Stationäre multimodale Schmerztherapie (smmst)

Transkript

1 Stationäre multimodale Schmerztherapie (smmst) Andreas Böger

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3 Dialog-Seminar 1. M M ST im G-DRG? 2. Anpassungen in 14, 16, 17? Wer an welcher Stelle? 4. Behandlungspfad und Behandlungsablauf Dokumentation und Fehler

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8 4000 Patienten / a ambulant/iv/kap-t/kap-s/anoa A. Böger, Klinik für Schmerzmedizin RKH

9 MVZ: 2,5 Schmerz-Sitze mit ca. 600 Fälle/Quartal ambulante IV-Verträge tagesklinisch vollstationär Weiterbetreuung Zweitmeinung / Multimodal (KAP-T) (KAP-S) FPZ vollstationär Programm (ANOA) 9

10 MMST im G-DRG-System Änderungen 2014, 2016 und 2017

11 DRG-System I Diagnose + Prozedur -> DRG Also: ICD + OPS-Code -> DRG z.b.: M > I42

12 DRG-System II DRG - Relativgewicht x Basisfallwert = Erlös z.b.: 1,2 x 3000 Euro = 3600 Euro

13 OPS seit Multimodale Schmerztherapie Exkl.: Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung (8-91b) Hinw.: Mit einem Kode aus diesem Bereich ist eine mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung zu kodieren. Die Patienten müssen mindestens drei der nachfolgenden Merkmale aufweisen: manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung gravierende somatische Begleiterkrankung Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien. Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten. Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie bei der/dem Verantwortlichen voraus

14 DRG-Abrechnung

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20 8-91c

21 Multimodale Kurzzeitbehandlung

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24 Fallpauschalen 2017 Erlössituation Fallpauschalen 2017 Bundesfallwert 3300 DRG mvwd Fallwert Erlös pro Tag I42A 16,9 1, ,50 EUR 278,25 EUR I42B 10,2 1, ,10 EUR 351,68 EUR B47A 16,5 1, ,40 EUR 327,60 EUR B47B 11 1, ,90 EUR 360,90 EUR U42B 19,3 1, ,40 EUR 331,37 EUR U42C 12,2 1, ,00 EUR 343,52 EUR Tageserlös berechnet auf der Basis: mvwd = durchschnittlicher Therapieaufwand

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26 Was ist smmst?

27 Erstkontakt beim Schmerztherapeuten? Jahre erstes Schmerzempfinden erste hausärztliche Beratung (ø) erste Überweisung an einen Schmerztherapeuten, in 47% der Fälle auf Bitten des Patienten (ø) Schulte E, Hermann K, Berghöfer A, et al. Eur J Pain. 2010;14:308.e1-308

28 Erfolge beim Schmerztherapeuten? 6-12 Monate Schmerztherapeut wechselt die Medikation in 71% der Fälle nur 20 % profitierten von einer verbesserten Schmerzlinderung Interdisziplinäre Betreuung in nur 32% der Fälle Schulte E, Hermann K, Berghöfer A, et al. Eur J Pain. 2010;14:308.e1-308

29 Was sagen die Studien? Monokausale Therapien meist wenig erfolgreich (Breivik et al Eur J Pain) orthopädische Komplexbehandlungen mit Schwerpunkt auf interventionelle Verfahren keine Verbesserung (Niemier 2012 Schmerz) 75% Rückgang der AU-Tage, Halbierung der schmerzbedingten Behandlungen, Einsparung von Euro durch Multimodale Therapie (Nagel & Korb 2009 Orthopäde)

30 Was ist Multimodale Schmerztherapie? inhaltlich eng abgestimmte multidisziplinäre und integrative Behandlung in Kleingruppen Eingebunden sind somatische und psychologische Verfahren (Kognitive Verhaltenstherapie) interdisziplinäres Assessment, Teambesprechungen Unter diesen Voraussetzungen anderen Therapiearten nachweislich überlegen Arnold et al. Schmerz : Werber & Schiltenwolf Nervenarzt : Rolli Salathé et al. Schmerz :

