Zur Epidemiologie von Muskel- und Skeletterkrankungen: Ergebnisse aus betriebspraktischen Untersuchungen

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1 Zur Epidemiologie von Muskel- und Skeletterkrankungen: Ergebnisse aus betriebspraktischen Untersuchungen Caffier, G. Ein grundsätzliches Problem der betriebsärztlichen Praxis besteht darin, dass epidemiologisch vollständige und statistisch sichere Erhebungen selbst in großen Unternehmen nur schwer und in Klein- und Mittelbetrieben praktisch gar nicht zu realisieren sind. Hierzu ist in der Regel die Zahl der gleichartigen Arbeitsplätze zu gering, zum anderen fehlen entsprechende Mittel und Möglichkeiten. Außerdem besteht mit den vorgegebenen Einsatzzeiten der Betriebsärzte ein Zeitproblem. Das Ziel betriebsärztlicher Untersuchungen liegt zudem nicht vordergründig in der Gewinnung statistisch gesicherter Erkenntnisse. Vielmehr geht es um das Erkennen von Zusammenhängen zwischen Arbeitsbelastungen und gesundheitlichen Störungen - der sogenannten Arbeitsbedingtheit -, und um die Ableitung zielgerichteter Präventionsmaßnahmen, um die Ausbildung manifester Erkrankungen als Folge von Arbeitstätigkeit zu vermeiden. Das Anliegen der vorliegenden Arbeit ist es, zu untersuchen, inwieweit das Auffinden solcher Indikatoren, ihre Analyse und die Umsetzung in konkrete Maßnahmen zur Prävention arbeitsbedingter Muskel-Skelett- Erkrankungen in der betriebsärztlichen Praxis auch ohne umfangreiche statistische Erhebungen möglich ist. In der Praxis stellen - ein erhöhter krankheitsbedingter Arbeitsausfall, - erhöhte Fluktuation, - gehäufte Klagen über gesundheitliche Beschwerden sowie - gehäuft auftretende gleichartige Befindlichkeitsstörungen die üblichen Ansatzpunkte für die betriebsärztliche Intervention dar. Dabei werden leichte Befindlichkeitsstörungen meist ignoriert, da sie einerseits nicht im Zusammenhang mit der Arbeitstätigkeit gesehen werden und sich andererseits auch ohne Behandlung rasch zurückbilden. Gerade sie sind jedoch ein frühzeitiges Warnsignal, das auf die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen hinweist. Aufgabe des Betriebsarztes ist es, diese Situationen zu analysieren, Zusammenhänge zwischen Arbeitstätigkeit, Funktionsstörungen und Erkrankungen aufzudecken und auf der Grundlage der gewonnenen Erkenntnisse konkrete Maßnahmen zur Prävention einzuleiten, die die Entwicklung arbeitsbedingter Muskel-Skelett-Erkrankungen verhindern. Um diese Aufgaben zu erfüllen, ist ein Mindestmaß an methodischem Aufwand erforderlich. Unentbehrlich sind - eine exakte Analyse der arbeitsbedingten Belastungen (und nicht nur die Angabe von Job-Titeln), 1

2 - eine genaue Beurteilung des gesundheitlichen Zustandes des Muskel-Skelett- Systems. In beiden Fällen sind sowohl subjektive Beurteilungen durch die betroffenen Arbeitnehmer selbst (Fragebogen) als auch objektive Beurteilungen durch einen erfahrenen Untersucher nach objektivierbaren Kriterien (z.b. Art und Dauer von Belastungsfaktoren, Nachweis von Befunden und Symptomen am Muskel-Skelett- System) möglich. Grundsätzlich ist jede Methode für sich allein anwendbar, der eigentliche Nutzen ergibt sich jedoch aus der Verknüpfung der Ergebnisse untereinander. Vor allem durch die Verbindung von objektiven Beurteilungen mit subjektiven Einschätzungen lassen sich Fehlbewertungen vermeiden. Häufig sind es die scheinbaren Widersprüche zwischen den Ergebnissen, die den Weg zu den tatsächlichen Ursachen weisen, die nicht immer in der Schwere der körperlichen Arbeit begründet sein müssen. Die Abbildungen 1-4 zeigen exemplarisch, welche Ergebnisse mit einem entsprechenden Methodenpaket erzielt werden können. Untersucht wurden vier verschiedene Tätigkeitsbereiche (A, B, C, D) in einem Unternehmen. Abb. 1 zeigt, dass sich die Tätigkeitsgruppen nach der Art und Dauer von Belastungsmerkmalen deutlich unterscheiden. Dargestellt sind lediglich die Belastungsfaktoren zur Körperhaltung. In der Gesamtheit ergeben die Belastungsprofile einen guten Überblick über die aktuelle Belastungssituation. Vergleichende Belastungsprofile Angaben in % der Arbeitszeit Sitzen Stehen Gehen fixierte Körperhaltung Kopfvorneigung > 45 Rumpfvorneigung > 30 A B C D Rumpfverdrehung höherer Kraftaufwand Hand/Arm manuelle Lastenhandhabung Abb. 1 Art und Dauer von Belastungsmerkmalen in 4 Tätigkeitsbereichen (A, B, C, D) eines Unternehmens. Bewertung mittels Tätigkeitsanalyse. Angegeben ist lediglich eine Auswahl der analysierten Belastungsfaktoren. Die Ergebnisse der subjektiven Beanspruchungsbewertung durch die Arbeitnehmer (Abb. 2) zeigen in der Regel eine gute Übereinstimmung mit den Ergebnissen der 2

