienten über infektionspräventives Verhalten Zuhause Aufklärung im Gespräch Merkblatt 9. Anmerkungen/Sonstiges: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Sachbereich Infektionshygiene GE1.1 5/5