31 nur ambulant: - keine komplexeren Umstellungen, Rotationen, Entzüge - schwierige zeitnahe psychische Evaluation u. Psychotherapie - keine qualifizierten Rescue-Aufnahmen möglich - Einbeziehung von Physiotherapeuten schwierig - Teilnahme an der QSV notwendig, aber aufwendig und streng kontrolliert - Vergütung trotzdem grenzwertig nur stationär: - keine gute Selektion, dann Erlösrückgang u. MDK-Probleme - Weiterbetreuung abhängig von Netzwerk (Heilmittelregress etc.)

32 Was ist Multimodale Schmerztherapie? inhaltlich eng abgestimmte multidisziplinäre und integrative Behandlung in Kleingruppen Eingebunden sind somatische und psychologische Verfahren (Kognitive Verhaltenstherapie) interdisziplinäres Assessment, Teambesprechungen Unter diesen Voraussetzungen anderen Therapiearten nachweislich überlegen Arnold et al. Schmerz : Werber & Schiltenwolf Nervenarzt : Rolli Salathé et al. Schmerz :

33 ist keine Rehabilitation! Reha-Versorgungsstruktur wenig effektiv kurative Behandlung phys.+psych. Funktionen Veränderung von Krankheitskonzepten, Coping-Strategien, Rückzug, Risikofaktoren, Komorbiditäten individuelle Betreuung in Kleingruppen <8 integrative Teamstrukturen, flache Hierachien, übereinstimmende Krankheitsmodelle, intensiver Austausch im Team bzgl. Procedere Arnold et al.: European Guidelines for the management of pain. Europ Spine J 2006 Hildebrandt/Pfingsten: Rückenschmerz u. Lendenwirbelsäule. U&S 2011 Hüppe A, Raspe H: Zur Wirksamkeit von stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen - Aktualisierung und methodenkritische Diskussion einer Literatu-rübersicht. Rehabilitation 2005

34 Wer an welcher Stelle? Leistungsspektrum Logistik

35 Multimodale Möglichkeiten Ambulant: unmöglich in Regelversorgung! nur im Rahmen von IV-Verträgen Tagesklinisch (KAP-T) Vollstationär (KAP-S)