3 objektiven Belastungsanalyse. Danach fühlt sich die Mehrheit der betroffenen Arbeitnehmer durch einen vorhandenen Belastungsfaktor auch beansprucht. Im Einzelfall werden jedoch auch erheblich abweichende Beurteilungen beobachtet. Während die gruppenbezogene Auswertung für ergonomische Betrachtungen herangezogen werden kann, können diskrepante Einzelbeurteilungen Hinweis auf ein Mißverhältnis zwischen Arbeitsanforderungen und der individuellen Leistungsfähigkeit sein. Sie sind deshalb besonders zu beachten. Subjektive Beanspruchungsbewertung - Körperhaltungen Angaben in % der Untersuchten Sitzen Stehen A B C D ungünstige Körperhaltung Bewegungsmangel Abb. 2 Beanspruchungsempfinden der Beschäftigten in den 4 Tätigkeitsbereichen nach Abb. 1. Verwendet wurde ein Fragebogen mit den Fragen Fühlen Sie sich durch Sitzen / Stehen / ungünstige Körperhaltung / Bewegungsmangel beansprucht? Differenzen zwischen den einzelnen Rubriken ergeben sich aus den Arbeitsabläufen. Der Gesundheitszustand des Muskel-Skelett-Systems wird durch Fragebogenerhebung zu den gesundheitlichen Beschwerden und durch eine orthopädisch orientierte klinisch-medizinische Untersuchung ermittelt. Die Fragebogenerhebung konzentrierte sich auf die Beschwerden im letzten Jahr (Jahresprävalenz) sowie auf die letzte Woche vor der Befragung (Wochenprävalenz). Die Ergebnisse sind für die Tätigkeitsgruppe B exemplarisch dargestellt (Abb. 3). Sie belegen, dass für die hoch belasteten Körperregionen (z.b. Schulter, HWS, LWS, und Hand-Arm-System) auch hohe Jahresprävalenzen an Beschwerden ermittelt werden. Die Werte für die Wochenprävalenz liegen jeweils deutlich niedriger; interessant ist aber ihre absolute Höhe: so hatte etwa jeder Vierte der mit mittelschwerer bis schwerer manueller Tätigkeit beschäftigten Arbeitnehmer der Tätigkeitsgruppe B in der letzten Woche vor der Befragung Hand-Arm- bzw. BWS-Beschwerden, über Beschwerden in HWS, Schulter oder LWS klagte sogar jeder dritte Beschäftigte. 3

4 Prävalenz von Beschwerden und orthopädische Befunde in einzelnen Körperregionen Tätigkeitsgruppe B Angaben in % der Untersuchten HWS Schulter Hand/Arm BWS LWS Klinische Unters. Fragebogen/Wochenpräv. Fragebogen/Jahrespräv. Abb. 3 Vergleich zwischen der klinischen Befundprävalenz und den Beschwerdehäufigkeiten der Fragebogenerhebung (Jahresprävalenz, Wochenprävalenz) in den verschiedenen Körperregionen. Tätigkeitsgruppe B. Die Häufigkeit klinischer Befunde am Muskel-Skelett-System liegt oft sogar noch höher als die Wochenprävalenz. Ursache hierfür ist, dass bei Anwendung differenzierter Untersuchungstechniken auch funktionelle Veränderungen wie isolierte Muskelhärten oder Bewegungseinschränkungen mit erfasst werden, die den Betroffenen bisher nicht bewusst waren. Wenn man davon ausgeht, dass solche funktionellen Änderungen einer Intervention leichter zugänglich sind als klinisch manifeste Befunde, dann besteht hier ein besonders hohes Präventionspotential. Durch die medizinisch orientierten Untersuchungen werden Schwerpunktregionen des Körpers aufgezeigt, die von den gesundheitlichen Beeinträchtigungen am stärksten betroffen sind. Es ist jedoch wenig hilfreich, diese Regionen isoliert zu betrachten, da in der Mehrzahl mehrere Regionen gleichzeitig betroffen sind. In den untersuchten Tätigkeitsgruppen A - D war die häufigste Kombination das gleichzeitige Auftreten von Beschwerden in Nacken, Schulter und LWS (Abb. 4). In der Tätigkeitsgruppe A war fast die Hälfte, in der Tätigkeitsgruppe D etwa ein Drittel der Untersuchten davon betroffen. Deutliche Unterschiede bestanden auch in der Häufigkeit isolierter Nackenbeschwerden, isolierter LWS-Beschwerden und in der Kombination Schulter/LWS. Die Beschwerdekombinationen zeigen einen eindeutigen Bezug zur Belastungssituation, z.t. so charakteristisch, dass bereits nach wenigen Untersuchungen mit hoher Wahrscheinlichkeit anhand der Beschwerdekombination auf die Tätigkeit der Betroffenen rückgeschlossen werden kann. 4

5 Kombination von Beschwerden in mehr als einer Körperregion Angaben in % der Untersuchten Nacken 3,1% 15,5% Schulter 6,2% Nacken 16,7% 16,7% Schulter 3,3% 9,3% 49,6% 3,1% 33,3% 13,3% 13,3% LWS 12,4% LWS 3,3% Untersuchte im produktiven Bereich (Tätigkeitsgruppe A, B, C) Untersuchte im Büro (Tätigkeitsgruppe D) Abb. 4 Häufigkeit von Beschwerden in mehr als einer Körperregion, getrennt für Beschäftigte im produktiven Bereich (Tätigkeitsgruppen A, B, C) und im Bürobereich (Tätigkeitsgruppe D). Die Zusammenfassung der Tätigkeitsgruppen A, B, und C erfolgte, um für die gewählte statistische Auswertung eine hinreichende Gruppengröße zu erhalten. Insgesamt belegen die Ergebnisse, dass man die Zusammenhänge zwischen der tätigkeitsspezifischen Arbeitsbelastung, der Beastungsbewertung durch die Arbeitnehmer und den medizinischen Befunden und Beschwerden am Muskel-Skelett- System auch in betriebspraktischen Untersuchungen recht gut nachweisen kann. Mit dem angewandten Methodenpaket lassen sich Schwerpunkte im Belastungs- Beanspruchungs-Gefüge ermitteln, auf denen konkrete Maßnahmen zur Prävention und Intervention aufgebaut werden können. Die Maßnahmen umfassen sowohl Probleme der Verhältnisprävention (ergonomische Gestaltung) als auch Probleme der Verhaltensprävention (Gesundheitsförderung). Sie können entsprechend den aufgedeckten Zusammenhängen angepasst und zielgerichtet eingesetzt werden. Damit wird das Prinzip der undifferenzierten Präventionsansätze, die bei Muskel- Skelett-Erkrankungen häufig angewandt werden, verlassen. Gleichzeitig werden den Unternehmen Fehlinvestitionen in unwirksame Programme erspart. Außerdem werden durch die Vielfalt der Ergebnisse Präventionsalternativen aufgezeigt, die nicht unbedingt in teuren ergonomischen Verbesserungen liegen müssen. Es ist anzunehmen, dass sich unter diesen Gesichtspunkten auch ein aufwendigeres Untersuchungsprogramm rasch amortisiert. Die eingesetzten Untersuchungsmethoden sind verfügbar und wurden in mehreren Studien der BAuA unter Einbeziehung von Praktikern getestet (1, 2). Die dabei gewonnenen Ergebnisse führten zur Entwicklung eines mehrstufigen Methodeninventars, das speziell auf die Belange der betrieblichen Praxis abgestimmt wurde. Es beinhaltet (a) ein Basispaket für die sicherheitstechnisch-betriebsärztliche Betreuung auf der Basis der Lastenhandhabungsverordnung, (b) ein erweitertes Basispaket für grundlegende Belastungs-Beanspruchungs-Untersuchungen, und (c) ein erweitertes 5

6 Methodenpaket für spezielle Fragestellungen. Die Programmstufen unterscheiden sich hinsichtlich Untersuchungsumfang und -aufwand und können je nach Anforderungen, Untersucherqualifikation und betrieblichen Möglichkeiten eingesetzt werden. Das Programm ist unter dem Titel Praxisorientiertes Methodeninventar zur Belastungs- und Beanspruchungsbeurteilung im Zusammenhang mit arbeitsbedingten Muskel-Skelett-Erkrankungen bei der BAuA verfügbar (3). Literatur (1) Caffier, G.; Steinberg, U.; Kössler, F.: Untersuchungen zu Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems in der betriebsärztlichen Praxis. Ergebnisse einer Pilotstudie mit dem Ziel der Entwicklung betrieblicher Präventionsmodelle (Schlußbericht). Bremerhaven: Wirtschaftsverl. NW (Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsmedizin: Forschung, Fb ) (2) Frauendorf, H.; Cammerer, H.; Steinberg, U.; Caffier, G.: Belastung, Beanspruchung und Muskel-Skelett-Befunde bei körperlicher Schwerarbeit (Schlußbericht). Bremerhaven: Wirtschaftsverl. NW (Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin: Forschung, Fb 761) (3) Caffier, G.; Steinberg, U.; Liebers, F.: Praxisorientiertes Methodeninventar zur Belastungs- und Beanspruchungsbeurteilung im Zusammenhang mit arbeitsbedingten Muskel-Skelett-Erkrankungen. Bremerhaven: Wirtschaftsverl. NW (Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin: Forschung, Fb 850) 6