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39 Zeitplan für Patienten der Klinik für Schmerzmedizin Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Pflegevisite 06:30 08:00 Uhr Pflegevisite 06:30 08:00 Uhr Pflegevisite 06:30 08:00 Uhr Pflegevisite 06:30 08:00 Uhr Pflegevisite 06:30 08:00 Uhr Pflegevisite 06:30 08:00 Uhr Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück Visite Chefarzt-/Oberarzt-Visite (1C) 09:00 10:00 Uhr Visite 09:00 10:00 Uhr Visite Chefarzt-/Oberarzt-Visite (1C) 09:00 10:00 Uhr Visite Chefarzt-/Oberarzt-Visite (2C) 09:00 10:00 Uhr Visite 09:00 10:00 Uhr Visite Ab ca. 08:00 Uhr Physiotherapie-Gruppe P1 08:00 08:30 Uhr P5 09:00 09:30 Uhr P2 09:30 10:00 Uhr P3 10:00 10:30 Uhr P4 10:30-11:00 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 Schmerzgruppe S1 11:00 12:00 Uhr EG Raum CE.021 Physiotherapie-Gruppe P1 08:00 08:30 Uhr P5 09:00 09:30 Uhr P2 09:30 10:00 Uhr P3 10:00 10:30 Uhr P4 10:30-11:00 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 Schmerzgruppe S4 11:00 12:00 Uhr EG Raum CE.021 Schmerzgruppe S3 11:00 12:00 Uhr 1. OG Raum B1.011 (neben Sekretariat Dr. Böger) Physiotherapie-Gruppe P1 08:00 08:30 Uhr P5 09:00 09:30 Uhr P2 09:30 10:00 Uhr P3 10:00 10:30 Uhr P4 10:30-11:00 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 Schmerzgruppe S1 11:00 12:00 Uhr EG Raum CE.021 Schmerzgruppe S2 11:00 12:00 Uhr EG Raum CE.011 Physiotherapie-Gruppe P1 08:00 08:30 Uhr P5 09:00 09:30 Uhr P2 09:30 10:00 Uhr P3 10:00 10:30 Uhr P4 10:30-11:00 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 Grundlagen chronischer Schmerzen (Arzt) (nur in der 2. Behandlungswoche) S1/S3 11:00 11:30 Uhr S2/S4 11:45 12:15 Uhr EG Raum CE.021 Physiotherapie-Gruppe P1 08:00 08:30 Uhr P5 09:00 09:30 Uhr P2 09:30 10:00 Uhr P3 10:00 10:30 Uhr P4 10:30-11:00 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 Schmerzgruppe S2 11:00 12:00 Uhr EG Raum CE.021 Mittagessen Mittagessen Mittagessen Mittagessen Mittagessen Mittagessen Physiotherapie-Gruppe Medikamentengruppe (Arzt) Ergotherapie Informationsgruppe Teil 2 Physiotherapie-Gruppe P1 13:00 13:30 Uhr (nur in der 2. Behandlungswoche) (nur auf Einladung) (nur Neupatienten in der P1 13:00 13:30 Uhr P3 13:30 14:00 Uhr E Uhr 1. Behandlungswoche) P3 13:30 14:00 Uhr Sonntag P5 14:30 15:00 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 P4 14:00 14:30 Uhr S2/S4 13:45 14:15 Uhr EG Raum CE.021 S1/S3 13:00 13:30 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 E Uhr EG Raum CE :00 13:30 Uhr P5 14:30 15:00 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 P4 14:00 14:30 Uhr PMR-Gruppe 1C Blau 14:30 15:00 Uhr 1C Rot 15:00 15:30 Uhr EG Raum CE 021 2C 15:00 15:30 Uhr EG Raum CE 011 Informationsgruppe Teil 1 (nur Neupatienten in der 1. Behandlungswoche) 14:30 15:00 Uhr EG Raum CE.021 Qi Gong-Gruppe P1 16:30 17:30 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 Feldenkrais (nur auf Einladung) EG Raum CE.011 Kraft der Bilder nach Absprache 13:00 13:30 MVZ Raum 1 Genuß- u Entspannungsgruppe Nach Absprache 13:30 14:00 MVZ Raum 1 Schmerzgruppe S4 14:30 15:30 Uhr EG Raum CE.021 Qi Gong - Gruppe P1 16:00 17:00 Uhr P3 17:00 18:00 Uhr P4 18:00 19:00 Uhr Gymnastikraum CE.019 Atempause Austausch- Begegnung-zur Ruhe kommen Am 1. und 3. Freitag des Monats 15:30 Uhr, Aufenthaltsraum der Station 1C Physiotherapie-Gruppe P1 08:45 09:15 Uhr P3 09:15 09:45 Uhr P4 09:45 10:15 Uhr P5 10:15-10:45 Uhr EG Gymnastikraum CE.019 Ergotherapie (nur auf Einladung) E Uhr E Uhr E Uhr E Uhr EG Gymnastikraum CE.019 Visite Ab ca. 09:00 Uhr PMR-Gruppe 1C 10:30 11:00 Uhr EG Raum CE.021 2C 10:30 11:00 Uhr 2. OG Raum 2C.004 Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen Stand: Ihre persönlichen Therapeuten: Arzt/Ärztin: Psychologin/e: Physiotherapeutin: In welcher Gruppe bin ich: Physiotherapie-Gruppe: Schmerzgruppe: Bereich:

40 Strukturparameter Raumstruktur, Gruppengröße, Zahl der Teambesprechungen und Anteil aktivierender Therapiemodule beeinflussen erheblich die Ergebnisqualität Nagel B, Pfingsten M, Brinkschmidt T et al. (2012): Struktur- und Prozeßqualität multimodaler Schmerztherapie. Schmerz 26:

41 Aktivierende Physiotherapie Spiegeltherapie

42 Schmerzpsychotherapie

43 Biofeedback Der Patient bekommt das Gefühl, seine Beschwerden aktiv beeinflussen zu können (Selbsteffizienz) 43

44 Biofeedback Der Patient bekommt das Gefühl, seine Beschwerden aktiv beeinflussen zu können (Selbsteffizienz) 44

45 Stellenwert komplementärer Methoden

46 Stellenwert invasiver Maßnahmen Quaddeln Occipitalisinfiltration Facettenblockaden Epidurale Infiltrationen Periradikuläre Therapie (PRT) SIG-Infiltration, Sacralblock Regionalanästhesiologische Verfahren Neuraltherapie

47 Stellenwert Manuelle Therapie Mobilisierung/Manipulationen/Weichteiltechniken/TP-behandlung Osteopathie/Fasziendistorsionsmodell Stellenwert Naturheilverfahren natürliche Medikamente /Ernährung

48 Unser Credo

49 Behandlungspfad und Behandlungsablauf

50 Prä- Assessment multimodales Assessment vor der eigentlichen Behandlung hat positiven und statistisch signifikanten Effekt hinsichtlich verschiedener Lebensqualitätsparameter und einer höheren Patientenzufriedenheit Rothmann MG, Ortendahl M, Rosenblad A, Johansson AC (2012): Improved quality of Life after a pretreatment multimodal assessment method. Clin J Pain

51 Untersuchungs-Algorithmus MVZ: T1+DSF + neuro-orthopädisch-funktionelle Untersuchung + EKG, EMG/NLG + psychische Untersuchung (Arzt) Teambesprechung -> dann Entscheidung über weiteres Procedere T3 Verlaufskontrolle alle 3-6 Monate Klinik: T1+DSF wenn de novo Patient (25%) + neuro-orthopädisch-funktionelle Untersuchung + psychische Untersuchung (Psychologe) + funktionelle Untersuchung (Physiotherapeut) + umfangreiches Labor (Vit. B12, Rheumaserologie, Borr.) + EKG, EMG/NLG, SEP, Röntgen etc. T2 Wechsel Setting wenn Kedoq schon im MVZ (75%) T2 vor Entlassung aus stat. Setting

52 Wasserdichte Dokumentation und typische Fehler

53 OPS Änderungen Multimodale Schmerztherapie Exkl.: Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung (8-91b) Hinw.: Mit einem Kode aus diesem Bereich ist eine mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung zu kodieren. Die Patienten müssen mindestens drei der nachfolgenden Merkmale aufweisen: manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung gravierende somatische Begleiterkrankung Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien. Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten. Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie bei der/dem Verantwortlichen voraus

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56 Kriterien für Aufnahme 1

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58 Kriterien für Aufnahme 2

59 Wann Chronifizierung?

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62 Urteil BSG 2013 (B 3 KR 7 12R )

63 Ausblick Neuauflage des Begutachtungsleitfadens: - Erstellung durch SEG 4 und Dres. Arnold/Böger/Lutz - Einbindung der DSG und DGS - viele Diskussionen bzgl. Hauptdiagnse F Qualitätskriterien der MMST - Erstellung durch ad-hoc-kommission MMST der DSG - u.a. Dres. Arnold, Böger, Lutz, Sabatowski, Pfingsten, Casser, Klimczyk

64 Take home message Wie sollte es sein? hauptberuflich, nicht add-on nur gewinnbringend und sinnvoll ist, wenn es als nachhaltiger Prozess aufgesetzt wird Regeln müssen eingehalten werden (z.b. mind. 2 Ärzte, WE Visite etc.) Medizinische Vernunft vor Ökonomie